-Ficha Avaliação Física

Nome:__________________________________________ Data Nasc._______________

Histórico Clínico:_______________________ Familiar____________________________
Limitações:______________________________________________________________
PA Repouso________mm FC repouso:______bpm MC______Kg Estatura_______cm
RCQ_________ IMC___________

Perímetros(Protocolo Pollock)
D E
Torax ______________ Antebraço _________ ___________
Cintura ______________ Braço _________ ___________
Abdomen ____________ Coxa _________ ___________
Quadril ______________ Panturrilha________ ___________

Composição Corporal por Dobras Cutâneas (Protocolo Pollock, 7 DC):

Subscapular__________ Axilar-média_____________ Coxa___________
Triciptal___________ Supra-iliaca_____________
Peitoral____________ Abdominal_____________
Gordura Atual:___________ Peso Gordo:______________kg Peso Magro:___________Kg
Composição Corporal Por Bioimpedância (Bipolar Bike Queens)
Gordura Atual:______ Peso Gordo:______Kg Peso Magro:______kg IMC:_____ TMB:_______
Composição Corporal por Perimetria (Protocolo Penroe)
Homem: Punho_________ Abdomen__________
Mulher: Abdômen_________ Glúteos___________
Gordura Atual:___________ Peso Gordo:______________kg Peso Magro:___________Kg
Avaliação Cardiovascular (Protocolo
VO2 max______________l/min
Classificação__________________

Neuromotores:
Flexões:____________Classificação:_______________
Abdominais:_________Classificação:_______________

Indicações:
( ) RML ( ) Aeróbico ( ) Alongamento ( )Musculação ( ) Medex
( ) Abdominal ( ) Up Hill
Observações:
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Avaliador (a) Responsável:

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Data Avaliação: ____________/____________/________________ - Hora:________________