Nome: ________________________________________ _________________

Data de Nascimento: ____/____/____ Profissão: _______________________

Estado Civil: __________________ ____ Sexo: _______________ __________

- Principais relatos de ordem clínica: Alguma patologia que tem conhecimento?

Sim ( ) Não ( ) caso sim, qual? _____ _________________ ________

- Medicação em uso?

Sim ( ) Não ( ) caso sim, qual? _________ _________________ ________

- Cirurgias, Fraturas ou internamento nos últimos 6 meses?

Sim ( ) Não ( ) Caso sim, qual tipo? ____________ ___________________

- Relato de dor?

Sim ( ) Não ( ) Caso sim, onde?_______ __________________________

- Hábito de fumar?

Sim ( ) Não ( ) Caso sim, cigarros por dia?____ _____________________

- Alguma alergia?

Sim ( ) Não ( ) C aso sim, qual?_____________ ______________________

-Tipo de Alimentação
_______________________________________________________________

- Atividade Física
_______________________________________________________________

- Qual seu objetivo:

_______________________________________________________________
 Antecedente Fam iliar (Pai / Mãe / Avós)

- Diabetes?

Sim ( ) Não ( ) Caso sim, quem / qual tipo ? _______________________

- Doença arterial coronariana - DAC?

Sim ( ) Não ( ) Caso sim, quem? _______ _________________________

- Acidente Vascular Cerebral - AVC?

Sim ( ) Não ( ) C aso sim, quem? ________________________________

- Infarto Agudo do Miocárdio?

Sim ( ) Não ( ) Caso sim, quem? ____________ _____________________

1 - Alguma vez foi mencionado que você tem algum problema cardíaco ou que
só poderá fazer atividade física com recomendação médica?

Sim ( ) Não ( )

2 - Você sente dor ou desconforto no peito quando faz atividades físicas?

Sim ( ) Não ( )

3 - Nos últimos meses você tem sentido dor ou desconforto no peito mesmo
sem fazer atividades físicas?

Sim ( ) Não ( )

4 - Você perde o equilíbrio em virtude de to nturas ou alguma vez já ficou

inconsciente?

Sim ( ) Não ( )

5 - Você tem problemas ósseos, articulares ou de coluna que pioram quando

pratica atividades físicas?

Sim ( ) Não ( )
6 - Seu médico já prescreveu medicamentos para pressã o arterial ou
problemas cardíacos?

Sim ( ) Não ( )

7 - Você tem qualquer outra razão conhecida para não praticar atividades
físicas?

Sim ( ) Não ( )

O Sr. (a) _______________________________ _____________________, sob

RG ________________________ e CPF _________________________

contratou o profissional em Bacharelado de Educação Física, Kauan Ferreira
Barbosa, sob R G 10.710.680 -4 e CPF 043.616.829 -41 com objetivo de iniciar
programa de atividade física, no entanto antes de começar teve qu e preencher
o questionário de avaliação para identificar se está apto (a) para o início da
prática de atividade física .

Declaro que confirm o a veracidade de todas as inform ações prestadas por

m im .

Kauan Ferreira Barbosa

Curitiba _____/_____/ 2022.