Clínica médica III

CASO 1

Lobo renal: pirâmide + córtex renal. Na ponta da pirâmide temos as papilas renais e a
urina pinga nos cálices renais menores que se juntam e formam os maiores. A papila
renal é o ultimo lugar do parênquima a ser perfundido, então algumas condições como
a vasculopatia diabética leva a necrose de papila (AINES altera o fluxo sanguíneo renal
levando a necrose de papila).

A artéria renal faz o papel para filtrar o sangue, o objetivo principal não é perfundir é
realizar a função de filtração. A HAS e esclerodermia tem um alvo na interlbular.
Interobular -> arteríola aferente -> capilar glomerular -> artéria eferente
Acapsula de bowman segura o filtrado e direciona para os tubos renais

O folheto interno da capsula de bowman é formado por podócitos, e eles envolvem as

alças capilares formando uma barreira de filtração através de prolongamentos
primários e secundários. Entre a alça capilar e o folheto interno tem uma membrana
basal contínua e endotélio fenestrada. Mesangio é o tecido que dá sustenção ao
glomérulo (agredido por lúpus, diabetes etc).

A imunoflurescencia você consegue identificar os imunocomplexos depositados, possui

2 padroes o granular (deposito subendotelial) ou linear (na membrana basal pois ela é
continua

A migração de leucócitos leva a obstrução das fendas de filtração e a diminuição da

urina (oliguria). A pessoa que desenvolve oliguria não percebe que esta diminuindo a
quantidade de xixi, mas a pessoa continua ingerindo a mesma quantidade de liquido
levando a uma congestão que resulta em HAS e edema. Esses 2 sintomas podem dar
maior gravidade como encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão etc.
Encontramos também a hematúria (mais de 3 hemacias/campo) relata urina de coca
cola etc, nesse caso a hematúria ocorre pois com a inflamação do glomérulo quando a
hemácia passa pela fenda de filtração obstruída a hemácia se dilacera e rasga, ou seja
uma hematúria dismorfica
A alça de henlle secreta a proteína de tamm horsfall que podem ficar em tamanha
concentração que descama e aparece na forma de cilindro hialino, mas em uma
situação de desidratação, febre tem uma concentração maior deles. Se começa a
aparecer hemácias nessa alça elas começam a grudar nessas proteínas levando a
formação de cilindros hemáticos. Nesses casos podem existir também cilindros
leucocitários.
A proteinuria existe mas é até 3,5g/d se for mais vira na faixa de síndrome necrótica.
Pode ter também aumento de ureia e creatinina caso a oliguria seja muito intensa,
retendo as escorias nitrogenadas.

A hipocomplementemia é geralmente C3. Como é uma condição autolimitada, em

geral você não faz biópsia, você faz algumas perguntas que seriam os critérios. Quando
o paciente tem infecção cutânea geralmente a ASO vem negativa pois neutraliza esse
anticorpo.

Esse padrão histológico nao é característico apenas da GNPE, mas na microscopia

eletrônica conseguimos identificar deposição na membrana basal
Deve-se fazer repouso a fim de diminuir a resposta adrenergica. Diuretico e
vasodilatador é para diminuir a HAS, os vasodilatadores empedem uma encefalopatia
hipertensiva. O atb é para impedir que passe para outras crianças, diminuir a
transmissão

O período de incubação é o tempo necessário para que ocorra esse recrutamento dos
anticorpos e ativação da imuniade
A biopsia é feita quando a pessoa extrapola os prazos da história natural, se fica com
uma oliguria com mais de 8 semanas etc, ou seja com padrão de estranheza

Na dença de Berger ocorre ataques de iga no mesangio e quando tem eventos

estressores serve como gatilho para atacar o mesangio (eventos como resfriado,
atividades atenuantes). É mais comum em orientais. Então a pessoa tem hematúria e
para hematúria e para. So uma pequena parte das pessoas que podem evoluir para
síndrome nefrítica. Para diferenciar de GNPE, as IgA nao são suficientes para conseguir
ativar o sistema complemento logo o complemento é normal.
A biopsia so é necessário em casos de HAS persistente, proteinuria ou aumento de
creatinina. O paciente com proteinuria é ruim para o rim logo é bom fazr IECA para
diminuir a proteinuria.

Purpura palpável -> vasculite (permite extravasamento de plasma), não pense apenas
em PTI.

Purpura palpável com sintoma TGI, artralgia, sintomas TGI etc pense na pupura de
henoch-schonlein.

É uma glomerulite que leva a uma perda de função renal muito rápido, pode ser bem
aguda com 24-48h mas pode demorar 2 meses. Ocorre uma grande lesão inflamatória
que leva a um agregado fibrinoglomerular que começa a esmagar o glomérulo e ele
morre (isso é crescente glomerular ou seja acabar com os glomérulos).
Ela possui alguns tipos, o anticorpo antimembrana basal é visto na imunofluorescencia
(você procura anticorpos aderidos a alguma estrutura do glomérulo) nesse caso você
ve anticorpos na membrana basal e visualiza um padrão linear, você ve anticorpos
brilhantes ao longo da membrana basal), esses anticorpos se ligam na membrana basal
alveolar fazendo com que aumente a permeabilidade e as hemácias passem pelo
alvéolo dando hemoptise, logo é um paciente que chega com queixa de hemoptise e
quando você dosa e faz os exames renais esta aumentada. Pode achar anticorpos
antimembrana basal
O segundo padrão é por deposição de imunocomplexos, são bolinhas salpicadas que não é
linear dando um padrão salteado, a doença padrão é o lupus

O tipo 3 é com pouca imunidade, o que acha é o p ANCA (antimembrana de

neutrófilos)

Módulo medcurso

As hemácias filtradas no glomérulo, ao "viajarem" pelo interior de todo o sistema

tubular, sofrem a ação físico-química de mudanças no pH e na osmolaridade nos
diferentes segmentos do néfron, tornando-se dismórficas. No sedimento urinário
observa-se também piúria e cilindros leucocitários, deixando claro a natureza do
processo inflamatório
A proteinúria é outro achado comum da GNDA, aparecendo em função de alguns
fenômenos, como alterações da permeabilidade e rupturas mecânicas na parede dos
glomérulos comprometidos. Diz-se que há proteinúria quando os níveis de proteína na
urina ultrapassam 150 mg/dia. Na síndrome nefrítica pura, esta proteinúria não
costuma atingir níveis acima de 3,5 g/dia (considerados "nefróticos"), e, tipicamente, é
do tipo não seletiva
A oligúria deve ser entendida como resultante do prejuízo da superfície de filtração
dos glomérulos, devido, principalmente, à invasão pelas células inflamatórias e ao
edema do espaço mesangial. Como os glomérulos filtram menos, sobrevêm retenção
hidrossalina e, nos casos mais graves, azotemia.
A retenção volêmica provoca hipertensão arterial e edema generalizado (anasarca).
Uma prova de que o edema da síndrome nefrítica é decorrente da retenção renal
primária é a presença de níveis plasmáticos de renina consistentemente baixos. Por
ser nefrogênico, o edema também acomete a região periorbitária.

Em termos de patogenia, cerca de 70% dos casos de GNDA são decorrentes da

deposição glomerular de imunocomplexos, contendo imunoglobulinas (IgG, IgM ou
IgA) e fatores do complemento (C3)
GNPE
É uma infecção tardia por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo
A, e as cepas que atingem o nefron podem estar presentes numa piodermite ou
faringoamigdalite. Incidencia maior em meninos, a piodermite é mais comum entre
pré-escolares e a faringoamigdalite em escolares
Patogênese: O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve deposição de
imunocomplexos nos glomérulos do paciente, o que ativa a cascata do complemento
resultando em inflamação local. Existem quatro modos pelos quais os glomérulos
podem ser "atacados" por imunocomplexos: (1) deposição de imunocomplexos
circulantes, formados no sangue por anticorpos do paciente + antígenos
estreptocócicos; (2) formação de imunocomplexos in situ, isto é, antígenos
estreptocócicos circulantes são "aprisionados" pela membrana basal glomerular, com
posterior ligação de anticorpos do paciente; (3) reação cruzada de anticorpos
antiestreptococo produzidos pelo paciente com constituintes normais do glomérulo
(mimetismo molecular); (4) alterações moleculares em antígenos do glomérulo,
tornando-os imunogênicos... De acordo com os estudos mais recentes, o principal
mecanismo na maioria dos casos de GNPE parece ser a formação de imunocomplexos
in situ, em consequência à deposição glomerular de antígenos estreptocócicos
circulantes...
Manifestações clínicas: a maioria é assintomática, mas os pacientes podem apresentar
os sintomas clássicos da síndrome nefrítica hematúria macroscópica, oligúria, edema
e hipertensão arterial, acompanhada de mal estar e sintomas TGI vagos como dor
abdominal e náuseas e dor lombar bilateral pelo acometimento da cápsula renal. A
hematúria tem coloração acastanhada que pode ser confundida com colúria, além de
não apresentar coágulos. Difere da hematúria vermelho-vivo, com coágulos,
proveniente do trato urinário (bexiga, ureter, pelve renal). Oliguria inferior a 200ml
dia em 15% dos casos. Edema incialmente pode ser periorbitário e matutino mas
pode se tornar anasarca (edema ocorre em 2/3 dos pacientes). A hipertensão arterial
ocorre em 50-90% dos pacientes e pode evoluir para encefalopatia hipertensiva. A
congestão volêmica sintomática pode levar ao edema agudo de pulmão. A
hipercalemia pode ocorrer em alguns pacientes, pelo hipoaldosteronismo
hiporreninemico

A função renal é comprometida em até metade dos casos, podendo haver moderada
retenção de escórias nitrogenadas (aumento de ureia e creatinina). No entanto, um
aumento rapidamente progressivo provocando uremia é raro (1% dos casos). A
proteinúria subnefrótica é comum e cerca de 5-10% dos pacientes evolui para a faixa
nefrótica (maior que 3,5 g/1,73 m2/24h em adultos ou 50 mg/kg/dia em crianças),
experimentando uma superposição entre as duas síndromes, principalmente durante a
resolução da nefrite.
Diagnóstico: pacientes com suspeita para GNPE especialmente na faixa de 2-15 anos
A confirmação diagnóstica de GNPE requer evidências claras de infecção
estreptocócica. Como a cultura (de pele ou orofaringe) pode estar negativa no
momento em que a GNPE se manifesta (pois a GNPE é uma complicação tardia da
infecção), a dosagem quantitativa de anticorpos antiexoenzimas estreptocócicas
acaba se tornando o método mais sensível para cumprir este pré-requisito
diagnóstico...
A queda do complemento (C3 e CH50) constitui achado laboratorial obrigatório para
o diagnóstico, porém é importante reconhecer que se trata de uma alteração
inespecífica, já que pode ocorrer também em outras causas de glomerulonefrite
difusa aguda, como a glomerulonefrite membranoproliferativa e o lúpus eritematoso
sistêmico. A grande utilidade da dosagem de complemento sérico reside em seu
acompanhamento evolutivo: a GNPE é uma forma autolimitada de GNDA, sendo
esperada a normalização do complemento em, no máximo, oito semanas (na maioria
dos casos o complemento normaliza antes de duas semanas)! As demais formas de
GNDA que também consomem complemento de um modo geral são glomerulopatias
crônicas em que o complemento permanece reduzido por mais de oito semanas...
Principais indicações de biópsia renal na suspeita de GNPE:

Na biópsia em casos de microscopia óptica observaríamos um padrão de

glomerulonefrite proliferativa-difusa (infiltrados inflamatórios com neutrófilos e
mononucleares invadindo o mesangio e as alças capilares). Na imunofluorescencia
observa-se um padrão de glomerulonefrite por imunocomplexos. Na microscopia
eletrônica revela o aspecto mais característico da GNPE com as corcovas ou gibas que
são nódulos subepiteliais eletrodensos formados por depósitos de imunocomplexos
Diagnósticos diferenciais: outras glomerulonefrites pós-infecciosas, glomérulo nefrite
lupica e glomerulonefrite membranoproliferativa (GN mesangiocapilar) que cursam
com síndrome nefrítica e hipocomplementemia. A GNMP deve ser suséitada caso haja
proteinuria persistente na faixa nefrotica ou caso a hipocomplementemia persista por
mais de oito semanas (ambas indicações de biópsia na GNPE)
Tratamento: a chave para a congestão volêmica é a restrição de água e sódio. Os
diuréticos de alça são drogas de escolha para o tratamento do edema, da congestão
volêmica e da hipertensão. Se a pressão arterial não for controlada com essas
medidas, acrescentam-se outros anti´hipertensivos como BCC, vasodilatadores ou
IECA (cuidado com hipercalemia). A hemodiálise será indicada na vigência de
síndrome urêmica, bem como para tratar a congestão volêmica grave refratária a
terapia medicamentosa.

A antibioticoterapia é prescrita em pacientes com infecção estreptococica pois evita

surtos de febre reumática, mas não previne o aparecimento de GNPE e o prognóstico
da GNPE não muda se o paciente receber ou não o tratamento antimicrobiano. Mas
está indicada aos portadores de GNPE a antibioticoterapia, a fim de eliminar as cepas
nefritogenicas do estreptococo evitam uma possível recidiva futura, além de reduzir
a transmissão para contactantes suscetíveis. Caso a pessoa já tenha tido GNPE não
precisa fazer antibiótico profilaxia.
Prognóstico: 90% recupera o volume urinário em 1 semana e caso tenha sido
necessário realizar a diálise durante a fase aguda, a tendência é a melhora substancial
dos sintomas congestivos em 1-2 semanas, sem nenhum tratamento específico. Mas a
hematúria macroscópica e HAS podem persistir por ate 4 semanas,
hipocomplementenemia por 8 semanas, hematúria microscópica até 1-2 anos e
proteinúria subnefrótica até 2-5 anos. Uma minoria dos pacientes evolui de forma
desfavorável, em particular adultos de maior idade, pois com mais frequência eles
possuem lesões glomerulares muito graves (GNRP). Se um grande numero de
glomérulos for assim perdido, os glomérulos remanescentes acabam sendo
sobrecarregados o que leva a glomeruloesclerose segmentar focal secundária
Glomerulonefrite aguda infecciosa, não pós-estreptocócica
Assim, devemos reter que existem várias "infecções" que podem ser responsáveis pelo
desenvolvimento de glomerulite, para que, diante de um paciente com um quadro
infeccioso (bacteriano, viral ou parasitário) associado à síndrome nefrítica, não
fiquemos reticentes em afirmar o "porquê" da lesão renal. Destacamos, como as mais
frequentemente envolvidas, a endocardite bacteriana subaguda, as infecções
supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite), o shunt
VP (Ventriculoperitoneal) infectado, pneumonia por micoplasma, a hepatite viral e a
mononucleose infecciosa.
As evidencias apontam que os imunocomplexos circulantes tem um papel importante
na patogenia da GNDA dessas condições, que costumam estar associadas a depressão
persistente dos componentes do complemento e níveis elevados de fator
reumatoide e crioglobulinas circulantes
 Endocardite infecciosa:
Como a proliferação bacteriana ocorre dentro do próprio ambiente intravascular isso
faz com que a endocardite caracterize-se pelo estado de bacteremia persistente. A
partir da vegetação endocárdica o microorganismo é carreado pelo sangue e atinge
diversos tecidos e órgãos.
Em relação ao comprometimento renal, quatro processos distintos podem ser
encontrados: (1) glomerulonefrite por imunocomplexos; (2) formação de abscessos e
áreas de infarto no parênquima renal, como resultado da embolia séptica; (3)
necrose tubular aguda causada pela sepse ou pelo efeito de drogas nefrotóxicas
utilizadas no tratamento desta condição; e (4) nefrite intersticial aguda antibiótico-
induzida.
Em relação a glomerulonefrite por imunocomplexos, a staphylococcus aureus passou
a ser a bactéria mais relacionada por conta do aumento dos usuários de drogas IV.
Clinicamente os pacientes seguem o padrão de síndromes nefríticas pós-infecciosas,
revelando hematúria macro/microscópica e graus variados de edema e hipertensão
arterial. O exame de urina mostra hemácias dismórficas, cilindros hemáticos,
leucocitúria e proteinúria subnefrótica. As escórias nitrogenadas não se elevam muito,
a não ser nos raros casos de GNRP ou quando há outros fatores de injúria renal. Como
regra apresenta hipocomplmentemia e muitas vezes fator reumatoide positivo e
crioglobulinas

Abscessos viscerais
A histopatologia geralmente revela uma glomerulite proliferativa difusa ou mesangial.
Em 30% dos casos, uma GN crescêntica é encontrada, especialmente quando o
abscesso visceral demora mais de dois meses para ser detectado e tratado. A
patogênese, tal como na endocardite, depende do depósito de imunocomplexos nos
glomérulos. Por causarem bacteremia crônica ou intermitente, os abscessos viscerais
mantêm o sistema imune hiperestimulado.
O quadro clínico varia... Alguns pacientes encontram-se assintomáticos do ponto de
vista renal, mas apresentam alterações na sedimentoscopia (hematúria dismórfica,
proteinúria, cilindros celulares). Outros podem evoluir com uma GN rapidamente
progressiva (aqueles que têm crescentes em mais de 50% dos glomérulos). Alguns
pacientes evoluem com síndrome nefrótica. O complemento sérico pode estar
normal ou baixo. O tratamento é voltado basicamente para a erradicação do fator
infeccioso.
Shunt ventricular cerebral infectado (nefrite cerebral)
O tratamento definitivo da hidrocefalia deve ser feito com a colocação de um
sistema de drenagem ventricular para o átrio (shunt ventriculoatrial) ou para o
peritônio (shunt ventriculoperitoneal). Quando se infectam, tais dispositivos servem
como base para a proliferação de bactérias, especialmente os estafilococos coagulase-
negativos (S. epidermidis). O tipo ventriculoatrial infectado é muito mais propenso a
desencadear glomerulonefrite por imunocomplexos do que o tipo
ventriculoperitoneal.
Sepse
Por definição, sepse é uma resposta inflamatória sistêmica atribuída a uma infecção
grave, que, nos casos avançados, associa-se a anormalidades de perfusão que
justificam o desenvolvimento de acidose láctica, oligúria e alterações do sensório.
Acredita-se que o contato de fatores do plasma com toxinas bacterianas seja o fator
desencadeante, provocando uma liberação exagerada de citocinas pró-inflamatórias
(ex.: fator de necrose tumoral alfa, interleucina-1) e pró-coagulantes, óxido nítrico e a
exposição de receptores endoteliais para leucócitos.
Em relação às manifestações renais, podemos esperar nos pacientes sépticos desde
pequenas alterações do exame do sedimento de urina (EAS), como proteinúria, até
insuficiência renal aguda grave. Apesar dos mecanismos exatos para tais alterações
ainda estarem sendo estudados, conhecemos bem a participação nociva de muitos dos
eventos mórbidos que acompanham a sepse. As toxinas e mediadores da sepse agem
sobre diversos órgãos do corpo, determinando alterações microvasculares e
celulares, sendo a mais importante a indisponibilização do oxigênio – um estado de
franca hipóxia tecidual. Tudo isso ainda pode ser agravado pela instabilidade
hemodinâmica que acompanha o choque séptico.
Os rins estão entre os órgãos mais sacrificados na sepse. A lesão mais comum é a
necrose tubular aguda isquêmica, caracterizada por um estado de insuficiência renal
aguda. A glomerulonefrite por imunocomplexos é um outro tipo de manifestação
renal da sepse, identificado por um sedimento urinário "nefrítico".
Hepatite B
A hepatite B pode causar quatro grandes síndromes renais: (1) glomerulopatia
membranosa (2) glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I; (3) poliarterite
nodosa clássica; (4) nefropatia por IgA.
Hepatite C
A principal lesão é a GN membranoproliferativa tipo I, a glomerulopatia membranosa
também pode ser encontrada
 HIV/SIDA
Pode levar a insuficiência renal aguda, glomeruloesclerose focal colapsante, nefropatia
por IgA e em alguns casos glomerulonefrite mesangial digusa

Glomerulonefrite aguda não infecciosa

Lupus eritematoso sistemico

O critério renal de LUPUS é proteinúria > 500mg/24h ou sedimento urinário
contendo cilindros hemáticos. O maior acometimento são dos glomérulos, local onde
se depositam os imunocomplexos produzidos durante a atividade da doença. Mas
outras estruturas renais também podem ser afetadas (vasos sanguíneos, túbulos e
interstício)

Patogênese e patologia:
A formação de imunocomplexos e sua deposição glomerular, levando à ativação do
complemento e quimiotaxia de células inflamatórias, são peças fundamentais na
gênese da glomerulonefrite lúpica. Estes imunocomplexos podem se formar na
circulação e "cair" nos glomérulos, ou podem se formar diretamente nestes últimos,
pela ligação de um anticorpo circulante a um antígeno ali presente (formação in
situ)... Dentre os imunocomplexos mais encontrados, destaca-se aquele formado pela
ligação do DNA dupla-hélice ("ds" ou double strand, em inglês) com seu autoanticorpo
(o anti-DNAds, ou "anti-DNA nativo").
A ativação do complemento é a regra na glomerulite lúpica, sendo bem demonstrada
pelos depósitos de C3, C4 e C1q, indicando o envolvimento tanto da via clássica (C4)
quanto da via alternativa (C3). A imunofluorescência mostra ainda depósitos de IgG,
IgM e IgA.
Manifestações clínicas:

Testes sorológicos: a presença de anticorpos anti-DNA dupla hélice num paciente

com LES está fortemente associado ao desenvolvimento de lesão renal. A atividade
da doença renal pode ser acompanhada pelos níveis séricos do complemento total e
seus componentes.
Evolução clínica: o prognóstico depende da classe histológica, ainda que outros
parâmetros como grau de proteinúria e azotemia, também sejam importantes.
Tratamento:

No LUPUS você tem uma deficiência do estrogênio, tem mais receptores HLA, o
estrogênio propricia o aumento, ataques dos vírus, luz ultravioleta (o DNA e o
macrófago são mais sensíveis a luz uv)
O Anti-DNA está ligado a nefrite

O FAN não é um anticorpo especifico para lúpus é um conjunto de anticorpos.

Precisa ter 10 ou mais pontos

A proliferativa difusa é a mais grave e a mais comum, ela é a que desenvolve síndrome
nefrítica e pode levar a GNRP de modo rápido. A nefropatia membranosa pode abrir o
quadro do lúpus e é comum a proteinuria

Poliarterite microscópica
Trata-se de uma doença que acomete adultos velhos, em torno de 50 anos, com ligeiro
predomínio no sexo masculino. As arteríolas, capilares e vênulas são seus principais
"alvos", no entanto, o comprometimento de artérias de tamanho médio (viscerais)
eventualmente é observado. A poliarterite microscópica tem se revelado uma
importante (se não a principal) causa da "síndrome pulmão-rim" entre as vasculites!
Além do acometimento renal (presente em 80% dos casos), o paciente costuma
apresentar hemorragia alveolar, lesões cutâneas por venulite leucocitoclástica e
mononeurite múltipla...
Manifestações clínicas típicas da granulomatose com poliangiite (ex.: sinusite,
cavitação pulmonar) também podem ocorrer. Eventualmente, a diferenciação clínica
entre estas entidades só pode ser feita com a biópsia: na primeira existe GRANULOMA
na parede vascular, um tipo de lesão ausente na PAM!!!
Por outro lado, tal como na granulomatose de com poliangiite, o envolvimento renal
se dá sob a forma de uma glomerulite focal e segmentar necrosante crescêntica,
revelando-se pauci-imune à imunofluorescência. O ANCA é positivo em cerca de 70-
80%, geralmente com o padrão p- ANCA (perinuclear). Raramente o c-ANCA é
observado...
O tratamento também tem como base o emprego de corticosteroides +
imunossupressores, de forma semelhante à granulomatose com poliangiite. A
plasmaférese pode igualmente ser benéfica nos casos com evolução renal fulminante
e/ou hemorragia pulmonar.
Púrpura de Henoch-schonlein
A Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é uma vasculite que acomete pequenos vasos
(arteríolas, capilares e vênulas), e se apresenta com manifestações cutâneas
exuberantes, com destaque para a púrpura palpável em membros inferiores e
nádegas.
Sua principal característica patológica é a deposição tecidual de imunocomplexos
contendo IgA. A patogênese é similar à da nefropatia por IgA (doença de Berger) e os
achados histológicos renais de ambas as doenças são muito similares – na verdade, a
doença de Berger é considerada por muitos como uma forma renal restrita da PHS. Ou
seja, o envolvimento renal da PHS se dá sob a forma de uma glomerulite mesangial
com depósitos de IgA.
Na pele, as vênulas capilares são mais comprometidas, com histopatologia revelando
venulite leucocitoclástica. Metade dos pacientes apresenta elevações dos níveis
séricos de IgA, estando o complemento no sangue em valor normal.
As manifestações clínicas incluem uma tétrade cujos sintomas não obedecem a uma
ordem exata de aparecimento e surgem no decorrer de alguns dias a semanas. Veja os
seus componentes:
1. Rash purpúrico ou petequial;
2. Artrite ou artralgia;
3. Dor abdominal;
4. Glomerulonefrite aguda.
O acometimento do rim é comum na PHS e seu prognóstico não guarda relação com a
intensidade das manifestações extrarrenais. A desordem renal é notada dentro de
alguns dias a semanas após o início das manifestações sistêmicas.
O sedimento urinário revela proteinúria, hematúria microscópica (eventualmente
macro) com cilindros hemáticos. A maioria dos pacientes tem um curso brando, com
hematúria e/ou proteinúria assintomáticas e uma concentração de creatinina
plasmática normal ou discretamente elevada. Manifestações mais graves, como
hipertensão, insuficiência renal e síndrome nefrótica, raramente estão presentes
Crioglobulinemia
São proteínas que se precipitam em baixas temperaturas e se dissolvem mediante
aquecimento. As características bioquímicas que promovem a precipitação ainda não
são bem compreendidas. Sabemos que, uma vez precipitadas em pequenos vasos,
elas são capazes de ativar o complemento e promover lesão tecidual e vasculite.
Portadores dessa desordem têm chance aumentada de apresentar um surto da doença
quando expostos ao frio; entretanto, as manifestações sistêmicas também ocorrem
em climas quentes, demonstrando que o prefixo "crio" possui conotação muito mais
laboratorial do que clínica...
Foram descritos três tipos de crioglobulinas.
O tipo I é caracterizado por uma imunoglobulina monoclonal e se encontra associado
ao mieloma múltiplo e à macroglobulinemia de Waldenström. Ele induz doença
glomerular e faz parte do diagnóstico diferencial do acometimento renal no mieloma
múltiplo. Os sintomas de hiperviscosidade geralmente são mais comuns que os de
vasculite.
O tipo II contém IgG policlonal e IgM monoclonal anti-IgG (atividade de fator
reumatoide). Por conseguinte, a pesquisa de fator reumatoide é positiva em quase
todos os casos. A maioria dos casos se associa à infecção pelo vírus da hepatite C
(HCV). Mais raramente, o vírus da hepatite B, o HIV e o vírus Epstein-Barr têm sido
implicados.
O tipo III ocorre em estados inflamatórios crônicos, no lúpus eritematoso sistêmico e
nas malignidades linfoproliferativas. Consiste de IgG policlonal e IgM também
policlonal. É o tipo mais comum de crioglobulinemia, porém, o de menor significado
clínico.
As crioglobulinas tipo II e III são chamadas de crioglobulinas "mistas" porque
consistem tanto de IgG quanto de IgM...
As manifestações clínicas da crioglobulinemia incluem púrpura palpável (venulite
leucocitoclástica), sintomas inespecíficos (adinamia, mal-estar), artralgias,
hepatoesplenomegalia e hipocomplementemia, principalmente da fração C4.
E o envolvimento renal?
A doença renal é encontrada em cerca de 20% dos pacientes. Os sinais e sintomas
renais já são notados quando do aparecimento do rash purpúrico. A maioria apresenta
hematúria e proteinúria assintomáticas. A concentração plasmática de creatinina
pode estar normal ou levemente aumentada. Síndrome nefrítica, síndrome nefrótica
e insuficiência renal aguda são apresentações menos comuns.
O exame dos rins à microscopia óptica revela um espessamento da membrana basal e
uma glomerulite proliferativa com um componente peculiar: grande infiltração por
macrófagos (glomerulonefrite membranoproliferativa). Achados mais específicos para
crioglobulinemia essencial: (1) trombo intraluminal composto de crioglobulinas
precipitadas; (2) depósitos de IgM nas alças capilares (imunofluorescência); e (3)
depósitos subendoteliais, curvilíneos, com uma imagem característica de "impressão
digital", na microscopia eletrônica. Os depósitos subepiteliais são incomuns, uma vez
que as imunoglobulinas são de tamanho grande para ultrapassar a membrana basal
glomerular e ganhar o espaço subepitelial.
Além do quadro clínico, o diagnóstico da crioglobulinemia é obtido pela pesquisa de
crioglobulinas no sangue e em lesões purpúricas biopsiadas. Os rins são o sítio de
biópsia somente em pacientes com doença progressiva e para esclarecimentos de
dúvidas diagnósticas.
Uma vez diagnosticada a crioglobulinemia mista, a pesquisa do vírus C é mandatória.
Devemos solicitar a sorologia anti-HCV e RNA viral. Em caso de negatividade, o
crioprecipitado deve ser testado para a presença de anticorpos anti-HCV ou RNA do
vírus C.

Conferencia nefro
Sindrome nefrítica e nefrótica parte 1
Sindrome nefrótica e nefrítica são dois diagnósticos que caracterizam doenças
diferentes com tríades bem específicas. As síndromes renais se manifestam com as
duas características. Mas os sintomas fazem com que a gnt pense em coisas diferentes,
as duas dizem que o local do surto é o glomérulo não é nos outros compartimentos.
O defeito glomerular pode se dar por conta de um defeito genético, imunológico,
metabólico, tóxico ou infecção.
Doença de lesão mínima ocorre a perda da seletividade glomerular em relação a carga
O aumento da pressão hidrostática aumenta a filtração glomerular, o aumento da
pressão oncótica diminui a filtração glomerular. O aumento da pressão na capsula de
bowman diminui a filtração (o liquido da capsula de bowman não tem pressão
coloidosmotica pois não tem proteína. O coeficiente de filtração tem relação com as
alças dos capilares glomerulares.
Deposição de imunocomplexos faz que tenha alteração do mesangio alterando o
coeficiente de filtração (qualquer força que mexa no glomérulo faz com que o
coeficiente de filtração altere)
Seletividade glomerular: depende da parede do capilar glomerular. A barreira
glomerular é composta pelos podocitos em seguida tem a membrana basal coberta
pelos pés dos podócitos e os capilares são fenestrados, dependem de 2 coisas
tamanho e carga. A barreira é aniônica, não pode passar cargas negativas pois as 3
camadas são negativas, já em relação ao tamanho só pode passar até 45ª (por conta
da membrana basal que deixa passar menos. Perda de seletividade -> proteinúria /
queda da filtraçãp ->> aumento de creatinina
Triade: hematúria (hemácias dismóficas ou cilindros hemáticos) + aumento agudo de
creatinina ou queda da taxa de filtração glomerular + HAS nova ou piorada (edema e
porteinuria variáveis)
Fisiopatologia: é explicada pela deposição de imunocomplexos, se não houver eles tem
deposição de outra proteína inflamatória. Os imunocompelxos podem se depositar em
diversas regiões como na membrana basal, entre a membrana basal e o podocito
(subepitelial) pode se depositar no mesangio e etc, quanto mais próximo da corrente
sanguínea maior a inflamação (C5a e c3a), com isso a luz do capilar vai diminuindo,
diminuindo a taxa de filtração por diminuição do kf. As hemácias ao caírem noa
túbulos elas se tornam dismorficas
O cilindro hemático é resultado da interação com a porteina de tam-hosfel pois ela
terá a sua produção aumentada pelo tubo devido a inflamação e a interação com as
hemácias. Ela é mais especifica que os cilindros eritrocitário. Isso é visto no sumário de
urina
Diagnóstico: quase 80% dos pacientes lupicos possuem alguma alteração renal. A
depender do local de alojamentos dos imunocomplexos vão ter manifestações
diferentes. Depositos pequenos e catiônicos são mais subepiteliais (conseguem
atravessar o endotélio) já quanto maiores e mais negativos ficam no endotélio.
A proliferativa é a mais biopsiada. A MO já é suficiente para ver a mesangial (tipo II) já
tem uma hematúria microscópica intermitente, tem uma proteinuria leve. Na
proliferativa os imunocomplexos ficam subendoteliais e mesangiais (pode ter
subepitelial), por isso tem uma maior resposta imune. A membranosa é um
imunideposito pequeno e positivo, inflama pouco, menos inflamação logo não cai a
filtração, ela é subepitelial. A esclerosante avançada é a linha final das
glomerulonefrites não tratáveis
O tratamento é como se fosse um tumor de células que tivesse lá
O aumento de creatinina em poucas semanas é a forma mais grave é como se fosse
uma GNRP.
I e II so trata as manifestações lupicas extrarrenais e antiproteinurico (BRA). IIIe IV usa
pulso de corticoide por 3 dias e um antiproliferativo (faz um pulso de ciclofosfamida
faz um pulso mensal e um pulso trimestral) V usa um grupo de medicamentos que são
inibidores de calcineurina como o rituximab... Todos os pacientes lupicos tem que dar
antiproteinurico que não se deve dar em casos de aumento de creatinina (casos que
aumentam e superativam o sistema renina) usam BRA e IECA (assim que pulsa e
desinflama você ta um antiproteinurico) ou então inibidores da SGLT2 (dapaglifozina)
II você observa o aumento do mesangio. A III ou IV ainda tem proliferação celular (se
tiver 50% ou mais de proliferação é tipo IV. Na tipo V você observa que as alças são
grossas
KDIGO olhar síndrome nefritca
A biopsia é indicada em casos de proteinuria maior que 500mg/dia
Paciente com nefrite tem sempre que perguntar sobre problema de garganta e
infecção de ferida de pele. É hipocomplemento e ela dá valor prognóstico. Se após 8
semanas o complemento ficar alto precisa biopsiar pois deve ter mais doença no meio.
Na pos infecciosa tem a diminuição do Kf
Nefropatia por IgA: biopsia se proteinuria (750mg você biopsia, ou se aumenta bem de
qualquer forma) ou creatinina subirem ou se o paciente evoluir para sindorme nefrítica
GN crescente: disfunção renal em semanas. Tipo I (antimembranabasal tipo I). O
crescente é ums proliferação de células parietais, com infiltração de linfócitos e
macrófagos e fibrina, a lesão começa em um segmento do glomérulo e vai
aumentando. A célula mesangial morre e tem mais fibrina, toma conta de todo o
interior do glomérulo. As biopsias renal estão indicadas quando o diagnostico implica
em mudanças de tratamento e/ou prognostico. Deve-se pedir em casos de pacientes
tratados sem diagnostico por biopsia renal em casos de GNPS. Algumas condições não
precisam da biopsia para começar a tratar como LES, glomerulopatia membranosa
APLAR positiva.
CASO 2 – NODULOS TIREOIDIANOS

O câncer de tireoide não altera a função da tireoide. Se o TSH esta suprimido tem
muito hormônio tireoidiano e se for esse nódulo que esta produzindo não deve ser
câncer, em seguida você deve fazer cintilografia para ver se é um nódulo hipercaptante
ou não, mas pode ser frio em casos de doença de graves + câncer. Classificação de
chamas avalia a vascularização do nódulo (I não tem vascularização, II so tem na
periferia, III vascularização periférica é maior que na central, chamas IV a central é
maior que a periférica e V tem so central), como se fosse fogo, quando mais central
pior.
Caso na análise genética não de resultados que indicam neoplasia não precisa fazer a
cirurgia ou PAAF de segmento. O BETHESDA avalia as alterações da PAAF que mostra o
diagnostico citológico.
No câncer de tireoide é dividido em bem diferenciado ou mal diferenciado.

Corpos psamomatosos são acúmulos de cálcio dentro das células foliculares, o núcleo
é mais claro com padrão vidro fosco. Sempre faz total em menores de 15 anos e em
casos de historia de irradiação.
A PAAF não confirma o câncer folicular pois não consegue diferenciar de um adenoma
folicular ou de um adenoma folicular de tireoide.
Deve-se inibir o eixo do TSH a fim que o TSH não exerça seu poder trófico de crescer a
tireoide e consequentemente o câncer.
O carcinoma medular se desenvolve nas células parafoliculares e produtoras de
calcitoninas, logo o marcador é a calcitonina. A apresentação familiar pode estar
associada a neoplasia endócrina metabólica tipo 2

Voce avalia com calcitonina

Geralmente esta muito avançado não consegue nem fazer cirurgia cresce tanto que o
paciente já tem rouquidão, insuficiência respiratória, disfagia, a sobrevida é péssima
Apostila medcurso

ETIOLOGIA

Oncogênese: a transformação neoplásica do epitélio tireoidiano ocorre em células que

sofreram alterações genéticas cumulativas, tanto em proto-oncogenes quanto em genes
supressores tumorais.

