Ficha de Avaliação Pilates

Nome:_______________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/_____
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Outro
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço:__________________________________________n°________
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Complemento:________________________________________________
Profissão:______________________Escolaridade:____________________
Contato para caso de Emergência: ( )_____________________________
Avaliação: Data: ___/___/_____
Diagnóstico:__________________________________________________
O que fez procurar o
Pilates:______________________________________________________
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Apresenta algum problema de saúde como:
( ) Hipertensão ( ) Hipotensão
( ) Diabetes ( ) Enxaqueca
( ) Alergia ( ) Hormonal
( ) Circulatório ( ) Neurológico
( ) Cardíoco ( ) Ansiedade
( ) Depressão
Faz uso de medicação: ( ) Sim ( ) Não
Qual?________________________________________________________
Outras Obs.:__________________________________________________
Assinatura