KARRANKA

Yoga
FICHA DE INSCRIO
Prof. Pedro Reis.
Nome: ______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/____________

Horrio: _________________

Naturalidade: ___________________________

Telefone: (____)__________________

E-mail: _________________________________

Profisso: _______________________

Endereo: ____________________________________________________________________
SADE
Como tem sido sua alimentao? Qual seu regime alimentar?
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Pratica alguma atividade fsica? Quais(l)? ( ) Sim.

( ) No.

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Est com alguma doena crnica?

( ) Sim.

( ) No.

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Est tomando algum medicamento regularmente?

( ) Sim.

( ) No.

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J fez alguma cirurgia?

( ) Sim.

( ) No.

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Possui alguma restrio mdica?

( ) Sim.

( ) No.

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Marque se apresenta alguma alterao ou problema:
( ) Coluna vertebral: __________________________________________________________
( ) Sistema osteoarticular: _____________________________________________________
( ) Sistema cardiovascular: ____________________________________________________
( ) Sistema digestivo: _________________________________________________________

KARRANKA

( ) Sistema urinrio: __________________________________________________________

( ) Sistema glandular: ________________________________________________________
( ) Sistema respiratrio: _______________________________________________________
( ) Sistema reprodutor: _______________________________________________________
( ) Sistema nervoso: __________________________________________________________
( ) No sei qual o sistema, mas tenho: ___________________________________________
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Alguma observao adicional sobre seu estado de sade?
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Que emoes voc sente mais frequentemente?
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Pratica alguma forma religiosidade ou espiritualidade? Quais(l)? Com que frequncia?
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YOGA
J praticou Yoga? ( ) Sim.

( ) No.

Por quanto tempo? _____________________

Motivo de ter parado: _________________________________________________________

Qual sua viso sobre o Yoga?
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O que Quer no Yoga?
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Joo Pessoa, ______/______/____________

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