Fatores de risco: condições associadas a uma chance maior de se adquirir as mutações

genéticas.
Papilífero: exposição à radiação ionizante (principal) como história de
radioterapia e vitimas de acidentes nucleares + história familiar especialmente se
tratando de algumas síndromes de câncer de tireoide hereditário (como PAF, síndrome
de cowden)
Folicular: deficiência de iodo (devido ao estímulo trófico por níveis
constantemente elevados de TSH) + exposição a radiação ionizante (importância
menor, associa mais ao papilífero)
Medular: Neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (predominância do carcinoma
medular em associação com outros tumores endócrinos) + Carcinoma medular de
tireoide familiar (sem os comemorativos da síndrome de NEM)
 Obs: CMT esporádico- o tumor unilateral e isolado
CMT familiar ou NEM 2 – tumor precoce, bilateral e multicêntrico
Anaplásico: Antecedentes de neoplasia tireoidiana (20-30% possuem histórico
de neoplasia bem diferenciada em seguida adquire mutações e desdiferencia a célula,
além de história de bócio multinodular, mais comum entre mulheres e idosos)
Linfoma: Tireoidite de Hashimoto
Características clínicas que aumentam a probabilidade pré-teste de um nódulo
tireoidiano ser maligno: Crescimento rápido; fixação aos tecidos adjacentes;
surgimento de rouquidão; adenomegalia ipsilateral.
CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS
Carcinoma papilífero:
Sexo feminino, idade média 20-40 anos, prognóstico excelente.
Patologia: diagnosticado através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
observando núcleos aumentados (grão de café) semelhante a vidro fosco, corpúsculos
de inclusão intranuclear, corpos de psamoma (células calcificadas). Na histopatologia
(biopsia) ele se organiza como papilas. Geralmente não é encapsulado, crescimento
lento, invade linfonodos regionais (não indica pior prognostico) tende a ser maior em
criança. Metástase à distancia ocorrem somente em 2 a 10% dos casos sendo o
pulmão o órgãos mais afetado (70%, infiltrado bi lateral difuso faz diagnóstico
diferencial com sarcoidose e pode perdurar por anos), seguido pelo osso (20%) e SNC
(10%).
Manifestações clínicas: geralmente indivíduo eutireoidiano, massa de
crescimento lento, não dolorosa, em topografia de tireoide. A presença de linfonodo
palpável é bastante sugestiva. Casos avançados podem levar a sintomas compressivos
locais como disfagia e rouquidão (nervo laríngeo recorrente)
Diagnóstico: todo nódulo tireoidiano palpável deve-se fazer USG. Detecta se o
nódulo é cístico ou sólido, doença multicêntrica e avalia linfonodos regionais. O
doppler consegue identificar a vascularização central do nódulo e altos índices de
resistividade indicativos de câncer. Em seguida faz a PAAF (citologia) que confirma o
diagnóstico. Exame de imagem (TC e RM) costumam ser indicados para
complementar a avaliação de pacientes com doença extensa.
Estratificação de risco:
Descrevemos na tabela anterior as variáveis dos dois principais sistemas: os escores
AMES e AGES. O primeiro consiste em: Age, Metastasis, Extension e Size of the
tumor. No segundo, em vez de “Metastasis” temos “Grade”... O sexo também é uma
variável significativa, sendo o comportamento biológico mais favorável em mulheres.
Tratamento: Tireoidectomia total em casos de lesões com diâmetro > 1cm ou
que apresentam extensão extratireoidiana, metástases ou se associam a exposição
prévia à radiação ou paciente com menos de 15 anos. Devido ao grande risco de
recidiva, caso haja algum tecido tireoidiano remanescente. Em casos de
microcarcinomas (<1cm) sem os fatores de risco listados acima, deve-se fazer uma
lobectomia com istectomia ou seja tireoidectomia parcial. A dissecção linfonodal deve
ser feito na presença de adenomegalias palpáveis ao exame físico ou detectáveis por
métodos de imagem. O estadiamento so vai estar completo após a cirurgia e orienta
quanto a necessidade de terapias adjuvantes

Conduta nos portadores de câncer de tireoide bem diferenciado submetidos a

tireoidectomia total:
Radiação com iodo131: indicada em casos de Metástases à distância,
envolvimento linfonodal, tumores > 4 cm, doença extratireoidiana e pacientes com
outros critérios de “alto risco”, mesmo que o tumor tenha entre 1-4 cm. Não deve ser
feito em tumores com < 1 cm que não apresentam nenhum fator de alto risco, mesmo
que hajam múltiplas lesões (todas < 1 cm). Pacientes com doença residual e subtipos
histólogicos mais agressivos dose de 100-200 mci e quando não há 30-100mci.
Terapia supressiva com levotiroxina: o TSH precisa ficar abaixo de 0,1mu/L.
Pacientes de baixo risco podem ser mantidos entre 0,1 e 05 e após 5-10 anos sem
indicios de recidiva pode-se permitir o retorno do TSH a faica normal.
Protocolo pós-tireoidectomia total: para o sucesso da radioablação o TSH
precisa estar elevado a fim de estimular as celulas tumorais a captar o iodo
radioativo e podemos fazer isso deixando o paciente sem levotiroxina por 3-4
semanas, ou iniciando o tto apenas com T3 (T3 faz T4 desaparecer da circulação e tem
meia vida curta) e suspende 2 semans antes, ou usa TSH recombinante sem a
necessidade de suspender a levotiroxina (usa em casos de individuos com
comorbidades e grande potencial de piora do hipotireoidimso). Pode fazer uma
cintilografia antes da radioablação pra ver se sobrou muito tecido da tireoide, assim
precisa reoperar antes da radioablação. Deve-se fazer dieta sem iodo para que as
celulas tumorais captem o iodo. Após a radioablação deve-se fazer uma cintilografia
de corpo inteiro (PCI) 2-10 dias depois, a fim de identificar tecido tireoidiano
remanescente e ou metastase não identificadas. Em seguida solicita-se uma nova PCI
seis meses após a dose. Caso haja captação deve-se fazer outros exames para ver a
metastase como TCde torax e um novo tratamento radioablativo deve ser feito.
Tambem antes da ablação deve-se dosar a tireoglobulina (fator prognostico
independente).
Acompanhamento pós-operatório: USG a cada 6 meses (se linfonodos
suspeitos deve fazer PAAF), tireoglobulina a cada 6 meses (deve permanecer negativa
dada a ausencia da glandula, valores positivos indicam recidiva e deve ser feito um
novo PCI. Existe um ponto importante: até 25% dos pacientes apresentam anticorpos
antitireoglobulina, o que compromete a dosagem da tireoglobulina sérica, que
poderá vir falsamente negativa... Por tal motivo, é obrigatório solicitar a dosagem do
anticorpo antitireoglobulina juntamente com a tireoglobulina!!!
Carcinoma folicular:
Sexo feminino, áreas de deficiencia de iodo, 40-60 anos.
Patologia: folicular não pode ter diagnostico confirmado através da PAAF, pois
suas alterações são identicas ao adenoma folicular (benigno). Deve-se pegar a
histopatologia e observa indicios de malignidade como invasão vascular e/ou da cásula
tumoral. Ele se dissemina preferencialmente pela via hematogenica. Se dissemina via
hematogenica e envia metastases osseas, pulmonares e hepáticas de maneira
precoce, a via linfatica é rara. Ele é dividido em minimamente invasico (invasão
microscópica da cásula) e altamente invasivo ou angioinvasivo (atravessa a cápsula e
penetra nos vasos sanguineos).
Manifestações clínicas e diagnóstico: em geral temos um nódulo tireoidiano
solitário e indolor, indica USG e depois a PAAF, então em geral em casos de tumores
foliculares se recomenda a cirurgia e na maioria dos casos é adenoma folicular. É
incomum achado de adenomegalias metastáticas.
Tratamento: lesões unilobares < 2 cm deve-se fazer tireoidectomia parcial, se
a histopatologia confirmar adenoma não faz mais nada, caso confirme a maligno faz
um nova cirurgia seguido de radioablação com iodo e supressão do TSH. Em casos de
lesões > 2cm deve-se ser feita uma tireoidectomia total seguido de radioablação e
supressão do TSH com levotiroxina
Carcinoma de células de Hurthle:
As células de Hürthle são derivadas do epitélio folicular e têm como
característica seu grande tamanho e citoplasma eosinofílico e granular. O carcinoma
de células de Hürthle é considerado uma variedade menos diferenciada e mais
agressiva do carcinoma de células foliculares, que afeta uma população mais idosa (o
tumor é incomum em crianças). O que o define, na prática, é uma abundância de
células oxifílicas, também chamadas de oncócitos.
Ao contrário do carcinoma folicular bem diferenciado, este tumor não capta 131 I; é
algumas vezes bilateral e múltiplo, e envia metástases com frequência para
linfonodos regionais. O tratamento para a forma maligna consiste em tireoidectomia
total acompanhada de dissecção cervical central ipsilateral. Em casos de adenoma
(benigno) de células de Hürthle, aconselhamos a lobectomia ipsilateral e istmectomia.
CARCINOMA NÃO BEM DIFERENCIADO
Carcinoma medular da tireoide (CMT):
Origem a partir de células parafoliculares ou células C, produtoras de
calcitonina (a calcitonina diminui a reabsorção tubular de cálcio e inibe a reabsorção
óssea pelos osteoclastos). As células do CMT possuem uma atividade biossintética
exagerada, podendo produzir serotonina, prostaglandinas e corticotrofina (ACTH).
Entretanto o seu principal produto é a calcitonina, que se encontra elevada no plasma,
funcionando como triagem pré-operatória e para avaliar recidiva no pós-operatório.
Manifestações clínicas: doença localmente avançada pode levar à rouquidão,
disfagia e sinais de comprometimento respiratório. A diarreia pode ser encontrada
devido a maior secreção jejunal de água e eletrólitos induzida pela calcitonina. A
hipertensão é encontrada em casos associados à NEM devido à presença do
feocromocitoma (bilaterais, ocorrendo na segunda e terceira décadas); hipercalcemia
e cálculos renais são decorrentes do hiperparatireoidismo que pode estar presente
(NEM 2A).
Patologia: O tumor tem origem nas células C ou parafoliculares da tireoide e
produz CEA, histaminase e calcitonina. Ocorre invasão local, linfática e hematogênica,
esta última em fases tardias, com pulmão, fígado e ossos acometidos.
Diagnostico: massa cervical palpável + níveis elevados de calcitonina + PAAF.
Deve-se perguntar de histórico familiar de NEM. Deve ser feito dosagem de
catecolaminas na urina de 24h para afastarmos feocromocitoma e o calcio serico
deve ser medido de rotina a fim de pesquisar hiperpara.
Tratamento: tireoidectomia total + ressecção de linfonodos da cadeia central
(bainha carorídea a traqueia) e paratraqueais. Em pacientes com linfonodos cervicais
clinicamente comprometidos é recomendado o esvaziamento cervical radical
modificado. O CMT não é responsivo à radioterapia, ablação com radioiodo, ou
terapia supressiva com hormônio tireoidiano. No acompanhamento, recomenda-se a
dosagem de calcitonina sérica e CEA seis meses após a cirurgia para detectar a
presença de doença residual (calcitonina maior que 100 -> doença residual -> USG de
alta resolução na região cervical; valores maiores que 1000 -> metastase a distancia). A
tireoidectomia total esta indicada para todos os familiares com mutação confirmada
do gene RET

Carcinoma indiferenciado ou anaplásico:

Maior agressividade, poucos sobrevivem mais de 6 meses, incidencia
aumentada em áreas deficientes em iodo. A doença é extremamente invasiva,
acometendo em poucos meses a tireoide toda e estruturas vizinhas.
Patologia: disseminação via linfática e hematogenica, acometendo linfonodos
cervicais, cerebro, pulmões e ossos. Na histologia o tumor exibe uma grande
variedade de células: há celulas pequenas, grandes e com graus diferentes de
diferenciação. Pode ser tumor de pequenas células, grandes e escamosas.
Diagnóstico clínico e laboratorial: mulheres idosos, há história de nódulo
tireoidiano presente por algum período, aumenta de volume e/ou torna-se doloroso.
Disfagia, disfonia e dispneia podem estar presentes. À palpação, o tumor se encontra
aderido a estruturas vizinhas e pode estar ulcerado. Áreas amolecidas representando
necrose podem ser palpadas no meio da massa tumoral e simulam abscessos.
A punção aspirativa com agulha fina seguidade citologia é recomendada.
Muitas vezes, o emprego de imuno-histoquímica se torna necessária para o
reconhecimento de tumores muito indiferenciados e, sobretudo, para distingui-los do
CMT e do linfoma. Os antígenos pesquisados são a tireoglobulina (carcinoma
anaplásico), antígeno linfocitário (linfoma) e calcitonina (CMT).
Tratamento: O tratamento não traz bons resultados. Uma vez confirmado o
diagnóstico na punção aspirativa, a traqueostomia deve ser realizada para prevenir a
asfixia por invasão traqueal. A tireoidectomia para a ressecção completa do tumor
não é recomendada devido à invasão extensa de estruturas do pescoço que o tumor
apresenta já ao diagnóstico. Após a realização da traqueostomia, a radioterapia
hiperfracionada e a quimioterapia com doxorrubicina devem ser empregadas. Em caso
de resposta local, a traqueostomia pode ser retirada. Na maior parte dos casos, o
paciente vem a falecer de doença metastática disseminada.
Linfoma: Os linfomas da tireoide são tumores raros, sendo na maioria não Hodgkin. É
importante memorizarmos a associação com tireoidite de Hashimoto (aumenta a
incidência em 40 vezes). O tipo mais comum é o linfoma B de grandes células.
Linfomas MALT são relatados em 6-27% dos casos. O tratamento destes tumores
envolve a quimioterapia (esquema CHOP), radioterapia e tratamento cirúrgico,
particularmente nos casos de linfoma MALT, onde a cirurgia melhora os resultados
obtidos com o tratamento quimioterápico.
Complicações da tireoidectomia: a cirurgia com maior complicação é a tireoidectomia
total com dissecção linfonodal.
Lesão dos nervos laríngeos: superior- provoca rouquidão, redução da
capacidade de modular o tom de voz e recorrente-paralisia de apenas uma das
cordas vocais, tendem a ficar em posição paramediana, produzindo rouquidão e maior
facilidade para aspirar a saliva, quando é bilateral pode desenvolver estridor e
ovlusão respiratória alta sendo recomendada traqueostomia a maior parte recupera
fornação e ficam traqueostomizados.
Hipoparatireoidismo: pode ser transitorio ou permanente. O
hipoparatireoidismo pós-cirúrgico leva à hipocalcemia aguda, que se manifesta
clinicamente por irritabilidade neuromuscular e alterações cardiovasculares. Se
durante o ato operatório forem notados indícios de lesão isquêmica das paratireoides
(desvascularização acidental), deve-se proceder ao autotransplante do tecido
paratireoidiano, através da criação de pequenas “bolsas” nos músculos
esternocleidomastóideo e braquiorradial seguida da implantação de fragmentos de
tecido glandular com cerca de 1 mm de diâmetro previamente banhados em solução
salina gelada (cujo intuito é prolongar a sobrevida das células isquêmicas). Tal medida
é extremamente eficaz em evitar a hipocalcemia grave e definitiva no pós-operatório,
pois as paratireoides são glândulas dotadas de enorme capacidade de “enxertia”
tecidual!
CONDUTA NOS NÓDULOS TEREOIDIANOS
 Todo nódulo ≥ 1 cm merece investigação e acompanhamento, quer dizer, este
é o ponto de corte habitualmente adotado para se indicar a PAAF (Punção Aspirativa
por Agulha Fina). Todavia, é importante ter em mente que nódulos < 1 cm, se
apresentarem características de alto risco (ex.: hipervascularização na USG com
Doppler, presença de fatores de risco como história de irradiação de cabeça e pescoço
na infância), também devem ser investigados.
Outro detalhe importante: se um nódulo de tireoide for descoberto por acaso
durante um PET- scan realizado por outros motivos (o nódulo apresenta
hipercaptação da fluorodeoxiglicose, isto é, trata-se de nódulo hipermetabólico), a
chance de se tratar de câncer aumenta sobremaneira (até metade serão malignos),
devendo-se SEMPRE indicar a PAAF nesses casos.
Diagnóstico:
Anamnese: idade (malignidade comum em jovens), nódulos mais comuns em
mulheres (a presença de malignidade é 2-3x mais comum em homens), histórico
familiar (raras sindromes associadas a cancer de tireoide como NEM, sindrome de
garder, doença de cowden), histórico de exposição à irradiação na infancia e
adolescencia(CA papilifero).
Sintomas locais e exame físico: dor e crescimento rápido pode significar tanto
hemorragia no interior do nodulo quanto malignidade. Rouquidão é um sinal de
alarme, pois fala a favor de neoplasia maligna comprometendo o nervo laríngeo
recorrente. Um nódulo móvel à deglutição sugere a presença de adenoma, enquanto
linfonodos cervicais e supraclaviculares aumentados de tamanho, principalmente se
fixados à traqueia, nos fazem considerar a possibilidade de tumor maligno da
glândula.

Avaliação não invasiva:

Exames laboratoriais da função tireoidiana: a grande maioria dos apcientes
com cancer encontra-se no estado eutireóideo, mas não podemos nos esquecer de
associações com tireoidite de hashimoto e linfomas. Devemos solicitar sempre o TSH,
podendo também solicitar o T4 livre e anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO). A
dosagem de hormônios tireoidianos é, paraa maioria dos autores, o passo inicial do
algoritmo de investigação ( ). A presença de hipertireoidismo, mesmo que subclínico
(TSH baixo) indica uma cintilografia tireoidiana, para avaliar a presença de um
adenoma hiperfuncionante. Ainda não está estabelecido o papel da dosagem rotineira
de calcitonina na avaliação do nódulo tireoidiano, mas podemos solicitar tal exame
frente à suspeita de carcinoma medular (ex.: paciente com diarreia crônica ou
presença de neoplasia endócrina múltipla).
 USG: É a técnica mais indicada para avaliarmos a presença de um nódulo
tireoidiano quando o exame físico nos deixa em dúvida. Um bom aparelho é capaz de
demonstrar lesões a partir de 3 mm, além de identificar a presença de cápsula, áreas
císticas e tamanho dos lóbulos. A USG permite classificar os nódulos em sólidos,
císticos e mistos (císticos e sólidos).
Os nódulos sólidos têm maior chance de serem malignos (10%) quando comparados
aos puramente císticos (3%). As formações mistas revelam um maior potencial de
malignidade quando comparadas às anteriores... Durante a USG, os nódulos ditos
isoecoicos são mais comumente benignos, enquanto as lesões malignas tendem a ser
hipoecoicas, com contornos imprecisos, podendo apresentar componente cístico e
calcificação fina. Calcificações grosseiras em “casca de ovo” são indicadoras de
benignidade.

Juntamente com a USG podemos realizar o Doppler para avaliar a vascularização dos
nódulos. Uma vascularização intranodular sugere nódulo maligno. A classificação de
Chammas (Tabela 9) é recomendada na avaliação da vascularização de um nódulo.

Cintilografia tireoidiana: A cintilografia era um método muito utilizado no

passado para avaliação dos nódulos tireoidianos, entretanto não é mais obrigatória no
algoritmo inicial de investigação de todos os nódulos, tendo valor apenas na presença
de um TSH suprimido. Uma lesão hipercaptante (nódulo “quente”), quando
comparada ao restante da glândula, fala a favor de benignidade (embora alguns
autores considerem a presença de câncer em 1% desses nódulos). Por outro lado, os
nódulos “frios” (não captantes) são malignos em 10% dos casos. Um problema técnico
é que a cintilografia não consegue imagens satisfatórias para nódulos < 1 cm.
Punção Aspirativa por Agulha Fina: É o melhor método para diferenciar
nódulos benignos e malignos. A sensibilidade e a especificidade ultrapassam 90%. Na
presença de bócio multinodular, indica-se a realização de PAAF nos quatro maiores
nódulos. Idealmente, a PAAF deve ser sempre guiada por USG, mesmo quando o
nódulo é palpável, pois isso aumenta a acurácia diagnóstica. É importante
compreender que o material coletado pela PAAF permite apenas uma análise
citológica (isto é, células “soltas” são visualizadas individualmente). Uma análise
histológica (definição da arquitetura tecidual) requer a obtenção de um espécime
cirúrgico...

Uma das grandes limitações da PAAF é sua incapacidade de definir se o tumor

folicular (Bethesda 4) é maligno ou benigno... A citologia folicular pode representar
tanto um adenoma (tumor benigno) quanto um carcinoma (tumor maligno) folicular.
Hoje, já é possível realizar a pesquisa de mutações genéticas que indicam malignidade,
porém, nem sempre esta metodologia estará disponível... Em tal circunstância,
tradicionalmente, a conduta consiste em proceder à cirurgia (lobectomia). A presença
de malignidade pode ser definida pela análise histológica, através da demonstração
de: (1) invasão da cápsula tumoral; e/ou (2) invasão de vasos (sanguíneos e/ou
linfáticos). Exceção pode ser feita ao encontro de células de Hürthle na PAAF de um
tumor folicular: nesta situação, pode-se partir direto para a cirurgia, pois a chance de
malignidade é grande...
Indicações para PAAF:
1. Nódulos de qualquer tamanho associados à linfadenopatia cervical suspeita;
2. Nódulos > 0,5 cm com características sugestivas de malignidade na USG;
3. Nódulos ≥ 1 cm, sólidos ou não sólidos com microcalcificações;
4. Nódulos mistos (cístico-sólidos) com ≥ 1,5 cm e características sugestivas de
malignidade na USG ou ≥ 2 cm, independentemente das características na USG;
5. Nódulos espongiformes ≥ 2 cm.
Nódulos sem indicação de PAAF, ou que foram submetidos à PAAF e tiveram
resultado benigno, devem ser acompanhados com USG a cada 6-18 meses. Se houver
crescimento acelerado (> 50% do volume ou > 20% em pelo menos duas dimensões,
com um aumento mínimo de 2 mm do nódulo sólido ou componente sólido de um
nódulo misto), uma nova PAAF deve ser realizada imediatamente.

CONFERENCIA ENDOCRINO
A tireoide não tem inervação de dor, a dor a palpação vem da pele e isso vem de uma
tireoidite subaguda que é uma condição viral tao intensa que inflama a pele sobre ele.
O anecoico é descrito como cisto simples. Caracteristicas na USG que aumentam o risco de ser
cancer: bordas irregulares, a altura maior que a largura, microcalcificação, extrusão de tecido
mole através de halo calcificado, invasão extratireoidiana. O nodulo deve ser puncionado com
menos de 1cm, mesmo se tiver as caracteristicas.

O de baixo rissco é espongiforme e voce so vai puncionar em casos maiores de 2 cm

CASO 3 CEFALEIAS
Sistema piramidal é lesão no primeiro neuronio motor. Sistema extrapiramidal são ações que
voce faz sem pensar, é automatico. Cerebelo faz com que a pessoa tenha ajustes finos no
movimento não é grosseiro. Todos os neuronios se juntam na capsula interna. Na ponte os
neuronios motores cruzam para o outro lado na ponte. Quando lesa o primeiro neuronio reduz
força e movimento, com isso o segundo neuronio fica sozinho e fica tentando se contrair
dando espasticidade, o reflexo fica exagerado pois não tem o segundo neuronio para frear o
primeiro.

Na lesão de segundo neuronio não tem ele pra fazer movimento no musculo logo mesmo que
o primeiro mande o reflexo não vai ter assim como não tem nada inervando o musculo

Area de broca é responsavel pela parte motora, logo afasia de broca a pessoa entende o que
falam mas não consegue falar, ela fica do lado esquerdo. Os neuronios que mexem a perna fica
mais medial

Lesão de tronco leva a lesão dos pares cranianos

Um evento subito pode ser um evento vascular, uma história progressiva pode ser um tumor.
Papiledema e vomito em jato (não é precedido de jato) pode-se pensar em hipertensão
intracraniana.

A enxaqueca é a segunda cefaleia mais comum. A fisiopatologia é um parenquima cerebral

hipexicitado, em seguida ocorre um fator desencadeante que leva a uma crise (frio, estresse,
tempo seco, vinho etc, muito tempo sem comer, dormir muito ou pouco) precisa ficar atento
as medidas comportamentais para bloquear no tratamento.

Pode acontecer crise de enxaqueca sem ser na cabeça, pode ser na barriga como ocorre mais
em criança.
Os sintomas premonitorios seria o paciente começar a ficar mais irritado etc, a aura são sinais
focais como parestesia, focos de luz. Durante a dor o paciente não consegue mexer a cabeça,
fica no quarto escuro trancada é incapacitante, não consegue estudar etc. O principal sintoma
associado é a nausea e vomito.

Triptano é um agonista serotoninergico, agonista do 5HT1, existem outros alem do

sumatriptano. O 5HT1 é o receptor 1 da serotonina. O paciente não deve tomar mais de 2 a 3
doses de analgesico por semana pois se não vira uma cefaleia por abuso de analgesico de
modo cronico e diario. Ele faz vasoconstrição a nivel cerebral mas ele naão é tao seletivo assim
por isso pode pegar outros vasos não devendo ser usado em paceitnes com HAS mal
controlado ou coronariopato ai voce usa o lasmiditan que faz uma vasoconstrição mais
seletiva.

Paciente com nauseas e vomitos deve dar antiemetico por isso dá metoclopramida, pacientes
refratarios voce pode fazer antipsicotico. A dexametasosa tenta diminuir a recorrencia a crise.
Os antagonistas da calcitonina podem ser usados tanto pra o aborto como para a profilaxia. A
profilaxia pode ser usada de 3 a 4 crises no mês ou caso tenha uma crise incapacitante que
dure muito

Topiramato é usada para tratar obesidade. Por exemplo em um paciente hipertenso vale a
pena um betabloqueador.

A dor de cefaleia tensional não é incapacitante, a pessoa consegue seguir as suas atividades.O
mais comum são hiperestesia, rigidez, tensão muscular são mais comuns caso ele tenha outros
ou é fotofobia ou fonofobia não são os dois
A cefaleia em salva é uma cefaleia trigemino autonomica, é uma cefaleia que vem em
periodos. O paciente tem sintomas autonomicos na área da dor como hiperemia conjuntival,
lacrimejamentom congestão nasal etc. O paciente relata que está dormindo e a dor acordou,
mas o sintoma pode ser uma trombose de seio cavernoso pode perfeitamente ser uma crise
secundária logo deve fazer um exame de iamgem.

Para tratar pode usar sumatriptano subcutaneo ou intranasal não é qualquer triptano. A
predinisona fica mais reservada para casos refratarios, pelos efeitos colaterais.

Outras cefaleias trigemio-autonomicas e tem a caracteristica da dor igual a salvas. A

hemicraniana são mais crises com menos tempo

A SUNA tem autonomia e a SUNCT restringe a conjuntiva e lagrimas.

Subito na neurologia voce precisa pensar em vascular ou trauma. O primeiro sintoma em um
AVE hemorragico é a dor, no isquemico o que se chama mais atenção são os deficts
neurológicos focais. Espaço subaracnoide tem o liquor e as arterias do poligono de wilis se
sangrar direto do poligono é dentro do espaço subarcnoide.

Na TC o sangue fica contrastado, na subaracnoide voce ve sangue misturado com liquor. Se

sangra pra dentro da cabeça a pressão aumenta dificultando a perfusao do parenquima
cerebral reduzindo o nivel de consciencia e levando a defict neurologico focal. Na
subaracnoide ocorre uma irrtação quimica das meninges que leva a muita dor, não tem defict
neurologico focal pois não cumprime neuronio alem disso por conta da irrtação meningea
pode dar rigidez na nuca fazendo diagnostico diferencial com meningite. Mas quando voce
tem um aneurisma da arteria comunicante posterior pode comprimir o nervo oculomotor
dando deficit focal.

Algumas pessoas antes da ruptura catrastofica do aneurisma tem uma ruptura parcial que é
autotamponada mas não leva a obito

HIC -> fica dificil do sangue suprir o cerebro -> diminui a consciencia. Comprime estruturas
inervadas -> edema. Papiledema -> dificuldade de retorno venoso. Nervo abducente ->
compimido pela HIC pelo fato de ser mais superficial, fazendo estrabismo convergente pois ele
inerva o reto lateral.

HIC leva uma compressão do tronco levando a disautonomia como bradicardia e arritmia
respiratória.

Existem 3 estruturas que podem aumentar a pressão intracraniana que seria no parenquima.
Liquor ou sangue. No parenquima voce tem processo expansivos logo é uma cefaleia
progressiva e bem localizada produzindo sinais focais. No liquor é uma cefaleia progressiva
mas não tem sinal focal pois o liquor aumenta progressivamente. No sangue começa de modo
subito, sempre pense em evento vascular.

Neurinoma do acustico demora de dar diagnostico pois a pessoa demora de procurar o medico
pois ele escuta do outro ouvido. O craniofaringioma esta perto da sela tucida ficando perto do
quiasma optico perdendo as visões mais laterais, ele pode interferir no eixo hipotalamo
hipofise.

Criança com ataxia, disdiadococinesia, HIC arrastada com manifestações cerebelares ->
questao de neoplasia em idosos.
Por ser uma vasculite ela atinge sintomas sistemicos, paciente com febre, VHS aumentado. A
claudicação de mandibula e alterações visuais ocorre por conta da diminuição da irrigação.
Pode fazer exames para ver tortuosidade da arteria, podem o padrão ouro é a biopsia.
Paciente com dor e rigidez cervical e das cinturas escapular e pélvica.

As bacterias ganham a circulação e em seguida ao atingitr o cerebro ela faz a festa, elas vem
primeiro na via aérea, por isso para profilaxia preferem extinguir já no trato aereo.

Em um recem nascido as bacterias vem do canal de parto da mae. Meningo = menino, mais
comum em menino. Strepto mais comum em em adultos.

A meninge fica inflamada e não gosta de ser manipulada, ela é esticada a partir do pescoço por
isso o paciente fica com rigidez de nuca. Como tem HIC tem a diminuição do nivel de
consciencia.

A irritação dos neuronios pode levar a liberação de ADH -> abre aguaporina -> dilui o sodio.
Doença meningococica: meningite meningococica; meningococemia (meningo na circulação
causando sepse, o paciente está tao doente que causa necrose); os dois juntos. O melhor
prognostico é a meningite.

Criança com febre, petequia precoce (menos de 48h), rebaixamento do nivel de consciencia
deve colher um hemograma com plaquetas (afastar PTI) e iniciar antibiotico pq até que se
prove ao contrário é meningococemia. Se fosse com mais de 48h de evolução podereia ser
dengue.

Cuidado com os sinais de hipertensão intracraniana pois podem levar a uma herniação. So não
precisa fazer exame de iamgem em nenem.

Caso a punção lombar demore de fazer começe logo o atb, e mesmo se voce fizer a primeira
dose e depois a punção não atrapalha os achados. A bacteriocopia avalia se é cocos, gram +
OU GRAM –

Rosa mostra que é gram -. Roxo é gram +

O ceftriaxona tem muita interação com o metabolismo da bilirrubina prejudicando o
desenvolvimento dos nucleos da base. A vancomicina é porque nos estados unidos tem muito
pneumococo resitente a cefalosporina de 3 geração. Neissera a gente cobre com ampicilina.

Faz corticoide tambem pois o tratamento é empirico, ela tenta diminuir a inflamação no SNC,
mas o grande beneficio é pra pneumococo em adulto.

Doença meningococica é de notificação (medida preventiva)

MÓDULO MED
A “dor de cabeça”, dita cefaleia, é aquela que pode acometer desde os olhos até o final da
implantação dos cabelos... Podemos dividir as cefaleias em primárias e secundárias. As
cefaleias primárias são aquelas em que a cefaleia constitui a própria doença (surge do nada,
não tem uma doença desencadeadora, “surge porque surge”) – como a enxaqueca, a cefaleia
tensional e a cefaleia em salvas. Já as cefaleias secundárias geralmente se associam à lesão
neurológica orgânica ou a distúrbios sistêmicos, havendo incontáveis causas, como
meningite, neoplasia cerebral, dengue... Nesses casos, a cefaleia é apenas um dentre diversos
sinais e sintomas, podendo ou não dominar o quadro clínico.

As cefaleias secundárias vêm acompanhadas de sinais de alarme:

Os primeiros sinais de alarme obtidos na anamnese do paciente, são de grande importancia,

pois:

■ Após os 50-55 anos devemos considerar sempre a hipótese de arterite temporal ou lesão
estrutural do SNC;
■ O início súbito de cefaleia muito intensa remete à ruptura de aneurisma ou malformação
arteriovenosa causando hemorragia subaracnoide ou AVE hemorrágico
intraparenquimatoso;
■ A cefaleia progressiva pode indicar hipertensão intracraniana de instalação insidiosa,
decorrente principalmente de lesão estrutural com efeito de massa, como tumor ou
abscesso;
■ A cefaleia que piora significativamente com decúbito, tosse, espirro, esforços ou manobra
de Valsalva pode se dever a hipertensão intracraniana (tais medidas aumentam a PIC,
piorando a cefaleia);
■ Em pacientes com neoplasia, a suspeita é de metástases para o SNC. Em pacientes com HIV,
devemos sempre considerar a hipótese de neurotoxoplasmose, abscesso cerebral ou
meningite;
■ Em vítimas de queda ou TCE recente, a cefaleia pode indicar a instalação de um hematoma
subdural ou epidural;
■ A presença de vômitos precedendo a cefaleia (particularmente em jato), assim como a
cefaleia que acorda o paciente à noite ou já está presente ao acordar pode significar
hipertensão intracraniana;
■ A cefaleia acompanhada por hipersensibilidade na região da artéria temporal pode
significar arterite temporal.
So deve solicitar exames complementares em caso da presença de algum sinal de alarme.
Mnemonico para cefaleia secundária S(systemic)- sinais sitemicos como toxemia, rigidez de
nuca, rash cutâneo, portadores de neoplasia ou HIV, usuários de imunossupressores; N
(Neurologic)- presença de defict neurológicos focais, edema de papila, convulsão; O (older)-
inicio após os 50 anos; O (onset) – cefaleia de início súbito ou primeira cefaleia; P (pattern) –
mudança de padrão da cefaleia prévia ou progressiva.

CEFALEIAS PRIMÁRIAS

ENXAQUECA OU MIGRÂNEA

Epidemiologia: segunda causa mais comum de cefaleia recorrente, acomete mais mulheres,
quadro se inicia na infancia ou adolescencia, há um familiar próximo acometido geralmente.

Fisiopatologia: o cerebro do paciente é hiperexcitável e fatores desencadeantes podem iniciar

uma crise. A serotonina e a dopamina (neurotransmissores) certamente têm papel na fase de
dor da crise de enxaqueca. O peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) também
parece estar relacionado à patogênese da enxaqueca, tendo sido alvo de diversos estudos
recentemente. Existe um subtipo denominado “enxaqueca hemiplégica familiar” que parece
estar ligado a mutações dos canais de cálcio e de sódio/potássio.
Quadro clínico: Possui gatilhos como mudanças climáticas, estresse, esforço físico, calor,
odores, alimentos, jejum, bebidas alcooolicas, fases do ciclo hormonal (período pré-
menstrual). Ela é dividida em:
Pródromo (sintomas premonitórias): pode surgir irritação, fadiga, dificuldade de
concentração, sono agitado, avidez por doces e mal-estar, precedendo a dor em até dois
dias.
Aura: sinais e sintomas neurológicos focais, como escotomas cintilantes,
escurecimento da visão, dormência ou parestesias, que podem surgir antes, durante ou logo
após a cefaleia. Ocorre em 20% dos casos, também é chamada de enxaqueca classica. A
enxaqueca sem aurea é mais frequente chamada por muitos de enxaqueca comum. A aurea
precede em no máximo 60 minutos o aparecimento da dor. Aura visual mais comum em
adultos: escotomas cintilantes/ Aura visual mais comum em crianças: fotopsia.
Dor: forte intensidade, pulsátil ou latejante, unilateral na região frontotemporal, mas
as vezes é bilateral e assume outras localizações. A dor dura entre 4-72 horas e pode ser
agravada pela atividade física ou mesmo pelo movimento da cabeça. Costuma melhorar
quando o paciente fica num ambiente silencioso e pouco iluminado.
Sintomas associados: nausea, vomito, fonofobia, fotofobia, osmofobia. O mais
comum é náusea.
Pósdromo: fase de exaustão. Os pacientes podem ficar horas ou dias cansados e
astenicos, precisando de um período de repouso para seu completo restabelecimento.

Em crianças, as crises de enxaqueca são frequentemente associadas a dor abdominal e

vômitos, podendo ainda haver febre. Além disso, a enxaqueca em crianças e adolescentes é
mais frequentemente bilateral do que nos adultos.

Diagnóstico: critérios diagnósticos

■ Ocorrência de pelo menos cinco episódios de cefaleia com duração de 4 a 72 horas e que
apresentem as seguintes características:
❯ Cefaleia com pelo menos duas das seguintes características: unilateral, pulsátil, intensidade
moderada a severa e piora com atividade física diária;
❯ Presença de náusea, vômitos, fotofobia ou fonofobia (importante para diferenciar da
cefaleia tensional);
❯ História e exame físico não sugestivos de outras doenças orgânicas que possam causar
cefaleia (em resumo, sem “sinais de alarme”).
■ Não é melhor explicada por nenhum outro diagnóstico da ICHD-3 (e exclusão de ataque
isquêmico transitório nos casos de enxaqueca com aura).
ID migraine teste: Disability –limitação de atividades por um dia ou mais nos últimos três
meses? Naúsea – presença de naúsea associada a cefaleia? Sensitivity to light – a luz incomoda
quando tem cefaleia?

Tratamento: medidas não farmacológicas (dieta saudável e balanceada, exercício físico,

padrão de sono regular, evitar álcool e cafeína em excesso e evitar (na medida do possível)
estresse psicológico); tentar estabelecer os fatores desencadeantes.

Abortivo (crise):
Triptanos (drogas de escolha): são agonistas seletivos dos receptores serotonérgicos
5-HT1, levando à vasoconstrição preferencial dos vasos cerebrais e meníngeos. Uma vez que
podem causar vasoespasmo em outras artérias, são contraindicados em pacientes com
hipertensão arterial não controlada ou doença coronariana. Também devem ser evitados em
gestantes, pelo risco de abortamento. Entre os efeitos adversos estão alterações sensoriais
predominantes na cabeça e extremidades (dormência, formigamento, calor) e vertigem.
Além disso, podem causar síndrome serotonérgica quando associados a inibidores seletivos
da recaptação de serotonina e inibidores seletivos da recaptação de
serotonina/norepinefrina.

Derivados da ergotamina: agonistas não seletivos da serotonina. Seus representantes

são a ergotamina e di-hidroergotamina.. Seus efeitos adversos são iguais aos dos triptanos
mais náusea, vomito e isquemia de extremidades. São vendidos junto com cafeína e
analgésicos.
Outros vasoconstritores: isomepteno (vende associado a dipirona e cafeína –
neosaldina)
Analgésicos comuns e AINE: paracetamol, dipirona, diclofenaco, naproxeno,
cetoprofeno e derivados dos salicilatos.
Opioides: devem ser evitados em especial a meperidina. Pode-se utilizar codeína +
paracetamol em casos de gestantes.

Em pacientes com sintomas de pródromos e aura devemos acrescentar um antiemético como

a metoclopramida. Em caso de falha terapêutica aos esquemas anteriores, podemos usar um
neuroléptico: clorpromazina (amplictil) ou proclorperazina (compazine). Alguns estudos
falam pra administrar metoclopramida mesmo sem naúsea pois reduz a motilidade
gastrointestinal que acompanha a enxaqueca levando a uma absorção mais rápida dos
vasoconstritores/analgésicos

Duas novas classes de drogas foram aprovadas recentemente para o tratamento abortivo da
enxaqueca. Drogas que inibem a ação do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP
– Calcitonin Gene-Related Peptide), como rimegepant e ubrogepant, foram aprovadas
recentemente pelo FDA. Alguns estudos apontaram que o CGRP é um potente vasodilatador
endógeno, atuante principalmente sobre o SNC, estando em níveis bem mais elevados nas
pessoas com enxaqueca, quando comparadas à população sem enxaqueca. A vantagem
dessa nova droga seria, a princípio, a tolerabilidade, além de não ter efeito vasoconstritor
sistêmico (ou seja, não apresentaria as contraindicações clássicas aos triptanos, como a
doença coronariana).

Outra droga recém-aprovada pelo FDA para crise de enxaqueca é o Iasmiditan, um agonista
do receptor 1F da serotonina, que mostrou benefício em artigo recente do Lancet. Contudo,
também a alta toxicidade (fadiga, parestesias, vertigem e sonolência) limita seu uso.

O status enxaquecoso é considerada refratária quando não melhora depois de 2 horas de

tomada a medicação convencional (como AINE, triptano). Recomenda-se a utilização de
clorpromazina (antidopaminérgico de ação central) e proclorperazina. Os glicocorticoides
podem ser associados quando a crise é abortada com intuito de previdir sua recidiva.

Profilático: a principal indicação é a presença de quatro ou mais crises por mês (harrison) ou
três ou mais crises/mês (outras referencias). Outras indicações são ausência de resposta a
terapia abortiva das crises ou presença de efeitos colaterais importantes nas drogas usadas
para tratamento abortivo. Uma vez obtida estabilização, o tratamento profilático dura 5-6
meses depois é desmamado.

