Anasarca

INTRODUO
A anasarca caracterizada pelo excesso generalizado de lquido no interstcio e no interior das prprias
clulas e apresenta fisiopatologia variada conforme os mecanismos responsveis por sua produo.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A gua corprea total no adulto corresponde de 60 a 70% do peso corpreo: nos obesos e idosos, o
volume menor (50 a 60%). Os lquidos corpreos esto distribudos em dois compartimentos:

intracelular (40% do peso corpreo);

extracelular (20%; destes, 5% no intravascular e 15% no interstcio).

Assim, um homem saudvel de 70 kg tem cerca de 42 litros de gua no corpo; 28 litros intracelular e dos
restantes 14 litros, 3,5 litros ficam na circulao e 10,5 litros no interstcio.
O volume do lquido intersticial determinado pela lei de Starling:

Presso hidrosttica (capilar tecido) presso onctica (capilar tecido) = movimentao de lquido do capilar para o interstcio

O aumento da presso hidrosttica capilar, causado pela obstruo venosa ou pela queda na presso
onctica capilar resultante da hipoalbuminemia, aumenta a movimentao de lquido dos capilares para os
tecidos. O edema clinicamente detectvel surge quando uma quantidade de lquidos suficiente, pelo menos 5
litros em um adulto, foi transferida para o interstcio.
A anasarca um estado de edema generalizado presente em diversas patologias (Tabela 1), sendo as
mais frequentes a insuficincia cardaca, a cirrose e a sndrome nefrtica.

Formao do Edema na Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC)

Na ICC, a falncia cardaca reduz o volume arterial efetivo e estimula vasoconstrio simptica com
desvio do fluxo sanguneo para crebro, corao e pulmes, e reduo do fluxo para rins e outros rgos,

iniciando assim a reteno de sdio e gua. Nos quadros mais graves, ocorre hiponatremia por maior
reabsoro de gua do que de sdio por ao do hormnio antidiurtico (ADH), tambm responsvel pela alta
concentrao urinria e pelo estmulo da sede com aumento da ingesta hdrica. A reabsoro tubular de sdio e
gua tambm estimulada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Formao do Edema na Cirrose

Na cirrose, ocorre substituio do tecido heptico por fibrose e, nos casos graves, ocorre disfuno
heptica com reteno de sdio. Os mecanismos envolvidos na formao do edema so:

diminuio da resistncia perifrica: provavelmente a causa mais importante para reteno renal de
sdio. O volume sanguneo total est usualmente aumentado mesmo antes da formao de edema.
Aparentemente a leso heptica diminui a depurao ou aumenta a produo de fatores
vasodilatadores. Esses fatores inicialmente levam diminuio da resistncia vascular mesentrica,
com ativao da vasoconstrio simptica e do sistema renina-angiotensina-aldosterona;
hipertenso portal por obstruo do fluxo na veia porta: ocorre aumento da presso hidrosttica e
acmulo de lquido no espao peritoneal (ascite);
diminuio da sntese heptica de albumina ocasiona a hipoalbuminemia com diminuio da presso
onctica plasmtica, favorecendo o fluxo de lquido para o interstcio.

Formao de Edema em Nefropatias

Trs patologias renais cursam com anasarca: sndrome nefrtica, glomerulonefrite aguda e insuficincia
renal crnica. A sndrome nefrtica uma doena glomerular que resulta em proteinria = 3,5 g/dia,
hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. A maioria dos pacientes apresenta volume plasmtico aumentado
secundrio a um defeito na excreo renal de gua e sdio. A hipoalbuminemia ocorre pela intensidade das
perdas urinrias e favorece a movimentao de lquidos para o interstcio. Em casos graves, a hipoalbuminemia
pode reduzir o volume plasmtico levando a hipoperfuso renal e a reteno de sdio e gua. Na
glomerulonefrite aguda e na insuficincia renal crnica, o edema frequente, mas apresenta menor intensidade.

Tabela 1: Mecanismos fisiopatolgicos para formao da anasarca

I.

