Do kuyuyu Fitness Coaching

Anamnese
(Histórico de saúde)
Nome:_________________________________________________________________
Idade:___
Morada:______________________________________________________________
Contacto:________________/___________________ Wathsapp:_________________
Em caso de emergência, quem avisar:______________
TEL:______________________
Histórico de saúde:
1. Você fuma? Sim ( ) Não ( ) quê ? Cigarro ( ) Cannabis( ) craque( ) Xixá ( )
2. Consume bebidas alcoólicas? Sim( ) não ( ) qual? Cerveja( ) Vinho( ) Quentes
()
3. Pressão arterial/Alta( ) Baixa( ) Nenhuma( )
4. Presença diabetes na Família? Sim( ) não( )
5. Possui algum problema cardíaco? Sim( ) não( ) qual?
_______________________
6. Nível de Colesterol/Alto( ) Baixo( ) não sabe( )
7. Você está em sobre peso? Sim( ) não( ) quanto?
___________________________
8. Você tem alguma lesão ou problemas ortopédicos ( bursite, dores no joelho,
dores nas costas, etc.)? sim( ) não( ) Aonde?
___________________________________
9. Toma algum medicamento prescrito ou suplementos? Sim ( ) não( ) quais?
___________________________________________________________
10. Data dos últimos exames (físicos, e de
saúde.)?____________/_________/______
11. Você possui alguma condição médica ou problemas não previamente
mencionados?_____________________________________________________
12. Prática outras actividades físicas regularmente? Sim( ) não( ) quais?
___________________________________________________________
Formulário de Consentimento:
Eu reconheço, para o melhor de minha capacidade, que estou em bom estado de saúde e
não tenho os problemas médicos conhecidos que restringiram minha capacidade de
participar neste programa de exercícios.

Assinatura do cliente Assinatura do profissional

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Coach Fidélio de Freitas
Data:_____/_____/________