Tratamento de escolha: Betabloqueadores: permanecem como as drogas de primeira

escolha na profilaxia da enxaqueca. O propranolol (80-320 mg/dia) e o atenolol (50-150
mg/dia) são os mais utilizados. Outras opções seriam o metoprolol, timolol e nadolol. Vamos
relembrar os principais efeitos colaterais: broncoespasmo, vasoconstrição periférica,
bradicardia, hipotensão, elevação da glicemia e do colesterol, fadiga, insônia, depressão e
impotência sexual.
Outras Opções (As Doses Variam de Acordo com a Referência): Antidepressivos:
amitriptilina (10-50 mg/dia); nortriptilina (25-75 mg/dia); venlafaxina (37,5-150 mg/dia).
Anticonvulsivantes: valproato de sódio (800-1.200 mg/dia); topiramato (25-200 mg/dia).
Bloqueadores dos canais de cálcio: flunarizina (5 mg à noite); verapamil (80-480 mg/dia).

■ Outras drogas citadas, mas pouco utilizadas na prática atualmente, são a ciproeptadina, o
pizotifeno, a fenelzina (inibidor da MAO) e a metissergida (primeira droga utilizada na
profilaxia da migrânea, porém abandonada devido a efeitos colaterais como fibrose orovalvar
e retroperitoneal).
■ Existe evidência fraca de benefício de diversas outras classes de drogas, como IECA, BRA e
riboflavina.
■ Já estão aprovados pelo FDA para profilaxia em dose mensal os anticorpos monoclonais
contra o receptor CGRP (erenumab) ou contra o peptídeo (eptinezumab, fremanezumab,
galcanezumab). Recentemente (2021), também foram aprovados antagonistas orais do CGRP
(rimegepant e atogepant). Uma curiosidade: o rimegepant pode ser utilizado tanto para o
tratamento abortivo quanto para o profilático.
■ Dentre as novidades para o tratamento profilático da enxaqueca, encontramos estimulação
magnética transcraniana de pulso único (sTMS), estimulação elétrica transcutânea do nervo
supraorbital e injeção de toxina botulínica na musculatura facial, esta última apenas para casos
de enxaqueca crônica.

CEFALEIA TENSIONAL
Epidemiologia: é a cefaleia primária mais frequente, pico na quarta década de vida e há um
discreto predomínio no sexo feminino.

Fisiopatologia: é pouco compreendida, mas certamente atuam fatores centrais (encefálicos –

semelhantes à enxaqueca) e fatores periféricos de contração exagerada e sustentada dos
músculos do pescoço, couro cabeludo e até face. Esta contração levaria à isquemia da fibra
muscular e consequente dor. Ao contrário do que o nome possa sugerir, nem sempre essa
cefaleia encontra-se associada à “tensão” nervosa.

Quadro clínico: dor de leve a moderada intensidade, de caráter opressivo, quase sempre
bilateral. A duração da dor varia de 30min a 7 dias. Surge, principalmente, no final da tarde
após um dia extenuante no trabalho. Ao contrário da enxaqueca, a dor não tem característica
pulsátil e não costuma ser agravada por esforço físico ou impedir as atividades do paciente.
Normalmente não há sintomas associados. Em alguns pacientes pode ser percebida, à
palpação, hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana

Diagnóstico: classificamos segundo a classificação internacional de cefaleias ICHD-3

■ Duração de 30min a 7 dias;
■ Pelo menos duas das características a seguir:
❯ Dor em pressão ou aperto (não pulsátil);
❯ Localização bilateral;
❯ Intensidade leve a moderada;
❯ Dor não é agravada por atividade física de rotina como caminhar ou subir escadas.
■ Ausência de náusea e vômitos (na cefaleia tensional crônica pode haver vômitos e náusea
leve);
■ Apenas um dos sintomas a seguir pode estar presente (não é obrigatório): fotofobia ou
fonofobia;
■ Não é melhor explicada por nenhum outro diagnóstico da ICHD-3.

Segundo a Classificação Internacional das Cefaleias, a cefaleia tensional pode ser dividida em
três grupos de acordo com a frequência das crises:
1. Episódica pouco frequente ou infrequente (< 12 dias/ano);
2. Episódica frequente (12-180 dias/ano);
3. Crônica (> 180 dias/ano) – alguns autores classificam a cefaleia tensional como crônica
quando ela ocorre durante mais de 15 dias em um mês, o que, “a grosso modo”, dá no
mesmo.

Tratamento: geralmente as pessoas não procuram o medico, apenas quando a dor começa a
acontecer quase diariamente. As pessoas procuram caminhar, banho quente etc.
Abortivo: uso de analgésicos comuns ou AINES VO.
Profilático: quando a pessoa tem mais de 15 crises por mês, indicamos o tratamento
com antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina. Deve-se inciiar uma dose baixa e em
seguida aumentar gradualmente de acordo com necessidade e tolerabilidade. Dose
10-50mg/dia ao deitar. Os efeitos colaterais mais comuns dessas drogas são a sonolência, os
efeitos anticolinérgicos (boca seca, vagina seca e constipação intestinal) e aumento do apetite
para carboidratos (aumento de peso).
Atenção especial: os antidepressivos tricíclicos são associados ainda ao aumento do
intervalo QT no eletrocar diograma, podendo causar uma forma de taquicardia ventricular
denominada torsades de pointes. Estudaremos o assunto na apostila de Síncope e Arritmias.

CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS

CEFALEIA EM SALVAS
Epidemiologia: incomum, também chamada de cefaleia histamínica, cefaleia histamínica de
horton e síndrome de raeder.

Fisiopatologia: O paciente típico é um homem de meia-idade comumente etilista ou tabagista.

A história familiar positiva é rara. O principal fator desencadeante da dor é a ingestão
alcoólica, o que ocorre em até 70% dos indivíduos. Os episódios acontecem mais comumente
à noite, acordando o paciente dentro das duas primeiras horas de sono. A fisiopatologia desta
cefaleia ainda é desconhecida, embora acredite-se que envolva a ativação de vias nociceptivas
trigeminovasculares e a concomitantemente ativação autonômica craniana reflexa,
responsável pelos sintomas e sinais associados a esta cefaleia. Alguns estudos com PET
(tomografia com emissão de pósitrons) sugerem que esta cefaleia se origina de um distúrbio
dos neurônios hipotalâmicos.

Quadro clínico: Os episódios de dor são quase sempre unilaterais localizados na região
periorbitária, de grande intensidade (uma das dores mais fortes que se conhece), geralmente
descritos como “facadas” e de curta duração (15-180min). Preste bastante atenção a essa
curiosa característica: os episódios podem se repetir quase diariamente durante até dez
semanas, geralmente no mesmo horário, sendo seguidos por um longo período assintomático
(até um ano) e o posterior retorno das crises. Ou seja, é como se tivéssemos períodos de
exacerbação e remissão! Durante a “exacerbação” da cefaleia em salvas ocorre uma crise por
dia ou a cada dois dias, mas existem relatos de pacientes com até oito crises/dia! Cerca de 10-
15% dos pacientes não apresentam os períodos de remissão, ou esses períodos duram menos
de um mês (sendo chamada de cefaleia em salvas crônica). Durante a crise encontramos um
paciente agitado, andando de um lado para o outro, ao contrário do que ocorre na enxaqueca,
quando o indivíduo se recolhe em um ambiente calmo e com pouca luz. Alguns pacientes
chegam a bater a cabeça na parede e mesmo ameaçar o suicídio, devido à intensidade da
dor!

As crises geralmente são associadas a: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão

nasal, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral.

Na primeira crise é importante realizar RM ou TC, caso esteja normal, realizar punção lombar
para afastar outras hipóteses como hemorragia subaracnoide e infecção. Deve-se fazer
diagnostico com tumores hipofisários, particularmente secretores de prolactina e GH.

Diagnóstico:
■ Presença de pelo menos cinco crises;
■ Dor severa ou muito severa, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando
de 15 a 180 minutos, se não tratada;
■ A cefaleia acompanha-se de, pelo menos, um dos seguintes aspectos:
❯ Presença de pelo menos um dos sinais a seguir, ipsilaterais à cefaleia: hiperemia conjuntival
e/ou lacrimejo, congestão nasal ou rinorreia, edema palpebral ipsilateral, sudorese frontal e
facial, rubor frontal e facial, miose e/ou ptose, sensação de ouvido cheio;
❯ Sensação de inquietude ou agitação.
■ As crises têm uma frequência de uma a cada dois dias a oito por dia, durante o tempo em
que a perturbação está ativa (lembrando que esta cefaleia é caracterizada por períodos de
exacerbação e remissão);
■ Não é melhor explicada por nenhum outro diagnóstico da ICHD-3.

Tratamento:
Abortivo: oxigênio a 100% (máscara), 10 – 12L/min, duante 15 a 20 minutos, com o paciente
inclinado para frente. Sumatriptano 6mg SC 3 injeções por dia (opções sumatriptano ou
zolmitriptano intranasais) formulas orais não são eficientes. Estimulação vagal não invasiva.
Se refratária tentar octreotide IV e ergotamina VO, lidocaína intranasal.

Profilático: verapamil (160 – 960 mg/dia), dividida em 2-3 doses monitorar ECG; valproato de
sódio 1-2 g/dia; prednisona (opção interessante para crises de curta duração num intervalo).
Outras opções menos estudadas (lítio, metissergida, topiramato, gabapentina, melatonina).
Em estudo \9casos refratários): galcanezumab (anticorpo anti-CGRP), neuroestimulação do
nervo occiptal ou do hipotálamo posterior, estimulação vagal não invasiva.

HEMICRANIA PAROXÍSTICA E CONTÍNUA

Mais uma cefaleia rara, sendo a segunda representante das “cefaleias trigêmino-
autonômicas”. A hemicrania pode ser episódica (paroxística) ou crônica (contínua) na sua
evolução, segundo a Sociedade Internacional de Cefaleia. As mulheres são ligeiramente mais
acometidas que os homens, geralmente na idade adulta. Os episódios são de dor unilateral,
periorbitária, podendo se estender para as regiões temporal e maxilar, com os mesmos
sintomas autonômicos listados anteriormente (hiperemia conjuntival, lacrimejamento,
congestão nasal e sudorese facial). A menor duração da crise (2 a 30 minutos) e a maior
frequência diária (geralmente mais de cinco episódios/dia) são as principais diferenças da
hemicrania paroxística em relação à cefaleia em salvas. Para classificação do paciente como
portador de hemicrania contínua, é necessária a presença de crises durante pelo menos três
meses. Algumas referências recomendam realização de RM para exclusão de tumores,
particularmente envolvendo a fossa hipofisária.

Existe uma característica marcante desta cefaleia (às vezes abordada em concursos): grande
resposta clínica à indometacina. O tratamento com indometacina deve ser utilizado não só na
fase aguda de dor, como também deve ser mantido como profilaxia por um a dois anos, na
dose de 25-50 mg de 8/8h, mesmo após encerradas as crises. Ao contrário do que ocorre na
cefaleia em salvas, o álcool não parece atuar como precipitante das crises.

SUNCT E SUNA
As últimas representantes das “cefaleias trigêmino-autonômicas” têm nomes curiosos, que na
verdade são siglas derivadas das expressões:
■ Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and
Tearing (SUNCT), o que quer dizer, literalmente, “cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme,
com injeção conjuntival e lacrimejamento”;
■ Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache Attacks with cranial autonomic features
(SUNA), ou “cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme, com sintomas autonômicos”.

Clinicamente os episódios álgicos são unilaterais, mas não necessariamente periorbitários,

descritos como uma dor “em facada”. As crises são iguais às da cefaleia em salvas, com
exceção do tempo: duram até 4min, ocorrendo geralmente mais de 20 vezes por dia, e
podem ser desencadeadas até pelo simples toque na região dolorosa. Como o próprio nome já
diz, o lacrimejamento e a hiperemia conjuntival ipsilaterais à dor são a regra na SUNCT,
enquanto os demais sintomas autonômicos (miose, ptose palpebral, congestão nasal etc.)
caracterizam a SUNA. Devido à curta duração, à intensidade e à localização da dor, a SUNCT e
a SUNA frequentemente são confundidas com a neuralgia do trigêmeo.

Nenhum fármaco, com exceção da lidocaína IV, se mostrou eficaz durante as crises.
Obviamente, os pacientes que necessitam dessa abordagem devem ser internados para
monitorização eletrocardiográfica. Para profilaxia, sempre são utilizados anticonvulsivantes:
lamotrigina (escolha), topiramato, gabapentina e carbamazepina.
Caso 4 – SINDROME NEFRÓTICA
A principal proteína que se perde é a albumina pois ela é a pinricpal proteína do sangue, alem
disso ela é responsável pela pressão oncótica, como perde ela leva ao edema. Dentre as
proteínas plasmáticas temos as lipoproteínas levando a lipiduria (lipiduria nas proteínas de
tom harsalfal) e o organismo reage a perda dessas lipoproteínas fazendo com que o corpo
produza mais levando a hiperlipidemia

O principal germe associado com infecção no paciente com síndrome nefrotica é o

pneumococo (tem uma diminuição de IgG) levando a ascite -> PBE (PBE no paciente com
sindorme nefrotica pensar em pneumococo). Alem disso como tem hiperlipidemia tem um
aumento da aterogenese levando a AVC, IAM precoce. O paciente perde a transferrina na
urina dando anemia (dá ferro e não melhora). A maior parte do cálcio esta ligado a albumina
logo o cálcio total cai, alem disso perde a proteína ligadora da tiroxina caindo T4 mas a parte
livre dos dois esta normal, alem disso a VITD diminui por conta da diminuição da sua proteína.
A pessoa perde anticoagulantes endógenos fazendo com que o paciente fique trombofilico e
esses trombos podem acontecer em qualquer lugar do corpo mas em prova cobra mais a
trombose da veia renal.

O sangue chega normal no rim, mas não sai, fazendo com que o rim fique inchado distendendo
a capsula dando dor lombar, quando aumenta a pressão la dentro extravassa hemácia, mais
proteínas, não tem uma filtragem do rim elevando creatinina... A veia gonadal direita segue
diretamente pra veia cava, já a esquerda drena p veia renal dando uma varicocele a esquerda.
Deve fazer um doppler da veia renal para identificar. Trombosse da veia renal pense em câncer
renal e síndrome nefrotica. Amioloidose é a deposição dessa proteína alterada.
 BIOPSIA SEMPRE
A síndrome nefrotica pode ser idiopática ou pode ser secundária a DM, HAS, lúpus...As lesões
são em forma de padrões histológicos não importa se é idiopático ou secundário

Lesão mínima só ve em microscópio optico, ocorre uma lesão no podocito fazendo com que
ele va se fundindo e lese as fendas de filtração e a membrana basal perdendo a seletividade
das cargas. Geralmente ocorre em crianças. A clinica a criança ta bem depois tem proteinuria
depois volta a ter nada fica flutuando. Ela tem uma resposta muito boa a corticoide. A criança
com lesão mínima e diabéticos não faz biopsia pois são quadros clássicos.

Tem uma lesão em menos de 50% do glomérulo e pedaços do glomérulo estão acometidos=
glomeruloesclerose focal e segmentar. É a principal forma no brasil, ele não responde tao bem
quanto a lesão mínima ao corticoide.

O processo imune ocorre junto a membrana levando ao espessamento da membrana basal.

Geralmente é o sinal inicial do lúpus. Deve-se investigar neoplasia e hepatite B e perguntar uso
com captopril, sais de ouro (modulador imune em pacientes reumáticos). Se abrir de forma
clássica deve fazer corticoide, se for associada ao lúpus ira cair o complemento.
GN mesangiocapilar ou membranoproliferativa ocorre o crescimento do mesangio e por conta
da expansão leva a um duplo contorno, e levando a hematúria, ela ´o diagnostico diferencial
do GNPE. O antiviral é feito se for por hepatite C

Uso excessivo de diurético em lesão mínima pode levar ao choque por depleção volêmica.

Para dar proteinuria nefrotica é GN mesangiocapilarr não GNPE.

Módulo medcurso SINDROME NEFRÓTICA

A síndrome nefrótica deve ser entendida como o conjunto de sinais, sintomas e achados
laboratoriais que se desenvolvem quando, por alguma razão, ocorre aumento
patologicamente
exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas, levando à proteinúria maciça. Na
verdade, define-se a proteinúria na "faixa nefrótica" como aquela superior a 3,5 g/1,73 m2
/24h, o que equivale a > 3-3,5 g/24h no adulto e > 40-50 mg/kg/24h na criança.

A proteinúria maciça é o estigma da síndrome, e resulta nos demais achados

clinicolaboratoriais que a definem: (a) hipoalbuminemia; (b) edema; (c) hiperlipidemia; e (d)
lipidúria. Ademais na síndrome nefrítica acontecia uma invasão do glomérulo por células
inflamatórias, aqui ocorre uma alteração na permeabilidade do glomérulo que não é mais
capaz de reter macromoléculas.

Proteinúria: maior que 3,5g/d em adultos ou 40,g crianças. Quando ultrapassa 2g quase
confirma a síndrome nefrotica já que na doença tubulointersticial a proteinúria não costuma
ultrapassar esta cifra. Utiliza-se a coleta de urina 24h. Pode ser seletiva ou não seletiva a
depender da doença de base. Lembre que a seletividade depende das fendas de filtração
(barreira de tamanho) + carga negativa da membrana basal (barreira de carga). A barreira de
tamanho permite a livre passagem de proteínas de pequeno peso molecular inferior a 20.000
daltrons, e essas são absorvidas pelo tubulo proximal, a albumina por ser mais pesada tem
mais dificuldade de transpor a barreira de tamanho, porem mais dificuldade ainda com a
barreira de carga pois ela é negativa. Quando o processo lesivo renal acarreta perda
predominante da "barreira de carga" (como no caso da nefropatia por lesão mínima), ocorre o
que se entende por proteinúria seletiva, ou seja, uma proteinúria basicamente à custa de
albumina; quando a lesão glomerular determina perda da "barreira de tamanho" ocorre
proteinúria não seletiva (como na GEFS, ver adiante), com perda proporcional de todas as
macromoléculas do plasma (albumina, globulinas etc.). Pode diferenciar pela eletrofore de
proteínas urinarias. Quando tem proteinuria seletiva não costuma ter alterações importantes
da estrutura física glomerular já a não seletiva os podocitos estar lesionados, levando ao
desarranjo arquitetônico das fendas de filtração.

Hipoalbuminemia: a albumina é a principal proteína do plasma, sendo a grande responsável

pela pressão oncótica que ajuda a manter o liquido no compartimento intravascular. Apesar
da queda dos níveis de albumina estimular a síntese hepática desta proteína, esta não é
suficiente para evitar que se desenvolva hipoalbuminemia acentuada. O aumento da ingesta
de proteínas leva ao aumento da proteinuria e não interfere na proteína serica, já a redução
da ingesta de proteínas diminui. A redução da ingesta proteica está associada a uma redução
dos níveis de proteinúria, sem interferir com os níveis de albumina sérica.

Antitrombina III -> a perda deste cofator da heparina resulta em um estado de

hipercoagulabilidade, que origina uma complicação importante da síndrome nefrótica: o
evento tromboembólico.

Globulina de ligação de tiroxina (TBG)-> sua redução pode determinar anormalidades nos
exames da tireoide, falsamente sugerindo hipofunção tireoidiana (pelo T4 total baixo), mas
com níveis de hormônio livre e TSH normais;

Proteína fixadora de vitamina D – esta proteína transporta a 25(OH) vitamina D, cujos níveis
estão reduzidos pela perda urinária. O metabólito ativo calcitriol, ou 1,25(OH2) vitamina D,
não costuma estar depletado, mantendo o cálcio ionizado em níveis normais. Alguns poucos
casos, entretanto, cursam com hipocalcemia real, hiperparatireoidismo secundário e doença
óssea
(osteomalácia e osteíte fibrosa);

Transferrina – a carência desta proteína transportadora de ferro pode provocar, em alguns

casos, uma anemia hipocrômica e microcítica, resistente à reposição de sulfato ferroso;

Imunoglobulinas e fatores do complemento – na síndrome nefrótica a perda urinária de IgG

provoca hipogamaglobulinemia, que, aliada à perda de dois fatores da via alternativa do
complemento (fator B e properdina), predispõe à infecção por bactérias encapsuladas,
especialmente o Streptococcus pneumoniae. Apesar de uma queda expressiva da IgG, outras
imunoglobulinas (IgM, IgA) podem estar até elevadas na síndrome nefrótica.

Edema: se forma sempre que houver um aumento importante da pressão hidrostática em

relação a coloidosmótica. Pela teoria clássica (underfilling) o edema generalizado é
dependente da queda da pressão oncótica, por efeito da hipoalbuminemia. Há, porém, um
argumento contra o Underfilling: estudos demonstram que uma queda gradual da pressão
oncótica plasmática geralmente é acompanhada pela queda da pressão oncótica intersticial;
mantendo-se o gradiente oncótico, não haveria formação de edema por este mecanismo. Para
que o fenômeno do Underfilling ocorra é necessário que haja uma redução aguda ou
acentuada da albuminemia (níveis inferiores a 2 g/dl), quando então o gradiente oncótico
realmente cai, permitindo a formação do edema.

Existe um outro mecanismo de edema para a síndrome nefrótica: a retenção hidrossalina

primária (teoria do Overfilling). Em alguns casos o edema parece ser formado por este
mecanismo, no qual a tendência é para a hipervolemia e aumento da pressão hidrostática
capilar. Evidências recentes sugerem que na proteinúria não seletiva são perdidas
macromoléculas com ação enzimática que ativam canais de sódio na membrana luminal de
células ao longo do né-fron, aumentando a reabsorção tubular de sódio e água e criando
hipervolemia. Assim, o paciente faz edema por congestão volêmica, sendo esta a provável
base fisiopatológica do Overfilling.

Hiperlipidemia: ocorre aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda

da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia, na maioria das vezes o paciente
desenvolve hipercolesterolemia (com aumento do LDL) já a hipertrogliceridemia é
encontrada menos (ela é gerada muito mais pela redução do catabolismo do VLDL). É fácil
perceber que a hiperlipidemia nefrótica resulta no aumento da filtração glomerular de
lipídios, provocando lipidúria. O sedimento urinário passa a conter corpos graxos ovalados
(células epiteliais com gotículas de gordura) e cilindros graxos (formados por lipídios aderidos
à proteína de Tamm-Horsfall). Hiperlipemia + lipiduria = acelera perda de função renal. Hoje
já sabemos que a hiperlipidemia nefrótica contribui para a aterogênese e suas Complicações.

Complicações da síndrome nefrótica:

Fenomenos tromboembólicos (trombose veia renal, TEP...): O estado de
hipercoagulabilidade da síndrome nefrótica frequentemente resulta em Trombose Venosa
Profunda (TVP), especialmente das veias renais. As veias profundas dos membros inferiores
e as veias pélvicas também são comumente afetadas. Em muitos casos, a trombose venosa
profunda se complica com embolia pulmonar. Como vimos, a perda de antitrombina III pela
urina é o principal fator determinante da hipercoagulabilidade, mas existem outros: redução
dos níveis e/ou atividade das proteínas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento da
fibrinólise e ainda maior agregação plaquetária.

Deve-se anticoagular pacientes nefróticos que tiveram alguma complicação

tromboembólica documentada. Alguns autores sugerem que pode ser feita uma
anticoagulação profilática em pacientes com maior risco de trombose como na
glomerulopatia membranosa, caso a albumina do paciente esteja menor que 2mg e o risco
de hemorragia induzida pela anticoagulação seja considerado baixo. Deve-se usar o
curmarínico warfarin (superior a heparina que depende do antitrombina III) mas antes de
inicia-lo deve-se usar a heparina pois se começar com warfarin leva um efeito protrombotico
paradoxal. Assim vamos usar ele até ajustar o PTTa entre 2 – 2,5, pode usar os novos
anticoagulantes caso o acesso a warfarina seja difícil.

Alta sucetibilidade a infecções: mais a germes encapsulados por conta da perda de

IgG e componentes da via alternativa do complemento, perdidos pelo glomérulo. O agente
mais comum é o streptococcus pneumoniae, e uma infecção bastante comum é a PBE por
pneumococo.

Doenças renais que se apresentam com síndrome nefrótica:

Tal como a síndrome nefrítica e a GNRP, a síndrome nefrótica pode ser simplesmente a
expressão clínica de uma doença renal primária (idiopática) ou então ser secundária a fatores
ou patologias extrarrenais, como infecções, medicamentos, neoplasias, doenças
multissistêmicas e distúrbios hereditários.

As duas principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas são o

diabetes mellitus (glomeruloesclerose diabética) e a amiloidose (glomerulopatia amiloide). É
curioso que a maioria das causas de síndrome nefrótica secundária tenha um padrão na
histopatologia renal que se encaixa perfeitamente em uma das cinco formas primárias.

Doença por lesão mínima: responsável por 85% de todos os casos de síndrome
nefrótica em crianças e 10-15% em adultos. Ocorre a fusão (e apagamento) dos processos
podocitários alterando a estrutura normal das fendas de filtração; perda da barreira de
carga. Observou-se em estudos que é uma doença de linfócitos T (sensíveis a corticoide) que
secretariam uma citocina desconhecida que age sobre os podocitos e inibe a síntese dos
poliânios (sulfato de heparan) responsáveis pela barreira de carga. Predomina entre crianças
de 1 – 8 anos.

Os pacientes geralmente abrem um quadro de síndrome nefrótica clássica, com todos os seus
sinais e sintomas. Em muitos casos, a proteinúria intensa se inicia logo após fatores
desencadeantes, como episódios virais ou reações a picadas de inseto. Existe claramente
uma associação a fenômenos atópicos , como asma e eczema, não sendo incomum que estas
manifestações alérgicas também acompanhem as recidivas do quadro.

A função renal não costuma estar alterada, a não ser que haja hipovolemia grave, com
hipotensão e hipoperfusão renal. A instabilidade hemodinâmica com choque circulatório é a
complicação mais séria, em especial em crianças, ocorrendo geralmente na fase de formação
do edema. Pode se precipitada pelo surgimento de diarreia, sepse, ou mesmo de forma
iatrogênica, pelo uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico. O quadro pode
se associar a dor abdominal, febre e vômitos, tornando fundamental a investigação de
peritonite espontânea, esta última frequentemente causada por Streptococcus pneumoniae.
Como toda síndrome nefrótica, a DLM está relacionada a manifestações tromboembólicas,
mas a trombose de veia renal é rara (bem menos frequente que na GN membranosa,
membranoproliferativa e amiloidose). Redução da volemia e hemoconcentração aumentam
as chances de trombose venosa profunda, que pode evoluir com isquemia e até gangrena de
membro inferior. Possui uma grande associação com linfoma de Hodgkin e uso de AINES
(DLM e nefrite tubulo intersticial aguda = levando insuficiência renal aguda oligúrica e
proteinúria nefrótica)

Exames complementares: proteinuria (+3 ou +4), pode ter hematúrina microscópica,

bioquímica pode levar a hipoalbuminemia, níveis de complemento estão normais, pode ter
uma redução dos níveis de IgG.
O curso da DLM é marcado essencialmente por duas características básicas: (1) períodos de
"remissão" e "atividade"; e (2) a resposta dramática à corticoterapia. A evolução natural da
DLM geralmente é boa, sendo que < 5% dos pacientes evolui para "rins em estado terminal"
quando acompanhados por até 25 anos. Em crianças pode haver remissão espontânea do
quadro.

Em adultos usa prednisona 1 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia), uso diário, por oito semanas
consecutivas, havendo resposta pode desmamar até completar 6 meses de tratamento. Em
crianças, a dose inicial de prednisona é 60 mg/m2/dia (máx. 60 mg/dia), por 4-6 semanas .
Nos respondedores a dose é reduzida para 40 mg/m2/dia, em dias alternados e por quatro
semanas, progredindo-se o "desmame" nos meses subsequentes... Em 85-95% das crianças
com DLM idiopática (e 75-85% dos adultos), observa-se melhora da proteinúria nas primeiras
semanas após o início da corticoterapia. Se a proteinúria persistir por mais de oito semanas,
em crianças, o paciente é classificado como "resistente aos corticoides". Um adulto será
considerado "resistente aos corticoides" somente se a proteinúria não remitir após 16
semanas de Tratamento Nos casos ditos "resistentes", em crianças, a biópsia renal estará
indicada e com frequência revela um padrão de GEFS ou proliferação mesangial.

Caso o paciente desenvolva a forma recidivante frequente (a partir de 4 recidivas ano)

devemos associar a imunossupressores, sendo a ciclofosfamida a droga de escolha, a terceira
opção é a ciclosporina podendo ser usado também o tacrolimus e micofenato. A biópsia está
indicada nos casos não responsivos, naqueles com recidivas muito frequentes e nos
pacientes com menos de um ou mais de oito anos de idade. Casos com caracteres "atípicos" ,
como hematúria macroscópica, hipocomplementemia, hipertensão arterial e insuficiência
renal progressiva também devem ser submetidos à biópsia renal antes de iniciar o
tratamento.

Glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS): é o surgimento de esclerose com

colapso capilar em menos de 50% dos glemrulos renais (lesão focal) e em parte das alças de
cada glomérulo acometido (lesão segmentar). Diversas condições secundárias podem levar a
isso como anemia faciforme, HAS, HIV, mas vamos focar na sua forma idiopática.
Esta associada frequentemente a insuficiência renal progressiva. Causada por um distúrbio de
linfócitos T que secretariam uma citocina - > lesão do epitélio visceral glomerular -> lesão
mais grave afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho). É
importante aqui fazer a distinção entre a "glomeruloesclerose focal global", que é
considerada uma variação da normalidade, da entidade patológica "glomeruloesclerose
focal e segmentar".

Mas o que vem a ser "esclerose glomerular"? O termo esclerose, nas doenças glomerulares, se
refere ao acúmulo de material homogêneo não fibrilar, levando ao colapso de capilares
glomerulares. Na GEFSi, este material é hialino, derivado de proteínas plasmáticas que
extravasam pelo epitélio visceral lesado (hialinose glomerular). O processo se inicia nos
glomérulos justamedulares, a lesão inicial geralmente é nas pontas dos glomérulos
(próximos aos túbulos contorcidos proximais. Somente com a progressão da doença é que os
glomérulos mais corticais vao sendo acometidos e o processo de esclerose alcança alças mais
próximas do hilo glomerular. Um outro achado comum é a hipertrofia glomerular (aumento
do volume glomerular, neste caso à custa de expansão do mesângio). Deve ter cuidado com a
biopsia pegando por volta 10 – 20 glomerulos, englobando glomérulos justamedulares. As
suas formas histopatológicas variantes são a forma colapsante (idiopático ou hiv) e a forma
celular.

Já a forma secundária, observamos a fusão dos processos podocitarios nos glomérulos

polpados pela lesão srgmentar (coisa de DLM) e extensos depósitos de autoanticorpor e
complexos imunes. Geralmente a GEFS secundária ocorre por uma 1 sequela de doença
específica (LUPUS, vasculites sistêmicas e nefropatia por IgA), 2 sobrecarga dos glomerulos
remanescentes após qualquer processo que determine perda importante do parênquima
renal (HAS, isquemia glomerular focal, extração cirúrgica do parênquima), e 3 hiperfluxo
glomerular criado por um estado de vasodilatação arteriolar renal (anemia falciforme)

A forma idiopática da GEFS (GEFSi) tende a ter um início abrupto, e uma síndrome nefrótica
clássica em geral está presente por ocasião do diagnóstico. A maior parte das formas
secundárias, entretanto, tem início insidioso, muitas vezes com níveis subnefróticos de
proteinúria. Podemos dizer que a GEFSi se apresenta com síndrome nefrótica franca em 2/3
dos casos ou então com proteinúria subnefrótica, sem edema, sem hipoalbuminemia,
associada à hipertensão arterial, hematúria microscópica, piúria e disfunção renal leve, no 1/3
restante. A proteinuria é não seletiva . Podemos encontrar também HAS (principalmente
quando há comprometimento da taxa de filtração glomerular) e hematúria microscópica
(principalmente quando há lesão mesangial associada). Os níveis de complemento sérico
estão normais.

Utiliza-se a corticoterapia, prednisona 1 mg/kg/dia, diariamente – ou 2mg/kg/dia, em dias

alternados – por 3-4meses, seguindo-se redução paulatina da dose nos 3-6 meses
subsequentes, caso haja resposta (melhora da proteinúria). Assim como na DLM, alguns
pacientes também sofrem recidivas frequentes após a suspensão do corticoide... Para
aqueles que recidivam, indica-se a ciclosporina (2-4 mg/kg/dia divididos em duas doses
diárias), por 12-24 meses, com "desmame" gradual a partir deste período. Para os pacientes
que não respondem após quatro meses de corticoterapia em altas doses recomenda-se
reduzir a dose de corticoide (até15 mg/dia) e associar ciclosporina na dose padrão,
objetivando um nível sérico de ciclosporina entre 100-175mcg/L, com manutenção do
esquema por seis meses. O mofetil micofenolato (0,75-1 g/2x dia) pode ser usado como
alternativa nos não respondedores. Curiosamente, a ciclofosfamida NÃO É indicada no
tratamento da GEFSi, pois não existe qualquer evidência de benefício com esta droga.

O grau de proteinuria é um dos principais fatores prognósticos, proteinúria significativa

persistente pode levar a falência renal. O aumento da concentração de proteínas no lúmen
tubular provoca lesão tubulo intersticial, por lesar o epitélio, provocando a liberação de
citocinas inflamatórias e fibrosantes (como o TGF-beta). Ou seja, a proteinúria maciça
contribui para a fibrose tubulointersticial progressiva que irá culminar no tão falado "rim
terminal". Os IECA ao inibirem a vasoconstrição da arteríola eferente (angiotensina II),
reduzindo a pressão de filtração glomerular, diminuindo a proteinuria e o efeito esclerosante
da hiperfiltração, os BRAs tem efeito semelhante, são indicados para todos os casos de GEFS
com proteinuria acima de 1g/dia que não tenha tido remissão com terapia
imunossupressora. As estatinas ajudam na perda da função renal

Glomerulonefrite proliferativa mesangial: Ocorre a proliferação celular no mesangio

dos glomérulos, 5-10% das síndrome nefrotica idiopática, na forma idiopática ocorre
depósitos de IgM e C3 e as secundárias ocorre deposito de IgG e C3. Os subtipos podem ser
definidos quando há um extenso depósito de uma classe de imunoglobulinas (ex as custas de
IgA temos a doença de Berger)

Clinicamente, a GN proliferativa mesangial idiopática se apresenta como uma síndrome

nefrótica insidiosa, com proteinúria maciça. A coexistência de hematúria microscópica é
frequente. Episódios recorrentes de hematúria macroscópica também podem ser notados.
Os níveis séricos de complemento quase sempre se encontram normais. A função renal
costuma estar normal ou levemente alterada ao diagnóstico. A GN mesangial é a causa mais
comum de proteinúria isolada ( proteinúria como restante do sedimento urinário normal),
correspondendo a 30-70% dos casos.

O prognóstico geralmente é intermediário entre a nefropatia por lesão mínima e a GEFS

primária. Os pacientes com proteinúria isolada possuem um prognóstico excelente. Aqueles
com hematúria e proteinúria subnefrótica têm ainda um prognóstico bom. A presença da
síndrome nefrótica indica maior probabilidade de evolução para falência renal crônica ao
longo dos próximos anos.
O tratamento da GPM idiopática também deve ser feito com prednisona, apresentando uma
taxa de resposta inferior à da DLM, porém, superior à da GEFS... Parece que a adição da
ciclofosfamida melhora os resultados da terapianos casos mais graves.

Glomerulopatia membranosa: pode ser primária ou secundária (lúpus, hepatite viral,

neoplasias, captopril, sais de ouro e penicilamina). É a segunda mais comum entre adultos
com a sua forma primária, observa-se o espessamento da membrana basal glomerular, na
ausência de proliferação celular. Ocorre uma proteinuria não seletiva, iniciando pela
ativação local do sistema complemento, formando o complexo C5-9, que estimula as células
epiteliais e mesangiais a produzir proteases e oxidantes, responsáveis pela degradação da
matriz da MBG levando a perda da barreira de tamanho.

Em 70-80% dos casos, a apresentação clínica da GMi é a de uma síndrome nefrótica clássica,
insidiosa, que ocorre na maioria das vezes numa faixa etária entre 30-50 anos. Nos 20-
30%restantes, há proteinúria nefrótica sem sintomas (ausência de edema).

Duas complicações são esperadas e podem dominar o quadro clínico:

1. Complicações tromboembólicas, tal como a trombose de veia renal (30% dos casos), a
embolia pulmonar (20% dos casos) e a trombose venosa profunda (10%dos casos);
2. Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), pela eventual superposição de nefrite
por anti-MBG, com formação de crescentes. Esta última deve ser suspeitada no paciente
estável que desenvolve rápida deterioração da função renal, com sedimento "ativo"
sugerindo glomerulite.

O laboratório da GM costuma mostrar proteinúria maciça, que na maioria das vezes é do tipo
não seletiva, hematúria microscópica (30%) e complemento sérico normal. O achado de
hipocomplementemia sugere GM secundária ao LES. Asalterações histopatológicas clássicas,
soba luz da Microscopia Óptica (MO), Imunofluorescência Indireta(IFI) e Microscopia
Eletrônica(ME)
Para um adulto com síndrome nefrotica franca sem outro sintoma associado, deve-se fazer
biopsia, caso venha GM deve pensar se é primária ou secundaria pois pode ser uma
neoplasia ainda subclínica, ou LUPUS abrindo com quadro de lesão renal, assim deve-se fazer
a seguinte triagem com alguns exames:

10-10% dos adultos apresentam remissão completa da síndrome nos primeiros 3-4 anos de
diagnostico, 25-40% tem remissão parcial com níveis de proteína 200mg a 2g/dia, e 40-50%
apresentam perda progressiva da função renal evoluindo para insuficiência renal crônica
num prazo médio de 15 anos. Os principais fatores de mau prognostico são: sexo masculino,
idade avançada, hipertensão, proteinúria maciça persistente, hipoalbuminemia significativa,
hiperlipidemia, insuficiência renal no diagnóstico, esclerose focal e lesão tubulointersticial
associada na biópsia.

Pela possibilidade de remissão espontânea e bom prognóstico pela própria história natural,
grande parte dos pacientes com GMi a princípio não necessita de tratamento específico. Isso
é válido especialmente para os pacientes com SINAIS DE BOM PROGNÓSTICO: jovens,
mulheres, proteinúria < 1 g/dia, ausência de insuficiência renal e de alterações tubulo
intersticiais na histopatologia renal. Todos esses casos devem ser acompanhados de perto
por 3-4 anos, observando-se a evolução para remissão espontânea ou progressão.

Por outro lado, a terapia imunossupressora está indicada nos casos de "mau prognóstico"
(maior chance de evoluir com falência renal crônica): proteinúria > 1 g/dia, hiperlipidemia
severa, homens > 50 anos com proteinúria nefrótica persistente, sinais ominosos na biópsia
e creatinina plasmática elevada. Outra indicação de tratamento da GMi é a ocorrência de um
evento tromboembólico.

