MECANISMO DE AÇÃO DO ADH (ARGININA-VASOPRESSINA)

A ação primária do ADH sobre os rins é aumentar a permeabilidade do

ducto coletor à água. Além disso e de modo importante, o ADH aumenta a
permeabilidade da porção medular do ducto coletor à ureia. Por fim, o ADH
estimula a reabsorção de NaCl pelo ramo ascendente espesso da alça de Henle,
pelo túbulo distal e ducto coletor.
As ações do ADH sobre a permeabilidade do ducto coletor à água têm
sido extensivamente estudadas. O ADH se liga ao receptor na membrana
basolateral da célula. Esse receptor é chamado receptor V2 (i. e., receptor de
vasopressina tipo 2). A ligação a este receptor, acoplado à adenil ciclase via uma
proteína G estimulatória (Gs), aumenta os níveis intracelulares de AMPc.
O aumento intracelular de AMPc ativa a proteinocinase A (PKA), que,
consequentemente, resulta na inserção de vesículas contendo canais de água
aquaporina 2 (AQP2), na membrana apical da célula, assim como na síntese de
mais AQP2. Com a remoção do ADH, esses canais de água são reinternalizados
na célula, e a membrana apical é, uma vez mais, impermeável à água. Esse vai-
e-vem dos canais de água, dentro e fora da membrana apical, é mecanismo
rápido para o controle da permeabilidade da membrana à água. Como a
membrana basolateral é livremente permeável à água, como resultado da
presença de canais de água AQP3 e AQP4, qualquer água que entre na célula,
através dos canais de água na membrana apical, que atravessem a membrana
basolateral, resultam na absorção efetiva de água pelo lúmen tubular.
A liberação inadequada de ADH da hipófise posterior resulta na excreção
de grandes volumes de urina diluída (poliúria). Para compensar esta perda de
água, o indivíduo deve ingerir grandes volumes de água (polidipsia) para manter
constante a osmolalidade do fluido corporal. Se o indivíduo é privado de água,
os fluidos corporais se tornarão hiperosmóticos.
Esta condição é chamada de diabetes central insipidus ou diabetes
hipofisário insipidus. O diabetes insipidus central pode ser herdado, embora ele
seja raro. Ocorre mais comumente após trauma na cabeça e em neoplasmas ou
infecções no cérebro. Indivíduos com o diabetes central insipidus têm o problema
de concentrar a urina que pode ser corrigido pela administração de ADH
exógeno. A forma herdada (autossômica dominante) foi mostrada como
representante de múltiplas mutações no gene do ADH. Em pacientes com esta
forma de diabetes central insipidus, mutações foram identificadas em todas as
regiões do gene do ADH (i. e., ADH, copeptina e neurofisina). A mutação mais
comum é encontrada na porção da neurofisina do gene. Em cada uma destas
situações há um defeito no transporte de peptídeos, com acúmulo anormal no
retículo endoplasmático. Acredita-se que este acúmulo anormal no retículo
endoplasmático resulte na morte das células secretoras de ADH dos núcleos
supraóptico e paraventricular.
A síndrome de secreção inapropriada do ADH (SIADH) é problema clínico
comum, caracterizado pelos níveis plasmáticos de ADH que ficam elevados
acima do que seria esperado, com base na osmolalidade dos fluidos corporais e
do volume e da pressão sanguínea — assim o termo secreção inapropriada de
ADH. Indivíduos com SIADH retêm água e seus fluidos corporais ficam,
progressivamente, hipo-osmóticos. Além disso, sua urina é mais hiperosmótica
que o esperado, baseado na baixa osmolalidade dos fluidos corporais. A SIADH
pode ser causada por infecções e neoplasmas no cérebro, por fármacos (p. ex.,
fármacos antitumores), doenças pulmonares e carcinoma do pulmão. Muitas
dessas condições estimulam a secreção de ADH, alterando as aferências
neurais para as células secretoras do ADH. Entretanto, carcinoma de células
pequenas ou pulmão produz e secreta diversos peptídeos, incluindo o ADH.

DIABETES INSÍPIDUS

O diabete insípido (DI) é uma síndrome caracterizada pela incapacidade

de concentração do filtrado urinário, com consequente desenvolvimento de urina
hipotônica e aumento de volume urinário.
Pode ocorrer por deficiência do hormônio antidiurético (ADH) ou por
resistência à sua ação nos túbulos renais. Quando há deficiência na síntese do
ADH, o DI é chamado central, neuro-hipofisário ou neurogênico; quando há
resistência à sua ação nos túbulos renais, é dito renal ou nefrogênico.
O diagnóstico diferencial de DI inclui polidipsia primária (polidipsia
psicogênica) e causas de diurese osmótica. Na polidipsia primária, o distúrbio
inicial é o aumento da ingestão de água, manifestando-se principalmente em
pacientes com transtornos psiquiátricos e mais raramente em pacientes com
lesões hipotalâmicas que afetam o centro de controle da sede. O diagnóstico de
diurese osmótica ocorre por aumento da filtração de um soluto osmoticamente
ativo e consequente aumento do volume urinário.
A mais comum dentre as causas de diurese osmótica é o diabete melito,
com o aumento da diurese devido à ação osmótica da glicose na urina. É
importante a diferenciação entre os tipos de DI. Os tratamentos para o DI central
e para o renal são distintos. O DI central, associado à redução na secreção de
ADH, é mais frequentemente idiopático, ou associado a trauma, cirurgia, tumores
da região hipotalâmica ou a encefalopatia hipóxica/isquêmica. Já o DI renal,
associado a diferentes graus de resistência à ação do ADH, ocorre nas formas
hereditárias, induzido por fármacos (por exemplo, lítio) ou secundário à
hipercalcemia.
O DI gestacional, causada pela expressão de vasopressinases (enzimas
que degradam o ADH) pela placenta, é uma forma rara e transitória da doença,
que se manifesta mais comumente no terceiro trimestre da gestação e apresenta
resolução do quadro alguns dias após o parto.
O prognóstico dos pacientes com DI depende da etiologia, das
comorbidades associadas e da instituição de tratamento adequado.
O tratamento com desmopressina, um análogo do ADH, foi descrito em
1972 e é, desde então, o padrão para os casos de DI central e gestacional. O DI
renal não será abordado neste protocolo por tratar-se de doença decorrente da
resistência renal à ação do ADH. Não há estudos epidemiológicos sobre DI no
Brasil.
Referência:
Fisiologia - Margarida Aires - 4ª edição
Fisiologia Médica - Boron, Walter F - 2ª edição
Fisiologia Humana - Uma Abordagem Integrada - Silverthorn - 7ª Edição
Tratado de Fisiologia Médica - Guyton - 13ª Edição
Fisiologia - Berne & Levy - 6ª Edição
Tratado de Fisiologia - Aplicada às Ciências Médicas - Douglas - 6ª Edição
Princípios de Anatomia e Fisiologia - Tortora - 14ª Edição