Anamnese

NOME:___________________________________
NASCIMENTO:___________________PESO:____________ALTURA:____________
EMAIL:__________________________________ FONE:______________________

QUAL SEU OBJETIVO?______________________________________

FAZ USO DE BEBIDAS ALCOOLICAS, FUMA? ( )SIM ( )NÃO

TRABALHA EM PÉ ( ) OU SENTADA ( ) QUANTAS HORAS?OBS:________

FAZ PRATICA ATIVIDADE FÍSICA, QUAL E QUANTO TEMPO?

( )SIM ( )NÃO OBS:______________________________________

SENTEM ALGUM DESCONFORTO EM ALGUM MOVIMENTO PRATICADO?

( )SIM ( )NÃO OBS:_______________________________________

DORME UM SONO POR NOITE QUE DESCANSA EM MÉDIA QUANTAS HORAS?

( )SIM ( )NÃO OBS:___________________________________________

FEZ ALGUMA ALIMENTAÇÃO HOJE, QUANTAS REFEIÇÕES VOCÊ FAZ DIARIAMENTE?

( )SIM ( )NÃO OBS:______________________________________________

ESTA FAZENDO ALGUMA DIETA FAZ SUPLEMENTAÇÃO POR CONTA PRÓPRIA?

( )SIM ( )NÃO / ( )SIM ( )NÃO OBS:_________________________________

PROCUROU MÉDICO POR ULTIMOS 3 MESES TEM ALGUMA RETRIÇÃO ORTOPEDICA?

( )SIM ( )NÃO OBS:__________________________________________

ESTA TOMANDO ALGUM MEDIACAMENETO? ( )SIM ( )NÃO OBS:_________________

JÁ FEZ TESTE ERGOMETRICO? ( )SIM ( )NÃO

POSSUI ALGUMA (DCNT) DOENÇA CRONICA NÃO TRASMICIVEIS COMO: HIPETENSAO,

DIABETICO, TRIGLICELIS, GLICOSE, DOENÇAS RESPIRATORIAS AO ALGUMA OUTRA NÃO
CITADA AQUI?( )SIM ( )NÃO OBS:_________________________________
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE AS RESPOSTAS PRESTADAS AQUI SÃO VERDADEIRAS E PODERÃO SER
UTILIZADAS COMO REFERÊNCIA NA PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADES FÍSICAS.

Data: ____/____/____ Assinatura: __________________________________________