Os melhores resultados são com a associação de um imunossupressor (ciclofosfamida) com a

prednisona, por um período de 6-12 meses. Tal como na GEFS, o uso de inibidores da ECA ou
bloqueadores do receptor de angiotensina II (parareduzir a proteinúria) e das estatinas (para
ocontrole lipêmico) tem demonstrado efeito protetor contra a progressão da nefropatia.

GN membranoproliferativa (mesangiocapilar): um grande aumento da celularidade

mesangial (proliferação mesangial), com intensa proeminência destas células por entre as
alças capilares e o epitélio visceral (podócitos). Esta interposição confere o aspecto mais
característico da GNMP: a observação, à luz da microscopia óptica, de um espessamento em
"duplo-contorno" da parede capilar glomerular.

GNMP tipo I: com presença de imunodepósitos subendoteliais paramesangiais de IgG e C3;

GNMP tipo II (DOENÇA DO DEPÓSITODENSO): depósitos intensamente eletrodensos no
interior da membrana basal (constituídos apenas por complemento isolado, sem
imunoglobulina);
GNMP tipo III: presença de imunodepósitos subepiteliais se "comunicando" com imuno
depósitos subendoteliais através de roturas na MBG (visíveis à microscopia eletrônica).

A GNMP primária está classicamente associada a uma síndrome "mista" (elementos

nefríticos e nefróticos) que cursa com hipocomplementemia persistente e atinge crianças e
adultos jovens. Isso a torna um dos mais importantes diagnósticos diferenciais da GNPE (GN
pós-estreptocócica). Atualmente se sabe que a grande maioria dos casos ditos "idiopáticos" é
na verdade decorrente da infecção subclínica pelo vírus da hepatite C, geralmente associada
à crioglobulinemia mista.

Autores modernos têm ressaltado que, através da análise por imunofluorescência da biópsia
renal, podemos dividir a GNMP em causas associadas à deposição de imunocomplexos
(imunoglobulinas + complemento), que geram os subtipos I e III de lesão, e causas associadas à
deposição de complemento (com pouca ou nenhuma imunoglobulina), que geram GNMP
tipoII... Neste último caso é comum a detecção, no soro do paciente, do chamado fator
nefrítico C3– um autoanticorpo anti-C3 convertase! A C3 convertase é a enzima que cliva e
ativa o C3, constituindo o primeiro passo na cascata de ativação da via alternativa do
complemento (aquela que não necessita da presença de imunoglobulinas)... O anti-C3
convertase "estabiliza" tal enzima, aumentando sua meia-vida, o que promove a geração
sustentada e exagerada de "fragmentos" do C3 (anafilotoxinas). A consequência final é uma
HIPERATIVAÇÃO do complemento, com deposição de seus produtos nos glomérulos renais,
induzindo inflamação

Cerca de 30-40% dos casos de GNMP idiopática abrem o quadro com síndrome nefrótica; em
torno de 25% dos casos se manifestam com síndrome nefrítica clássica (semelhante à GNPE);
o restante inicia apenas proteinúria isolada (assintomática), na maioria das vezes associada à
hematúria microscópica. Mais raramente o quadro se inicia com uma síndrome de GN
rapidamente progressiva.
Em mais de 50% dos pacientes existe história recente de infecção respiratória alta, na
maioria das vezes com aumento concomitante dos títulos de ASLO, evidenciando a
participação estreptocócica.

No momento do diagnóstico, metade dos pacientes exibe redução da taxa de filtração

glomerular, com graus variáveis de insuficiência renal, e 30-50% estão hipertensos. Não
existem diferenças significativas na forma de apresentação dos tipos I, II e III de GNMP, talvez
apenas uma maior frequência de síndrome nefrítica clássica no tipo II. Não devemos esquecer
que a GNMP, junto com a GM e a amiloidose, é uma das formas de síndrome nefrótica mais
associadas à trombose de veia renal...

Em relação aos exames complementares, chama a atenção a frequente associação de

hematúria e proteinúria, sendo esta última nefrótica em mais da metade dos casos. É
característica a hipocomplementemia, que, ao contrário da GNPE, persiste por mais de oito
semanas. Nos pacientes com GNMP tipo II pode-se detectar o autoanticorpo "fator nefrítico
C3" (anti-C3 convertase).

É importante frisar que, antes de se pensar no tratamento imunossupressor, é mandatória a

investigação de uma CAUSA SECUNDÁRIA, em especial quando a GNMP é do tipoI!! Deve-se
sempre buscar o diagnóstico de hepatite C crônica. O tratamento neste caso é voltado para
doença de base.

A GNMP idiopática com síndrome nefrótica pode ser tratada com prednisona, associando-se
drogas citotóxicas como a ciclofosfamida nos casos mais graves. O esquema ideal ainda está
para ser confirmado... O papel de outros imunossupressores (ciclosporina e micofenolato não
está bem definido. Tratamento adjuvante com IECA ou BRA (controle da pressão arterial e da
proteinúria) e estatinas (controle da dislipidemia) de ve ser instituído conforme as indicações
habituais. Novas abordagens direcionadas para a GNMP tipo II (ex.: inibidores do
complemento, como o eculizumab) ainda se restringem ao âmbito da pesquisa científica. A
plasmaférese também pode ser utilizada diante da presença do fator nefrítico C3.

Glomerulonefrite fibrilar e imunotactoide: as duas juntas correspondem menos de 1%

dos casos, são graves. Ambas são doenças de depósito fibrilar no glomérulo, porém, são
diferenciadas da amiloidose renal pela negatividade do corante vermelho Congo

A glomerulonefrite fibrilar é o representante mais comum do grupo. O diagnóstico só pode

ser feito pela biópsia renal, utilizando-se a microscopia eletrônica, que mostrará as fibrilas
com um diâmetro em torno de 20 nm, dispostas em "arranjo aleatório" no mesângio e na
parede capilar. As fibrilas da amiloidose são diferenciadas por serem mais delgadas: 10 nm. A
microscopia óptica revela achados variados, desde expansão mesangial e espessamento da
membrana basal com material PAS positivo até glomerulonefrite proliferativa e crescentes. A
IFI é positiva para IgG, C3 e cadeias leves de imunoglobulina (kappa e lambda).

A glomerulopatia imunotactoide é ainda mais rara. Em cerca de metade dos casos, esta
entidade está relacionada com doenças linfoproliferativas (LLC, linfomas) ou
paraproteinemias (discrasias plasmocitárias). A microscopia eletrônica mostra fibrilas de
maior diâmetro (30-40nm), que na verdade são depósitos de microtúbulos organizados.

A faixa etária média está em torno dos 45 anos, variando entre 10-80 anos. A apresentação
clínica dessas duas patologias glomerulares é marcada pela síndrome nefrótica franca em
mais de 50% dos casos, havendo hematúria microscópica em 60-70%,hipertensão arterial e
insuficiência renal em 50% dos pacientes. O prognóstico é reservado: metade dos pacientes
evolui para "rins terminais" em apenas 2-6 anos.

Até o momento, nenhum tratamento se mostrou consistentemente eficaz para este grupo de
glomerulopatias e, devido a sua raridade, não existem estudos clínicos controlados.
Entretanto, uma droga promissora, segundo relatos recentes, é o rituximabe
(anticorpomonoclonal anti-CD20). Este medicamento atua inibindo especificamente os
linfócitos B, que em alguns casosparecem estar envolvidos na gênese das fibrilas que se
depositam no glomérulo

Conferencia síndrome nefrotica

Edema não tem relação com a queda da taxa de filtração glomerular, ela tem relação com a
hipoalbuminemia. O edma ocorre por pressão oncótica, na nefrítica ocorre por conta do
aumento da pressão hidrostática. A proteiunia elevada ocorre por disfunção dos componentes
(endotélio, MB e podocitos).

Diabetes mexe no heparan sulfato, logo acomete barreira de carga. Toda proteinuria acima de
1g não pode ser so tubular, tem acometimento glomerular. O tubulo proximal reabsorve uma
quantidade de proteínas, logo a menor de 1g pode ser porque o tubulo deixou de absorver

Condições inflamatórias diminuem a síntese de albumina pelo fígado. Ocorre retenção

hidrossalina neuroendócrina e primaria por conta da inflamação renal que leva a uma
expansão intravascular que aumenta o edema.

Proteina ligante da vitamina D -> leva a diminuição da vit D, e mts individups são tratados com
corticoide que leva a osteoporose, logo é muito importante repor vitamina D.
Ascite, derrames pleurais são meios de cultura para infecções, principalmente germes
encapsulados.

Tirando nefropatia diabética principal causa de síndrome nefrotica é a GEFS

Na lesão mínima o CD80 levaria a perda da carga. Não tem queda da filtração glomerular,
quanto mais velha a criança mais chance de ser uma doença de lesão mínima atípica. O
tratamento não imunossupressor esta prescrito para toda as as formas e etiologias de
síndrome nefrotica, a estatina você tira quando o paciente melhorar (se ele não tiver DLP
previa). O captopril é o mais usado em pacientes normotensos, e você tateia a dose
(começando com 6,25 – divide o de 12,5) e vai aumentando até chegar a dose máxima. A lesão
mínima no adulto pode ter hematura microscópico e HAS. Na doença de lesão mínima em
geral as crianças respondem em 8 semanas e adultos em 16. Pode estar associada com
hodking e aines mas ela é corticosensivel

Sindrome nefrotica no adulto não diabético = biopsia, pelo SUS mas no particular você pode
dosar o anticorpo ANTIPLA2R

O interstício renal é o que mais interfere no prognostico na microscopia. ]

A GEFS no adulto se for de bom prognostico se comporta como lesão mínima, por isso a ideia
da gefs ser uma continuação da lesão mínima

A GEFS iria ter um fator circulante que interfere em uma proteína de membrana que desarma
o esqueleto do podocito. As áreas de membrana basal descoberta pelos podocitos inflama e
da a esclerose focal. É a glomerulopatia que mais recidiva do transplante, por isso falam pra
fazer plasmaferese por 3 dias a fim de tirar o fator circulante e em seguida inicia a
imunossupressão, a fim de não recidivar o paciente. Existe uma GEFS famíliar que é por conta
da alteração da nefrina, caderina e podorina e se manifesta com um síndrome nefrotica brutal.
Agora esta usando também inibidor de SGLT2. Quando tem muita fibrose não dá p tratar gefs
(creatina maior que 3) menor que 3 não tem muita fibrose, se baseie no valor da creatina.
Inibidor de calcineurina tacrolimo ou ciclosporina. Corticodependentes são pacientes que
quando você desmama volta ele deixa de ser eficiente para de estar em remissão. A
imunossupressão so da em casos primários.

O paciente diabético aumenta o problema renal por conta de uma hiperfiltração (chega menos
sódio na macula densa que entende que não ta tendo uma taxa de filtração boa, o que pode
estimulo paracrino leva a vasodilatação, aumentando a pressão e a taxa de filtração) lofo o
SGLT2 (canal cotransportador de sódio e glicose) ele transportar glicose p dentro e mantem o
sódio fazendo com que diminua essa hiperfiltração (pois o sódio não vai ta diminuído) usa com
clerence acima de 20. Por isso usa o SGLT2 mas o IECA vc também vai associar pois ele diminui
o SRAA diminuindo a vasocontrição eferente diminuindo a pressão (pode usar IECA e BRA ate o
paciente tolerar, tolerar é a creatina não subir mais que 30% ou diminuir mais que 30% do
clearence quando você inicia o remédio sem um outro fator que explica isso). Logo o SGLT2
tambem tem ação antiproteinurica pois ele impede o aumento da pressão na aferente (prova).
A diabetes também leva a glicosilação da arteríola eferente fazendo vasoconstrição mas é um
mecanismo tardio, é o motivo para o glomérulo colabar (processo inflamatório fibrosante).

A GEFS secundaria é mais insidiosa, edema, proteinuria, na maioria das vezes o paciente não
procura o endocrinologista de cara. A primaria o paciente chega com edema de face, pico
hipertensivo, proteinuria.

A nefropatia membranosa é a causa primaria mais comum em pessoas caucasianas, países de

primeiro mundo europeu. O paciente produz um anticorpo antimembrana do podocito
(receptor da fosfolipase A2) então é o antígeno da PLAR2 e vem ai o anticorpo anti PLA2R,
dosa o Anti PLA2R para para observar remissão. As alças ficam todas abertas não tem
celularidade, cada alça fica com um contorno de hidrocor (tem o antígeno no podocito e o
anticorpo) dando a ideia do duplo contorno. O ANTIPLA2R é um marcador bastante especifico.
Mesmo com a dosagem do anticorpo positivo considere realizar a biopsia (se evoluir de modo
desfavorável ou fizer terapia imunossupressora). Ela é a única que o paciente tem grande
chance de entrar em remissão sem fazer nenhum tratamento, nos pacientes com pouca
proteinuria você pode fazer tratamento não imunossupressor. Ritumixab recomendado a
partir de alto risco.

A nefropatia membranosa é associada a lúpus, neoplasias, então indivíduos acima de 50 anos

que abrem com quadro de membranosa deve afastar neoplasias. Deve fazer rx pra ver
tuberculose e amilioidose, sorologia e anticorpos.

Na nefropatia diabete a hiperglicemia estimula a enxima que degrada o heparan sulfato. AGES
é produto de glicosilação final.

Nefritico: proliferação celular, KF alterado; nefrotico: barreira glomerular

CASO 5 DIABETES MELLITUS

Contrainsulinicos (glucagon – produzido pelas ilhotas alfa- adrenalina –medula da suprarrenal
– cortisol- córtex da suprarrenal, GH). Inicialmente, devemos lembrar que a homeostase do
nosso organismo depende de um conjunto de reações responsáveis pela síntese (anabolismo)
e degradação (catabolismo) de proteínas, carboidratos e lipídios a que chamamos de
metabolismo intermediário. Normalmente, a ingestão de alimentos resulta na liberação de
peptídeos gastrointestinais (GLP-1 e GIP), bem como hormônios pancreáticos das células beta
(insulina e amilina). Tanto GLP-1 como amilina têm efeitos inibitórios sobre o esvaziamento
gástrico, liberação de glucagon e o apetite. Após a absorção dos alimentos, GLP-1 e GIP
promovem a secreção de insulina (efeito incretínico na secreção de insulina glicose-
dependente

Classificação: DM tipo 1 (doença autoimune, fatores genéticos, ambientais e imunológicos

levam a destruição progressiva de praticamente todas as células betapancreáticas, o doente
abre o quadro de forma abrupta e ele não tem mais ilhotas, no diagnostico temos um peptídeo
C indetectável ou abaixo de 0,1, muitos pacientes abrem o quadro com cetoacidose diabética),
DM2 (obesidade androgênica provoca resistência periférica a insulina + fatores genéticos, se
houver a predisposição genética, a resistência insulínica, ao "forçar" as células beta do
pâncreas a produzir mais insulina, induz um estado de disfunção, uma espécie de "fadiga
secretória. Esta disfunção é progressiva: quanto maior a resistência insulínica, maior a
hiperglicemia e mais as células beta se tornam disfuncionantes, formando-se um ciclo vicioso).
Existem tipos específicos de diabetes melitus como defeitos genéticos da função das células
beta (mody 1, 2, 3 e 4; DM mitocondrial), defeitos genéticos na ação da insulina (resistência a
insulina tipo A, doenças do pâncreas exócrino como pancreatite, endocrinopatias, induzido por
medicamento ou agentes químicos, infecções...). Diabetes gestacional (estado de intolerância
a glicose + hiperinsulinemia
Rastreamento de diabetes:
Este conceito vale para o DM tipo 2, uma vez que o DM tipo 1 abre o quadro clínico
abruptamente e com sintomas clássicos, quase sempre permitindo o diagnóstico precoce. Já
o DM tipo 2 tem um grande problema: a doença evolui assintomática durante muitos anos!!
Muitas vezes, quando é feito o diagnóstico de DM tipo 2, o paciente já apresenta
complicações crônicas do diabetes, como retinopatia, nefropatia, neuropatia, pois era
diabético, mas nem sabia!! Atualmente, o rastreamento populacional (screening) para DM tipo
2 está indicado em duas situações:
1. Qualquer pessoa a partir dos 45 anos de idade;
2. Independentemente da idade, se tiver sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m² ou ≥ 23 kg/m² em
asiáticos) e, pelo menos, um dos fatores de risco abaixo:
■ História familiar de DM em parente de primeiro grau;
■ Etnicidade de risco (negros, latinos, nativos americanos, asiáticos, moradores de ilhas do
Pacífico);
■ Hipertensos (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou em tratamento para hipertensão);
■ Dislipidemia (HDL-c < 35 mg/dl e/ou triglicerídeos> 250 mg/dl);
■ Sedentarismo;
■ Síndrome dos ovários policísticos;
■ História de doença cardiovascular;
■ Outras condições associadas à resistência à insulina (ex.: acantose nigricans, obesidade
grave).
3. Pacientes com pré-diabetes;
4. Mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional (rastrear por toda a vida);
5. HIV.

O rastreamento pode ser feito com glicemia de jejum, TOTG-75 (2h) ou HbA1c. Caso o teste
esteja normal, ele deve ser repetido dentro de três anos. Avaliações mais regulares podem ser
feitas em pacientes com pré-diabetes. Recentemente, tivemos a inclusão do rastreamento
para pessoas com o vírus HIV, sendo indicada para este fim glicemia de jejum antes de iniciar
Terapia Antirretroviral (TARV), quando houver troca da TARV e 3-6 meses depois de iniciar
ou trocar o tratamento. O teste deve ser repetido anualmente. Já o rastreamento de diabetes
póstransplante de órgão sólido (do inglês, NODAT – New Onset Diabetes mellitus After
Transplantation), está indicado para o paciente em regime imunossupressor estabilizado e na
ausência de infecção aguda. O TOTG seria o exame preferencial. Além disso, a ADA também
passou a recomendar a testagem para mulheres que planejam engravidar e que tenham
sobrepeso, obesidade e/ou algum dos fatores de risco que acabamos de ver.

Embora não haja recomendações para a população em geral, a última diretriz da ADA reforça
que parentes de pacientes com DM tipo 1 podem ser encaminhados para a pesquisa de
anticorpos num centro de pesquisa clínica e que eles devem ser informados desta
possibilidade.

Diagnóstico de diabetes: glicemia de jejum, glicemia duas horas pós-TOTG, hemoglobina

glicosilada e glicemia aleatória.
Condições que alteram a hemoglobina glicada:

Caso o resultado de dois exames for discrepante deve repetir o exame discrepante, caso o
exame discrepante baixo deve acompanhar o paciente por 3-6 meses.

Estes pacientes devem receber medidas terapêuticas, sobretudo em relação a condições

associadas, como obesidade (perda de 7% do peso corporal) e sedentarismo (150min de
atividade moderada, como caminhadas, por semana). A metformina também deve ser
considerada, especialmente naqueles com menos de 60 anos, IMC > 35 kg/m² e/ou mulheres
com história prévia de diabetes gestacional. O importante é sempre reconhecermos que este
grupo de pacientes apresenta maior risco de desenvolver DM tipo 2 (25-40% dentro de cinco
anos) e doenças cardiovasculares. Cabe reforçar que o uso prolongado de metformina pode
levar à deficiência de vitamina B12 e medidas periódicas devem ser consideradas, em especial
para aqueles que tenham anemia ou neuropatia.

Tratamento:
Ele se pauta na detecção de complicações + controle da glicemia + controle de outros fatores
de risco cardiovasculares.

Controle da glicemia: a hemoglobina glicosilada deve ser solicitada duas vezes por
ano ou a cada 3 meses e deve ser menor que 7%. Nos pacientes com diabetes diagnosticado
há pouco tempo, elevada expectativa de vida e sem doença cardiovascular significativa,
níveis mais baixos podem ser considerados (HbGli < 6,5%). Por outro lado, em alguns grupos
devemos ter mais cautela (HbA1c < 8% ou mais, dependendo do caso), entre os quais se
incluem aqueles com diabetes de longa duração, história conhecida de hipoglicemia grave,
complicações micro e macrovasculares avançadas e idade elevada. Técnicas recentes (POC,
Point-Of-Care) poderiam ainda permitir a avaliação da HbA1c na hora da consulta, auxiliando
na tomada de decisão. Outro método é a testagem da glicemia capilar

Controle de outros fatores de risco: HAS associado aumenta o risco de complicações

cardiovasculares e microvasculares. PA alvo em risco cardiovascular baixo seria
140x90mmHg. Na ausência de albuminuria pode ser usado qualquer um dos de primeira
linhaa, IECA BRA BBC TZD, mas na presença de microalbuminuria é interessante usar um
nefroprotetor

Já a dislipidemia, tem-se que o perfil lipídico deve ser solicitado para todos os diabéticos no
momento do diagnóstico, na primeira avaliação médica e/ou a partir dos 40 anos e, em
seguida, periodicamente (a cada 1-2 anos). Esta é a prioridade do controle lipêmico por ser a
estratégia mais eficaz em reduzir os riscos de complicações vasculares. Além do plano
dietético, as estatinas são a droga de escolha, pois além de serem as mais efetivas para baixar
o LDL-c, possuem um efeito qualitativo benéfico sobre o LDL-c aterogênico dos diabéticos e
sobre o endotélio. A Diretriz Brasileira continua preconizando valores de LDL < 100-70 (a
depender se o paciente diabético é de médio ou alto risco) ou LDL < 50, se estratificado como
de risco muito alto (presença de doença aterosclerótica clínica). A combinação de
hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl) + baixo HDL-c (< 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em
mulheres) é comprovadamente aterogênica! Quase sempre dieta e exercício físico regular são
suficientes para conseguir o alvo lipêmico neste tipo de dislipidemia!! Portanto, antes de
começar qualquer droga, deve-se tentar o controle lipêmico com as medidas não
farmacológicas, exceto em caso de TG > 500-1.000 mg/dl, quando as drogas passam a ser
indicadas, pelo risco de pancreatite aguda.

Em relação a obesidade, algumas medicações aprovadas para a perda ponderal em pacientes

com IMC ≥ 30 kg/m2 ou IMC > 27 kg/m2 e alguma comorbidade, que estejam motivados a
perder peso. São elas: orlistate, fentermina/topiramato, naltrexona/ bupropiona e
liraglutida. A cirurgia bariátrica agora é recomendada, pelas diretrizes de diabetes, como
cirurgia metabólica e já deve ser considerada em pacientes com IMC ≥ 30 kg/m² em caso de
hiperglicemia não controlada adequadamente com a terapia medicamentosa otimizada.

Ademais. O diabetes mellitus leva ao aumento da atividade plaquetária, principalmente à

custa da ativação do tromboxano A2. Estudos randomizados demonstraram o benefício do
AAS (75-162 mg/dia) ou, nos alérgicos, do clopidogrel (75 mg/dia). O paciente também precisa
parar de fumar.

Como controlar a glicemia no DM tipo 1: a secreção endógena de insulina se dá de 2

tipos a primeira fase é o pico pós-prandial (insulina de ação rápida aplicada sempre antes de
uma refeição) e a segunda fase é a secreção basal (opção é pelas insulinas de ação lenta
aplicadas uma ou duas vezes ao dia)

Tratamento intensivo clássico (basal bolus): Um esquema representativo e de acesso mais

fácil consiste na utilização de pelo menos duas doses de insulina intermediária (antes do café
da manhã e antes de dormir), com três doses de insulina regular 30min antes das refeições
(café da manhã, do almoço e jantar). Em relação à insulina intermediária ou NPH (Neutral
Protamine Hagedorn), temos a adição de protamina à insulina, o que retarda a absorção da
insulina após aplicação no subcutâneo. Caracteristicamente, ela apresenta uma suspensão de
aspecto turvo e que exige uma mistura prévia antes de ser aplicada para homogeneização. Já a
insulina Regular (R) deve ser usada um pouco antes da refeição, para que o pico de ação
coincida com a absorção do alimento. Como variações desse tratamento, o paciente pode
substituir as insulinas humanas pelos análogos de insulina obtidos por técnicas de DNA
recombinante:
■ Substituir a insulina regular por insulinas ultrarrápidas (lispro, asparte, glulisina): estas
insulinas possuem início de ação mais rápido, pico mais precoce e tempo de duração mais
curto que a insulina regular, o que traz algumas vantagens. Temos menos excursões
hiperglicêmicas pós-prandiais, menor risco de hipoglicemias, e redução discreta da
hemoglobina glicada, e permitem maior flexibilidade e conveniência para crianças e
adolescentes. Imagine um diabético tomando insulina regular...

■ Substituindo insulina NPH por insulina de ação prolongada (glargina, detemir, degludeca):
estas apresentam ação mais prolongada, redução da variabilidade glicêmica e redução de
hipoglicemias (principalmente noturnas), com manutenção ou discreta melhora da A1C e
menor ganho ponderal. A glargina deve ser aplicada uma vez ao dia, pela manhã ou à noite. A
detemir, por outro lado, pode ser aplicada uma (pela manhã ou à noite) ou duas vezes ao dia.
Estas formas não devem ser misturadas com outras insulinas pelo risco de modificação da
farmacocinética de uma delas.

A dose média de insulina gira em torno de 0,5-1,0 U/kg/dia. No entanto, por um reduzido
espaço de tempo após o diagnóstico, esta dose pode ser menor pelo fato de o pâncreas ainda
apresentar uma pequena reserva endógena. Este período é conhecido como "lua de mel".
Nas crianças mais novas, esta dose também costuma ser menor. Aproximadamente 40-60% da
dose total deve ser fornecida com insulina basal. No caso da NPH, normalmente se faz 2/3 da
dose de manhã e 1/3 à noite. O restante da dose de insulina se faz com as de ação rápida ou
ultrarrápida. Este ajuste pode ser realizado pela contagem de carboidratos da refeição que
se pretende comer.

Bomba de infusão continua de insulina: É a terapia mais "fisiológica" disponível, sendo

considerada a padrão-ouro. Nesse modelo, administra-se a insulina (geralmente de ação
rápida, presente num reservatório) através de uma bomba infusora com cateter implantado
no subcutâneo do abdome, podendo-se programar horários de redução e aumento de dose
conforme os hábitos do paciente. Doses em bolus também podem ser fornecidas de acordo
com a monitorização da glicemia capilar. Como desvantagem, além do custo, necessita de
acompanhamento por equipe habilitada, tem risco de obstruir (principal complicação) e de
levar a infecções locais (devendo ser trocado o sítio de aplicação a cada 2-3 dias).

Insulinoterapia “tradicional”: Infelizmente, um esquema de insulinoterapia tradicionalmente

utilizado nos postos de saúde, pelo acesso e compreensão mais fáceis, é composto de apenas
duas aplicações (matinal e vespertina) contendo, cada uma delas, insulina NPH e regular.
Inicialmente, devemos dividir a dose total diária em metade para NPH e metade para regular.
Daí, faríamos NPH (2/3 matinal e 1/3 vespertina); regular (1/2 matinal e 1/2 vespertina). No
entanto, há muito tempo este esquema não é mais aconselhado por se afastar do que seria
fisiológico e estar relacionado a um controle mais irregular da glicemia.

Para diferenciar os dois fenômenos deve medir a glicemia capilar às 3h da manhã.

Outras terapias para DM1: análogo de amilina (peptídeo armazenado na células beta e
secretado junto com a insulina no período pós prandial), efeito semelhantes ao da insulina. E
transplante de pâncreas mas precisa ser bem indicado.

Tratamento DM tipo 2:

Antidiabéticos:
1. Drogas que reduzem a resistência à insulina;
2. Drogas que estimulam a célula beta a secretar mais insulina;
3. Drogas que reduzem ou retardam a absorção intestinal da glicose;
4. Drogas incretinomiméticas;
5. Drogas que atuam sobre o túbulo renal e estimulam glicosúria.

DROGAS QUE REDUZEM A RESISTÊNCIA À INSULINA

AUMENTO DA SECREÇÃO DE INSULINA

REDUÇÃO NA ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE

AÇÃO INCRETINOMINÉTICA
As incretinas são hormônios secretados por células endócrinas (células K e L) do intestino
delgado. Entre os principais representantes dessa classe de hormônios está o GLP-1 (peptídeo
1 semelhante ao glucagon). O GLP-1 promove estímulo da síntese e secreção de insulina
dependente da glicemia, inibição da secreção de glucagon e retardamento do esvaziamento
gástrico

AÇÃO NO TÚBULO RENAL

Organizando o tratamento: devemos pesar primariamente a presença de Doença

Cardiovascular Aterosclerótica (do inglês ASCVD – Atherosclerotic Cardiovascular Disease),
Doença Renal Crônica (DRC) e/ou Insuficiência Cardíaca (IC) e o maior benefício de algumas
classes para essas situações. Além da efetividade em reduzir a glicemia, tolerabilidade,
segurança, preferências do paciente, comorbidades, polifarmácia e custo devem ser
considerados. Vamos conferir os principais pontos presentes nas últimas recomendações

Terapia inicial: modificação do estilo de vida + metformina. Devido aos seus frequentes
efeitos adversos gastrointestinais, deve ser iniciado em baixas doses com aumentos
graduais. Naqueles com níveis de base de HbA1c mais elevados (> 9%), a monoterapia
provavelmente não dará conta, sendo recomendado que já se combine uma segunda droga
ou que se utilize a insulina. A introdução mais precoce da insulina fica ainda mais indicada
quando o paciente apresenta evidências de catabolismo progressivo (perda ponderal),
achados francos de hiperglicemia ou níveis ainda mais elevados de HbA1c (> 10%) ou
glicemia de jejum (≥ 300 mg/dl).

Terapia combinada: Na presença de ASCVD predominante (IAM prévio, AVC etc.) ou

indicadores de alto risco (idade > 55 anos com estenose de coronária, carótida ou artéria de
membros inferiores > 50%, ou Hipertrofia Ventricular Esquerda – HVE), daremos preferência
ao agonista do receptor de GLP-1 ou inibidor de SGLT2. Em caso de DRC (TFG 30-60 ml/min
e/ou excreção urinária de albumina aumentada) ou IC (FE < 45%) predominando, a escolha fica
pelo inibidor de SGLT2.

Em pacientes sem ASCVD, DRC ou IC, a escolha do segundo agente deve ser pautada em três
fatores: necessidade de evitar a hipoglicemia; do ganho ponderal; e o custo.
■ Para evitar a hipoglicemia, daremos preferência para inibidor SGLT2, agonista de receptor
de GLP-1, inibidor DPP-4 e glitazonas.
■ Se a preocupação maior é com o ganho de peso, a escolha fica entre inibidor SGLT2 e
agonista de receptor de GLP-1.
■ Se o custo relacionado é o ponto principal, sulfonilureias e glitazonas, em suas doses
mínimas necessárias, devem ser consideradas. Nesse caso, medidas educacionais para
minimizar a hipoglicemia e a perda de peso devem ser reforçadas.

Se após três a seis meses de iniciada a terapia não obtivermos resposta (HbA1c ≥ 7%),
devemos evitar a inércia clínica, adicionando outras medicações conforme necessário.
Devemos considerar também problemas na adesão ou mesmo um diabetes autoimune tipo
1. Contudo, é realmente esperado que ao longo do tempo, o paciente com DM tipo 2 não
consiga atingir o controle glicêmico com duas medicações. O problema é que temos poucas
evidências que nos auxiliem sobre como conduzir este controle a partir de agora... O princípio
seria o mesmo adotado até aqui – acrescentar uma terceira ou quarta medicação,
reconhecendo que o efeito esperado será menor, com aumento do custo e do risco de
efeitos adversos.

Terapia de combinação injetável: agonista do receptor de GLP-1 e insulina tem uma margem
mais ampla para o controle glicêmico . Neste momento, considerando o paciente em terapia
combinada, manteremos a metformina e o inibidor de SGLT2. Devido ao menor risco de
hipoglicemia e de ganho ponderal, os agonistas do receptor de GLP-1 são hoje as drogas de
preferência. As principais limitações seriam a tolerância e o custo elevado. Caso esteja em uso
de sulfonilureias, iremos suspender ou reduzir suas doses (risco de hipoglicemia). Ao usar um
agonista do receptor de GLP-1, suspendemos também a gliptina (ambos têm ação
incretinomimética). Não havendo controle adequado, adicionaríamos a insulina. Enfim,
teríamos disponível ainda a pramlintida (descrita no tratamento DM tipo 1) – um análogo
sintético da amilina que pode ser utilizado de forma complementar à insulina.
Insulinoterapia no DM2:

■ Devemos iniciar com a insulina NPH antes de dormir (bedtime insulin), visando reduzir a
gliconeogênese hepática noturna, estimulada por hormônios contrainsulínicos (como o GH).
Outra opção mais onerosa seria utilizar insulina de ação prolongada (glargina) de manhã ou
antes de dormir. A dose é de 10 U ou 0,1-0,2 U/kg.
■ Realizar a dosagem da glicemia capilar 1x/dia e de acordo com o resultado, aumentar 2 U a
cada três dias. O objetivo, você se lembra! Manter a glicemia pré-prandial entre 80-130
mg/dl. Se a glicemia permanecer > 180 mg/dl, podemos aumentar a dose a passos mais
rápidos: 4 U a cada três dias. Após 2-3 meses (antes não adianta, nós já sabemos), dosamos a
HbA1c. Se estiver abaixo de 7%, mantemos o esquema. Se estiver acima de 7%,
investigaremos os demais períodos (antes do almoço, do jantar e de dormir). De acordo com a
necessidade em cada período, adicionamos uma segunda aplicação, começando por 4 U e
ajustando 2 U a cada três dias. Se ainda assim a HbA1c permanecer elevada, checar a
glicemia pós-prandial, inserindo ou modificando dose da insulina rápida pré-prandial.
■ Caso durante o reajuste de doses ocorra hipoglicemia ou glicemia < 70 mg/dl nesse
período, reduzir a dose em 4 U ou 10% (o que for maior). Insulinas padronizadas (pré-
misturadas) não devem ser usadas para o ajuste de dose, mas apenas após estabilização da
mesma.
■ Com o início da insulina basal, pode-se suspender o antidiabético oral ou mantê-lo.
Normalmente, a última opção é escolhida, uma vez que reduzirá as doses necessárias de
insulina.

COMPLICAÇÕES NO DM
Crises hiperglicêmicas:

Cetoacidose diabética:
Fisiopatologia: mais frequente na DM1. Sem insulina, o estado catabólico torna-se exagerado
– a lipólise lança na circulação uma quantidade enorme de ácidos graxos que serão
transformados em corpos cetônicos no fígado. O hipercatabolismo também libera glicerol,
aminoácidos e lactato dos tecidos, que serão utilizados na gliconeogênese hepática. O
resultado será a ocorrência de níveis bem elevados de glicemia e produção exacerbada de
corpos cetônicos, levando à cetoacidose diabética. Isso leva ao aumento da glicemia (uma
hiperglicemia superior a 400 mg/dl aumenta significativamente a osmolaridade efetiva do
plasma, o que acarreta a desidratação neuronal), espoliação hidroeletrolítica (quando a
glicemia ultrapassa a faixa dos 200 mg/dl, surge glicosúria), acidose metabólica (dos três
corpos cetônicos, dois são ácidos (cetoácidos) – ácido acetoacético e ácido beta-
hidroxibutírico. Em altas concentrações no plasma, os cetoácidos provocam uma acidose
metabólica com ânion-gap elevado, por vezes grave. O terceiro corpo cetônico é a acetona,
inócua para o organismo, manifestando-se apenas pelo hálito cetônico.)

Manifestações clinicas: geralmente é desencadeada por uma condição de estresse

metabólico agudo (infecção, cirurgia..), suspensão inadvertida da insulinoterapia em DM1,
distúrbios atimentares, drogas (corticoides, tiazidicos...). Os sintomas são dor abdominal,
náusea, vomito, dispneia (hiperventilação para compensar a acidose – respiração de
Kussmaul), rebaixamento do nível de consciência (principalmente devido a
hiperosmolaridade), poliuria, polidipsia, emagrecimento, desidratação, hálito de acetona.

A intensa poliúria osmótica que o paciente desenvolve leva à perda de uma grande
quantidade de sódio + água (espoliação volêmica), além de potássio e fosfato. Surge então
hipovolemia e desidratação. A estimativa de perda hídrica oscila entre 3-6 L!! Inicialmente o
corpo está bastante depletado de potássio e fosfato, mas existem 3 fortes estímulos para a
saída de potássio da célula: hiperosmolaridade, acidemia e depleção de insulina, o que é
desfeito com o inicio da insulinoterapia, seus valores despencam. Ademais vemos
hiponatremia com hiperosmolaridade, pois a hiperglicemia já causa hiperosmolaridade o que
provoca a saída de agua das células diluindo o sódio plasmatico. A ureia e creatinina podem
se elevar em casos de hipovolemia grave, devido a insuficiência pre-renal (baixo fluco
sanguíneo para os rins). A cetoacidose diabética pode provocar leucocitose neutrofílica de até
25.000/mm³ (mesmo na ausência de infecção), hipertrigliceridemia e um leve aumento da
amilase sérica, tomando-se o cuidado para não confundir com a pancreatite aguda. Mesmo a
lipase pode vir discretamente elevada nessa situação, dificultando o diagnóstico diferencial.
No EAS pode haver piúria ou proteinúria, que nem sempre devem ser valorizadas como sinais
de infecção.

A acidose metabólica frequentemente é grave, com pH < 7,20, HCO3 < 10 mEq/L e BE mais
negativo do que -10,0 mEq/L. Diante de uma acidose metabólica, é sempre válido calcular o
AG, usando a fórmula: AG = Na - Cl - HCO3. O valor médio do AG é de 10 mEq/L. Na
cetoacidose diabética, ela é do tipo AG elevado e temos AG > 12 mEq/L. Como diagnóstico
diferencial, temos que pensar na acidose láctica, na síndrome urêmica e nas intoxicações
exógenas por salicilato, metanol ou etilenoglicol. Por causa dos cetoânions!! São eles o
acetoacetato e o beta-hidroxibutirato, derivados da dissociação dos ácidos acetoacético e
beta-hidroxibutírico, respectivamente. Ou seja, a medida do AG é uma forma indireta de se
medir a cetonemia...

Aqui existe um problema... O corpo cetônico predominante no sangue e na urina nos

pacientes com cetoacidose é o beta-hidroxibutirato, derivado do ácido betahidroxibutírico.
Contudo, a fita que mede a cetonúria não detecta o beta-hidroxibutirato, mas, sim, o
acetoacetato e a acetona. Isto faz com que alguns pacientes com cetoacidose apresentem a
primeira medida da cetonúria negativa ou levemente positiva, ocultando o diagnóstico. O
macete neste caso é repetir o exame de urina adicionando um pouco de água oxigenada
(peróxido de hidrogênio) na urina do paciente. A água oxigenada tem a propriedade de
promover a conversão não enzimática de beta-hidroxibutirato em acetoacetato, revelando
uma cetonúria diagnóstica!! Este método é aconselhado em todos os casos de forte suspeita
de cetoacidose, mas com cetonúria negativa ou discretamente positiva

Tratamento:

A primeira medida é a reposição volêmica rápida deve infundir 1-1,5L de soro fisiológico
0,9% na primeira hora (15.20ml/kg) em seguida deve-se ver o valor do sódio sérico corrigido
se normal ou elevado usar salina 0,45% caso seja baixo usar NaCl 0,9%. A reposição volêmica
deve ser feita antes porque se você der insulina primeiro a glicose entra na célula puxando a
volemia por conta da osmolaridade e piora a hipovolemia.