AUMENTO DA PRESSO CAPILAR

a. Reteno excessiva de sal e gua
insuficincia cardaca
cirrose
insuficincia renal
sndrome nefrtica
glomerulonefrites

b. Presso venosa elevada

insuficincia cardaca
cirrose
II. DIMINUIO DAS PROTENAS PLASMTICAS (diminuio da presso onctica)
a. Perda de protenas na urina
sndrome nefrtica
b. Perda de protenas a partir de reas expostas da pele
Queimaduras
Feridas
c. Perda de protenas pelo trato gastrintestinal
enteropatia perdedora de protenas
d. Incapacidade de produzir protenas
Hepatopatias
grave desnutrio calrica ou protica
III. AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR
a. Reaes causam liberao de histamina e outros produtos imunes
edema angioneurtico
b. Toxinas
c. Infeces bacterianas
d. Deficincia vitamnica
e. Isquemia prolongada
f.

Queimaduras

IV. BLOQUEIO DO RETORNO LINFTICO

a. Compresso
V. DEPSITO DE PROTENAS NO INTERSTCIO
a. Hipotireoidismo (mixedema)

Qualquer que seja a causa do edema, h sempre a participao de 2 ou mais mecanismos com
predomnio de um ou de outro, mas a reteno de sdio e gua constitui fator importante em todo quadro de
anasarca.
O volume arterial efetivo est diminudo na presena de reduo do volume sanguneo (hemorragia e
desidratao), aumento da capacitncia arterial (cirrose e sepse) ou reduo do dbito cardaco (ICC),
estimulando o rim a reter sdio e gua, por reduo do fluxo renal, aumento da reabsoro de sdio e gua nos
tbulos proximais e distais (sistema renina-angiotensina-aldosterona), e aumento da secreo de hormnio
antidiurtico (ADH). Essas reaes ocorrem na presena de volumes sanguneos normais, baixos ou altos.
Algumas drogas podem causar anasarca por distintos mecanismos e com intensidade varivel, de
edema local a generalizado, sendo as principais drogas envolvidas os anti-hipertensivos (betabloqueadores,
hidralazina,

minoxidil,

clonidina,

anlodipina),

hormnios

(corticosteroides,

estrognios,

progesterona,

testosterona) e anti-inflamatrios no hormonais.

ACHADOS CLNICOS
anasarca deve ser considerada uma manifestao clnica de gravidade de uma patologia de base,
frequentemente cardaca, renal ou heptica. Sua investigao deve, portanto, permitir o correto diagnstico do
edema e sua causa.

Histria Clnica
Incio e Evoluo
Geralmente se inicia nos ps e nas pernas (ortosttico). Quando ocorre comprometimento precoce da
face, sugere patologia renal. Quando se inicia por ascite, sugere origem heptica. Geralmente o edema
progressivo, de longa durao, com perodos de agudizao associados a quadros infecciosos ou distrbios
hidroeletrolticos.

Idade e Sexo dos Pacientes

anasarca um quadro raro em jovens. Quando presente, deve-se investigar o comprometimento renal
(glomerulonefrite, sndrome nefrtica).

Comorbidades
Diabetes melito est relacionado com causas cardacas e renais de anasarca;
Hepatites virais com causas hepticas;
doenas cardacas, hipertenso, obesidade;
dispneia

aos

esforos,

precordialgia,

obesidade,

hipertenso

comprometimento cardaco;
oligria, nictria, hematria ou anria sugerem comprometimento renal;

ou

tabagismo

sugerem

ascite volumosa, ginecomastia, eritema palmar, aranhas vasculares ou etilismo sugerem

comprometimento heptico;
caquexia sugere desnutrio protico-calrica;
derrames cavitrios (ascite, derrame pleural e pericrdico) podem estar presentes em qualquer
paciente com anasarca, independentemente da causa;
frmacos em uso podem tanto agravar quanto desencadear o quadro;
distribuio: os membros inferiores so regies mais acometidas, entretanto duas regies devem ser
rotineiramente investigadas: regio pr-sacral, principalmente em paciente acamados, e face.
Presena de desproporo entre ascite (volumosa) e edema discreto ou moderado de extremidades
sugere hepatopatia ou carcinomatose peritoneal;
intensidade: avaliado pela compresso digital sobre estrutura rgida adjacente (sinal de Godet,
Cacifo) pelo peso dirio do paciente ou pela medida do permetro da regio edemaciada (membros
inferiores, abdome). Importante no acompanhamento do quadro evolutivo e da resposta teraputica;
consistncia: quando mole e facilmente depressvel, significa apenas que a reteno hdrica de
durao no muito longa e o tecido subcutneo est infiltrado de gua. Quando dura, traduz a
proliferao fibroblstica que ocorre nos edemas de longa durao ou que se acompanham de
repetidos surtos inflamatrios;
elasticidade: tipicamente presente nos edemas inflamatrios ou ausente no mixedema;
alterao de colorao: palidez sugere presena de distrbios circulatrios, cianose indica distrbios
de oxigenao e hiperemia sugere processos inflamatrios;
textura: lisa sugere quadro recente, enrugada indica reabsoro e espessa sugere edema de longa
durao;
ulceraes: so causas frequentes de infeco e sangramento local, e necessitam tratamento
prolongado;
dor e calor local: quando presentes, sugerem quadro inflamatrio.

