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 ANAMNESE DO
PACIENTE CAPILAR
BATE PAPO
Nome Completo: _____________________________________________________________

Como gostaria de ser chamado: ________________________________________________

Telefone: ( )______________ Instagram: ____________________________________

Gênero de nascimento: ___________________ Data de nascimento: _____/______/_____

Idade: ______ Estado Civil: ___________________ Profissão: _______________________

Filhos? Sim ( ) Não ( ) Pretende ter filhos no próximo ano? Sim ( ) Não ( )

MÃE:

( ) Saudável ( ) Faledida ( ) Hipertensa

( ) Diabética ( ) Obsesa ( ) Problema renal
( ) Problema de tireoide ( ) Histórico prévio de câncer mama, ovário

PAI:

( ) Saudável ( ) Faledido ( ) Hipertenso

( ) Diabético ( ) Obseso ( ) Problema renal
( ) Problema de tireoide ( ) Histórico prévio de câncer de próstata

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 Histórico
médico
1 Liste as possíveis doenças que você já foi diagnosticado:

( ) Hipertensão / Pressão alta

( ) Diabetes / Glicose alta
( ) Síndrome Metabólica
( ) Obesidade
( ) Dislipidemia / Colesterol alto
( ) Hipotireoidismo / Problema de tireóide
( ) Dermatite alérgica
( ) Reumatismo
( ) Lupus
( ) Doença celíaca ou doença inflamatória intestinal
( ) Câncer de mama, ovário ou próstata
( ) Síndrome ovário policístico

2 Você toma alguma medicação?

Sim ( ) Não ( )

3 Liste aqui todas as medicações que você faz uso:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

4 Você faz uso de vitaminas ou suplementos?

Sim ( ) Não ( )

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 Histórico
médico
5 Liste aqui todos os suplementos que você faz uso:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6 Você faz uso de esteróides anabolizantes?

Sim ( ) Não ( )

7 Você já usou reposição tópica de testosterona

(creme tópico de testosterona)?

Sim ( ) Não ( )

8 Faz uso de medicamentos para dormir ou ansiedade? Liste:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

9 Você tem alergia a alguma medicação?

Sim ( ) Qual(is): ___________________________________________________

____________________________________________________________Não ( )

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 Histórico
médico
10 Você tem alergias ambientais?

Sim ( ) Qual(is): ___________________________________________________

____________________________________________________________Não ( )

11 Você fuma?

Sim ( ) Não ( )

12 Consome bebida alcoólica com qual frequência?

( ) 6 a 7 vezes por semana

( ) 4 a 5 vezes por semana
( ) 2 a 3 vezes por semana
( ) 1 vez por semana

13 Você já fez alguma cirurgia?

Sim ( ) Não ( )

14 Liste as cirurgias realizadas e data de realização:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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 Histórico
médico
15 Você esteve hospitalizado no último ano por alguma razão?

Sim ( ) Não ( )

16 Você teve covid?

Sim ( ) Quando: ____________________________________Não ( )

17 Você faz alguma dieta?

( ) Não tenho uma dieta específica

( ) Baixo teor de gordura
( ) Sem glúten
( ) Sem laticínios
( ) Baixo carboidrato
( ) Vegetariano/Vegano
( ) Sem trigo
( ) Alta proteína
( ) Diabético
( ) Outra: ____________________________________________

18 Você toma leite dosos os dias?

Sim ( ) Não ( )

19 Você costuma comer muita castanha ou amêndoas?

Sim ( ) Não ( )

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 Sobre a
queda de cabelo
1 Desde quando você se lembra que está perdendo cabelo?

Data:______________

2 Você acredita ter menos cabelo que há 6 meses?

Sim ( ) Não ( )

3 No geral, você diria que sua perda / aginamento de cabelo ocorre

principalmente em certas áreas do couro cabeludo ou você diria
que em todo couro?

Certas áreas ( ) Todo o couro cabeludo ( )

4 Você diria que esta afirmação é VERDADEIRA OU FALSA?

Meu cabelo está mais ralo do que há 3 anos.

( ) Isso é verdade. Meu cabelo está mais RALO

( ) Meu cabelo é o mesmo

5 Você já tentou QUALQUER tipo de tratamento para sua queda de

cabelo (medicamentos tópicos, medicamentos prescritos, xampus)?

Sim ( ) Não ( )

6 Você tem coceira no couro cabeludo?

Sim ( ) Não ( )

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 Sobre a
queda de cabelo
7 Você sente queimação no couro cabeludo?

Sim ( ) Não ( )

8 Você percebe seu couro cabeludo mais avermelhado?

Sim ( ) Não ( )

9 Você acha que seu couro cabeludo mais sensível?

Sim ( ) Não ( )

10 Você tem caspa dermatite seborréica no couro cabeludo?

Sim ( ) Não ( )

11 Você costuma ter foliculite/espinhas no couro cabeludo ou barba?

Sim ( ) Não ( )

12 Você percebeu a sobrancelha mais rarefeita (mais fina) nos últimos meses?

Sim ( ) Não ( )

13 Você percebeu menos pelos em alguma área do corpo?

( ) Cílios ( ) Pelos dos braços

( ) Pelos das pernas ( ) Falhas na barba
( ) Outros: ___________________________________________

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 Sobre os cuidados
com o cabelo
1 Você lava os cabelos com que frequência?

( ) Algumas vezes por dia

( ) Geralmente uma vez por dia
( ) 4 a 5 vezes por semana
( ) 2 a 3 vezes por semana
( ) 1 vez por semana

2 Qual horário você tem costume de tomar banho e lavar os cabelos?

Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( )

3 Liste os shampoos que você usou no último mês:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

4 Liste os condicionadores e máscaras que você usou no último mês:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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 Sobre os cuidados
com o cabelo
5 Nos últimos 3 anos, você realizou alguma química no cabelo?

Tintura ( ) Tonalizante ( ) Luzes ( ) Progressiva ( ) Relaxamento ( )

6 Cronograma capilar - você realiza hidratação ou recuperação nos fios?

Sim ( ) Não ( )

7 Você usa secador ou chapinha? Com que frequência?

Geralmente uma vez por dia ( ) 4 a 5 vezes por semana ( )

2 a 3 vezes por semana ( ) 1 vez por semana ( )

8 Você frequenta salão de beleza com que frequência?

Quase nunca ( ) 4 a 5 vezes por semana ( )

2 a 3 vezes por semana ( ) 1 vez por semana ( )

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