Depois faz a insulinoterapia (0,1U/kg) seguido de infusão de 0,1 U/kg/h em infusão venosa
contínua (bomba infusora). A glicemia capilar deve ser aferida a cada 1-2h no primeiro dia!! A
velocidade de redução da glicemia deve ser de 50-75 mg/dl/h. Se baixar menos de 50 mg/dl/h,
a infusão de insulina deve ser dobrada; se baixar mais de 75 mg/dl/h, a infusão precisa ser
reduzida à metade, para evitar o edema cerebral (ver adiante). Durante a insulinoterapia, a
hidratação venosa deve continuar, até que todo o deficit volêmico e hídrico sejam restaurados
(cerca de 3-5 L). Quando a glicemia cair para 250 mg/dl (ou conforme citado por alguns
autores 200 mg/dl na CAD e 300 mg/dl no EHH), não deve ser suspensa a infusão venosa de
insulina, mas sua dose reduzida para 0,05 U/kg/h e o soro de reposição ser trocado para uma
composição de soro glicosado 5% em salina 0,45% (misturar SG 5% + SF 0,9% meio a meio),
mantendo-se 150-200 ml/h para prevenir a hipoglicemia. Outra opção para esta solução que
consta em alguns manuais seria o acréscimo de NaCl 20% (22 ml) a 1.000 ml de SG 5%.

O início da insulina, por sua vez, irá precipitar a queda acentuada da calemia e fosfatemia.
Este é o momento de iniciar a reposição de potássio (na forma de KCl). É extremamente
importante acompanhar a dosagem sérica de potássio a cada 2h, pelo menos nas primeiras
12h de reposição

Se o tratamento for correto, a compensação da glicemia (Gli < 200 mg/dl) ocorrerá após uma
média de 8h e a compensação da acidose metabólica (pelo menos dois desses: HCO₃> 15
mEq/L, AG ≤ 12 e pH > 7,30) ocorrerá após uma média de 16h. Nesse momento, geralmente o
paciente torna-se assintomático e surge fome. Cabe marcar que utilizamos aqui a
recomendação da ADA referente à cetoacidose, mas outras fontes podem considerar a
compensação com HCO₃ > 18 mEq/L.

O que não pode de jeito nenhum ocorrer é a suspensão da insulinoterapia por completo,
pois isto acarretará certamente a recrudescência da cetoacidose em poucas horas!! A conduta
ideal é começar insulina subcutânea (10 U insulina regular), cerca de 1-2h antes de parar o
dripping de insulina venosa. Caso o paciente permaneça em dieta zero, a insulina IV deve
continuar. Estes pacientes não produzem insulina nenhuma, logo, se deixarmos eles sem
nenhum aporte, o risco de uma nova cetoacidose é muito grande...
Se o paciente tiver boa aceitação, uma dieta oral balanceada deve ser iniciada, permitindo a
aplicação da insulina NPH, na dose que já usava anteriormente, ou se virgem de tratamento,
0,5-0,8 U/kg. Após 1-2h, desligamos o dripping de insulina venosa. Daí em diante, o paciente
fará uso da insulina conforme glicemia capilar, aferida a cada 4-6h, de preferência antes das
refeições e ao deitar

Dentre as complicações temos as complicações eletrolíticas iatrogênicas, hipoglicemia

hiatrogenica, edema cerebral iatrogênico (se a glicemia se reduzir muito rápido a
osmolaridade plasmática esta inferior a osmolaridade dos neurônios então eles absorvem
aguda), mucormicose (micose profunda invasiva), trmbose venosa profunda (condição pro
inflaamtoria e pro coagulante)

Estado hiperglicêmico hiperosmolar:

Fisiopatologia: a insulina que o paciente com DM2 secreta é suficiente para prevenir a
cetoacidose diabética, mas não protege contra a hiperglicemia muito acentuada pois os níveis
baixos de insulina associados a níveis altos de contrainsulinicos já permitem o aumento
exagerado da produção hepática de glicose. Para entender a gênese do EHH, observe a
seguinte sequência de eventos: 1. quando a glicemia se eleva acima de 200 mg/dl, o paciente
apresenta poliúria por diurese osmótica, que, por sua vez, desidrata o paciente,
concentrando mais a glicose plasmática, aumentando a osmolaridade do plasma; 2. o
aumento da osmolaridade provoca sede no paciente, que então bebe bastante água
(polidipsia), evitando maior aumento da osmolaridade plasmática; 3. acontece que os
pacientes que fazem o EHH quase sempre apresentam um fator desencadeante que os torna
debilitados e incapazes de ingerir uma quantidade adequada de líquidos; e 4. o resultado é a
criação de um ciclo vicioso: a ingestão insuficiente de fluidos permite que a osmolaridade se
eleve a ponto de provocar desorientação (rebaixamento do sensório), que, por sua vez,
dificulta mais ainda a procura do paciente por água, agravando mais e mais a
hiperosmolaridade, até que os níveis glicêmicos ultrapassam 600-800 mg/dl e o paciente
entra no estado de coma hiperosmolar. Em outras palavras: o EHH não ocorreria se o paciente
estivesse apto a beber água no início da elevação glicêmica. Isso leva a hiperosmolaridade e
espoliação hidroeletrolítica. Os principais fatores preciptantes são infecções, AVE, IAM e a
grande maioria são pacientes idosos.

Manifestações clinicas: Além dos sinais e sintomas da doença de base desencadeante, o

restante do quadro clínico é nada mais do que uma síndrome hiperosmolar, tal como na
hipernatremia grave... O paciente se apresenta com rebaixamento do nível de consciência,
começando com desorientação e evoluindo com letargia, torpor e até mesmo o estado de
coma. A espoliação hidroeletrolítica costuma ser ainda maior que na cetoacidose diabética,
pela maior intensidade da poliúria. No entanto, a maioria dos pacientes, quando fazem os
sintomas, já perderam tanto líquido que se encontram oligúricos. Uma diferença marcante
para a cetoacidose é a ausência de sintomas gastrointestinais significativos e da
taquidispneia (respiração de Kussmaul). Eles também não apresentam hálito cetônico...
Diagnóstico:

São os mesmos da cetoacidose diabética e provocados pelo mesmo motivo: a espoliação

hidroeletrolítica da poliúria intensa. A perda volêmica costuma ser maior que na cetoacidose,
estimada em 8-10 L. A perda de água livre é bem maior nestes pacientes que
frequentemente apresentam hipernatremia. Ao corrigir o sódio pela hiperglicemia, o sódio
sérico chega a valores bem elevados!! Além disso, como geralmente são pacientes diabéticos
de longa data e idosos, frequentemente já apresentam algum grau de nefropatia diabética e
disfunção renal. Com a desidratação, agravam ainda mais o problema, precipitando azotemia
pré-renal. Isto contribui para a elevação extrema da glicemia. O "paradoxo eletrolítico" do
potássio e do fosfato também está presente, pois embora haja importante depleção corporal
destes eletrólitos, a hiperosmolaridade os "retira" da célula para o plasma.

O tratamento é o mesmo. A estratégia terapêutica, a cronologia das medidas e os parâmetros

ideais para a queda da glicemia são os mesmos que os da cetoacidose. A diferença seria o
enfoque maior na hidratação, que forma a base da terapia, em vez da insulina para a
cetoacidose. Estes pacientes precisam receber uma grande quantidade de solução salina e de
água livre, pois o deficit estimado é maior. A salina 0,45% é o soro de escolha. Como a
acidose não costuma estar presente, o parâmetro de melhora é a queda na osmolaridade
abaixo de 310 mOsm/L.

Hipoglicemia: Todo paciente diabético de longa data que começa a fazer episódios de
hipoglicemia, mantendo exatamente a mesma dose de insulina e os mesmos hábitos de vida,
deve levantar suspeita sobre a nefropatia diabética, já com queda da filtração glomerular!!!
A crise hipoglicêmica é identificada pela presença da tríade de Whipple:
1. Glicemia reduzida. Atualmente, a ADA redefiniu a hipoglicemia clinicamente significativa
(nível 2) como < 54 mg/dl e o alerta (nível 1) ≤ 70 mg/dl. Nos diabéticos mal controlados,
acostumados com a hiperglicemia, há uma adaptação e os sinais de hipoglicemia podem
aparecer com níveis mais elevados que o habitual;
2 Sintomas compatíveis com hipoglicemia: adrenérgicos (tremores finos de extremidades,
sudorese fria, palpitações, taquicardia, hipertensão arterial) e neuroglicopênicos (dificuldade
de concentração, incoordenação, ataxia, lentificação do pensamento, letargia, torpor, coma e
convulsões). A presença de alteração do estado mental e/ou estado físico que requer
assistência médica caracteriza maior gravidade (nível 3);
3. Reversão com a normalização da glicose.

Os pacientes em insulinoterapia devem ser orientados a reconhecer precocemente os

sintomas hipoglicêmicos; uma simples dificuldade de concentração ou o surgimento de sinais
adrenérgicos requerem o imediato consumo de algum alimento doce pelo paciente. Em caso
de perda dos sentidos, um parente ou amigo próximo pode reverter o quadro com uma
injeção subcutânea de glucagon 0,5-1 mg (o paciente deve levar consigo a ampola e a seringa
e avisar aos companheiros). Mais recentemente, o FDA aprovou também a utilização do
glucagon por via intranasal. No ambiente hospitalar, a hipoglicemia deve ser revertida com
glicose hipertônica intravenosa – 20 g (quatro ampolas de glicose a 50% ou oito ampolas de
glicose a 25%).
 COMPLICAÇÕES NO DM
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES: RETINOPATIA, NEFROPATIA E NEUROPATIA
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES: DOENÇA ATEROSCLERÓTICA (IAM, AVE, DAP)

A fisiopatologia das complicações microvasculares se dá por conta da formação de espécies

reativas de oxigênio e acumulo de produtos de glicosilação avançada (proteínas que sofrem
glicosilação irreversível) levando ao dano endotelial. Outras ocorrem por ativação de citocinas
e fatores de crescimento com formação de microtrombos, ou depleção de
glicosaminoglicanos da membrana basal, ou alterações hemodinâmicas, principalmente na
nefropatia diabética (elevação da pressão intraglomerular). Geralmente começam a surgir 5
anos após o instalamento da diabtes

Retinopatia diabética: o principal fator de risco é a hiperglicemia e outros fatores incluem

HAS, proteinuriam dislipidemia, anemia e gravidez. No rastreamento deve ser realizado um
exame oftalmológico abrangente, com dilatação pupilar e fundoscopia (e fotografia da
retina), e deve ser realizado anualmente mas durante a gravidez os exames devem ser
realizados trimestrais e um ano após o parto (acelera a lesão). O rastreamento na DM1 deve
ser feito após 5 anos do diagnóstico e no DM tipo 2 deve ser feito no momento do
diagnostico. As principais formas de lesão são:
Retinopatia diabética não proliferativa: a fase precoce as lesões ocorrem por conta
de fraqueza dos microvasos e aumento da permeabilidade vascular com edema retiniano. O
achado mais precoce são microanuerismas -> exsudatos duros. Na fase avançada começam a
surgir alterações de isquemia retiniana localizada e as lesões representativas dessa fase são
hemorragias em chama de vela -> manchas algodonosas -> veias em rosário (hemorragias e
manchas numerosas)

Retinopatia diabética proliferativa: forma mais avançada, ocorre por isquemia de

uma grande massa de tecido retiniano. A hipóxia retiniana estimula a liberação de fatores
angionegnicos, levando a formação de neovasos. Qual o problema dos neovasos? Eles
"nascem" na camada superficial da retina e infiltram o corpo vítreo, provocando aderências
vitreorretinianas; com a retração degenerativa do vítreo, dois fenômenos podem surgir e
provocar perda súbita da visão: 1. hemorragia vítrea (rotura dos neovasos); e 2.
descolamento tracional da retina (a contração vítrea repuxa a retina macular, descolando-
a).

Maculopatia diabética: lesão na mácula, mais comum na DM tipo 2 e que é

independente dos graus de retinopatia acima. Ela é o polo posterior da retina, possui maior
visão para cores e contraste, seu centro (fóvea) é responsável pela acuidade visual.
Maculopatia diabética é decorrente do edema macular e o acúmulo de microaneurismas,
hemorragias e exsudatos na região macular. Os principais sintomas incluem borramento
visual, metamorfopsia (visão distorcida) e escotoma central. Uma vez atingindo a fóvea,
provoca perda visual completa e irreversível do olho afetado. O tratamento também é feito
com fotocoagulação com laser de argônio

Nefropatia diabética: maior proporção em DM2, e menos comum que a retinopatia. Os

principais fatores de risco são fatores genéticos, duração do diabetes, níveis elevados de
hemoglobina glicada, HAS, dislipidemia, tabagismo e raça negra. No rastreamento deve ser
feito a excreção urinária de albumina e da medida da creatinina sérica para estimular a TFG,
consideramos níveis de microalbuminúria > 30 mg/g. ❯ Excreção urinária de albumina normal
a levemente aumentada (A1): < 30 mg/g; ❯ Excreção urinária de albumina aumentada (A 2-3):
≥ 30 mg/g (moderadamente aumentada – A2) e ≥ 300 mg/g (acentuadamente aumentada –
A3). A medida de creatinina sérica deve ser realizada para estimular a TFG independentemente
do grau de excreção urinária de albumina. Deve ser realizado em todo DM1 após 5 anos do
diagnostico e DM2 no momento do diagnóstico. Em caso de excreção urinária de albumina
aumentada e/ou TFG < 60 ml/min/m2, os pacientes devem ser monitorados 2x/ano para
guiar a terapia.

As formas de lesão: o diabetes gosta de acometer o glomérulo (glomerulopatia diabética),

primeiramente ocorre expansão mesangial -> glomeruloesclerose nodular ->
glomeruloesclerose difusa. A fase inicial se caracteriza pela excreção urinária de albumina
moderadamente aumentada (a antiga MICROALBUMINÚRIA, 30-299 mg/g) e a fase avançada
pela excreção urinária de albumina acentuadamente aumentada (a antiga
MACROALBUMINÚRIA, e ≥ 300 mg/g). Esta última fase também é a fase relacionada à doença
renal crônica (creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl), quando os pacientes evoluem rapidamente (4-6
anos) para doença renal terminal e diálise.

O tratamento consiste em controle da albuminúria e da pressão arterial (droga de escolha

IECA E BRA, diminuindo a hipertensão e hiperfiltração glomerular), lembrando que o alvo da
PA deve ser 13x8, ademais deve ser feito o controle glicêmico (desde o inicio a fim de impedir
que apareça a nefropatia diabética, deve-se usar inibidores da SGLT2 pois possuem benefícios
cardiovasculares, caso tenham agonistas do receptor de GLP1 são utilizados em caso de risco
cardiovascular mais alto), outras medidas são dietas normoproteicas, interrupção do
tabagismo e controle da dislipidemia.

A síndrome do hipoaldosteronismo hiporreninêmico pode ocorrer nos nefropatas diabéticos,

devido à degeneração do aparelho justaglomerular (secretor de renina). Esta síndrome se
manifesta com hipercalemia desproporcional à creatinina sérica e discreta acidose
metabólica hiperclorêmica (ATR tipo IV). Será descrita em outro volume do MED... O DM
também predispõe a nefrotoxicidade pelo radiocontraste iodado, necrose de papila renal,
ITU em mulheres, candidíase genital e bexiga neurogênica.

Neuropatia diabética: como as outras complicações pode ser detectada desde o diagnóstico
no DM2 e 5 anos ou mais no DM1, e pode ser detectada em até 50% dos diabéticos de longa
data. O principal fator de risco é a hiperglicemia e outros são tabagismo, hipertensão e
dislipidemia.

Rastreamento:
Polineuropatia distal simétrica: ❯ Avaliação da sensibilidade dolorosa (palito ou agulha), tátil
(monofilamento de Semmes-Weistein 5.07 – 10 g), térmica (quente/frio) e vibratória
(diapasão de 128 Hz ou bioestesiômetro). ❯ Pesquisa de reflexos tendinosos (aquileu, patelar
e tricipital). Caso seja negativo repetir anualmente.
Neuropatia autonômica: partir de testes simples como a medida da PA em decúbito e
ortostase (buscando queda da PA sistólica ≥ 20 mmHg quando em ortostase) e da FC de
repouso (acima de 100 bpm é sugestiva de disautonomia).

Formas de lesão:
Neuropatia sensitivo-motora: polineuropatia distal simétrica (Forma mais comum de
neuropatia diabética, arrastada, simétrica e de forte predomínio sensitivo. Acomete
principalmente os membros inferiores ("em botas"), embora os superiores também possam
ser afetados ("em luvas"). Sintomas: sensitivos e motores. Os primeiros incluem: dor
neuropática, parestesia ("formigamento", "dormência"), hipoestesia (o maior fator de risco
para o "pé diabético"), hiperestesia, disestesia (sensação desagradável), cãibra, quedas
noturnas. Os sintomas motores incluem: fraqueza muscular, atrofia, marcha atáxica,
distúrbios do equilíbrio), neuropatia focal (mononeuropatia diabética que pode ser periférica,
pares cranianos ou radicular, ex mononeuropatia do III par que tem como fator marcanete a
midríase, ptose palpebral, oftalmoplegia... ou síndrome do túnel do carpo ou a outra forma é a
mononeuropatia múltipla ), amiotrofia diabética (radiculoneuropatia de L2, L3 e/ou L4, o
paciente apresenta dor em uma das coxas evoluindo com fraqueza proximal, e atrofia
muscular proximal, autolimitada, atingindo um platô em seis meses e regredindo ao longo de
1-2 anos).

Neuropatia autonômica (disautonomia): cardiovascular (hipotensão postural sem

taquicardia postural, sincope, taquicardia fixa, aumento do risco de morte súbita cardíaca,
intolerância ao exercício), gastrointestinais (gastroparesia por conta da desnervação gastrica,
diarreia e constipação, incontinência fecal), geniturinárias (bexiga neurogênica pois o
paciente perde a sensibilidade de sentir a bexiga cheia e apresenta hesitação, retenção
urinaria e sintomas de cistite, pode ter impotência) e diversas (glândulas sudoríparas,
dificuldade no reconhecimento da hipoglicemia, ansiedade, distúrbios do sono).

Tratamento: dor neuropática (controle glicêmico rígido, anticonvulsivante ou duloxetina,

tricíclicos), disautonomias cárdicas (evitar mudanças bruscas de posturas, usar meias
compressivas, elevação de cabeceira do leito, mineralocorticoides com fludrocortisona),
disautonomia gastrointestinal (gastroparesia é feito com pró-cinéticos e antieméticos, já a
diarreia/constipação que pode ser tratado com antibiótico de amplo espectro,
loperamida...), disautonomia geniturinária (bexiga neurogênica prescrever esvaziamento
vesical programado e antibioticoterapia nas infecções urinárias, para a fisunção erétil usar
inibidores da fosfodiesterase (sildenafil)).

Pé diabético:
Define-se pé diabético como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas
a alterações neurológicas e vários graus de doença arterial periférica nos membros
inferiores. Em outras palavras, seriam as famosas úlceras de difícil cicatrização no pé, estejam
elas infectadas ou não. O DM é a principal causa de úlceras de membro inferior que não
cicatrizam e de amputação não traumática. As úlceras também são as complicações mais
comuns dos diabéticos – o risco ao longo da vida de se desenvolverem chega a 25% –
infectando em 50% dos casos e precedendo 85% das amputações.

Etiologia: principal é a neuropatia diabética. Nesse caso, o paciente perde, sem perceber, a
sensibilidade dolorosa, térmica, tátil, proprioceptiva e vibratória nos pés (ou seja, todas as
sensibilidades!!), começando pela região plantar. A perda da sensibilidade impede que o
paciente perceba pequenas feridas no pé e continue pisando firme, tornando-as mais graves e
profundas. Além disso, a perda da propriocepção modifica a mecânica muscular do pé,
distribuindo mal o peso, causando deformidades e sobrecarregando a base do hálux. Isto
predispõe a formação de calosidade e úlcera de pressão nesta área. Além do distúrbio
sensitivomotor, a neuropatia autonômica prejudica a microcirculação dos pés e provoca
anidrose (secura), facilitando o surgimento de fissuras cutâneas. Após abrir uma porta de
entrada (úlcera, ferida, fissura), o próximo passo é a infecção bacteriana!! Tais infecções
possuem uma elevada tendência de se disseminar para o subcutâneo, músculos e ossos,
causando gangrena e osteomielite. Outro fator que não pode ser esquecido é a doença
arterial aterosclerótica das artérias tibiais e fibulares, especialmente comuns nos diabéticos
tabagistas. A isquemia crônica da extremidade distal é um fator a mais dificultando a
cicatrização de feridas e predispondo a gangrena e a infecção, somada aos distúrbios
intrínsecos da cicatrização (função do colágeno e metaloproteinases) e imunológicos
(deficiência na defesa por polimorfonucleares).

Avaliação do pé:
■ Amputação prévia;
■ História prévia de úlcera no membro inferior;
■ Neuropatia periférica;
■ Deformidade nos pés;
■ Doença vascular periférica;
■ Distúrbio visual;
■ Doença renal crônica (principalmente na fase dialítica);
■ Baixo controle glicêmico;
■ Tabagismo.

O exame físico se inicia por uma inspeção geral, com a remoção dos sapatos e das meias.
Aqui devem ser avaliadas: 1. alterações dermatológicas (aspectos da pele, sudorese, avaliação
intertriginosa, calos, ulcerações); e 2. Alterações musculoesqueléticas (deformidades,
atrofias).

Cabe lembrar que, além da avaliação sensitiva, o exame da motilidade também é obrigatório.
Após a avaliação neurológica, realiza-se o exame vascular, inicialmente, a partir da palpação
dos pulsos tibial posterior e pedioso, em ambos os pés. Pacientes que apresentem sintomas
ou sinais de vasculopatia (redução da temperatura, palidez, enchimento capilar lentificado,
distrofia ungueal, perda de pelos ou úlceras arteriais indolores, secas) devem realizar o
Índice Tornozelo-Braquial (ITB). O teste, embora com menor nível de evidência, também
poderia ser indicado aos assintomáticos com mais de 50 anos. Neste índice, com a ajuda de um
Doppler de 8 a 10 MHz, faz-se a divisão da maior pressão sistólica do tornozelo (pediosa ou
tibial posterior) pelo maior valor das pressões das artérias braquiais. Este índice é feito tanto
para o tornozelo direito quanto o esquerdo. Considera-se como normal ITB > 0,9. Valores
abaixo de 0,9 estão associados com claudicação e abaixo de 0,4 com isquemia de repouso e
necrose. ITB acima de 1,3 sugerem rigidez arterial e são menos fidedignos .

Prevenção: controle glicêmico e pressórico, cessação do tabagismo, orientar a não andar

descalço, sapatos acolchoados.

Tratamento: O "pé diabético" infectado é reconhecido pelo exame clínico. Cultura do raspado
da úlcera não é confiável (bactérias contaminantes). Casos brandos de infecção superficial
(ex.: discreta celulite em volta da úlcera ou ferida) podem ser tratados com antibiótico oral,
mas os casos de infecção profunda ou sinais de gangrena indicam internação imediata para
antibioticoterapia venosa e debridamento de TODOS OS TECIDOS DESVITALIZADOS!! Os
antibióticos devem ter amplo espectro, voltados contra cocos Gram-positivos (estafilococo e
estreptococo), Gram-negativos entéricos e anaeróbios. Opções de primeira linha são
amoxicilina + clavulanato, ampicilina/sulbactam, clindamicina + fluoroquinolona ou
cefalosporina de segunda ou terceira geração.

Toda úlcera infectada profunda deve estimular o médico a pesquisar osteomielite, através da
radiografia simples, cintilografia com leucócitos marcados com Índio ou ressonância
magnética. O exame padrão-ouro é a biópsia óssea, realizada durante o desbridamento. A
osteomielite deve ser tratada com antibiótico venoso em curso prolongado + cirurgia
ortopédica. A isquemia do pé deve sempre ser investigada com arteriografia e o tratamento
indicado é a revascularização distal. A amputação é o último recurso, porém necessária em
muitos casos. Estima-se que 20% dos "pés diabéticos" irão necessitar de amputação em algum
momento

Manifestações dermatológicas: As manifestações dermatológicas mais comuns do diabético

são as piodermites, as úlceras neuropáticas, a candidíase e as tinhas (dermatofitoses). A
acantose nigricans, relacionada à resistência insulínica, é uma lesão hiperpigmentada que
ocorre principalmente nas pregas cutâneas anais e axilares. Algumas raras dermatoses são
típicas do diabetes mellitus, como o caso da necrobiosis lipoidica diabeticorum (placas
eritematosas pré-tibiais que evoluem com expansão, hiperpigmentação, atrofia central e
ulceração) e das pápulas pré-tibiais hiperpigmentadas.

Complicações macrovasculares: Representadas pelas doenças ateroscleróticas que atingem a

população geral (IAM, AVE, isquemia de membros inferiores), sendo que com maior gravidade
e frequência a população diabética. São mais comuns no DM tipo 2, menos dependentes da
hiperglicemia e mais relacionadas à HAS, dislipidemia, obesidade abdominovisceral,
tabagismo e atividade plaquetária e pró-inflamatória exacerbadas. A sua prevenção é
centrada no controle de todos estes problemas frequentemente relacionados aos diabéticos,
no que costumamos chamar de síndrome metabólica. Atualmente, as complicações
macrovasculares ateroscleróticas (especialmente o IAM) são as maiores responsáveis pela
mortalidade precoce dos diabéticos

Outras morbidades associadas:

■ Distúrbio da audição;
■ Apneia obstrutiva do sono;
■ Doenças autoimunes;
■ HIV;
■ Transtorno de ansiedade e alimentar, depressão e doença mental grave;
■ Esteatose hepática;
■ Baixos níveis de testosterona em homens;
■ Doenças periodontais (maior gravidade);
■ Neoplasias (possivelmente apenas DM2), como a hepática, pancreática, de endométrio,
colorretal, mama e bexiga;
■ Fraturas;
■ Deficit cognitivo.

AULA CONFERENCIA DIABETES

Glicemia aleatória maior que 200 com sintomas. Precisa de 2 medidas.

Para ter DM2 precisa ter disfunção pancreática que não é autoimune

O rastreio é feito em parentes de primeiro grau no estagio I para evitar que o quadro abra
como cetoacidose
Durabilidade do tratamento cai da prova
Glifage XR tem ação a longo prazo
Caso 6 – Esclerose múltipla

Doença contra a substancia branca é contra a baia de mielina. Pode pegar múltiplos neurônios
ao mesmo tempo. Pode acertar a bainha de mielina do neurônio optico. A síndrome do
primeiro neurônio motor é quem manda o estimulo, como não tem a musculatura fica em
estado de hiperestimulação sem estimulo, logo o paciente fica espastico, fraqueza pois não
consegue mexer, hiperreflexia. O nervo trigemio tem um caminho mielinizado dentro do
tronco encefálico logo ele pode ser atingido, em um jovem com neuralgia do trigemio pense
em EM. O SU é a piora dos sintomas com o calor.

A primeira vez que aparece a doença é a síndrome clinica isolada, mas depois vem um padrão
de surto remissão que a gente chama de esclerose multipla

No diagnostico deve ter o padrão da doença disseminada no tempo e no espaço, ela vem ataca
e melhora, O surto dura mais de 24h e a remissão mais de 1 mês. O contraste deixa tudo
branco pois a doença esta disseminada (permeabilidade aumentada durante a inflamação –
doença em atibidade) Os dedos de dalson representam imagens disseminadas. Quando lesa o
nervo opitco o paciente não ve a lesão, o fundo de olho pode estar ou não normal pois a lesão
é retro orbitaria

Modulo med
Doença desmielinizante do SNC, de mecanismo inflamatório autoimune, acometendo, sob a
forma de lesões características chamadas de “placas”, a substância branca do cérebro, tronco
encefálico, cerebelo, medula espinhal e, tipicamente, o nervo óptico. Foi reconhecida como
doença distinta pela primeira vez em 1868 pelo médico Jean-Martin Charcot, sendo
classificada conforme suas formas de manifestações clínicas:

 surto-remissiva (EMSR),
 progressiva-primária (EMPP),
 progressiva-secundária (EMPSe) e
 progressiva-surto (EMPSu)1.

Fisiopatologia: Fatores ambientais + genética -> Agressão inflamatória autoimune (geralmente

linfócitos T) sobre a bainha de mielina dos axônios do SNC... Lembre-se de que quem sintetiza
mielina no SNC são os oligodendrócitos, enquanto a síntese de mielina no sistema nervoso
periférico fica a cargo das células de Schwann! A perda da mielina envolve perda de fatores
tróficos produzidos por essa camada protetora, levando à degeneração axonal permanente
(o que explica porque após alguns anos as sequelas da EM acabam se tornando irreversíveis)...

Inicialmente tem a desordem inflamatória por linfócitos autorreativos -> a doença é

dominada por ativação microglial e neurodegeneração crônica. Imunopatologia: envolve
interações alteradas de células B, T, células mieloides (macrófagos), além de uma ruptura da
barreira hematoencefalica vista na RM pelo extravasamento de gadolínio. O risco de
desenvolver EM está associada a certos alelos de classe I e II dos principais loci do complexo
de histocompatibilidade que estão envolvidos na ativação e regulação de células T, além disso
os anticorpos contra uma proteína de mielina (MOG) está associada. Há suspeita que tenha
um gatilho como infecção (principal investigação vírus Epstein-bar). Ademais células
apresentadoras de antígenos (incluindo células B)-> ativar TCD4 em resposta a antigenos e se
observa no LCR bandas oligoclonais de imunoglobulinas IgG e IgM. As terapias buscam agir
contra esses linfócitos T reativos, bloqueiam seu movimento no sangue ou esgotam as células
B. Associado a isso evidencias neuropatológicas sugerem que os oligodendrocitos podem
sofrer apoptose causada por vírus ou exocitose de glutamato. Outra alternativa seria que EM
ocorre por conta de uma etiologia não imune determinada geneticamente.

O início ou as manifestações da EM decorrem de uma sequência de eventos que

culminam na lesão de mielina que envolve os neurônios do SNC. O início dessa sequência
pode ser causado por um vírus, bactéria ou toxina ambiental, que é seguida pela
apresentação de antígenos às células T CD4 + pelas CAAs. Após isso, há a formação de células
T auxiliares pró-inflamatórias (Th1 e Th17), além da ativação de linfócitos B e monócitos 2.
Depois disso, as células Th1 e Th17 interagem com moléculas de aderência na superfície
endotelial de vênulas do SNC, atravessando a barreira hematoencefálica, que é rompida com
o auxílio de proteases e de quimiocinas, junto a anticorpos e monócitos.

No SNC, os antígenos-alvo (proteína básica de mielina, glicoproteína mielina-

oligodendrócito, glicoproteína associada à mielina…) são reconhecidos e as células T são
reativadas e a resposta imune é amplificada 2. As células Th1 e Th17 proliferam, as células B
se transformam em plasmócitos e os monócitos se tornam macrófagos ativos. Em conjunto,
essas células imunes produzem citocinas inflamatórias (p. ex., interleucinas 12 [IL-12] e 23 [IL-
23], gamainterferona, fator alfa de necrose tumoral [TNF-α]), proteases, radicais livres,
anticorpos, óxido nítrico, glutamato e outros fatores de estresse que, coletivamente, causam
danos à mielina e aos oligodendrócitos. Em um meio com citocinas apropriadas, as células Th2
CD4+ proliferam e secretam citocinas anti-inflamatórias (p. ex., IL-4, IL-5, IL-13 e fator beta
transformador do crescimento), que suprimem a resposta imune. O conjunto de células libera
várias substâncias associadas à inflamação, gerando danos à mielina e aos oligodendrócitos.
Os axônios podem ser desmielinizados, o que causa déficit neurológico 2. É válido ressaltar
que a causa de melhora espontânea dos sintomas pode ser, em nível molecular, devido à
remielinização e à reorganização dos canais de sódio nos neurônios 2.

Patologia: observamos placas de desmielinização no SNC, acompanhada por diferentes graus

de inflamação e gliose podendo ser encontrada no nervo optico, medula, cerebelo,
substancias branca periventricular... As características básicas das lesões são desmielinização
extensa, gliose, perda axônica variável e infiltrado inflamatório de células T e macrófagos. As
lesões se mostram como placas de desmielinização, que aparecem translúcidas e nitidamente
demarcadas na ressonância nuclear magnética (RNM), com evolução temporal diferente e
com variáveis tamanhos2. Acometem, predominantemente, os nervos ópticos, a medula
cervical, o tronco encefálico e a substância branca periventricular, sendo desconhecido o
motivo de tal preferência, mas suspeita-se que esteja relacionado a irrigação dessas regiões, o
que permitiria maior concentração de citocinas e células inflamatórias 2,3. Microscopicamente,
pode-se perceber áreas de inflamação e áreas confluentes e desmielinização 3. Além disso,
pode ser classificada em quatro padrões, onde vale-se ressaltar o mais comum (tipo II), que
está associado ao depósito de imunoglobulinas e de proteínas do complemento 2. O padrão I
caracterizava-se por desmielinização associada aos macrófagos. Nos pacientes com os
padrões III e IV, a desmielinização era causada por uma oligodendrogliopatia. O padrão III era
diferenciado do padrão IV pela perda preferencial da glicoproteína associada à mielina.

Epidemiologia: Mais comum em mulheres brancas (2:1) na faixa etária de 35-50 anos. Depois
do trauma, é a segunda maior causa de incapacidade neurológica em pessoas jovens.

Fatores de risco: Esta relacionada com susceptibilidade genética (tem mais de 200
polimorfismo identificados, o principal esta ligado a classe 1 e 2 dos alelos de
histocompatibilidade (MHC) chamado HLA-DRB1, a vitamina D foi cogitada como influencia
na fisiopatologia por conta da presença de elemento responsivo a vitamina D interagindo
com o gene HLA DRB1, tem um componente familiar que estudos mostram variando de 3 -
23%). No SNC, astrócitos expressam HLA classe I e podem expressar HLA classe II, quando são
induzidos por citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IFN-g e TNF-α), sendo o único tipo celular
desse tecido a expressar esse complexo 4. Outros genes envolvidos na imunopatogênese da
EM são o gene do receptor antagonista para a interleucina 2 (IL-2RA), que regula a resposta
das células T e o gene do receptor antagonista para a interleucina 7 (IL-7RA), que funciona na
homeostase de células T de memória. Esses genes são fundamentais na gênese de doenças
autoimunes4.

Outros fatores de risco são infecções virais, principalmente do Epstein barr vírus, fatores
geográficos pois essa é latitude mais prevalente na europa,canada, norte dos USA, nova
zelandia, australia provavelmente por conta da relação com a raça que é mais frequente na
população branca, e por fim a exposição a luz solar pode ser fator protetor por conta da
relação com a vitamina D (e explica a prevalência conforme a latitude), alguns estudos tentam
relacionar a vacinação com o desenvolvimento de EM já que essas ativam o sistema imune
(alguns estudos mostratam que a vacinação para hepatite B diminui o risco). Dieta rica em sal
também aumenta a gravidade da EAE e induz a formação de células TH17 patogênicas nos
seres humanos e nos camundongos in vitro. Essa relação foi sugerida como hipótese para
explicar em parte a incidência crescente da EM e outras doenças autoimunes nos países que
adotam uma “dieta ocidental”. Traumatismo físico ou estresse psicológico podem preceder o
início ou as exacerbações da EM

Quadro clínico: O tipo mais comum é o remitente-relapsante, em que cada surto se apresenta
de forma aguda ou subaguda, com disfunção neurológica focal. Os sintomas iniciais mais
comuns são: (1) paresia (mono ou hemiparesia); (2) deficit sensorial localizado (hipoestesia);
(3) neurite óptica – dor ocular associada à perda da acuidade visual. É interessante notar que,
na maior parte das vezes, a neuriteóptica é retrobulbar e não pode ser detectada no exame
de fundo de olho... É por isso que se diz “o paciente não enxerga nada, e nem o médico...”.
Outras apresentações comuns são: diplopia (oftalmoplegia internuclear – perda da adução de
um ou ambos os olhos), ataxia, vertigens e disfunção vesical. Dois ou mais deficit
provenientes de diferentes áreas do SNC são a regra, especialmente após uma história de
múltiplos surtos (lesões cumulativas). Uma forma evolutiva menos comum é a forma
progressiva (piora inexorável dos sintomas), que pode ser secundária (após 20-40 anos tendo
surtos) ou primária. Deve-se ressaltar: o deficit da esclerose múltipla piora
caracteristicamente com o aumento da temperatura corporal (sinal de Uhthoff), o que tende
a ser reversível!!! A doença costuma evoluir para a disfunção motora grave, em um período
médio de 15anos...

O sinal de Lhermitte é uma sensação de “choque elétrico” que desce da região cervical para
os membros inferiores, a qual é desencadeada pelos movimentos de flexão-extensão da
cabeça... É um achado frequente nos casos de EM, porém deve-se fazer o diagnóstico
diferencial com doenças da medula cervical, como a siringomielia, a espondilose e a hérnia de
disco!

Apresentação: A maioria dos pacientes com EM tem doença remitente-recorrente, que

geralmente se apresenta em um adulto jovem com uma síndrome clinicamente isolada
sugestiva de EM, como neurite óptica, sintomas/sinais do trato longo (por exemplo,
dormência, parestesia ou fraqueza), uma síndrome do tronco cerebral (por exemplo,
oftalmoplegia internuclear) ou uma síndrome da medula espinhal (por exemplo, mielite
transversa). Aproximadamente 5 a 10 por cento dos pacientes adultos têm a forma
progressiva primária da EM, que se apresenta com acúmulo gradual de incapacidade desde o
início, sem recidivas agudas sobrepostas.

 Surto remissiva (também chamada de remitente recorrente por outros autores): crises
agudas de manifestação neurológica com 24 horas ou mais e intervalos de no
mínimo trinta dias entre cada surto.
 Progressiva primária: piora contínua dos sintomas neurológicos por seis meses ou
mais, podendo haver estabilização do quadro;
 Surto-progressivo: uma combinação de surtos e progressões, mas é mais difícil de ser
definida.
 Progressiva secundária: é aquela que começou como surto progressiva e depois
passou a ter padrão de progressiva

Sinais e sintomas clínicos: não há sinais exclusivos, mas alguns são mais comuns como
sintomas sensoriais nos membros ou em lado da face, perda visual, fraqueza motora, diplopia,
distúrbios da marcha, vertigem, problemas vesicais, ataxia dos membros, mielite transversa
aguda e dor. O paciente pode ter disfunção intestinais e vesical, a queixa urinaria mais
frequente é a urgência geralmente por conta de uma contração desinibida do detrusor
devido a uma lesão suprassegmentar (pode ser dividida em hiperatividade do detrusor
levando a falha da bexiga para armazenar urina e os sintomas incluem urgência, frequência e
urgeincontinencia mais relacionados a lesão em nível córtex frontal; pode ter também a
dissinergia do esfíncter detrusor ou seja a contração do detrusor sem relaxamento do
esfíncter vesical – micção incompleta, hesitação e fluxo interrompido, mais relacionado a
lesões no centro miccional pontinho e medular; pode ter uma contratilidade vesical
ineficiente levando a esvaziamento incompleto e urina residual; e uma sensação anormal e
hipoatividade vesical devido ao envolvimento sacral da medula espinhal levando a perda da
percepção da plenitude vesical). A disfunção intestinal mais comum seria constipação,
evacuação ineficiente e incontinência.

