FICHA MÉDICA

PROGRAMA CONSTRUINDO CAMPEÕES

CIDADE DO PROJETO: _______________________________________

DADOS DO ATLETA

NOME COMPLETO: __________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ___/___/________ IDADE:__________ PESO: _________ ALTURA:_________

RG: _________________________________ CPF: _______________________________

NOME DO RESPONSÁVEL: ____________________________________________________________________

RG: _________________________________ CPF: _______________________________

TELEFONE: ( ) ________________________________ RECADOS:( ) ____________________________

INFORMAÇÕES DE SAÚDE
No caso de resposta positiva,
Histórico Assinale 01 Opção descrever qual patologia possui
Patologias Posturais Sim ( ) Não ( )
Dificuldades Motoras Sim ( ) Não ( )
Diabete Sim ( ) Não ( )
Desmaios Sim ( ) Não ( )
Patologias Cardíacas Sim ( ) Não ( )
Patologias Respiratórias Sim ( ) Não ( )
Patologias de Rins Sim ( ) Não ( )
Patologias Ósseas Sim ( ) Não ( )
Lentes de Contato Sim ( ) Não ( )
Deficiência Auditiva Sim ( ) Não ( )
Patologias Psicológicas Sim ( ) Não ( )
Dieta Especial Sim ( ) Não ( )
USO DE MEDICAMENTOS Sim ( ) Não ( )

OBS: Se houver qualquer mudança significativa na saúde do atleta, durante os treinamentos, sua condição
deverá ser revisada por um médico antes de sua participação efetiva.

Declaramos que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumindo a inteira responsabilidade pelas
mesmas.
DATA: / /

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Assinatura do Atleta ou Responsável