Tabela 2: Avaliao do paciente com anasarca

anasarca DE ETIOLOGIA CARDIOGNICA
Histria clnica

Exame fsico

Antecedente de cardiopatia,

Ortopneia,

diabetes,

indolor com predomnio nos membros

obesidade,

tabagismo,
dislipidemia,

edema

Triagem laboratorial
mole,

elstico,

Exame de urina: proteinria leve

ou ausente

inferiores.

dispneia aos esforos, HAS

Ureia,

(hipertenso)

comprometimento renal associado

creatinina:

Radiografia
cardiomegalia
congesto
Ecocardiograma:

pode

de
com

indicar

trax:
ou

sem

comprometimento do ventrculo
esquerdo ou direito
ECG:

arritmias,

sobrecargas

cardacas e/ou infartos prvios

anasarca DE ETIOLOGIA HEPTICA
Exame

de

urina:

proteinria,

quando presente mnima

Creatinina: usualmente normal ou
diminuda

pela

diminuio

massa

muscular.

da

Quando

elevado, indica comprometimento

Presena de aranhas vasculares,
eritema

doena

edema generalizado discreto, edema

AST, ALT, TP, bilirrubinas: quando

mole, elstico e indolor.

alteradas, indicam hepatopatia

heptica

crnica,

uso de drogas hepatotxicas

palmar,

ictercia,

renal associado

Antecedente de etilismo ou

ascite,

anasarca DE ETIOLOGIA RENAL

Exame

de

urina:

proteinria

acentuada, hematria pode estar

presente indicando nefrite
Ureia

elevadas,

creatinina:
indicam

quando

insuficincia

renal, esto normais ou pouco

alterados nos quadros nefrticos
Potssio:

est

elevado

na

insuficincia renal
Colesterol
dislipidemia

triglicrides:

acentuada

na

sndrome nefrtica
Proteinria e creatinina urina 24
Edema facial e periorbitrio, anasarca

de horas: estimar o clearance de

intensa, oligria ou anria, edema,

creatinina e a proteinria

inicialmente

manifesto

palpebral

Antecedente de nefropatia,

matinal e de membros inferiores no

Ultrasonografia: estima tamanho e

uso de drogas nefrotxicas

transcorrer do dia, HAS e hematria

a ecodensidade renal,

Tabela 3: Caractersticas dos edemas de causa cardaca, heptica ou renal

Edema

Cardaco

Heptico

Renal

Edema dependente

++++

+++

++

Edema facial

Presente

Ascite

++++

Hipoalbuminemia

++

++++

Proteinria

++++

Tabela 4: Complicaes da anasarca

Edema perifrico

Ascite

Dificuldade de viso por edema periorbitrio

Hrnia inguinal e umbilical

Celulite

Peritonite bacteriana espontnea

Trombose venosa

Doena do refluxo gastroesofgico

Dor

Sndrome de m absoro

Comprometimento esttico

Dispneia por restrio diafragmtica

Edema escrotal e peniano

Derrames pleurais

Limitao atividade fsica

Ulceraes

Exames Complementares
Os exames laboratoriais variam com os achados da anamnese e do exame fsico. De forma geral,
considerando as etiologias mais frequentes, devem ser solicitados como exames de triagem:

funo renal (ureia e creatinina): a elevao sugere insuficincia renal que pode ser a causa primria
da anasarca ou complicao da disfuno cardaca ou heptica. Est frequentemente normal na
sndrome nefrtica ou nefrtica;
protenas totais e fraes: quando diminudas, reduzem a presso coloidosmtica plasmtica
favorecendo o edema. Podem estar reduzidas por perdas (enteropatia perdedora de protenas ou
sndrome nefrtica) ou diminuio da produo (cirrose ou desnutrio protico-calrica);
exame de urina I: quando apresenta proteinria acentuada, sugere sndrome nefrtica, devendo ser
complementado o diagnstico com a quantificao da proteinria em urina de 24 horas. Hematria
associada a proteinria leve a moderada e hipertenso sugerem sndrome nefrtica;
perfil heptico (AST, ALT, bilirrubinas totais e fraes, TP): alteraes sugerem hepatopatia;

eletrocardiograma: observa-se diminuio na amplitude do complexo QRS em pacientes

anasarcados por diminuio da impedncia eltrica pela sobrecarga hdrica. Em cardiopatas, pode
apresentar arritmias (fibrilao atrial), sinais de sobrecarga de cmaras ou zonas inativas;
radiografia de trax: pode ser normal, apresentar cardiomegalia e/ou congesto pulmonar;
eletrlitos (sdio e potssio): so alterados pelo uso de diurticos; a hiperpotassemia acentuada
sugere insuficincia renal ou iatrogenia (diurticos poupadores de potssio e inibidores da ECA).
Hiponatremia considerado um sinal de mau prognstico na ICC e na cirrose.
ecocardiograma: o melhor exame para confirmar disfuno cardaca e pericardite.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Muitas patologias podem ocasionar quadros de anasarca, apresentando a reteno de gua e sdio
como principal mecanismo fisiopatolgico. Pode-se utilizar como auxiliar no diagnstico diferencial o clculo da
frao de excreo de sdio, pela frmula a seguir:

FENa (frao de excreo de sdio) = sdio urinrio/plasmtico

creatinina urinria/plasmtica

FENa < 1,0 encontrada nos quadros de reteno de sdio como ICC, cirrose, sndrome nefrtica e
diminuio volume. FENa > 1,0 encontrada em quadros com aumento do volume circulante como infuso
excessiva de gua e sdio, diminuio de funo renal e em pacientes em uso de diurticos.

Principais Patologias que Cursam com Anasarca

Insuficiencia

cardaca

congestiva,

sndrome

nefrtica,

cirrose,

insuficincia

renal

crnica

glomerulonefrite so temas abordados em captulos especficos.

Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez (DHEG)

Caracteriza-se pelo aparecimento, em grvida normotensa, aps a 20 semana de gestao, da trade
sintomtica: hipertenso, proteinria e edema. A DHEG est associada a vasoconstrio generalizada,
anormalidades da coagulao e deposio de fibrina na microcirculao da placenta. A fibrina compromete a
perfuso adequada da placenta, contribuindo para a prematuridade, o baixo peso fetal e a maior mortalidade
neonatal.

Deficincia de Tiamina (B1) ou Beribri

No beribri, o edema secundrio insuficincia cardaca de alto dbito. Outros sintomas associados
incluem perda de apetite, extrema fraqueza, problemas digestivos e diminuio da sensibilidade nas
extremidades, atrofia progressiva dos nervos longos, dos msculos das pernas e dos braos e edema.

Edema Idioptico
Ocorre em mulheres jovens de 20 a 50 anos de idade, em geral usurias de diurticos ou catrticos para
constipao intestinal. Quase sempre apresentam labilidade emocional e esto fazendo dieta para emagrecer,
usando pouco sal e diurticos. O edema surge nos membros e na face rapidamente, sem causa aparente,
podendo atingir todo o corpo. As pacientes podem ganhar alguns quilos em poucos dias, apresentar oligria e
grande resistncia a diurticos.

Queimaduras
A maioria tem baixa severidade e extenso. Calcula-se que em 80% dos casos, o acometimento menor
que 20% da rea corprea total. As alteraes cardiovasculares ocorrem imediatamente aps o trauma, levando
perda de lquido do espao intravascular para o extravascular. A magnitude dessa perda proporcional
extenso da rea lesada e evidenciada clinicamente pelo edema. O edema tambm pode ocorrer em reas
sadias em razo das medidas de restaurao da volemia realizadas no grande queimado. O pico de edema
ocorre entre 3 e 24 horas ps-trauma.