Comprometimento cognitivo: demência franca é incomum. O comprometimento

cognitivo pode ser comum mesmo no início da EM. As anormalidades mais frequentes são na
atenção, funcionamento executivo, conceituação abstrata, memória de curto prazo,
evocação de palavras e velocidade de processamento da informação. Diferentes cursos da
doença podem ter diferentes perfis cognitivos. Como exemplo, há evidências de que pacientes
com EM remitente-recorrente geralmente apresentam melhor desempenho cognitivo do que
pacientes com tipos progressivos de EM. Lesões cerebrais agudas ocasionalmente se
manifestam como um estado confusional associado à paralisia focal progressiva. Esses
achados podem ser erroneamente atribuídos a um tumor.

Depressão:A depressão frequentemente tem um impacto negativo na cognição,

particularmente na memória, atenção e concentração estudos transversais demonstraram
algum grau de distúrbio afetivo em até dois terços dos pacientes com EM. A etiologia da
depressão provavelmente é multifatorial, porque fatores biológicos e psicossociais
contribuem para sua frequência elevada. A epilepsia é mais comum em pacientes com EM.

A fadiga também é um achado nos pacientes com EM que é a exaustão não ligada a
uma atividade física exaustiva, piora com o calor. Ela esta relacionada com a injuria neural,
alguns problemas podem vir associados com a fadiga e podem piora-la como distúrbios do
sono, depressão, limitação de mobilidade, infecção, anemia, problemas de tireoides... O
aumento da temperatura está ligado com a piora dos sintomas (normalmente a condução
neural diminui com o aumento dos sintomas e isso piora mais ainda com a desmielinização).

Os sintomas motores: o mais comum é paresia e paralisia. Os achados físicos incluem

espasticidade maior em MMII do que MMSS, hiperreflexia, geralmente manifestações
assimétricas. Pode ter uma diminuição do reflexo caso você tenha um acometimento
segmentar a nível medular do arco reflexo. O paciente pode ter incoordenação revelando
acometimento cerebelar no exame físico vemos dismetria, decomposição dos movimento e
hipotonia, tremor de intenção . A espasticidade é causada por uma lesão de neurônio motor
superior por conta da desmielinização o que leva a inibição espinhal local de neurônios e
aferentes sensoriais, tem dois tipos a tonica (resistência do movimento) e espastiica (espasmos
involuntários e mais pronunciados a noite – phasic spasticity). As pernas são mais acometidas.
Distúrbios da marcha são frequentes e, em geral, resultam da ataxia, fraqueza ou
espasticidade. Entretanto, em alguns pacientes, a espasticidade dos extensores das pernas
permite sustentar peso e melhora a marcha.

Parestesias, disestesias, hipoestesias e sinal de Lhermitte (a flexão do pescoço provoca

uma sensação de choque elétrico, que geralmente se irradia da parte posterior do pescoço
para as regiões lombares baixas e, possivelmente, um ou dois membros) são manifestações
iniciais comuns da EM e ocorrem em alguma fase da evolução da maioria dos pacientes.

Tremores cinéticos dos braços são comuns nos pacientes com EM. Em muitos casos, o
tremor acompanha-se de outros sinais de doença cerebelar, inclusive ataxia da marcha,
dismetria, disdiadococinesia e disartria. Os tremores da cabeça, do tronco e das pernas são
muito menos frequentes. Tremor incapacitante, fala escandida e ataxia do tronco são
observados com a doença avançada.
 Os sintomas paroxísticos da EM são episódios breves, repetitivos e estereotipados de
disfunção neurológica, que parecem ser resultantes da disseminação efática das descargas
elétricas anormais geradas pelas fibras nervosas parcialmente desmielinizadas (“linha
cruzada”). Essas descargas podem originar-se das áreas com inflamação e desmielinização ou
lesão tecidual crônica. Em geral, os sintomas persistem por poucos segundos a alguns
minutos e podem ocorrer a qualquer tempo, desde alguns poucos até 200 por dia. As crises
podem ocorrer espontaneamente ou ser provocadas por ruídos repentinos, emoção,
movimentos, hiperventilação ou estimulação tátil. Os sintomas mais comuns são de neuralgia
do trigêmeo e espasmos tônicos. Os paroxismos de disartria, ataxia, diplopia, prurido,
parestesias, dor, espasmo hemifacial e neuralgia glossofaríngea são menos frequentes.
A distonia (ou espasmos tônicos) paroxística é o segundo distúrbio do movimento mais
comum nos pacientes com EM (tremores isolados são mais comuns); os paroxismos são
estereotipados e, em alguns casos, consistem em crises dolorosas de posturas distônicas
unilaterais dos membros. Ocasionalmente, as crises são bilaterais e raramente afetam a face.
Os episódios duram cerca de 30 a segundos a dois minutos e podem ocorrer até 60 vezes/dia.
Os espasmos tônicos provavelmente são causados pelas lesões desmielinizantes do trato
corticoespinal. Entretanto, eles não são patognomônicos da EM e, em alguns casos, ocorrem
nos pacientes com isquemia cerebral ou traumatismo raquimedular.

O afeto pseudobulbar caracteriza-se por episódios de riso ou choro, que não coincidem
com o estado emocional do paciente. Isso pode causar constrangimento emocional
significativo para os pacientes e seus cuidadores.

Dor também é um sintoma frequente, os paciente tem dor de cabeça, dor

neuropática, espamos dolorosos, neuralgia do trigemio. Sintomas sensoriais observasse
parestesia, disestesias, anestesias etc indicando lesão no reflexo espinotalamico, coluna
posterior. O paciente pode cursas com disfunção sexual (redução da libido, impotência sexual,
desaparecimento da ereção mantial, prejuízo na ejeculação, disfunção do orgasmo ,
diminuição da lubrificação). O paciente pode apresentar desordens do sono (como
narcolepsia, apneia obstrutiva do sono, restless legs syndrome...). Alguns estudos falam que os
pacientes podem ter vertigem (desmielinização em vias vestibulares, tegmento medular e rota
no oitavo par craniano na junção pontomedular.

Sobre os sintomas visuais a neurite optica é o sintoma mais comum podendo ser
aguda ou subaguda, unilateral e agravada pelo movimento ocular, se for bilateral pode
sugerir outro diagnostico como neuropatia optica atóxica, neuromielite optica. No exame
físico um efeito relativo aferente pupilar, se ela envolver a cabeça do nervo optico pode ver
edema na fundoscopia mas a maioria das lesões é retrobulbar e o exame é normal, o
paciente pode referir escotomas. 90% recupera a visão após um episiodio agudo, o decift
visual pode ser discreto. Em quase todos os casos, há um déficit pupilar aferente relativo
(DPAR), que pode ser o único indício clínico da neurite óptica, a menos que o paciente tenha
história pregressa ou refira um episódio anterior de neurite óptica do olho contralateral. A
inexistência de um DPAR nos pacientes com perda visual aguda sugere a possibilidade de
uveíte, que é mais comum na EM.

Anormalidades oculomotoras são comuns. Em geral, a diplopia resulta da paralisia do VI

nervo ou da oftalmoplegia internuclear. Outras formas de nistagmo (p. ex., evocado pela
fixação do olhar ou pendular) também são frequentes. Alguns pacientes têm anormalidades
leves dos movimentos oculares sacádicos (rápidos) e de busca. Paralisias do III ou IV nervos,
síndrome de “um e meio” (que reflete a lesão da formação reticular parapontina ou do núcleo
do VI nervo, causando paralisia do olhar ipsilateral e também déficit de adução do olhar
contralateral em consequência da lesão do fascículo longitudinal medial), opsoclonia e déficits
homônimos sintomáticos dos campos visuais são raros

Pior prognostico: acometimento medular, cerebelar

Sindrome da mielite aguda disseminada (ADEM) é a forma de guilan barret no SNC.

Gravidez: A gravidez confere proteção às mulheres com EM, principalmente no terceiro

trimestre, quando o índice de recidivas anual diminui em 70%, em comparação com o ano
anterior ao da gravidez. Entretanto, quando a EM não é tratada, cerca de 30% das mulheres
têm recidiva nos primeiros 3 meses depois do parto, antes que o risco volte aos níveis pré-
concepcionais entre os 4  e 6  meses depois do parto. Esses efeitos podem ser atribuídos às
o o

alterações das respostas imunes Th1 e Th2 mediadas pelo estriol ou pela vitamina D, na
medida em que ambos aumentam consideravelmente no último trimestre da gravidez e
diminuem abruptamente depois do parto; outras alterações hormonais que ocorrem durante
a gravidez também podem ser importantes. As mulheres que têm recidivas durante a gravidez
ou no ano anterior estão mais sujeitas a apresentar recaídas nos primeiros 3 meses depois do
parto que as pacientes que não têm recidivas nestes períodos; contudo, não é possível prever
com precisão quem terá uma recaída.

Vacinação: As infecções, inclusive infecções leves das vias respiratórias superiores, aumentam
o risco de exacerbação da EM. Por essa razão, devem ser adotadas estratégias que reduzam o
risco de infecção. Os temores de que as vacinas possam provocar exacerbações da doença
estão baseados em relatos informais. As vacinas para hepatite B, tétano e varicela parecem
ser seguras nesses casos. Existem poucas informações acerca da segurança das outras vacinas
na EM, mas os pacientes que atendem às diretrizes do CDC americano devem ser
aconselhados a utilizá-las.

Diagnóstico: É dado pelo quadro clínico, podendo ser complementado – ou não – pela RM e
pela punção lombar... O principal critério é o envolvimento de duas ou mais áreas distintas
do SNC, com intervalo≥ 1 mês entre o surgimento de cada lesão, na ausência de outras
explicações para o quadro. Ressalte-se que a presença isolada de sintomas não basta... É
preciso demonstrar objetivamente a existência de deficit neurológico ou lesão (daí a grande
utilidade da RM e dos potenciais evocados). Os dados complementares que corroboram o
diagnóstico são: (1) RM = envolvimento da substância branca (geralmente periventricular,
bilateral e simétrico, além de ser típico o acometimento UNILATERAL do nervo óptico, bem
como a presença de “placas” posterolaterais da medula espinhal); (2) exame de potenciais
evocados = pesquisa de condução neuronal alterada em regiões cujo acometimento pela EM
é típico, porém não há relato de sintomas (ex.: potenciais evocados no campo visual
evidenciam alterações não antes percebidas pelo paciente); (3) punção lombar = o liquor
mostra bandas oligoclonais de IgG, porém esse achado não é sensível e tampouco específico
(indica apenas a ocorrência de produção intratecal de anticorpos, o que pode ser observado
nas infecções do SNC). A grande utilidade da punção lombar é, portanto, o diagnóstico
diferencial com outras condições, especialmente as infecciosas...

RM: Nas imagens em T2, as lesões cerebrais geralmente medem 3 a 15 mm de diâmetro,

são arredondadas ou ovais e estão localizadas na substância branca periventricular, corpo
caloso, centro semioval, regiões justacorticais, ponte, assoalho do quarto ventrículo e
pedúnculos ou hemisférios cerebelares (Figuras 69.2 e 69.3). Ocasionalmente, a RM mostra
lesões maiores situadas nos hemisférios cerebrais, que estão associadas a um efeito de
massa, edema ou acentuação periférica, são semelhantes aos tumores e são conhecidas
como lesões tumefacientes (Figura 69.4). As lesões corticais não são demonstradas claramente
pelas técnicas convencionais de RM.
 Nos pacientes com EM recidivante, a intensificação por gadolínio – que representa
inflamação ativa e violação da barreira hematencefálica – é a fase mais precoce do
desenvolvimento da lesão detectada pela RM convencional (Figura 69.5). Quase todas as
lesões cerebrais recentes nas imagens em T2 apresentam intensificação nas imagens em T1
depois da infusão de gadolínio e 65 a 80% são hipointensas na sequência pré-contraste em T1.
Nos casos típicos, a intensificação por gadolínio regride depois de 2 a 4 semanas. A
persistência da intensificação sugere a possibilidade de neurossarcoidose ou neoplasia, porque
apenas 3 a 5% das lesões da EM são intensificadas por mais que 8 semanas. Nas imagens em
T2, as lesões podem parecer menores, mas raramente desaparecem, enquanto a maioria das
lesões hipointensas em T1 torna-se isointensa dentro de 6 a 12 meses, provavelmente em
consequência da regressão do edema e da remielinização. Contudo, 30 a 45% das lesões
hipointensas não se alteram e são conhecidas como buracos negros crônicos (Figura 69.6). Os
buracos negros crônicos representam áreas de desmielinização e lesão axonal extensas e
estão relacionadas muito mais diretamente com os déficits neurológicos que as lesões em
T2, especialmente nos pacientes com EM progressiva secundária.
As lesões da medula espinal são mais comuns na região cervical que torácica, são
hiperintensas nas imagens em T2 e mostram predileção pela substância branca das colunas
laterais e posteriores. Ao contrário das lesões cerebrais intensificadas por gadolínio, as lesões
em atividade na medula espinal geralmente estão associadas a sintomas clínicos. Contudo,
também é comum encontrar lesões medulares assintomáticas.
Em geral, os pacientes com EM recidivante-remitente têm mais lesões intensificadas por
gadolínio que os pacientes com EM progressiva. Os pacientes com EM progressiva
secundária tendem a ter mais buracos negros crônicos que os com doença recidivante-
remitente ou progressiva primária. Os pacientes com EM progressiva primária tendem a ter
menos lesões cerebrais e anormalidades difusas da medula espinal em T2. Contudo, as
características das lesões à RM não confirmam o diagnóstico dos subtipos de EM, que está
baseado no quadro clínico.

Quando suspeitar:
Síndrome clinicamente isolada e síndrome radiologicamente isolada são situações
diagnósticas relacionadas:
Uma síndrome clinicamente isolada refere-se a um ataque monossintomático que não
preenche os critérios diagnósticos para EM, mas pode predispor à EM clinicamente definida.
Uma síndrome radiograficamente isolada descreve lesões cerebrais por RM que são
características da EM, mas são encontradas em pacientes que não apresentam sintomas de
EM. As lesões de ressonância magnética são frequentemente descobertas incidentalmente na
investigação diagnóstica para outras condições (por exemplo, dor de cabeça ou traumatismo
craniano).

A aplicação dos critérios de McDonald depende do numero de ataques clínicos e o numero

de lesões no SNC que confirmam o diagnostico.
Análise positiva do LCR: duas ou mais bandas oligoclonais detectadas no LCR, mas que não estão
c

presentes no soro, ou índice elevado de IgG.

EM, esclerose múltipla; PE, progressão espacial; RM, ressonância magnética; PT, progressão temporal;
LCR, líquido cefalorraquidiano.

Tratamento:
Surtos – devem ser tratados com metilprednisolona em pulsoterapia 1 g IV por três a cinco
dias, seguida de prednisona VO (geralmente por mais quatro ou oito semanas). Esta forma de
tratamento controla bem o quadro agudo, mas não tem nenhum efeito sobre a progressão
da doença... A plasmaférese (troca de plasma) pode ser recomendada para tratar recidivas
agudas que causem déficits neurológicos residuais significativos, apesar do tratamento com
corticosteroide IV em doses altas.

Terapia crônica (modificadores de doença) – envolve o uso de interferon beta-1a (Avonex®

ou Rebif®), interferon beta-1b (Betaseron®) ou acetato de glatirâmer (Copaxone®). De uma
forma geral, essas drogas reduzem as recidivas da doença em 1/3. Os efeitos terapêuticos das
interferonas podem ser atribuídos à sua ação antiproliferativa, à hiporregulação das
moléculas coestimuladoras, à redução das citocinas proinflamatórias ou aos seus efeitos nas
metaloproteases matriciais e moléculas de adesão, que reduzem a permeabilidade da
barreira hematencefálica e dificultam o trânsito dos linfócitos T para dentro do SNC. Os
efeitos benéficos do acetato de glatirâmero (um polipeptídio sintético composto de quatro
aminoácidos: L-alanina, ácido L-glutâmico, L-lisina e L-tirosina) podem resultar das células Th2
reativas, que atravessam a barreira hematencefálica e aumentam a secreção das citocinas
imunossupressoras e causam hiporregulação da atividade inflamatória dentro do SNC.

O fingolimode é um antagonista funcional do receptor de esfingosina-1-fosfato, que impede a

saída dos linfócitos dos linfonodos periféricos. A teriflunomida é um inibidor da síntese de
pirimidinas, que retarda a expansão dos clones de linfócitos ativados. O dimetilfumarato é
um éster do ácido fumárico, que se mostrou eficaz para reduzir a frequência das recidivas e a
atividade das lesões à RM nas formas recidivantes da EM
O natalizumabe (Tysabri®) é um anticorpo monoclonal contra o VLA-4, uma molécula de
adesão leucocitária que facilita a entrada de leucócitos autorreativos no SNC, impede a
diapedese a entrada dele no SNC. É a droga mais eficaz para o controle da doença(66% de
redução nas recidivas), porém, devido a dois relatos de infecção fulminante
(leucoencefalopatia multifocal progressiva) por reativação do vírus JC (presente em estado
latente na maioria da população), recomenda-se que o natalizumabe seja reservado aos
casos refratários à terapia convencional... De primeira linha na forma inflamatória

Fingolimode: medicação oral que evita a saída dos linfócitos dos linfonodos

Alentuzumabe: anticd52, leva a depleção de linfócitos T e B, usa ele com o intervalo de 1 anos,
administração de 2 ciclos.

Cladribina: medicação oral, cuja administração é realizada em dois ciclos anuais (depleção de
linfócitos B e T)

Ocrelizumabe: anticorpo monoclonal de aplicação endovenosa semestral, leva a depleção de

linfócitos B. Anticd20. Usado na forma progressiva

A mitoxantrona (Novantrone®) é um quimioterápico com propriedades imunossupressoras,

utilizado como primeira escolha no tratamento da forma progressiva da EM. Pacientes que
recebem essa droga devem ser monitorizados periodicamente com ecocardiograma, pois
trata-se de uma substância extremamente cardiotóxica (a dose máxima cumulativa costuma
ser atingida após 2-3 anos de uso)... Como alternativas aos tratamentos citados dispomos de:
metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida e imunoglobulina intravenosa, os quais são menos
eficazes...

A EM progressiva secundária é mais difícil de tratar que a forma recidivante-remitente da

doença. Interferonas em doses altas e uma dose dupla semanal de interferona β-1a
intramuscular reduzem o número de recidivas e a atividade das lesões na RM, mas não têm
efeitos consistentes na progressão dos déficits neurológicos. Os pacientes com recidivas
sobrepostas, lesões intensificadas por gadolínio ou déficits neurológicos acumulados
rapidamente podem ter mais chances de responder a esse tratamento. Em um estudo de
pequeno porte, o glatirâmero não impediu a progressão dos déficits neurológicos dos
pacientes com EM progressiva primária ou secundária. Os ciclos (pulsos) periódicos de
metilprednisolona IV não conseguem evitar déficits neurológicos nos pacientes com EM
progressiva secundária

Nenhum tratamento foi comprovadamente eficaz na EM progressiva primária. A

mitoxantrona e as interferonas parecem ser ineficazes.
CASO 7 DRC
Existe Doença Renal Crônica (DRC) quando há "dano renal" (geralmente detectado pela
presença de albuminúria ≥ 30 mg/dia, ou alterações equivalentes) e/ou "perda de função
renal"(definida como uma taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2), por um período
maior ou igual a três meses. Ao contrário do que se observa na maioria dos casos de IRA, na
DRC não ocorre regeneração do parênquima renal, e por isso a perda de néfrons, por
definição, é irreversível. Às vezes, no entanto, a doença renal crônica pode se instalar de forma
aguda, tal como acontece em dois exemplos clássicos – necrose cortical aguda e
glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Todas as nefropatias crônicas, após um período variável (geralmente entre 3 a 20 anos),

podem evoluir para a chamada Doença Renal em Fase Terminal (DRFT), em que se observam
níveis residuais de TFG (< 15% do normal). Neste momento, a histopatologia renal perde as
características específicas da nefropatia inicial, apresentando uma alteração universal: fibrose
glomerular e intersticial, aliada à atrofia dos túbulos (ou seja, "perda total" dos néfrons).

Prevenir ou retardar DRC; identificação precoce, pois quanto maior for o nível de proteinúria
mais rápida será a queda anual da taxa de filtração. À medida que a perda de néfrons
progride, os néfrons remanescentes vão sendo "sobrecarregados", isto é, eles tentam
excretar – além de sua carga básica de solutos – os solutos que os néfrons perdidos
excretariam, um processo conhecido como hiperfiltração adaptativa ( )... Entretanto, a
própria hiperfiltração adaptativa acaba induzindo lesão glomerular, inicialmente pelo
processo de glomeruloesclerose segmentar focal (justificando a proteinúria crescente), que
com o tempo evolui para glomeruloesclerose global difusa, acompanhada de fibrose e atrofia
de todo o néfron (justificando a DRFT)... Assim, após certo grau de injúria renal já ter se
estabelecido (com perda de grande número de néfrons), mesmo que a doença inicialmente
responsável pela lesão seja controlada ou eliminada, a própria DRC entrará numa fase de
autoperpetuação, um ciclo vicioso!!! O bloqueio do sistema renina-angiotensina
comprovadamente consegue prevenir ou atrasar esta evolução...

O uso de inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina II produz uma

redução no grau de proteinúria bem acima do esperado somente pela queda dos níveis
tensionais (fato relacionado à dilatação da arteríola eferente e redução da hipertensão
intraglomerular)!

Assim, um dos principais "alvos terapêuticos" com o objetivo de evitar ou atrasar a evolução
para DRFT é o controle da proteinúria para níveis inferiores a 0,5-1 g/dia, ou, pelo menos,
uma queda superior a 50-60% em relação ao valor inicial. As drogas de escolha com este
intuito, conforme já explicado, são os IECA ou os BRA. Ademais, deve-se manter a PA no alvo,
menor que 130X80mmhg nos nefropatas. Outros fatores são cessação do tabagismo,
controle glicêmico rigoroso e tratamento da acidose metabólica

Etiologia

Aspectos fisiopatológicos da síndrome uremica:

Toxinas dialisáveis (perda da função de filtro): A disfunção renal grave leva ao

acúmulo de substâncias tóxicas endógenas, algumas das quais podem ser filtradas pela
membrana de diálise. As moléculas "filtráveis" são aquelas que têm peso molecular inferior a
500 dáltons e passam pelos "poros" do filtro de diálise. A primeira substância incriminada foi
a ureia, um composto nitrogenado de 60 dáltons, pois desde o início se percebeu que seus
níveis sempre se encontravam bastante aumentados no soro desses pacientes (daí o termo
"uremia", inicialmente cunhado para descrever a síndrome). Atualmente, centenas de
substâncias nitrogenadas com peso molecular < 500 dáltons, derivadas do metabolismo
proteico, são encontradas em altos níveis na circulação de pacientes urêmicos! Todas
provavelmente têm efeitos tóxicos, porém, quase nenhuma se mostrou, de forma
convincente, ser o fator causal exclusivo de algum sinal ou sintoma da síndrome...Os
compostos guanídicos tem maior implicação na síndrome uremica

A ureia apresenta efeito tóxico apenas quando em altas concentrações (> 380 mg/dl). Sua
toxicidade é primariamente gastrointestinal (anorexia, náuseas e vômitos) e hematológica
(sangramento). É importante ressaltar que, apesar da baixa toxicidade, seus níveis elevam-se
juntamente com os de outras substâncias nitrogenadas tóxicas e, por conseguinte, ela pode
ser usada como "marcador substituto" da síndrome urêmica (sendo, inclusive, de fácil
dosagem laboratorial, ao contrário das demais toxinas)... Os sinais e sintomas da síndrome
urêmica costumam ocorrer com ureia sérica > 180 mg/dl, em não diabéticos, e > 140 mg/dl,
em diabéticos. Na falência renal crônica lentamente progressiva, esses níveis podem cursar
sem sintomas importantes, devido aos mecanismos de adaptação.

Disturbios hormonais (perda da função endócrina); Vários sinais e sintomas da

síndrome urêmica são causados por desequilíbrios hormonais. O principal parece ser a
elevação dos níveis de paratormônio (PTH), devido ao hiperparatireoidismo secundário (ver
adiante). O PTH é considerado uma verdadeira "toxina urêmica" e contribui para quase todos
os sinais e sintomas da síndrome, incluindo a encefalopatia, a cardiomiopatia, a anemia e o
prurido. Sem dúvida, entretanto, a manifestação mais dependente dos efeitos do PTH é a
osteodistrofia renal. Lembre-se que o rim possui função endócrina, produzindo eritropoetina
e calcitriol (1,25 di-hidroxivitamina D). A deficiência de eritropoetina é o principal fator
patogênico da anemia urêmica. A deficiência de calcitriol, por sua vez, está implicada na
osteodistrofia renal e na miopatia urêmica, sendo ainda uma das causas do
hiperparatireoidismo secundário. A deficiência na produção de amônia (NH3) pelo
parênquima renal contribui para a acidose metabólica da uremia. Um deficit na produção de
óxido nítrico renal contribui para a hipertensão arterial.

Aspectos clínicos da síndrome uremica;

Dá-se o nome de síndrome urêmica ao conjunto de sinais e sintomas que aparece na

insuficiência renal grave, quando a filtração glomerular está < 30 ml/min. Algumas
manifestações da síndrome urêmica respondem bem à diálise, enquanto outras não,
necessitando de tratamento específico (ou melhorando somente após transplante renal). Para
facilitar o aprendizado, dividiremos as manifestações clínicas da síndrome urêmica em: (1)
aquelas que respondem à diálise e (2) aquelas que não respondem à diálise.

Manifestações que respondem a diálise

Desequilíbrio hidroeletrplítico; o rim é capaz de aumentar ou reduzir a excreção de
sódio de acordo com a nossa ingesta e necessidade, o aumento é garantido pela supressão
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, associado a uma maior liberação de peptídeo
atrial natriurético, já a redução da excreção de sódio é pela supressão do peptídeo atrial
natriurético. Na insuficiência renal crônica, à medida que a filtração glomerular se reduz, um
mecanismo de adaptação faz aumentar a fração excretória de cada néfron remanescente, de
forma a manter a
capacidade de excreção renal total e garantir o equilíbrio hidroeletrolítico. Enquanto a TFG for
superior a 20 ml/min, o equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico geralmente estará intacto.

O aumento da FENa é estimulado por uma retenção inicial de sódio, o que mantém o
paciente
em um estado hipervolêmico. A hipervolemia estimula a liberação do peptídeo atrial
natriurético e suprime o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo o aumento
da fração excretória de sódio. Em outras palavras, atinge-se um novo estado de equilíbrio no
qual o paciente mantém o balanço de sódio à custa de um estado hipervolêmico... Qualquer
aumento na ingestão de sódio provocará uma maior retenção volêmica, até que seja
atingido um novo equilíbrio para que a excreção fique igual ao sódio ingerido. Este é o
princípio que rege a retenção de sódio, água, potássio, H+, fosfato e magnésio na síndrome
urêmica... O cálcio, por ser regulado muito mais pela absorção intestinal do que pela
excreção renal, encontra-se geralmente baixo na uremia, em consequência ao deficit de
calcitriol.

Balanço de sódio; A retenção de sódio é universal quando a filtração glomerular está abaixo
de 10 ml/min (10% da função renal), na ausência de uma restrição adequada na dieta. A
consequência é o estado hipervolêmico. Nesses pacientes, uma ingestão acima de 100
mEq/dia de sódio já pode ser suficiente para causar hipervolemia e suas consequências
clínicas: (1) hipertensão arterial sistêmica; (2) edema generalizado. O edema, denominado
edema renal, distribui-se não só pelas áreas dependentes de gravidade (membros inferiores,
bolsa escrotal), mas também na face e região periorbitária. O edema frequentemente atinge
as serosas, sendo comuns a ascite, o derrame pleural e o derrame pericárdico. Se a
hipervolemia piorar subitamente, como ocorre após uma carga salina aguda (ex.: ingestão de
alimentos salgados, infusão de soro fisiológico), o paciente pode evoluir com edema agudo de
pulmão, apresentando ritmo de galope (B3), estertoração pulmonar e insuficiência
respiratória. Antes do advento da diálise, esta era uma importante causa de óbito na síndrome
urêmica.

Balanço de água; O rim normal é capaz de eliminar quantidades variáveis de água livre, ao
modificar, conforme a necessidade, a osmolaridade urinária. Em uma pessoa saudável, os rins
podem eliminar até 18 L de água por dia. Quando a filtração glomerular está abaixo de 10
ml/min (10% da função renal), um consumo de água acima de 2-3 L/dia já pode ser suficiente
para promover retenção de água livre, diluindo o sódio plasmático – hiponatremia.

Balanço de potássio; A retenção de potássio na insuficiência renal crônica é comum apenas

quando a filtração glomerular está < 5-10 ml/min (menos de 5-10% da função renal). O débito
urinário é um fator determinante: quanto mais oligúrico for o paciente, maior sua propensão a
reter potássio. Por que esses pacientes "demoram tanto" para começar a reter potássio no
organismo? Vários são os mecanismos de adaptação: (1) aumento da fração excretória de
potássio por néfron, estimulada pela hipercalemia (efeito direto) e pelo hormônio
aldosterona – os inibidores da ECA, BRA e diuréticos poupadores de potássio
(espironolactona, amiloride) anulam este mecanismo, desencadeando hipercalemia; (2)
aumento da excreção de potássio pelo cólon (perda fecal de potássio). Em indivíduos
normais, a mucosa colônica excreta < 10% do total de potássio eliminado por dia. Porém, na
síndrome urêmica, esse percentual pode chegar a 40%! A secreção de potássio pela mucosa
do cólon é ativada pela própria hipercalemia (efeito direto) e pela aldosterona. A
constipação intestinal pode desencadear hipercalemia no paciente urêmico, por prejudicar
uma importante via de eliminação deste íon...
Um conceito muito importante: a uremia inibe a entrada de potássio nas células,
devido à queda na atividade da enzima NaK-ATPase da membrana celular, um fenômeno que
antecede a retenção renal de potássio. Por esta razão, o paciente urêmico não tolera uma
carga aguda de potássio, pois perdeu a principal defesa imediata contra a hipercalemia – o
"tamponamento celular".
Desequilíbrio acidobásico; O rim saudável excreta 70-100 mEq de ácidos produzidos
diariamente pelo metabolismo proteico. O catabolismo dos aminoácidos que contém enxofre
(tio-aminoácidos) libera ácido sulfúrico – o principal ácido produzido no metabolismo. Os
outros são os ácidos fosfórico, úrico, láctico e os cetoácidos (corpos cetônicos), cada um
contribuindo com uma pequena parcela do total. A excreção do H + proveniente desses
ácidos é realizada no néfron distal, por secreção tubular, regenerando no plasma 1 HCO3
para cada 1 H + secretado no lúmen. Para que o H + seja de fato excretado na urina, ele
precisa se ligar a uma base urinária. Cerca de 2/3 do H + é eliminado ligado à amônia (NH3),
formando o íon amônio (NH4+). O 1/3 restante sai ligado a outras bases, principalmente ao
fosfato. Na insuficiência renal crônica, quando a filtração glomerular está abaixo de 20
ml/min (20% da função renal), a produção renal de amônia começa a cair. Com isso, a
eliminação urinária de H + torna-se prejudicada. Nesse momento, começa a surgir uma
acidose metabólica hiperclorêmica (ânion-gap normal). O aumento do cloreto é para
compensar a queda do bicarbonato, de forma a manter o equilíbrio eletroquímico do
plasma. É comum observarmos um bicarbonato plasmático entre 12-18 mEq/L. Quando a
filtração glomerular está abaixo de 5-10 ml/min (5-10% da função renal), especialmente
durante uma exacerbação aguda da insuficiência renal, surge uma acidose com ânion-gap
aumentado. Neste caso, o cloreto sérico está normal. O aumento do ânion-gap é decorrente
da retenção do ânion sulfato, proveniente da dissociação do ácido sulfúrico (ácido sulfúrico →
H+ + sulfato).

Um dos grandes problemas da acidose metabólica na uremia crônica, mesmo em suas fases
iniciais (ex.: acidose hiperclorêmica) é a aceleração do catabolismo proteico, que contribui
para a perda de massa muscular típica desses pacientes. O mecanismo bioquímico ainda é
pouco compreendido... Um bicarbonato sérico inferior a 20 mEq/L já é capaz de estimular este
fenômeno! Por isso faz a reposição de bicarbonato.

Manifestações gastrointestinais; sistema muito afetado. O paciente refere anorexia cm

sintoma mais precoce, seguem-se de náuseas, plenitude abdominal e vômitos que podem ser
explicados pela gastrite uremica e gastroparesia uremica. O paciente pode ter disgeusia por
conta da transformação da ureia, por bactérias presentes na saliva, em amônia. O
comprometimento da mucosa intestinal, tanto no delgado como no cólon, pode levar a um
quadro de diarreia urêmica, bem como ao íleo urêmico (distensão abdominal e cólicas). São
causados pela inflamação mucosa, com redução no tamanho das vilosidades, acrescida de uma
série de outros fatores, como disautonomia, supercrescimento bacteriano e deficiência de
vitamina D. Os sinais e sintomas melhoram com a dialise. HDA e HDB pode ser complicação
por conta da inflamação remica assoada ao distúrbio plaquetario uremico, sendo que
angiodispladia é uma importante causa.

Manifestações neurológicas;
SNC; Os sintomas mais graves costumam ocorrer quando a filtração glomerular está
abaixo de 10 ml/min (10% da função renal). A fisiopatologia envolve acúmulo de toxinas
nitrogenadas dialisáveis, porém, não se sabe exatamente qual ou quais... Declínio cognitivo
leve a moderado, bem como alterações em testes neuropsicológicos, já podem ser observados
em pacientes com TFG < 60 ml/min! O PTH possui importante efeito no SNC, levando à
entrada de cálcio nos neurônios. O hiperparatireoidismo secundário pode contribuir para os
sintomas neurológicos! Na uremia aguda (ou crônica agudizada), o paciente pode apresentar
desorientação, letargia, lassidão, confusão mental, surto psicótico, delirium, associado a
sinais de encefalopatia metabólica, como nistagmo, disartria, asterixis, mioclonia
espontânea, fasciculações, hiper- reflexia e sinal de Babinski bilateral – encefalopatia
urêmica aguda. Pode evoluir para convulsões tônico-clônicas generalizadas, coma e óbito, por
edema cerebral grave. Na uremia crônica, o distúrbio mental tende a ser insidioso e mais sutil
nas fases iniciais – a encefalopatia urêmica crônica. Observa-se disfunção cognitiva
progressiva, caracterizada por amnésia anterógrada, dificuldade de concentração, alteração
de comportamento ou de personalidade, sonolência ou insônia, confabulação e perda do
raciocínio aritmético. Alguns pacientes desenvolvem apraxia motora (dificuldade em
executar tarefas), afasia (distúrbio da
linguagem) ou agnosia (perda da capacidade de reconhecimento relacionado a uma função
sensorial), uma síndrome demencial semelhante ao mal de Alzheimer...Muitos respondem a
dialise
Nervos periféricos; Trata-se de uma polineuropatia axonal, sensorimotora, simétrica
e com predomínio distal e de membros inferiores. Os sintomas iniciais são parestesias nos
pés do tipo "agulhadas", que costumam piorar à noite. O exame físico revela hipoestesia "em
bota". A perda dos reflexos tendinosos distais – hiporreflexia do Aquileu – é muito comum.
Caso a uremia não seja prontamente tratada (diálise ou transplante), o quadro evolui com
perda de força distal e atrofia muscular, gerando dificuldade de marcha. A neuropatia pode
atingir os membros superiores, levando a parestesias e hipoestesia na distribuição "em luva".
Outra manifestação da uremia é a "síndrome das pernas inquietas" , caracterizada por
desconforto nos membros inferiores e uma necessidade incontrolável de mexer as pernas... A
fisiopatologia da neuropatia periférica urêmica é dependente de toxinas dialisáveis e,
provavelmente, também de outros fatores, como o excesso de PTH. A resposta à diálise é
imprevisível. Muitos pacientes não melhoram com a hemodiálise, porém, respondem de forma
satisfatória ao transplante renal!

Envolvimento do sistema nervoso autonômico; O comprometimento dos nervos

periféricos do sistema nervoso autonômico (simpático e parassimpático) é comum na uremia
crônica, levando à síndrome de disautonomia. O controle da pressão arterial e da frequência
cardíaca pode estar alterado! Isso pode causar hipotensão postural, hipotensão durante a
hemodiálise não responsiva a volume e frequência cardíaca fixa (com predomínio de
taquicardia). A perda da influência vagal sobre o sistema de condução cardíaco pode predispor
a arritmias malignas e à morte súbita. Outras manifestações relacionadas à disautonomia são:
anidrose, impotência e distúrbio gastrointestinal (ex.: gastroparesia, diarreia).

HAS; pode ser causa ou consequência da síndrome uremica. Quando a doença renal chega ao
estágio avançado, com filtração glomerular abaixo de 10 ml/min (10% da função renal), a
hipertensão arterial está presente em mais de 90% dos pacientes. Esta é a hipertensão
relacionada à síndrome urêmica. Dos hipertensos urêmicos ou em programa de diálise, cerca
de 80% são do tipo "volume-dependente", isto é, a hipertensão é causada essencialmente
pela retenção renal de sódio e água. Os 20% restantes continuam hipertensos apesar da
otimização da terapia dialítica. Nestes casos existe participação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, que se encontra hiperativado (promovendo vasoconstrição
sistêmica). A hipertensão arterial na uremia costuma ser mais grave quando comparada à
hipertensão primária. Frequentemente é acompanhada por complicações cardiovasculares,
como hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia dilatada e doença coronariana. Tanto é
assim que as complicações cardiovasculares são a principal causa de óbito no portador de
DRC! Observar meta pressórica, fazer uso de ieca e BRA mas quando a TFG está muito baixa,
ou quando existe doença renovascular importante, os IECA e BRA costumam induzir IRA e
hipercalemia, o que limita sua utilização em pacientes que não estejam em programa de
diálise. Recomenda-se a diminuição da dose ou suspensão desses medicamentos sempre que
logo após seu início (entre 7-14 dias) ocorra aumento > 30% da creatinina plasmática em
relação ao basal, ou então se surgir franca hipercalemia. Diuréticos de alça (ex.: furosemida,
bumetanida) também são bons agentes anti-hipertensivos nos nefropatas crônicos,
promovendo balanço negativo de sal e água (volume).
Manifestações cardíacas e pericárdicas; ICC -> comprometimento do miocárdio, a retenção
volêmica sobrecarrega o coração já doente. Pericardiopatia -> derrame pericárdico,
pericardite uremica. (1) dor torácica do tipo pleurítica (ventilatório- dependente), contínua e
que piora com o decúbito dorsal; (2) atrito pericárdico; (3) alterações eletrocardiográficas de
pericardite; e (4) derrame pericárdico. Nem sempre os quatro itens estão presentes. A
patogenia está relacionada à retenção de toxinas urêmicas dialisáveis, e pode ocorrer tanto na
uremia aguda quanto na crônica, sendo mais comum nesta última... O pericárdio encontra-se
inflamado e hipervascularizado, predispondo à ruptura de pequenos vasos superficiais e
sangramento. Por esta razão, o líquido é caracteristicamente hemorrágico. A pericardite
urêmica crônica leva ao espessamento pericárdico, com acúmulo de fibrina. Algumas vezes,
pode evoluir para pericardite constritiva ou efusivo-constritiva, com seu quadro clínico
característico de congestão sistêmica. O tamponamento cardíaco é a complicação mais temida
da pericardite urêmica, ocorre pos o espessamento reduz a complacência do pericárdio. O
quadro clínico é composto pelos seguintes achados: (1) turgência jugular; (2) taquicardia; e (3)
pulso paradoxal (desaparecimento do pulso na fase inspiratória). O tratamento da pericardite
urêmica é a diálise ou a intensificação da diálise (hemodiálise diária por dez dias).

