CREFITO:

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nome:
principais Especialidades:

Ficha de Avaliação de pilates

Fisioterapeuta: ________________________________________________________________
Identificação Pessoal DATA ____ /____ /_____
Nome: _____________________________________________________________________________
Fisioterapia, Osteopatia
Fisioterapia, Osteopatia
Endereço: __________________________________________________________________________
Cidade: ______________________________ Fone: _______________________________________
Sexo ( )F ( )M Data de Nasc: __/__ /____ Idade: _______________ EVA: ______________
Afastado do trabalho ( )S ( )N Peso: ____________ Altura: _________________
Diagnóstico Médico:
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QUEIXA PRINCIPAL:
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MOTIVO DA PROCURA DO MÉTODO:

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OBJETIVO:
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Fatores Agravantes:
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Fatores de Alívio:
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Atividade Laboral:
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DADOS PESSOAIS:
( ) Tabagista: ________________________________________________________________
( ) HAS (Doença cardíada): _____________________________________________________
( ) Diabetes:_________________________________________________________________
( ) Histórico de doença: ________________________________________________________
( ) Infeção urinária: ____________________________________________________________
( ) Uso de medicamentos: ______________________________________________________
( )Traumas:__________________________________________________________________
( ) Processos cirúrgicos: ________________________________________________________
( ) Gravidez: Trismestre ( )1º ( ) 2º ( ) 3º.

Tratamento associado:
_____________________________________________________________________________

Exame físico:

Equlibrio:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Flexibilidade:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ADM:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Testes específicos:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Mobilidade de Coluna/ Quadril/ Ombro:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Escoliose/ Hiperlordose/ Hipercifose:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Vivência dos princípios:

___________________________________________________________________________________
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Dados complementares:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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