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Anamnese
Nome:
Endereo:
E-mail: Fone:
Peso: Estatura:
FC repouso:
Possui alguma alterao cardaca? Algum parente com problemas cardacos? Quem?
hipertenso?
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Tem problemas pulmonares?
Apresenta dores na coluna, articulaes ou dores musculares? Possui algum problema ortopdico
diagnosticado?
Obs.:
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui so verdadeiras e podero ser utilizadas como
referncia na prescrio de atividades fsicas.
Data:
Assinatura:
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