Manifestações pulmonares e pleurais; envolvimento pulmonar -> edema pulmonar crônico

predominantemente no interstício do pulmão. Como o paciente está hipervolêmico e
normalmente a reserva cardíaca está prejudicada, o edema pulmonar da uremia é decorrente
principalmente da congestão pulmonar (aumento da pressão venocapilar). Este edema é
chamado de edema pulmonar cardiogênico, e responde bem ao processo de ultrafiltração
(retirada de sódio e água na diálise). A uremia aguda ou crônica também pode levar ao edema
pulmonar simplesmente por aumentar a permeabilidade capilar – edema pulmonar não
cardiogênico. Envolvimento pleural -> derrame pleural.

Disturbios da hemostasia; A uremia inibe todas as funções plaquetárias (adesão, ativação e

agregação). A plaqueta adere ao colágeno exposto do tecido conjuntivo através da interação
entre o receptor glicoproteína Ib e o fator de von Willebrand (FvW), este último fazendo uma
"ponte" com o colágeno. O fator de von Willebrand encontra-se inibido na uremia... Além
disso, as plaquetas também ficam depletadas de ADP e serotonina, e reduzem sua
capacidade de gerar tromboxane A2 (potente ativador plaquetário), diminuindo,
consequentemente, a capacidade de agregação. O fator 3 plaquetário está igualmente
depletado, contribuindo para o distúrbio. Toxinas dialisáveis estão implicadas na disfunção
plaquetária urêmica, com destaque para o ácido guanidinossuccínico. A anemia também
contribui: com um hematócrito normal, o fluxo laminar de sangue faz com que as hemácias se
localizem no centro do vaso, "empurrando" as plaquetas para a periferia (local onde a
interação com o endotélio lesado é facilitada). Quando o hematócrito diminui, as plaquetas se
afastam da parede vascular, pois a massa de hemácias no centro do vaso é menor... O
distúrbio da hemostasia primária aparece nos exames como um prolongamento do tempo de
sangramento cutâneo (TS > 5min) e pela fragilidade capilar (prova do laço positiva). As
manifestações clínicas podem ir desde petéquias ou pequenas equimoses na pele até
hemorragia cerebral ou digestiva. Sangramento gengival e epistaxe são comuns, assim como
sangramento pós-operatório prolongado.

O distúrbio urêmico da hemostasia pode ser inicialmente controlado pela

administração de desmopressina (dDAVP): 3 μg/kg intranasal ou 0,3 μg/kg intravenoso. A
desmopressina é um análogo do ADH (vasopressina) que tem a propriedade de induzir a
liberação do fator de von Willebrand dos sítios de estoque. Quadros mais graves ou
refratários devem receber reposição
de crioprecipitado (rico em fator de von Willebrand). A anemia sempre deve ser tratada,
através da reposição de eritropoetina recombinante ou mesmo hemotransfusão de urgência.
O tratamento definitivo deve ser a diálise. Cumpre ressaltar que a síndrome urêmica também
predispõe à trombose, especialmente em certas etiologias de doença renal (ex.:
glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica e perda de fatores anticoagulantes na
urina). O estado inflamatório sistêmico associado à disfunção renal crônica justifica a
tendência pró-trombótica nos demais pacientes... Logo, há um grande paradoxo em relação à
hemostasia: da mesma forma que existe uma tendência ao sangramento na uremia, existe ao
mesmo tempo uma tendência à trombose!!! Assim, o tratamento anticoagulante deve ser
considerado somente em pacientes com risco tromboembólico muito alto... A heparina não
fracionada pode ser utilizada sem problemas, ajustando-se a dose de acordo com o PTTa – por
este motivo a heparina não fracionada representa o anticoagulante de escolha na DRC
avançada!

Intolerancia a glicose e metabolismo da insulina; O metabolismo dos carboidratos encontra-

se alterado na uremia, levando às seguintes consequências: (1) intolerância à glicose; (2)
pseudodiabetes urêmico. Na verdade, são graus variáveis do mesmo distúrbio, marcado pela
resistência periférica à insulina associada à disfunção da célula beta da ilhota pancreática, uma
fisiopatologia semelhante ao diabetes tipo 2. A resistência insulínica é do tipo pós-receptor.
Estes fenômenos já podem ser observados em pacientes com TFG < 50 ml/min.

Outros distúrbios endócrinos; A IRC promove hipogonadismo, com redução dos níveis de
estrogênio, em mulheres, e testosterona em homens. Surge infertilidade (alterações
menstruais, abortamento espontâneo, oligoespermia) e disfunção sexual (perda da libido,
impotência). Adolescentes nefropatas crônicos apresentam atraso ou mesmo ausência de
maturação sexual. A diálise reverte parcialmente esses distúrbios, os quais, por outro lado,
melhoram de forma mais consistente quando o indivíduo recebe um transplante renal.

Manifestações que não respondem a diálise

Anemia; A anemia é uma das primeiras manifestações da síndrome urêmica. Em geral,
se instala quando a filtração glomerular cai abaixo de 30-40 ml/min (creatinina sérica > 2,0-3,0
mg/dl). A anemia urêmica é normocítica e normocrômica. É responsável por uma série de
sintomas atribuídos à síndrome urêmica, tais como astenia, indisposição física e mental,
depressão, deficit cognitivo, insônia, cefaleia, diminuição da libido, anorexia e tendência ao
sangramento. Pode exacerbar o comprometimento cardiovascular, com angina, hipertrofia
ventricular esquerda e insuficiência cardíaca congestiva. O principal fator implicado na gênese
da anemia urêmica é a deficiência relativa de eritropoetina, hormônio produzido por uma
subpopulação de fibroblastos no interstício renal, em resposta à hipóxia tecidual, e que age
na medula óssea estimulando a diferenciação de células-tronco em células progenitoras da
série eritroide. Contudo, a gênese da anemia urêmica é na verdade MULTIFATORIAL. Toxinas
dialisáveis e aumento de PTH também estão implicados, reduzindo a meia-vida da hemácia
de 120 para 65-70 dias e inibindo o efeito da eritropoetina na medula óssea. O PTH promove
fibrose medular, importante fator que contribui para a queda na produção de hemácias!
Além destes fatores relacionados à própria síndrome urêmica, possíveis agravantes da
anemia em renais crônicos são carência de ferro, carência de vitaminas (ácido fólico, B12) e
intoxicação pelo alumínio. Principalmente o ferro por conta do sangramento devido a
inibição da atividade plaquetaria e lesão na mucosa gastro intestinal. O sague é perdido
durante a hemodiálise bem como o folato. O tratamento da anemia urêmica baseia-se na
reposição de eritropoetina recombinante por via subcutânea, devendo ser iniciado quando os
níveis de hemoglobina caírem abaixo de 10 g/dl. Antes de começar a eritropoetina
recombinante, é fundamental avaliar os estoques corporais de ferro; caso contrário, a anemia
não responderá adequadamente ao tratamento! Determinam-se inicialmente a saturação de
transferrina e a ferritina sérica. Quando a saturação de transferrina for < 20% ou a ferritina for
< 100 ng/ml, é obrigatória a reposição de ferro por cinco semanas antes da primeira dose de
eritropoetina. Um esquema comumente utilizado é: ferro parenteral (IV) 50-100 mg
2x/semana por cinco semanas. Se não for atingido o alvo (Sat > 20% e ferritina > 100 ng/ml), o
esquema deve ser repetido. Em pacientes com sinais e sintomas decorrentes de anemia aguda,
o melhor tratamento é a transfusão de concentrado de hemácias.

Osteodistrofia renal; A osteodistrofia renal é um distúrbio da síndrome urêmica (não

responsivo ou parcialmente responsivo à diálise) que leva à alteração da matriz do osso e sua
desmineralização, predispondo o paciente à dor óssea, fraturas patológicas e deformidade
esquelética. Existem dois tipos principais de doença óssea na doença renal crônica: (1)
osteopatia de alto metabolismo (alto turn over), decorrente do hiperparatireoidismo
secundário, também chamada de osteíte fibrosa cística; (2) osteopatia de baixo metabolismo
(baixo turn over), também chamada de doença óssea adinâmica. Atualmente, sabemos que
esses dois tipos possuem prevalência semelhante e, muitas vezes, o tratamento da osteíte
fibrosa cística permite que "apareça" uma doença óssea adinâmica que estava previamente
oculta. Uma terceira forma, menos comum, é a osteomalacia, também de baixo turn over.

Os distúrbios metabólicos que desencadeiam a osteodistrofia renal costumam se instalar

quando a TFG cai abaixo de 30-59 ml/min, mas tornam-se mais acentuados na medida em
que a disfunção renal progride.

Manifestações cutâneas; Diversas alterações em pele e fâneros são descritas na síndrome

urêmica. A pele do paciente urêmico costuma ser seca (xerose urêmica) e hiperpigmentada
(principalmente em áreas expostas ao Sol), devido à redução da vitamina A cutânea (a
despeito de níveis plasmáticos aumentados desta vitamina) e ao acúmulo de urocromos
(escórias pigmentadas), respectivamente. Em pacientes não submetidos à terapia de
substituição renal pode-se observar uma espécie de pó branco, a chamada neve urêmica ( ) A
neve urêmica é uma das únicas manifestações cutâneas que pode reverter com a diálise. A
porfiria cutânea tarda, uma dermatoporfiria bolhosa caracterizada pelo acúmulo de
uroporfirinas, tem incidência aumentada na síndrome urêmica. O prurido urêmico é
multifatorial. Pode melhorar com a diálise, sugerindo correlação com toxinas urêmicas.
Contudo, algumas vezes não melhora e está intimamente relacionado ao hiperparatireoidismo.
Os cabelos tornam-se quebradiços, secos e podem perder a coloração. No entanto, a alopecia
não costuma ocorrer como resultado da uremia. As unhas podem mostrar uma série de
alterações. A mais típica da síndrome urêmica é denominada unha meio a meio caracterizada
por uma discromia bem demarcada de tom marrom ou róseo na metade distal da unha.

Manifestações articulares e musculares; Pacientes com uremia crônica podem apresentar

quadros agudos de monoartrite, oligoartrite, periartrite ou tenossinovite. As duas principais
causas de monoartrite a serem consideradas na uremia são: (1) depósito de cristais; (2) artrite
séptica.

A artrite por depósito de cristais pode ser de quatro tipos: (1) gota; (2) pseudogota;
(3) artrite por oxalato de cálcio; e (4) artrite por fosfato de cálcio básico. A gota tem
prevalência aumentada na síndrome urêmica, devido à hiperuricemia típica desses
pacientes. As articulações mais acometidas são a metatarsofalangiana do hálux (podagra) e
o joelho. A pseudogota também é comum na uremia. Nesta patologia, o depósito articular é
de pirofosfato de cálcio. Acomete principalmente joelho e punho. O tratamento da artrite
por depósito de cristais deve ser feito com AINE ou colchicina, na fase aguda, tomando-se o
cuidado de utilizar doses mais baixas e por curto período, visando evitar a toxicidade . A
indometacina é uma boa escolha, por ter metabolismo hepático. A hiperuricemia deve ser
tratada com alopurinol em doses corrigidas.

A artrite séptica tem incidência aumentada no paciente urêmico, devido à deficiência

imunológica e à presença de "portas de entrada" (cateter duplolúmen, fístula AV para
hemodiálise, cateter peritoneal). As articulações mais acometidas são o joelho, o ombro e o
quadril. As bactérias mais comuns são o Staphylococcus aureus e os Gram-negativos
(gonococos, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella).

A fraqueza muscular está altamente ligada à osteodistrofia renal, sendo chamada de

miopatia urêmica. O principal fator causal é a deficiência de calcitriol. Este hormônio é
importante para uma função muscular normal. Outras condições associadas à hipovitaminose
D, que não a falência renal, também cursam com miopatia... Fatores que contribuem para a
miopatia urêmica são a acidose metabólica e o efeito direto do PTH no músculo esquelético
(acúmulo intracelular de cálcio), levando à proteólise e balanço negativo de nitrogênio. O
quadro é de fraqueza da musculatura proximal (cinturas pélvica e escapular).

Manifestações cardíacas e coronarianas; doença coronariana e aterosclerose -> Este fato se

deve à aterosclerose acelerada desses pacientes, causada por fatores de risco tradicionais
(HAS, dislipidemia, DM, hiper-homocisteinemia) e fatores de risco não tradicionais (inflamação
sistêmica, redução do óxido nítrico, disfunção endotelial), todos secundários ao estado de
falência renal crônica... Hipertrofia ventricular esquerda responde parcialmente a dialisr.
Cardiomiopatia dilatada ->A uremia crônica pode levar à disfunção sistólica do ventrículo
esquerdo, causando cardiomiopatia dilatada – cardiomiopatia urêmica.

Dislipidemia; A dislipidemia mais comum da uremia é a hipertrigliceridemia isolada (tipo IV),

detectada em cerca de 80% dos pacientes. Há uma queda do HDL, enquanto o LDL e o
colesterol total encontram-se geralmente na faixa normal. A hipertrigliceridemia da síndrome
urêmica ocorre muito mais pela inibição da degradação do que pelo aumento da produção
de lipoproteínas, ao contrário da dislipidemia do diabetes mellitus. A hipertrigliceridemia é
um fator de risco para aterosclerose, principalmente quando associada à redução do HDL. As
estatinas podem ser usadas, com o objetivo de manter o LDL < 100 mg/dl.

Estado hipertabolico; O metabolismo das proteínas também está alterado na uremia. O

paciente urêmico costuma ter catabolismo proteico acelerado, ao mesmo tempo em que
ingere pouca quantidade de proteína, devido à anorexia. A consequência é a desnutrição
proteicocalórica, presente em cerca de 40% dos pacientes em programa de diálise.

Disfunção imunológica; A uremia crônica está associada a uma série de alterações do sistema
imunológico, levando a um estado de imunodeficiência moderada. Algumas dessas alterações
estão ligadas à hemodiálise, pela interação da superfície dos capilares do filtro com o
sistema complemento e as células sanguíneas do sistema imune. A biocompatibilidade é o
principal fator que influi nesta interação. Os filtros de celulose (antigos) são menos
biocompatíveis do que os filtros mais modernos. As toxinas urêmicas dialisáveis e o PTH
também são importantes fatores causais do distúrbio imunológico. A função dos neutrófilos
(leucócitos polimorfonucleares), isto é, sua capacidade fagocítica e bactericida, está
deprimida na uremia, predispondo a infecções bacterianas ou fúngicas com evolução grave.
A função dos linfócitos T, linfócitos B e monócitos/macrófagos também pode estar
comprometida. Uma discreta linfopenia pode ocorrer, porém, mantendo-se a mesma
proporção entre linfócitos CD4 e CD8. A imunidade humoral, dependente de linfócitos B,
geralmente está deficiente de maneira desproporcional para alguns agentes, aumentando a
chance de infecções virais, por exemplo: hepatite B e influenza.

Tratamento e acompanhamento do paciente renal crônico

FASE PRECOCE DA NEFROPATIA CRÔNICA (ESTÁGIOS G1, G2 E G3a); A hipertensão
arterial e a proteinúria são os principais problemas desta fase. A conduta visa prevenir ou
retardar a progressão da insuficiência renal e prevenir o aparecimento de doenças
cardiovasculares. O controle da pressão arterial, com um alvo < 140 x 90 mmHg (ou < 130 x
80
mmHg, se possível, na DRC "proteinúrica") é a medida mais eficaz! As drogas de escolha são
os
inibidores da ECA ou BRA. Evidentemente, qualquer outro fator de risco cardiovascular
presente também deve ser combatido nesta fase – obesidade, sedentarismo, tabagismo,
dislipidemia, diabetes mellitus. Outra conduta – considerada controversa e, na melhor das
hipóteses, discretamente benéfica – é a restrição de proteínas na dieta! Os objetivos dessa
restrição são a diminuição da produção de escórias nitrogenadas e a redução da "sobrecarga"
de filtração glomerular... Idealmente, a dieta deve ser conduzida sob a supervisão de um
nutricionista, pois já vimos o quanto o renal crônico é propenso à desnutrição
(hipercatabolismo, anorexia)... Nos estágios inicias da DRC, devemos tentar manter uma
ingesta proteica por volta de 0,8 g de proteína/kg de peso por dia, podendo reduzi-la até 0,6 g
de proteína/kg de peso por dia mais a frente, quando os pacientes mesmo assim
desenvolverem acidose metabólica, hiperfosfatemia ou manifestações urêmicas, mas nunca
menos do que este último valor (que é o mínimo recomendado pela OMS)!

FASE INICIAL DA SÍNDROME URÊMICA (G3b, G4); Estes pacientes ainda têm diurese
normal e creatinina plasmática entre 2,0-3,0 mg/dl. O tratamento visa basicamente o controle
da hipertensão arterial (mais grave nesta fase), da anemia e da osteodistrofia renal e
metabolismo cálcio-fósforo. A hipertensão arterial exige diureticoterapia com diuréticos de
alça (furosemida) em altas doses. Doses de até 200 mg/dia de furosemida não raro são
necessárias. Os casos refratários indicam associar outro anti- hipertensivo. Os inibidores da
ECA ou BRA devem ser feitos com muito cuidado, pelo risco de hipercalemia e retenção aguda
de escórias nitrogenadas.

AGUDIZAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA; As principais são hipovolemia (pré-

renal), uso de drogas nefrotóxicas (radiocontrastes iodados, AINE, aminoglicosídeos) e
obstrução (pós-renal).
 DOENÇA RENAL EM FASE TERMINAL (G5); O melhor é o transplante renal, mas a
maioria dos pacientes acaba entrando no programa de diálise... Eventualmente, alguns
pacientes conseguem ser transplantados antes mesmo de entrar no programa de diálise, e
parece que esta conduta resulta num melhor prognóstico... Como vimos, a diálise não melhora
vários sinais e sintomas da síndrome urêmica. A dieta, neste momento, deve ter restrição
proteica menos acentuada (1,2–1,3 g/kg/dia), tendo como principal objetivo evitar a
desnutrição proteicocalórica. Em relação aos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, o
paciente deve fazer restrição dos seguintes elementos: sódio – 100 mEq/dia (reduzir a
retenção volêmica), potássio – 40 mEq/dia (evitar hipercalemia) e água – 1.000-1.500 ml/dia
(reduzir ou prevenir a hiponatremia). Quando o bicarbonato sérico estiver persistentemente
abaixo de 20 mEq/L, está indicada a reposição oral de bicarbonato de sódio. A reposição de
ferro e ácido fólico está indicada em todos os pacientes em programa de hemodiálise. O ácido
fólico corrige a hiper- homocisteinemia, importante fator de risco para eventos
cardiovasculares no renal crônico.
Caso 8 – Tumor de hipófise e hiperprolactinemia

A glândula hipófise (ou pituitária) está situada na base do crânio, dentro dos limites ósseos da
sela túrcica. Mede aproximadamente 1 cm2, pesa 0,5 g e é anatomicamente dividida nos lobos
anterior ou adeno-hipófise e posterior ou neuro-hipófise – As relações anatômicas da hipófise
são importantes para o entendimento dos sinais e sintomas decorrentes de lesões expansivas
desta estrutura. A sela túrcica é recoberta por uma deflexão da dura-máter denominada
diafragma da sela, protegendo a cavidade da sela contra a pressão do espaço subaracnoide.
Observe na que o quiasma óptico faz relação anterior com o hipotálamo, tornando esta
estrutura particularmente suscetível a dano por lesão expansiva. Lateralmente à sela túrcica
encontram se os seios cavernosos, o sifão carotídeo e os pares cranianos III (oculomotor), IV
(troclear), VI (abducente) e ramos oftálmico e maxilar do V (trigêmeo). Lesões expansivas
laterais podem comprometer essas estruturas.

A prolactina não tem um fator próprio para a sua liberação, mas é estimulada pelo TRH. Um
dado de extrema importância é a inibição da liberação de prolactina pela hipófise por efeito da
dopamina — um neurotransmissor liberado por neurônios hipotalâmicos. Como os hormônios
liberadores hipotalâmicos e a dopamina chegam até a adeno-hipófise? Através de um sistema
vascular de ligação entre o hipotálamo e a adeno-hipófise denominado “sistema porta
hipofisário”. Anatomicamente, este sistema corre pelo pedículo hipofisário que passa através
de um “buraco” no diafragma da sela túrcica. Na verdade, são pequenas veias que ligam a rede
capilar espiralada do hipotálamo aos capilares sinusoides da hipófise (esta é a definição de
sistema porta — veias que ligam duas redes capilares). Os axônios curtos dos neurônios
hipotalâmicos secretam os hormônios liberadores nos capilares espiralados, que então
caminham pela porta hipofisária até os sinusoides da glândula.

Se cortarmos o pedículo hipofisário, o que acontece? Todas as células da adeno-hipófise

perdem o estímulo dos fatores liberadores, caindo, portanto, a secreção dos hormônios GH,
TSH, ACTH, LH e FSH. Mas existe uma exceção... A secreção de prolactina aumenta, pois o
lactotrofo normalmente recebe influência muito mais inibitória (pela dopamina) do que
estimulatória do hipotálamo. Este conceito é importante, pois, na prática médica, existem
situações que levam à secção do pedículo (trauma), estiramento (síndrome da sela vazia) ou
compressão (tumores, granulomas) do mesmo.

Pan-hipopituitarismo
A diminuição da função hipofisária é um distúrbio frequente na prática clínica endocrinológica.
Embora o termo pan-hipopituitarismo seja utilizado para descrever a situação na qual todos os
hormônios tróficos estão comprometidos, na prática, a síndrome clínica varia de acordo com o
tipo celular mais envolvido. É comum a disfunção hormonal seletiva, podendo ser utilizada a
nomenclatura hipopituitarismo (em vez de pan-hipopituitarismo). Vale a pena ressaltar que a
falência hormonal da hipófise anterior costuma obedecer a uma sequência de deficiência
hormonal com o seguinte encadeamento: GH > LH/FSH > TSH > ACTH > PRL. No adulto, o
quadro clínico inicial mais frequente é o hipogonadismo, enquanto na criança o deficit de
crescimento é a apresentação habitual. Graus variáveis de hipotireoidismo e hipoadrenalismo
podem aparecer e muitas vezes dominam o quadro pela sua gravidade. Além disso a reserva
funcional da hipófise é grande logo precisa ter uma destruição de 75% do parênquima para
manifestar sintomas.

A causa mais comum de pan-hipopituitarismo é o adenoma hipofisário. O tumor intrasselar

pode comprimir a glândula funcionante, levando à redução progressiva da secreção de seus
hormônios (GH, LH/FSH, TSH, ACTH, prolactina). Vimos também que estes tumores podem se
estender para o hipotálamo, levando ao hipopituitarismo hipotalâmico.

Os adenomas hipofisários são neoplasias bem diferenciadas originárias da adeno-hipófise,

constituídas de células poligonais, monomórficas, com núcleos uniformes ou pleomórficos e
citoplasma de coloração acidófila, basófila ou cromófoba (coloração neutra), dependendo do
tipo de célula que originou o tumor. Os adenomas hipofisários são classificados em
microadenomas e macroadenomas.

Os adenomas hipofisários também podem ser divididos em funcionantes (3/4 dos casos) e
não funcionantes (1/4 dos casos). Os adenomas funcionantes são aqueles que secretam
hormônios e apresentam-se clinicamente com a síndrome característica do excesso deste
hormônio. Veja os exemplos na a seguir. Como você pode observar, o tipo mais comum de
adenoma hipofisário
é o prolactinoma.

Manifestações clínicas:
Como o pan-hipopituitarismo frequentemente está associado a um tumor hipofisário ou
hipotalâmico, é importante neste momento termos uma noção sobre as possíveis
consequências da expansão tumoral. Como já assinalado, esses fenômenos podem ser
agudamente exacerbados pelo sangramento tumoral (apoplexia hipofisária).
A cefaleia é um sintoma comum nos tumores hipofisários e parece ser causada pela expansão
do diafragma da sela túrcica e, raramente, pela invasão do osso. Pode ser retro-orbitária ou
referida para a parte superior do crânio, embora a sua localização seja variável. O início súbito
de cefaleia, náuseas, vômitos e estado de coma indicam apoplexia.

A compressão do quiasma óptico pela expansão anterior do tumor é um dos sinais

neurológicos mais comuns. Portanto, a compressão desta estrutura leva à hemianopsia
bitemporal (hemianopsia é um termo que se refere à perda de metade de um campo visual).
Esses pacientes perdem, na verdade, a visão lateral e, na anamnese, podem revelar que
frequentemente esbarram em portas e objetos com a parte lateral do corpo. Todos os
pacientes com suspeita de lesão hipofisária ou hipotalâmica devem ser encaminhados ao
oftalmologista para que seja realizado um exame de campimetria visual, a fim de constatar
este distúrbio.

A compressão das estruturas na região lateral da sela túrcica não é comum, mas pode
eventualmente ocorrer, especialmente na apoplexia hipofisária. Como você observa na ,
lateralmente à hipófise temos os nervos cranianos III, IV, VI e V (ramos oftálmico e maxilar).
A
compressão desses nervos pode levar à oftalmoplegia com estrabismo (III, IV e/ou VI), à
perda do reflexo fotomotor e consensual — midríase paralítica (III) e à perda do reflexo
corneopalpebral (V — ramo oftálmico). O quadro pode ser confundido com uma lesão do
tronco encefálico.

As manifestações do pan-hipopituitarismo dependem dos principais hormônios deficientes e

da faixa etária em que ocorreram. De uma forma geral, o hipopituitarismo compromete, na
ordem decrescente de frequência, os seguintes hormônios: GH > LH/FSH > TSH > ACTH > PRL.

Deficiência de GH: a deficiência deste hormônio em crianças leva ao nanismo (nanismo

hipofisário), devido ao prejuízo no crescimento linear. As crianças tendem a crescer menos
de 3cm/ano e ficam abaixo das curvas de crescimento usadas pelo pediatra, porém possuem
proporções esqueléticas normais. Estas crianças geralmente têm um aspecto rechonchudo,
pois a lipólise encontra-se reduzida nos estados de deficiência de GH. Nos adultos, a
deficiência deste hormônio pode gerar fadiga, labilidade emocional, aumento da adiposidade
central e diminuição da massa magra, da densidade mineral e da capacidade para o
exercício. Estes pacientes apresentam risco cardiovascular aumentado. Além do pan-
hipopituitarismo, existem diversas causas de deficiência de GH isolada, devido a distúrbios
genéticos (nanismo genético).

Deficiência de LH/FSH ou GnRH (gonadotrofinas): também chamada de hipogonadismo

hipogonadotrófico secundário (hipófise — LH/FSH) ou terciário (hipotálamo — GnRH),
manifesta-se da seguinte forma: (1) crianças — puberdade tardia; (2) mulheres —
amenorreia, oligomenorreia, atrofia mamária, secura vaginal, dispareunia, perda da libido e
infertilidade, osteoporose; (3) homem — perda da libido, impotência, redução da massa
muscular, fraqueza, redução dos pelos corporais e da barba, osteoporose. Na verdade, os
principais sintomas e sinais são decorrentes da queda na produção de esteroides sexuais
pelas gônadas (estrogênio nas mulheres e testosterona nos homens).
Deficiência de TSH ou TRH: o hipotireoidismo secundário (hipófise — TSH) ou terciário
(hipotálamo — TRH) é muito semelhante ao hipotireoidismo primário visto no volume 1
(tireoide) de Endocrinologia. Principais sintomas: astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele
seca e descamativa, voz arrastada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia.
Entretanto, muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos. Pacientes com
deficiência de TSH tendem a ter menor riqueza de sintomas do que aqueles com
hipotireoidismo primário. Isso se deve ao fato de que 10 a 15% da função tireoidiana não
dependem do TSH.

Deficiência de ACTH ou CRH: a insuficiência suprarrenal secundária (hipófise — ACTH) ou

terciária (hipotálamo — CRH) manifesta-se como anorexia, fadiga, fraqueza, náuseas e
vômitos, com tendência à hipotensão arterial, hipoglicemia e à hiponatremia. Todos estes
sinais e sintomas são decorrentes do hipocortisolismo (baixos níveis de cortisol). Nem a
hiperpigmentação cutânea nem a hipercalemia são encontradas, pois a primeira depende do
estímulo à secreção de ACTH e a segunda só ocorreria se houvesse hipoaldosteronismo
associado — não é o caso.

Deficiência de prolactina: é o distúrbio hormonal mais raro, pois geralmente a compressão do

pedículo hipofisário ou do hipotálamo médio-basal levam à hiperprolactinemia pela perda d
influência inibitória da dopamina sobre os lactotrofos. A deficiência de prolactina só ocorre
quando a destruição hipofisária é muito grave. O único sintoma seria a perda da lactação na
mulher.

Diagnóstico:
Durante a avaliação diagnóstica de um paciente com suspeita de hipopituitarismo deve-se
determinar a presença, o tipo e o grau de deficiência hormonal e a etiologia. Além disso,
deve-se determinar se há ou não alterações visuais (campimetria). Um rastreamento inicial
da função hipofisária pode ser realizado com as dosagens basais dos hormônios hipofisários
e das glândulas- alvo. Caso estes resultados sejam inconclusivos ou subnormais, deve-se
realizar os testes dinâmicos hipofisários (provas funcionais) —

Deficiencia de ACTH: Em pacientes com manifestações sugestivas de insuficiência adrenal (p.

ex., tontura, hipotensão e hipoglicemia), a detecção, em pelo menos duas ocasiões, de
cortisol sérico basal matinal < 3 μg/dℓ e níveis de ACTH < 10 a 20 pg/mℓ praticamente
confirma o diagnóstico de insuficiência adrenal (IA) secundária. Em contrapartida, no mesmo
contexto clínico, um valor > 15 a 18 μg/dℓ virtualmente exclui IA.  A maioria dos autores
48,100

recomendam que se faça um teste de estímulo diante de valores de cortisol sérico entre 3 e 5
até 15 a 18 μg/dℓ. O padrão-ouro é o ITT, no qual o cortisol e a glicemia são dosados 30 e 60
minutos após a administração intravenosa de insulina Regular (0,1 U/kg). No ITT, um pico de
cortisol < 18 μg/dℓ confirma a IA secundária. Para validar esse teste, é imprescindível que a
glicemia caia abaixo de 40 mg/dℓ.  O racional do ITT é que a hipoglicemia estimula a secreção
5

de GH e ACTH. Hipoglicemias graves são a complicação mais temida do ITT que, assim, não
está recomendado para idosos (> 65 anos) nem pacientes com doença cardiovascular,
cerebrovascular ou história de convulsões. Como alternativa mais segura, pode-se utilizar o
teste de estímulo com ACTH sintético (Cortrosina), em que se administram 250 μg da
substância por via intravenosa ou intramuscular e dosa-se o cortisol sérico após 30 e 60
minutos. Um pico do cortisol < 18 μg/dℓ confirma a IA. Este teste avalia a capacidade do córtex
adrenal em responder ao ACTH e foi originalmente designado para o diagnóstico da IA
primária. 

A Ressonância Nuclear Magnética (RM) é o método de imagem de escolha para avaliação da

região hipotálamo-hipofisária, mas a Tomografia Computadorizada (TC) pode ser uma
alternativa aceitável. A RM perde para TC na capacidade de definir as calcificações.

Tratamento:
O tratamento do pan-hipopituitarismo, seja ele hipofisário ou hipotalâmico, visa dois
objetivos: (1) tratar a causa básica — ex.: ressecção cirúrgica de um macroadenoma
hipofisário ou de um craniofaringioma; e (2) corrigir os deficit hormonais. Os principais
deficit hormonais que devem ser corrigidos são a insuficiência suprarrenal, o hipotireoidismo
e o hipogonadismo. A abaixo coloca as doses convencionais para a reposição hormonal. Um
assunto controverso é se há necessidade de se repor GH em adultos com pan-
hipopituitarismo. Os estudos mostram que repor GH nestes pacientes pode melhorar o bem-
estar e a massa muscular, porém existem considerações sobre os possíveis efeitos deletérios
em longo prazo deste hormônio (será que ele aumenta a aterogênese?).

As indicações de ressecção cirúrgica em adenomas não funcionantes inclui:  (1) efeito de

massa no quiasma óptico ou nos nervos cranianos do seio cavernoso, levando a disfunção
visual ou oftalmoparesia; (2) efeito de massa sem disfunção visual, mas com sinais
anatômicos sugestivos de perda visual iminente; e (3) apoplexia hipofisária com
comprometimento grave ou progressivo da visão ou com comprometimento do nível de
consciência.

A técnica cirúrgica mais comumente utilizada é a abordagem transnasal transesfenoidal por

endoscopia ou microscopia.  O objetivo principal dessa cirurgia é a remoção segura da maior
25,53

massa tumoral possível, levando à descompressão do quiasma óptico e/ou dos nervos

cranianos e à preservação da hipófise normal. Pacientes com insuficiência adrenal confirmada
ou suspeita devem receber dose suplementar de glicocorticoides no peroperatório, por se
tratar de situação de estresse.

As complicações neurológicas pós-operatórias incluem fístula liquórica, meningite e lesão

vascular e, raramente, deterioração da visão devido a lesões do nervo óptico durante a
cirurgia ou devido a um hematoma pós-operatório.  As complicações endócrinas no pós-
25,31

operatório imediato incluem diabetes insípido (que pode ser transitório ou permanente),
síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) e insuficiência adrenal;
portanto, monitoramento cuidadoso é necessário.

A RM deve ser realizada de 3 a 6 meses no pós-operatório para avaliar a extensão da

ressecção do tumor.  Para pacientes com disfunção visual pré-operatória, avaliação neuro-
53

oftalmológica regular deve ser realizada a fim de avaliar o grau de recuperação visual.
31

Devido ao risco, a longo prazo, de crescimento do ANF após o tratamento primário, 60,61 é
necessário ter vigilância ao longo da vida. Fatores que podem predizer menor probabilidade
de crescimento são a radioterapia pós-operatória (que poderia ser oferecida em casos
selecionados de alto risco de crescimento do tumor, como um tratamento adjuvante após a
cirurgia) e a ressecção total do tumor. A frequência ideal para realização de exames de
imagem de vigilância após o tratamento primário não foi estabelecida. Uma abordagem
sugerida é a imagem anual nos primeiros 5 anos após a cirurgia, seguida por exames a cada 2
anos nos 5 anos seguintes. O protocolo de seguimento com imagem 10 anos após a ressecção
do adenoma é individualizado. Pacientes com ANF que cresce novamente após o tratamento
primário podem ser apenas monitorados ou tratados com cirurgia, radioterapia ou a
combinação destes.

Terapia medicamentosa: agonistas dopaminérgicos, análogos da somatostatina mas ambos

sem evidencia concreta.

Adenomas hipofisários agressivos: Uma pequena proporção de ANF pode exibir

comportamento agressivo, definido como tumor radiologicamente invasivo com crescimento
extraordinariamente rápido ou clinicamente relevante após terapias convencionais.70 Em casos
raros, tumores agressivos podem metastatizar, sendo então definidos como carcinoma
hipofisário.70 Deve-se notar que a maioria dos tumores hipofisários agressivos e carcinomas
hipofisários originam-se de tumores funcionantes e são menos comumente associados ao
subtipo ANF.71,72 A cirurgia e a radioterapia têm lugar no manejo desses casos, enquanto a
temozolomida é recomendada como quimioterapia de primeira linha para tumores agressivos
e carcinomas após crescimento tumoral documentado.

HIPERPROLACTINEMIA
Ao contrário do que ocorre com outros hormônios, o hipotálamo exerce controle inibitório
sobre a secreção de prolactina nas células (lactotrofos) da adeno-hipófise. Esta ação é
mediada pela dopamina, também produzida pelo hipotálamo e liberada na circulação porta-
hipofisária. Este tipo de via regulatória explica a ocorrência de hiperprolactinemia após uma
lesão no pedículo hipofisário, como ocorre, por exemplo, nas neoplasias expansivas da base do
crânio.

As principais ações fisiológicas da prolactina consistem em:

1. Induzir e manter a lactação (principal);
2. Inibir a função reprodutora, suprimindo o hormônio liberador das gonadotropinas (GnRH)
hipotalâmicos e as gonadotrofinas hipofisárias;
3. Inibir o impulso sexual (libido).

Etiologia da hiperprolactinemia – diagnóstico diferencial

A hiperprolactinemia é a síndrome de hipersecreção hormonal hipofisária mais frequente,
possuindo dois grandes grupos etiológicos: causas fisiológicas x causas não fisiológicas

As causas fisiológicas costumam cursar com níveis de prolactina inferiores a 50 ng/ml. Entre
as
principais causas fisiológicas de hiperprolactinemia estão a gestação, a lactação, o
estresse/sono e a estimulação mamária. Os estrogênios estimulam os lactotrofos
aumentando a hipófise durante a gestação. A principal causa de hiperprolactinemia
patológica é o uso de fármacos. Os neurolépticos, como as fenotiazinas (ex.: clorpromazina),
butirofenonas (ex.: haloperidol) e a sulpirida determinam aumento da prolactina através do
bloqueio de receptores da dopamina, tal como a metoclopramida. O alfametildopa inibe a
síntese de dopamina, enquanto o verapamil bloqueia a liberação desta droga.

Os adenomas produtores de prolactina (prolactinomas) são a segunda causa patológica mais

frequente, entretanto, quando os níveis de prolactina estão superiores a 100 ng/ml, os
prolactinomas superam os fármacos como principal causa de hiperprolactinemia.

Outros tumores intrasselares podem originar este distúrbio hormonal através da

compressão da haste e do sistema porta-hipofisário, com perda do mecanismo inibitório da
dopamina. Estes
tumores são chamados de “pseudoprolactinomas” (ex.: adenomas hipofisários não
funcionantes, meningiomas, gliomas, germinomas e metástases, não secretam prolactina mas
interferem no aporte de dopamina do hipotálamo para a hipófise). Lembrar que a síndrome da
sela vazia também pode determinar hiperprolactinemia por este mesmo mecanismo...

Finalmente, como já vimos no volume 1 de Endocrinologia, o hipotireoidismo primário está

associado à hiperprolactinemia (geralmente de grau leve) devido ao aumento da secreção de
TRH, justificando a amenorreia e galactorreia presente no quadro clínico destes pacientes.

Como outras causas tem-se a hiperprolactinemia idiopática (mas que um microprolactinoma

pode estar presente).