Desnutrio Proteico-calrica
O organismo responde s restries manifestando fraqueza, caquexia, retardo do crescimento, no
conseguindo adaptar-se deficincia proteica que acompanhada por edema, perda da massa muscular,
fgado gorduroso (esteatose), dermatose, diminuio da resposta imune e debilidade geral. As alteraes
anatmicas na deficincia proteico-energtica podem ser generalizadas, como hipoplasia e atrofia dos tecidos e,
consequentemente, diminuio do tamanho corpreo e dos rgos.

Hipotireoidismo
Os principais fatores de risco so idade acima de 50 anos, sexo feminino, obesidade, cirurgia de retirada
da tireoide e exposio prolongada radiao. O grau de severidade pode variar de leve, apresentando um
quadro de depresso em que o diagnstico de hipotireoidismo pode passar despercebido, at a forma mais
grave, denominada mixedema, caracterizada por anasarca e que constitui uma emergncia mdica. Esta uma
situao onde o edema de consistncia endurecida por tratar-se de infiltrao. O diagnstico do
hipotireoidismo feito com o auxlio de exames laboratoriais que avaliam a funo da tireoide (TSH e T4 livre).

Pericardite
Frequentemente, a pericardite aguda se manifesta como dor torcica que piora anteflexo, s vezes
com caractersticas ventilatrio-dependente, febre e ECG com supradesnivelamento de ST difuso ou inverso
difusa de onda T (quando mais tardio). Pode ocorrer tamponamento cardaco em grandes derrames pericrdicos
ou quando o acmulo de lquido no pericrdio rpido, desenvolvendo insuficincia cardaca restritiva. Nesta
situao, predomina insuficincia cardaca direita com estase jugular, hepatomegalia, ascite e edema de
membros inferiores, podendo estar presente pulso paradoxal e abafamento de bulhas. Em determinadas
circunstncias, a inflamao do pericrdio pode evoluir para um espessamento e restrio do corao. Tal
entidade denominada pericardite constritiva, secundria frequentemente em nosso meio tuberculose ou
pericardite bacteriana por estafilococos. Nessa situao, predomina o achado de ascite desproporcional. O
ecocardiograma o principal exame diagnstico.

Edema das Grandes Altitudes

Acomete principalmente face, mos e tornozelos, podendo ou no ser acompanhada por manifestaes
mais graves da doena aguda das alturas, tais como edema pulmonar.

Enteropatia Perdedora de Protenas

Causa rara de anasarca. Nesta doena, o organismo perde material previamente absorvido. Portanto,
no h m absoro, mas um excesso de secreo de nutrientes j incorporados. Exsudao de protena pode
ocorrer no estmago, na presena de tumores e da gastrite hipertrfica e hipersecretante, ou doena de
Menetrier.
O diagnstico de perdas proticas feito por meio do teste de Cromalbin, no qual o doente recebe, por
via venosa, albumina marcada com 51Cr, pesquisando-se o material radioativo nas fezes. Este procedimento
laboratorial vem sendo substitudo pela dosagem simples da alfa-1 antitripsina nas fezes, uma protena tambm
exsudada no trato digestivo, semelhana da albumina. A teraputica sempre cirrgica pela remoo parcial
ou total do estmago.

Neoplasias
Podem causar anasarca pelo intenso catabolismo, levando desnutrio proteico-calrica. As sndromes
paraneoplsicas podem cursar com quadros nefrticos e o comprometimento peritoneal cursa com ascite de
difcil controle.

Sndrome do Extravasamento Capilar Sistmico

uma condio rara, caracterizada por hiperpermeabilidade capilar episdica e inexplicvel, com edema
difuso, ganho de peso e insuficincia renal aguda. Em alguns pacientes, pode evoluir para o mieloma mltiplo.

Sndrome POEMS (Sndrome de Crow-Fukase)

Doena rara caracterizada por polineuropatia axional desmielinizante, gamopatia monoclonal IgA ou IgG
e, ao menos, 2 dos seguintes achados: plasmocitoma, endocrinopatia, organomegalia, doena de Castleman,
anasarca, edema papilar ou trombocitose.

TRATAMENTO
O mais importante considerar a anasarca como um sinal de uma doena em evoluo que precisa ser
tratada. Em pacientes internados, a causa mais frequente de anasarca iatrognica por excesso de infuso de
solues endovenosas. Neste caso, a restrio hdrica parenteral reverte o quadro na maioria dos pacientes
com funo renal preservada. Devem ser suspensas ou substitudas todas as drogas crdio, hepato e
nefrotxicas que os pacientes anasarcados estejam utilizando.
indispensvel investigar e tratar os fatores de descompensao: infeces, distrbios hidroeletrolticos
ou cido bsico, arritmias, infarto agudo do miocrdio ou piora das disfunes orgnicas. Para maiores detalhes
sobre o tratamento da insuficincia cardaca congestiva, cirrose e disfuno renal, nefrtica ou no, consultar os
captulos especficos.

