FICHA DE ANAMNESE – AVALIÇÃO DO CLIENTE

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Nome Data nascimento
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Endereço: Telefone - Celular
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E-mail:
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QUALIDADE DE VIDA
Você dorme bem? ( ) Sim ( ) Não. Tem insônia? ( ) Não ( )Sim
Pratica esportes? ( ) Não ( ) Sim. Quantas vezes por semana? ______________________
Qual esporte? ______________________________________________________________
Fuma? ( ) Não ( ) Sim

Trabalha em que? _____________________________________________________________

ANTECENDENTES FAMILIARES
• Diabetes • Alergia • Cardiopatia • Distúrbios psiquiátricos • Câncer

• Obesidade • Alcoolismo • Hipertensão arterial • Tuberculose • Hérnia de disco

Antecedentes pessoais nos últimos 12 meses (doenças):

• Cardiovascular • Respiratória • Gastrointestinal • Renal • Câncer • Psicológico
• Reumática • Ortopédica • Auto-imune • Alérgica • Gravidez •
Psiquiátrico
• Diabete • Cirurgias _______________ Data _______________________

Sexo: ( ) feminino ( ) masculino Idade: _______ Estado Civil: _______________

Altura: ____ Peso: _____ Pulso rádio:_______ Pressão arterial:_______

Histórico Clínico
Você sente dor em alguma parte do corpo?

( ) SIM ( ) NÃO

Se você respondeu “SIM” marque a região do corpo em que sente dor. Não se esqueça de
atribuir nota de um a dez à região dolorida, de acordo com a escala de intensidade de dor
apresentada a seguir:

0 __ 1 __2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10

Nenhuma dor Dor moderada Dor máxima

Declaro que as informações contidas neste documento são de minha responsabilidade

e verdadeiras.

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Cliente (Nome por extenso)

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Assinatura (Cliente)

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Massoterapeuta
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Assinatura Massoterapeuta

_______________________, _____ de _______________ de ______.

Local, data