Tabela 5: Tratamento da anasarca

Tratar a causa de base
Diminuir a ingesto de sdio e gua
Aumentar a excreo de sdio e gua: diurticos (so paliativos, no curativos); repouso
No piorar o quadro. O uso de diurticos apresentam o risco potencial da diurese excessiva levando a
hipovolemia, hipotenso arterial, diminuio da perfuso orgnica e agravamento da disfuno de base.

Restrio de Lquidos
A restrio hdrica est indicada em quase todos os casos de anasarca, sendo tanto maior quanto mais
acentuado for o edema. Em casos graves, aconselha-se a restrio hdrica para que a concentrao de sdio
plasmtico no caia abaixo de 130 mEq/L, usualmente alcanado com a ingesto de 1.000 a 1.500 mL de
lquidos/dia. Em pacientes renais crnicos, esta restrio pode ser ainda mais acentuada. A quantidade de gua
ingerida e eliminada deve ser monitorada, assim como o peso dirio. Bebida alcolica deve ser evitada na
presena de comprometimento heptico (cirrose ou hepatite).

Dieta
Um paciente edemaciado costuma apresentar pequenas perdas de sdio pela urina ou pelo suor,
aproximadamente 15 mEq/dia. Uma dieta pobre em sdio (1 mg/dia) garante uma ingesto de aproximadamente
17 mEq/dia, portanto, a restrio diettica de sdio no diminui o edema, apenas previne sua piora.
Todos os pacientes necessitam de aconselhamento diettico em relao manuteno do peso ideal,
com correo da obesidade e da caquexia.
No Brasil, a ingesto diria de cloreto de sdio , em torno de 8 a 12 g/dia (IBGE), ultrapassando em
mais de 5 vezes as necessidades dirias. Uma dieta com 2 g/dia de cloreto de sdio deve ser instituda,
garantindo o aporte, por outras fontes alimentares, de minerais como potssio, clcio e iodo, sobretudo nos
pacientes em uso de grandes doses de diurticos. A dieta com excesso de cloreto de sdio pode ser
responsvel por episdios de descompensao cardaca e renal, assim como por diminuio da eficcia dos
diurticos.
As principais fontes alimentares de sdio so: sal, alimentos industrializados e conservas (caldo de
carne concentrado, bacalhau, charque, carne seca e defumados), sopas em pacote, condimentos em geral
(ketchup, mostarda, shoyo, picles, azeitona, aspargo, palmito), po, amendoim, gro de bico, sementes de
abbora e salgados.

Diurticos
Embora no se disponha de qualquer estudo controlado que demonstre o efeito favorvel dos diurticos
na mortalidade da anasarca, so as drogas mais efetivas para a melhora dos sintomas edematosos.

Os diurticos utilizados no tratamento da anasarca pertencem a trs grupos: tiazdicos, de ala e

poupadores de potssio. Pacientes com evidncias de congesto visceral e edema perifrico ou sintomas
congestivos pulmonares devem ser medicados com diurticos de ala, sendo as doses e a via de administrao
regulada pela resposta teraputica. Pacientes com quadros graves necessitam de doses frequentes, elevadas e
muitas vezes da adio de outro(s) diurtico(s), com mecanismo de ao diferente.

Tiazdicos
Inibem o transporte de sdio e cloro no incio do tubo contornado distal. Como somente 5 a 8% do sdio
do filtrado glomerular so excretados nessa poro do nfron, so pouco eficazes quando usados isoladamente.
Sua ao depende de funo renal relativamente preservada, j que com taxas de filtrado glomerular menores
que 30 mL/min, sua ao limitada.
As complicaes ligadas aos tiazdicos so de dois tipos:

idiossincrsicas ou reaes de hipersensibilidade (raras): urticria, rash cutneo, prpura,

fotossensibilidade, pancreatite;
complicaes metablicas: hiponatremia idiossincrtica, hipopotassemia, hipomagnesemia,
hiperuricemia, hipercalcemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. A hipopotassemia favorece o
aparecimento de arritmias, a diminuio da PA e compromete o metabolismo de carboidratos por
interferir na liberao de insulina.

Diurticos de Ala
Inibem o transporte de cloro e sdio da poro luminal para o espao intracelular no ramo ascendente da
ala de Henle, tanto na parte cortical como medular. Os principais representantes desta classe so a furosemida
e a bumetanida, que tm efeitos similares em doses equivalentes. Esses diurticos tm incio de ao mais
rpido e durao de ao mais curta que os tiazdicos.
Os diurticos de ala so bem tolerados e as reaes adversas so de dois tipos: hipersensibilidade e
metablicas. Das complicaes metablicas, destacam-se a hipopotassemia (menos comum que com os
tiazdicos, pela curta ao), a hipomagnesemia, que tambm rara, e a hiponatremia. Ototoxicidade,
geralmente reversvel, complicao rara e relacionada com o uso de altas doses intravenosas ou emprego
concomitante de outras drogas ototxicas.

Diurticos Poupadores de Potssio

Como diurticos, so pouco potentes e geralmente utilizados em associao com outros agentes,
quando se objetiva a reteno de potssio. Seu mecanismo de ao envolve a inibio do potencial
transepitelial (normalmente negativo) ao nvel da poro cortical do tubo coletor.
A espironolactona antagoniza a aldosterona, possui efeito diurtico e anti-hipertensivo e indicado em
estados edematosos (insuficincia cardaca congestiva, cirrose heptica e sndrome nefrtica). Podem aparecer
sinais de hiperpotassemia (arritmias cardacas), nuseas, vmitos, diarreia e, com menor frequncia,
ginecomastia (aps vrios meses de tratamento), alm de torpor, tonturas, falta de energia, cefaleias. Em raras
ocasies, ocorrem erupo cutnea ou prurido (reao alrgica).

Precaues: nos idosos, em pacientes com insuficincia renal, uso concomitante de inibidores da ECA,
pode haver um maior risco de desenvolver hiperpotassemia. Nos diabticos e falciformes, a associao com
hipoaldosteronismo hiporreninmico aumenta o risco de hipercalemia. Doses maiores que 100 mg/dia podem
produzir efeitos endcrinos ou antiandrognicos. O uso de corticosterides, ACTH e mineralocorticoides pode
diminuir os efeitos natriurtico e diurtico e reverter o efeito retentor de potssio. Pode diminuir o efeito antihipertensivo ao se associar estrognios, AINE ou drogas simpaticomimticas. A relao risco-benefcio deve ser
avaliada na presena de anria ou disfuno renal, diabetes melito, nefropatia diabtica, disfuno heptica,
hiponatremia, distrbios menstruais e ginecomastia.

Tabela 6: Classificao e caractersticas dos principais diurticos

Dose
Diurtico/via

diria

Incio

da

ao

Pico

da

ao

Durao

(mg)

(horas)

(horas)

(horas)

Hidroclorotiazida (VO)

25 a 100

4a6

6 a 12

Clorotiazida (VO)

250 a 2.000

1a2

6a 12

Clortalidona (VO)

12,5 a 50

2a6

24 a 72

Indapamida (VO)

2,5 a 5

1a2

36

Furosemida (IV)

20 a 160

5 min

30 min

2a4

(VO)

20 a 160

30 min

6a8

Bumetamida (IV)

0,5 a 2

5 min

30 a 60min

(VO)

0,5 a 2

0,5 a 1

1a2

4a6

Espironolactona (VO)

25 a 400

24 a 48

48 a 72

48a 72

Amilorida (VO)*

5 a 20

8 a 16

16a 24

24

Triantereno (VO)*

100 a 300

8 a 16

16 a 24

24

da

ao

Tiazdicos

Diurticos de ala

Poupadores de potssio

VO: via oral; IV: via intravenosa. *Somente disponveis em associao com outros diurticos.

TPICOS IMPORTANTES
A anasarca uma manifestao comum a diversas patologias e indica normalmente gravidade e
estgio avanado de disfuno orgnica.

O tratamento principal o da doena de base, uma vez que o tratamento do edema paliativo,
melhorando apenas a sintomatologia dos doentes.

ALGORITMO
Algoritmo 1: Avaliao do paciente com anasarca.

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