Manifestações clínicas: As principais manifestações clínicas da hiperprolactinemia crônica são

galactorreia, decorrente do estímulo direto da lactação, e sintomas de hipogonadismo,
resultantes de inibição da secreção pulsátil de GnRH. Adicionalmente, acne e hirsutismo
podem raramente ocorrer em mulheres, sobretudo por aumento da produção de
andrógenos adrenais. Ganho de peso pode também ocorrer, por mecanismo não bem
estabelecido.

A hiperprolactinemia causa hipogonadismo hipogonadotrófico via inibição da kisspeptina, um

potente secretagogo do GnRH.  Como consequência, ocorre redução da pulsatilidade do LH e
10

FSH, o que leva à menor produção de esteroides sexuais (estrogênio nas mulheres e
testosterona nos homens) (ver Figura 1.5).  Níveis altos de PRL também inibem diretamente
2,3

as funções ovariana e testicular.  Pacientes do sexo feminino podem apresentar fase lútea
7,10

curta, anovulação, infertilidade, oligomenorreia ou amenorreia e diminuição da lubrificação

vaginal com dispareunia. Ocasionalmente, existe infertilidade associada a ciclos menstruais
regulares.  A hiperprolactinemia é responsável por até 30% das amenorreias secundárias e
10,16

por 10% das primárias, bem como por uma importante proporção de casos de infertilidade em
mulheres.  No sexo masculino, em virtude do hipogonadismo, podem ocorrer diminuição
10,16

da libido, disfunção erétil, oligospermia, infertilidade e, menos frequentemente,

ginecomastia.  Outra complicação do hipogonadismo, em ambos os sexos, é a diminuição da
1-3

densidade mineral óssea (osteopenia e osteoporose). PRL elevada pode também inibir a 5α-
redutase (enzima que converte a testosterona em di-hidrotestosterona) e ter ação direta
inibitória sobre as células de Leydig. Por essa razão, homens com hipogonadismo secundário à
hiperprolactinemia nem sempre apresentam recuperação da potência sexual se tratados
apenas com testosterona, ou seja, é necessária a correção da hiperprolactinemia

Mulheres com hiperprolactinemia podem raramente exibir acne e/ou hirsutismo em

decorrência de: (1) elevação da testosterona livre, por diminuição da globulina ligadora dos
hormônios sexuais (SHBG), resultante da deficiência estrogênica; (2) aumento da produção
adrenal de sulfato de deidroepiandrosterona (DHEAS), por inibição da atividade da 3β-
hidroxiesteroide desidrogenase 

Avaliação diagnóstica: Diante da suspeita clínica de hiperprolactinemia, deve-se solicitar a

dosagem sérica da PRL. Na maioria dos ensaios, os limites superiores dos valores normais são
30 e 20 ng/mℓ em mulheres e homens, respectivamente. Outro aspecto muito importante a
ser considerado é que a PRL é secretada episodicamente, e seus níveis medidos durante o dia
podem eventualmente estar além do limite superior da normalidade.  Assim, não se deve ter
3,6

como base um único exame para se estabelecer o diagnóstico de hiperprolactinemia, a menos

que a PRL esteja inequivocamente elevada (p. ex., > 100 ng/mℓ). Além da determinação da
PRL, dosagens de TSH, T  livre e creatinina devem ser obtidas para descartar causas
4

secundárias de hiperprolactinemia. Deve-se descartar causas secundarias: dosagem de IGF-1

em pacientes com acromegalia e adenoma hipofisario (compressão da haste ou cossecreção)
alem de do B-Hcg.

Exames de imagem: Após a exclusão das diferentes causas de hiperprolactinemia como

medicamentos/drogas e doenças sistêmicas (endócrinas e não endócrinas), indica-se fazer a
RM da sela túrcica. A magnitude da elevação da PRL pode ser útil para determinar a etiologia
da hiperprolactinemia, pois valores mais altos são observados em pacientes com
prolactinomas (Quadro 1.6).  De fato, níveis de PRL > 500 ng/mℓ quase sempre indicam a
1,6,7,16,17

presença de prolactinoma.  Por outro lado, a maioria dos pacientes com elevação dos
1,6,7,16,25

níveis de PRL por compressão da haste hipofisária, hiperprolactinemia induzida por fármacos
ou doenças sistêmicas apresenta níveis de PRL < 100 ng/mℓ

Prolactinoma
É o tipo histológico mais comum de adenoma hipofisário, sendo composto por células
basófilas ou cromófobas hipersecretoras de prolactina. Pode ser um microadenoma (< 10
mm), tipo mais
comum, ou um macroadenoma (> 10 mm). O tumor é mais comum no sexo feminino (20:1),
manifesto geralmente na faixa etária entre 20-40 anos. O macroadenoma não tem
preferência de sexo, ou é mais comum em homens, de acordo com algumas estatísticas... O
prolactinoma é um tumor de crescimento muito lento e pode permanecer estável por longos
anos ou até mesmo regredir.

Manifestações clínicas: As manifestações clínicas clássicas dos prolactinomas observadas nas

mulheres são amenorreia, galactorreia, presente em até 80% dos casos, infertilidade,
dispareunia e perda da libido. Os homens costumam apresentar impotência, perda da libido,
infertilidade, ou, se houver efeito de massa no SNC, cefaleia e defeitos visuais (hemianopsia
bitemporal). Se a hiperprolactinemia for crônica, manifestações do hipogonadismo podem
ocorrer, tais como osteopenia, redução da massa muscular e diminuição do crescimento da
barba.

Diagnóstico: O diagnóstico de prolactinoma é baseado no quadro clínico descrito acima, na

dosagem dos níveis séricos de prolactina e na exclusão de outras causas de
hiperprolactinemia. Muitos pacientes têm o diagnóstico revelado na investigação de
esterilidade. Níveis de prolactina superiores a 150-200 ng/ml (normal até 15 ng/ml) são
muito indicativos de prolactinoma. Os níveis de prolactina se correlacionam positivamente
com o tamanho do tumor. Duas situações de confusão no diagnóstico laboratorial da
hiperprolactinemia merecem destaque:

● Efeito gancho: macroprolactinomas volumosos podem cursar com níveis baixos de

prolactina em ensaio imunométrico. A explicação para tal achado reside no fato dos níveis
elevados de prolactina saturarem os anticorpos de captura e revelação do método. Para
driblar este efeito, realiza-se uma diluição prévia do soro (dosagem da prolactina diluída);

● Macroprolactinemia: ocorre pela ligação da IgG à prolactina, que altera suas propriedades
funcionais. Os pacientes com esta condição apresentam hiperprolactinemia, porém sem
sinais clínicos. A importância desta situação é que a macroprolactinemia pode ser detectada
em pacientes com incidentalomas hipofisários, o que pode levar a um diagnóstico errôneo
de prolactinoma. A macroprolactinemia pode ser pesquisada por métodos específicos
(pesquisa de macroprolactina em gel de polietilenoglicol ou cromatografia líquida).

Na suspeita de um prolactinoma está indicada a realização de um estudo de imagem da região

selar: TC ou RM (método de preferência) — . No momento do diagnóstico, cerca de 80% dos
pacientes do sexo masculino apresentam-se com macroadenomas, enquanto apenas 20% das
mulheres apresentam tumores maiores que 10 mm.

Tratamento: Os objetivos do tratamento são: (1) controle dos sintomas e (2) redução do
volume tumoral e preservação da função hipofisária nos pacientes com macroadenoma. O
tratamento está indicado para os pacientes sintomáticos e para os pacientes com
macroadenomas.

A primeira opção terapêutica para os prolactinomas (macro e micro) é a farmacoterapia com

agonistas dopaminérgicos. Estas medicações atuam sobre os receptores D2 da dopamina nas
células lactotróficas, inibindo a síntese de prolactina e o crescimento do tumor. A
normalização dos níveis de prolactina ocorre em 80-90% dos pacientes. As drogas disponíveis
em nosso meio são:
● Bromocriptina – 2,5 mg 2-3x ao dia, ou 7,5 mg uma vez ao dia na forma de liberação lenta
(SRO). Os principais efeitos colaterais são: náuseas, cefaleia, tontura e fadiga. Intolerância
importante à medicação, especialmente pelos efeitos colaterais gastrointestinais, pode ocorrer
em até 15% dos pacientes. É a droga de escolha na gravidez, pela maior experiência desta
droga durante a gestação;
● Cabergolina – 0,5 a 1 mg 2-3 vezes por semana. É a droga de escolha pela melhor eficácia,
melhor perfil de efeitos colaterais e posologia mais adequada.

O sucesso terapêutico com os agonistas dopaminérgicos ocorre na maioria dos pacientes;

entretanto, um subgrupo de pacientes não apresenta melhora com o tratamento (ausência
de
normalização dos níveis de prolactina e/ou redução tumoral após três meses de tratamento
com
doses ótimas das medicações). Especula-se que a ausência de resposta nestes pacientes
deve-se à diminuição dos receptores D2 nas células tumorais. A cirurgia transesfenoidal é o
tratamento de escolha para estes pacientes! Caso a medicação utilizada tenha sido a
bromocriptina, pode-se tentar a troca pela cabergolina.

A cirurgia também está indicada nos macroprolactinomas com complicações (apoplexia com
efeitos compressivos e risco de herniação) e com crescimento tumoral. A radioterapia
convencional está reservada apenas para tumores grandes resistentes ao tratamento
medicamentoso, e em que a cirurgia não obteve bons resultados.

Adenoma corticotrófico: a doença de cushing (adenoma hipofisário hipersecretante de ACTH)

passa a ser a principal etiologia da síndrome de cushing, predomina no sexo feminino,
surgindo entre 15 – 50 anos, a hipersecreção de ACTH promove hiperplasia adrenal bilateral,
logo na doença de cushing nos temos um aumento de ACTH com hipercortisolismo que so é
inibido com altas doses de corticoide (supressão de ACTH com teste de dexametasona, o que
não ocorre em pacientes com tumores que secretam ACTH de forma ectópica)
CLU: cortisol livre urinário; teste de liddle 2: teste com altas doses de dexametasona

O tratamento de escolha é a ressecção transesfenoidal e geralmente os sinais e sintomas da

síndrome de cushing melhoram num período 2-12 meses. A radioterapia não é um
tratamento de primeira linha na doença de cushing, mas pode ser empregada em casos de
doença persistente, recidiva pós-operatória ou quando o risco cirúrgico for proibitivo.
Adrenalectomia bilateral é uma opção mais radical para os casos de doença persistente após
cirurgia e radioterapia.

Tireotropinomas: sinais e sintomas clássicos de tireotoxicose, no laboratório T4L elevado com

TSH sérico normal ou alto, deve fazer uma RM ou TC da sela túrcida. O tratamento costuma
ser o controle do hipertireoidismo com drogas antitireoidianas, seguido pela remoção do
tumor hipofisário através de uma ressecção transesfenoidal. Nos casos de impossibilidade de
se ressecar todo o tumor, o octreotide LAR (um análogo da somatostatina de longa duração)
pode ser utilizado para suprimir a produção autônoma de TSH, já que vários destes tumores
contêm receptores para somatostatina. A radioterapia também pode ser utilizada.

Quadro clínico de tireotoxicose: insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora,

incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade
com membros da família ou colegas de profissão, sudorese excessiva, intolerância ao calor,
hiperdefecação (aumento do número de evacuações diárias) e amenorreia ou
oligomenorreia. Perda ponderal, pele quente e úmida, tremor fino e sustentado...

Conferencia
O impacto no sistema reprodutivo no homem e na mulher é parecido mas por aspecto social a
mulher procura mais por ter interrompido a possibilidade de gestação. Mulheres entre 3 e 4
decada de vida e homens na 5 decada
Quando lesa a haste passa a ter a passagem do sistem porta hipofisario e para de passar
dopamina pra inibir

Cirrose eh causa pouco importante

A insuficiência renal quando associada com causa medicamentosa por ex pode aumentar os
miveis de prolactina, ela por si so não dá tanta
Monomerica é a molécula ativa. Macroprolactinemia na precisa tratar

Efeito gancho: a forma de analise da prolactina é uma forma de duplo ensaio. Existem os
anticorpos que são expostos a prolactina, depois lava a placa e coloca nova amostra com outro
anticorpo pra ver quanto se liga a placa. Quando a prolactina é muito elevada ela não
consegue se ligar direito na placa, logo aparece que a prolactina é baixa na dosagem. Caso isso
ocorra precisa pedir amostra de pesquisa de diluição em efeito gancho. Suspeite isso quando
tem achados importantes no exame e não tem laboratório. A macroprolactinemia tem
laboratório e não clinica
Cirurgico: intolerância aos agonistas dopaminérgicos, apoplexia hipofisario. Radioterapia so é
feita em caso de intolerância ao oral e a cirurgia.

Insuficiencia renal aguda – caso 9

Para saber a clinica de insuficiência renal tem que saber as funções do rim. As 3 principais de
pericardite hemorrágica é IRA, TB e câncer. O paciente com IRA começa a ficar hipervolemico,
o paciente que não tem HAS pode ficar. O rim excreta H logo na IRA tem acidose, o rim tem
dificuldade de excretar sódio e potássio, já o sódio esta reduzido por conta da diluição na
hipervolemia e redução do cálcio (o fosfato em excesso acaba consumindo o cálcio o formando
depósitos de fosfato de cálcio). O cálcio com atividade orgânica é a parte livre, quando tem
acidose ocorre a diminuição da ligação do cálcio com a albumina aumentando a porção livre
do cálcio. Oultimo momento para a ativação da vitamina D é no rim. As manifestações
endócrinas são vistas so com muito tempo.

O rim na DRC pode estar aumentado ou normal como na diabetes, mas o normal é ter uma
fibrose seguido de atrofia
O tratamento depende do tipo de lesão renal aguda. A pre-renalo individuo esta muito
hipotenso, para de filtrar, pode ter um problema intrínseco ou uma obstrução do trato
urinário.

Na NTA o rim perde a função de reabsorção, o plug de células mortas obstrui o fluxo da tubular
dando IRA oligurica, tem a tendência de acumular o fluxo tubular pra cima do ponto de
obstrução, diminuindo um pouco a filtração daquele ponto pra tras. O contraste iodado faz
vasocontrição renal, a toxica seria uma lesão direta aoo tubulo renal. Queimadura elétrica dá
rabidomiolise. O tubulo se recupera em um período logo o tratamento é apenas de suporte,
cuidado com uma pessoa chocada precisa melhorar pra não fazer NTA, outra coisa seria
diminuir o uso de contraste em pessoas predispostas (ex DM, DRC) deve escolher um contraste
isosmolar ou hiposmolar, quando você hidrata você diminui o contato da toxina com o tubulo

A pessoa gravemente hippotensa pode acabar evoluindo pra NTA isquêmico, mas tem um
estagio que ele não levaa a gerar NTA mas não da pressão suficiente pra conseguir filtrar
dando IRA pré-renal. Para diferenciar temos uma baixa excreção de sódio e sua fração de
excreção pois ele consegue reabsorver na pré-renal, como na NTA não consegue reabsorver a
agua a osmolaridade é baixa. Na pre-renal você não teve lesão no rim logo o cilindro que
encontra é o normal o hialino, já na NTA pode ter cilindro epitelial e granuloso pois seriam os
tampões de célula que estão obstruindo saindo

Leucocitos vao inflamando o interstício renal deixando edemaciado o interstício levando a uma
compressão tubular extrínseca pelo edema. Como o mecanismo é alérgico a pessoa tem
outros elementos de alergia como rash. O leucócito que invade é o eosinófilo, o corticoide so
faz se a pessoa não melhorar 7 dias após retirar o remédio envolvido, pois essa é a terapia
padra, retirar o remédio.
A papila necrosada desprende e vira um corpo solido no meio da urina, as manifestações
parecem com a de calculo. A urografia excretora mostra a falha de constraste quando tem a
obstrução.

Alça dehenle coloca apenas soluto é impermeável q agua para diluir, aldosterona reabsorve
sódio e secreta H+ ou K+. Glicosuria geralmente é causada por diabetes logo precisa afastar
diabetes. Quando você perder muito bicarbonato leva a uma acidose tubular renal, cursa com
hipocalemia pois o bicarbonato se liga ao potássio.

O distúrbio da medula como não concentra a medula o ADH não consegue agir para
reabsorver agua logo tem poliuria. No tubulo distal ou você reabsorve sódio ou você reabsorve
cálcio, entao tem hipocalciuria.

Tipo 4 joga menos H do que jogava antes levando a uma acidose.

INJÚRIA RENAL AGUDA – MODULO

Note que, apesar do destaque dado à OLIGÚRIA na definição da Tabela 1, na verdade a IRA
pode ser dividida em três subtipos, de acordo com o débito urinário: (1) IRA oligúrica,
quando o débito urinário for inferior a 500 ml/24h, ou 400 ml/24h, dependendo da
referência; (2) IRAnão oligúrica, quando a diurese for maior que 400-500 ml/24h; e (3) IRA
anúrica, para débitosurinários inferiores a 50 ml/24h ou 100 ml/24h (novamente existe
divergência na literatura)...O fato é que mais de 50% das IRA cursa com a forma não oligúrica.

Etiopatogenia: A injúria renal aguda pode ser causada por três mecanismos básicos: (1)
hipofluxo renal (azotemia pré-renal); (2) lesão no próprio parênquima renal (azotemia renal
intrínseca); e (3)obstrução do sistema uroexcretor (azotemia pós-renal).

Azotemia pré-renal: causada pela redução do fluxo sanguíneo, é reversível e gerada

principalmente por hipovolemia, choque, IC e cirrose hepática com ascite.

Fisiopatologia: os vasos renais possuem mecanismo de autorregulação do fluxo renal

e da filtração glomerular. Quando a Pressão Arterial Média (PAM) cai, as arteríolas aferentes
vasodilatam, reduzindo a resistência vascular do rim, evitando o hipofluxo renal.
Emcondições normais, o fluxo sanguíneo renal é preservado até uma PA sistólica de 80
mmHg. Caso a pressão caia abaixo desse limite, a autorregulação não será mais capaz de
evitar ohipofluxo, pois as arteríolas já estarão em seu máximo de vasodilatação!!! Neste
ponto, instala-se a azotemia pré-renal. É importante ressaltar que indivíduos com um
"desajuste" daautorregulação renal podem desenvolver azotemia pré-renal mesmo quando
a PA sistólica está um pouco acima de 80 mmHg. É o caso dos idosos, hipertensos crônicos e
diabéticos de longa data(condições que comumente lesam a arteríola aferente).

O mecanismo de vasodilatação aferente depende de dois fatores: (1) estímulo direto de

barorreceptores de estiramento da própria musculatura lisa arteriolar (reflexo miogênico) e
(2) liberação intrarrenal de vasodilatadores endógenos (prostaglandina E2, sistema
calicreína-cinina, óxido nítrico) que agem predominantemente na arteríola aferente. A TFG
ainda pode ser regulada de forma independente do fluxo renal, por ação da angiotensina II,
um potente vasoconstritor da arteríola eferente. Ao agir sobre esta arteríola, a angiotensinaII
promove um aumento da pressão de filtração glomerular, contribuindo para a manutenção
daTFG. Veja a importância desses conceitos... Os AINE (inibidores da formação de
prostaglandinas), osinibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II
prejudicam a autorregulação dofluxo renal e da TFG!!!

A redução do volume circulante efetivo é um forte estímulo para a ativação do

sistema renina-angiotensina-aldosterona, do sistema adrenérgico e para a liberação de ADH
(vasopressina). A angiotensina II, as catecolaminas e a vasopressina promovem
vasoconstrição periférica demodo a desviar o fluxo sanguíneo para os órgãos "nobres".
Quando o estímulo é intenso, a vasoconstrição acomete também os vasos renais,
contribuindo para a azotemia pré-renal. Na tentativa de conservação hidrossalina, a
angiotensina II aumenta a reabsorção de sódio e água pelo néfron proximal, enquanto a
aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e água no néfron distal. A vasopressina aumenta
a reabsorção de água livre no néfron distal. Resultado final: oligúria, urina hiperconcentrada e
pobre em sódio.

Etiologia:

A redução do volume circulante pode se dar por hemoragia externa, interna, diarreia,
vômitos, fistulas digestivas, poliúria, sudorese intensa ou perda para o terceiro espaço
(retroperitônio – pancreatite; peritônio – ascite...). No estado de choque um dos órgãos mais
afetados é o rim. Na ICC descompensada pode ter redução importante do fluxo renal, pelo
baixo débito cardíaco. Na cirrose hepática com ascite ocorre uma hipovolemia relativa, visto
que nesses pacientes ocorrem uma vasodilatação esplacnica, reduzindo a quantidade de
fluido no leito arterial (a hipertensão tem relação com a disfunção hepatocelular que
prejudica a depuração de oxido nítrico levando a vasodilatação local). A nefropatia isquêmica
ocorre em pacientes com estenose bilateral da artéria renal, geralmente pacientes
hipertensos e com aterosclerose em vários territórios vasculares, então a isquemia se dá por
conta de trombose sobre a placa, hipovolemia ou uso de IECA/AINE.
*Síndrome hepatorrenal: ausência de alterações estruturais ocorre uma intensa
vasoconstrição das artérias e arteríolas pré-gromerulares, que a normalização depende da
normalização da função hepática. A vasocontrição ocorre por mecanismos compensatórios,
devido a vasodilatação esplâncnica ocorre a ativação do SRRA e adrenérgico para tentar
vencer a hipotensão, levando a vasocontrição apenas de órgãos menos nobres como
musculo, mas com a piora da função hepática a vasodilatação esplacnica piora muito e
consequentemente começa a ter a vascontrição renal direta (ademais a angiotensina II leva
ao aumento da reabsorção de sódio por secreção de aldosterona piorando a hipervolemia).
Ainda tem o terceiro mecanismo compensatório que é por conta da secreção não osmótica de
vasopressinao que aumenta a retenção renal de agua livre e possui efeito vascoontritor
direto. A vasodilatação esplâncnico ocorre por um fenômeno secundário a translocação
bacteriana (do lumen intestinal para os linfonodos mesentéricos -> ocorre produção de
citocinas pró-inflaamtorias -> induz a secreção de mediadores como oxido nítrico, monóxido
de carbono e canabinoides endógenos que levam a vasodilatação esplacnica). A SHR possui
tipo 1 (creatinina sérica dobra de valor ficando > 2,5 mg/dl em menos de duas semanas, pior
prognostico, geralmente de flagrado por PBE) tipo 2 (creatinina sérica aumenta de maneira
lenta e gradual, levando mais do que duas semanas para dobrar e ultrapassar 2,5 mg/dl). A
SHR é um diagnostico de exclusão pois a própria cirrose leva a IRA pre-renal por descompensar
a homeostase circulatória.

Azotemia renal intrínseca: causada por lesão no próprio parênquima renal. Pode cursar com
oligúria (necrose tubular aguda isquêmica, rabdomiólise, glomerulonefrites ou nefropatias
microvasculares), anúria (necrose cortical aguda, algumas glomerulonefrites) ou não
oligúria/poliúria (necrose tubular aguda por aminoglicosídeos). Enquanto o
comprometimento glomerular (glomerulopatias) predomina entre as causas de lesão renal
intrínseca crônica, a causa mais comum de lesão renal intrínseca aguda é
ocomprometimento tubular! O tipo mais comum de IRA intrínseca é a Necrose Tubular
Aguda (NTA) que responde por cerca de 90% dos casos.

NTA isquêmica: comum em pacientes em estado critico (choque, sepse, pancreatite

aguda necrosante, politrauma, pós-operatorio). O sistema tubular é mais sensível à lesão
isquêmica ou hipóxica do que o glomérulo pois tem um gasto energético maior e recebe
menor vascularização, especialmente a parte reta do túbulo proximal e a porção ascendente
espessa da alça de Henle. Na verdade, o paciente que tem uma azotemia pré-renal se não for
corrigida ele terá a tendência de evoluir para NTA isquêmica. Por que a NTA cursa com IRA
(queda na TFG)? (1) feedback tubuloglomerular – a máculadensa recebe mais sódio e
cloreto, pela menor reabsorção no túbulo proximal, o que induzvasoconstrição da arteríola
aferente; (2) obstrução do sistema tubular por plugs epiteliais;(3) vazamento de escórias
nitrogenadas pela parede tubular desnuda, com retorno dasmesmas ao plasma. Como a
lesão no tubulo epiteliel prejudica a reabsorção, a urina é rica emm sódio e agua, alem disso
essas células epiteliais que se desprendem se ligam a proteína de Tamm-horsfall e formam
cilindros epiteliais. Após a fase aguda, a regeneração do epitélio tubular dentro de 7 – 21
dias.

Rabdomiólise: ocorre liberação de enzimas musculares, eletrólitos, acido e

pigmentos (mioglobina). As causas mais comuns são trauma, isquemia muscular, imobilização
prolongada, grande mal epiléptico, hipertermia maligna, exercício físico extenuante, infecções,
intoxicações, envenenamento, hipocalemia ou hipofosfatemia graves. A grande quantidade de
mioglobina liberada + IRA pré-renal (sequestro para o terceiro espaço) leva a NTA por lesão
direta e pelo efeito vasoconstritos. Nas primeiras 24-48h o paciente deve ter uma vigorosa
hidratação salina isotônica (SF 0,9%), alguns autores recomendam o uso de manitol e
bicarbonato de sódio para manter o alto fluxo tubular, lavando a mioglobina, e reduzinso e
edema e sequestro de liquido no musculo lesado. Já o bicarbonato alcaliniza a urina,
reduzindo a toxicidade da mioglobina e impedindo a formação de cilindros com a proteína
de Tamm-Horsfall.

Nefrotoxicidade por aminoglicosideos: especialmente se são administradas em altas

doses e por mais de 10 dias. O principal defeito está na reabsorção tubular, a IRA geralmente
pe não oligurica. A NTA por aminoglicosídeos esta associada a hipocalemia, perda de potássio
ocorre por lesão tubular proximal e hipomagnesemia pela lesão na alça de henle. O paciente
não tem oliguria pois ocorre uma queda desproporcional da reabsorção tubular, assim
mesmo com a queda da TFG a reabsorção diminui mais ainda conseguindo manter o debito.
 Nefrotoxicidade por outros medicamentos: ocorre, por toxicidade tubular direta,
vasoconstrição arteriolar e obstrução tubular por depósitos ou cristais. Contraste iodado ->
nefropatas crônicos, sendo que a expensão volêmica é indicada para a prevenção da
nefropatia induzida por contraste nos pacientes de alto risco, geralmente dura de 48h- 7d
após exame, o principal mecanismo é a vasoconstrição da arteríola aferente + lesão tubular
direta. Ciclosporina ->promove lesão tubular isquêmica por vasoconstrição da arteríola
aferente e constração do mesangio. Anfotericina B -> IRA não oligúrica com importante
perda de potássio e magnésio. Outros: aciclovir, pentamidina, foscarnet, cisplatina...

Leptospirose: pode provocar disfunção celular grave, sem necrose ou inflamação

significativas, por conta da liberação de toxinas. O aspecto clinico envolve a forma anictérica
(oligossintomatica) e forma ictero-hemorragica (síndrome de Weil- icterícia, hemorragia
pulmonar e IRA). Os rins são afetados na síndrome de Weil por três processos: (1) capilarite,
provocandoedema renal e formação de petéquias corticais; (2) nefrite tubulointersticial
aguda, cominfiltrado mononuclear e áreas focais de necrose tubular aguda; e (3) disfunção
das célulastubulares (desproporcional ao grau de necrose), especialmente no túbulo
proximal. A IRA pode ser oligurica ou não oligurica, podendo cursar com níveis séricos de
potássio baios ou normais, mesmo quando há oligúria. Como há um prejuízo na reabsorção
do sódio no tubulo proximal, chega mais sódio no tubulo coletor, onde se absorve o sódio e
aumenta mais ainda a excreção do potássio, logo o aumento da fração excretória de sódio
acaba por aumentar a de potássio. Boa parte da IRA por leptospirose pode ser prevenida pela
hidratação, o que mostra um componente pré-renal da síndrome (paciente com episódios
eméticos, diarreia, febre alta, ocrrencia de sangramentos). O tratamento é basicamente
hidratação venosa e suporte.

Nefrite intersticial aguda: paciente apresenta febre, rash cutâneo eritematoso,

eosinofilia, eosinofiluria, hematúria, proteinuria e cilindros piocitários. As causas mais
comuns deNIA são: penicilinas, cefalosporinas, sulfas, quinolonas, rifampicina, diuréticos,
alopurinol eranitidina. O tratamento pode ser apenas a suspensão da droga implicada e
suporte para ainsuficiência renal. Os corticoides podem acelerar a resolução nos casos mais
graves. Apielonefrite aguda é uma causa de NIA (piogênica).

GNDA (síndrome nefrítica): Em geral se trata de uma reação autoimune, levando à

inflamação glomerular, disfunçãorenal e oligúria. Nos casos mais graves a proliferação
inflamatória atinge a cápsula deBowman, originando estruturas com formato de "crescentes",
que podem se expandir ecomprimir as alças glomerulares, o que provoca uma rápida
deterioração da função renal –uma síndrome chamada glomerulonefrite rapidamente
progressiva (GNRP). As principais causas de GNDA que podem cursar com GNRP são:
glomerulonefrite pós-estreptocócica(pp. adultos), LES, síndrome de Goodpasture,
granulomatose de Wegner, poliangeítemicroscópica e angeíte de Churg-Strauss. O
diagnóstico é suspeitado pela clínica de síndrome nefrítica: oligúria, hipertensão, proteinúria
e sedimento mostrando hematúriadismórfica, cilindros hemáticos e piocitários. Como vimos
no volume I, a GNRP pode serdo grupo ANCA positivo (pauci-imune), C3 baixo
(imunocomplexos) ou anticorpo anti-MBGpositivo (Goodpasture). A confirmação diagnóstica
se dá pela biópsia renal(imunofluorescência), e o tratamento é feito com corticoide
(metilprednisolona) +imunossupressores (ciclofosfamida) e, nas formas anti-MBG positivas
(ex.: Goodpasture),associação de plasmaférese. Duas glomerulopatias crônicas, a nefropatia
por lesão mínima e a doença de Berger(nefropatia por IgA), raramente podem evoluir com
insuficiência renal aguda; a primeira, por hipovolemia grave, relacionada à síndrome
nefrótica; a segunda, durante a hematúriamacroscópica maciça, pela lesão tubular
hemoglobínica.

Nefroesclerose hipertensiva maligna: grupo de doenças formado pela nefroesclerose

hipertensiva maligna, ateroembolismo por colesterol, síndrome hemolítico-uremica e crise
renal da esclerodermia. Geralmente induzida pelo aumento exagerado e súbito da pressão
arterial sistêmica (geralmente > 220 x 120 mmHg), o controle da PA pode reverter em parte
a injuria renal.

Ateroembolismo: pacientes com aterosclerose aórtica e foram submetidos a um

procedimento intravascular (cateterismo, angioplastia) ou foram vitimas de trauma fechado
torácico. Pequenos fragmentos de colesterol se desprendem da placa e obstruem a
microvasculatura renal. IRA oligúrica, febre, eosinofilia, livedo reticular, isquemia dos dedos,
mialgia intensa, com aumento importante da CPK total e hipocomplementemia... quase todos
evoluem para perda da função renal.

Síndrome hemolítico-uremica (SHU): anemia hemolítica microangiopatica +

trombocitopenia + IRA oligúrica. Há uma hiperativação plaquetária, com formação de
agregados de plaquetas e fibrina (trombose) nos capilares glomerulares. As hemácias, ao
passarem em alta velocidade por esses microtrombos, são fragmentadas e dão origem aos
"esquizócitos" visualizados no sangue periférico. A SHU é mais comum em crianças pequenas
(1-4 anos), manifestando-se geralmente 7-15 dias após uma disenteria por E. coli êntero-
hemorrágica sorotipo O157:H7 (produtora da verotoxina), bem como emgestantes e
puérperas. Trata-se de uma síndrome autolimitada e a conduta deve serapenas de suporte,
não raro com diálise.

Crise renal da esclerodermia: Devemos suspeitar desta grave síndrome em pacientes

esclerodérmicos difusos queapresentam hipertensão acelerada maligna associada à: IRA
oligúrica, anemia hemolíticamicroangiopática e plaquetopenia. Esses pacientes têm, na
verdade, uma endarterite interlobular crônica pela esclerodermia que, subitamente,
desenvolve vasoespasmoarteriolar renal difuso, necrose fibrinoide e arterioloesclerose
hiperplásica. Os inibidores daECA reduzem a mortalidade destes pacientes de 80% para menos
de 30%, inclusivepermitindo a recuperação da função renal!

Necrose cortical aguda: relacionada à sepse grave, principalmente complicações

obstétricas. Sua gênese esta ligada a CIVD -> lesão endotelial extensa. Devemos suspeitar em
pacientes com complicação obstétrica ou sepse grave que evolui para anuria ou quando uma
suposta NTA não se recupera no período esperado. Prognostico é ruim e o paciente se torna
agudamente um renal crônico.

Trombose da veia renal: causa em criança pequena ou lactente com desidratação

grave, síndromes de hipercoagulabilidade (especialmente síndrome nefrotica). Quadro
clinico inclui lombalgia, hematúria e proteinuria importante. USG mostra aumento do tamanho
renal, podendo fazer angio TC para complementar. Tratamento é feito com anticoagulantes.
Azotemia pós-renal: causada pela obstrução aguda do sistema uroexcretor, 5-10% dos casos
de IRA.

HPB é a causa mais comum, ocorre a compressão da uretra prostática. Eventualmente, a

obstrução pode se agravar de maneira súbita ("retenção urinária aguda"), por edema da
glândula, espasmo do colo vesical ou disfunção aguda do músculodetrusor, levando à
retenção urinária. Os fatores precipitantes mais frequentes são: uso de medicamentos com
efeito anticolinérgico (disfunção do detrusor) ou simpatomimético (espasmo do colo
vesical), infecção urinaria ou prostatite. Clinicamente, o paciente apresenta-se com
oligoanúria, desconforto hipogástrico e "bexigoma". Alguns evoluem com síncope vasovagal,
desencadeada reflexamente pela distensão aguda da bexiga. Lembre-se que a presença de
diurese de modo algum descarta a hipótese de obstrução, pois o fluxo de urina pode estar
ocorrendo por "transbordamento" em uma bexiga repleta... A passagem de um cateter de
Foley costuma resolver a obstrução e, portanto, a azotemia.

As outras causas menos comuns de obstrução do sistema uroexcretor devem ser divididas
em:(1) congênitas e (2) adquiridas. Exemplos de uropatia obstrutiva bilateral congênita:
valvauretral posterior, estenose uretral, fimose. Das patologias adquiridas, destacam-se:
câncer depróstata, câncer de bexiga, bexiga neurogênica, cálculo uretral, cálculo ureteral
bilateral ou emrim único, carcinoma metastático para pelve (mais comum: Ca de colo
uterino), linfoma pélvico,fibrose retroperitoneal, ligadura cirúrgica acidental dos ureteres.

Quando suspeitar de IRA pós-renal? Naquele paciente idoso com história de prostatismo e
que repentinamente ficou anúrico (por obstrução completa da uretra prostática).
Insuficiência renal com anúria pode ser encontrada eventualmente na necrose cortical aguda
e naglomerulonefrite rapidamente progressiva, mas deve sempre nos fazer pensar em
obstrução do trato urinário!

Como dissemos, nem toda azotemia pós-renal é anúrica... Quando a obstrução é parcial ou
funcional, o paciente urina, apresentando oligúria, débito urinário normal ou até mesmo
poliúria! A poliúria, neste caso, deve-se à perda da capacidade de concentrar a urina,
resultadoda nefropatia obstrutiva crônica (uma nefrite tubulointersticial crônica). Muitos
pacientes têmobstrução parcial de longa data, e apenas "agudizam" a disfunção renal
O grande risco em um paciente com obstrução urinária é o surgimento de infecção. Na
presença de obstrução, a pielonefrite leva à perda renal em poucos dias, tornando
adesobstrução um procedimento de emergência!!! Sem infecção associada, leva mais
tempopara que tenhamos uma nefropatia tubulointersticial irreversível, talvez duas a quatro
semanas(dependendo do grau de obstrução e da reserva renal prévia). Quanto mais tempo
obstruído,maior o número de néfrons perdidos... A nefropatia obstrutiva crônica leva à fibrose
intersticiale atrofia do sistema tubular, cursando com poliúria (perda da concentração urinária)
e acidose tubular hipercalêmica (tipo IV).

O exame de urina na azotemia pós-renal pode ser inocente, mas também pode revelar
hematúria, piúria e discreta proteinúria (lesão da mucosa). A bioquímica urinária é variável

Quadro clínico: a síndrome uremica aguda

É composto de três distúrbios: acumulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis +

hipervolemia + desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico. Os sinais e sintomas que
definem a síndrome urêmica são provocados pelo acúmulo no organismo de grande
quantidade de "escórias nitrogenadas", que são substâncias tóxicas, contendo nitrogênio,
derivadas do metabolismo proteico. Como já ressaltado, a maioria dessas substâncias não é
conhecida, porém, quando elas estão em níveis elevados, há um aumento paralelo da ureia e
da creatinina sérica. Na IRA, para se desenvolver a síndrome urêmica, geralmente a
creatinina está acima de 4,0 mg/dl e a ureia acima de 120 mg/dl.

Manifestações cardiopulmonares:

A insuficiência renal aguda oligúrica ou anúrica pode causar retenção importante de líquidos
e sódio, aumentando a volemia. Os sinais e sintomas de hipervolemia aguda são: (1)
HipertensãoArterial Sistêmica (HAS); (2) Edema Agudo de Pulmão (EAP); e (3) edema
periférico. A retenção hidrossalina predispõem a vasocontrição arteriolar (depleção de
substancias endógenas vasodilatadoras), congestão e edema pulmonar cardiogênico. As
toxinas urêmicas podem aumentar apermeabilidade capilar pulmonar, levando a um
componente não cardiogênico de edemapulmonar, do tipo SDRA ("pulmão urêmico"). A
ultrafiltração é mandatória nesses casos, reduzindo o edema pulmonar e melhorando a troca
gasosa e a mecânica ventilatória. O edema periférico está presente na síndrome nefrítica e no
renal crônico com insuficiênciarenal agudizada. É do tipo periorbitário, das serosas (derrame
pleural, pericárdico, ascite) e deregiões dependentes de gravidade (membros inferiores). A
pericardite urêmica manifesta-se com dor torácica pleurítica, associada a atrito
pericárdicoe/ou alterações eletrocardiográficas de pericardite aguda (taquicardia sinusal +
pequenosupradesnível de ST de formato côncavo em várias derivações). Provém de uma
inflamaçãopericárdica hipervascularizada, predispondo à rotura de capilares e sangramento.
Por isso, olíquido pericárdico geralmente é hemorrágico. O tamponamento cardíaco é uma
das complicaçõesmais temíveis da uremia, pois pode ser fatal (a causa mais comum é o uso de
hparina na hemodiálise).

Manifestações hematológicas: anemia de modo menos frequente que na DRC (geralmente

aqui é produto de infecção, perda sanguínea, hemodiluição, hemolise), disfunção
plaquetaria (as plaquetas tem menos capacidade de adesão e agregação, o fator de von
willebrand (adesão da plaqueta ao colágeno) esta disfuncionante, predispondo o paciente ao
sangramento (epistaxe, gengivorragia, sangramento de sítios de punção, HD...)

Manifestações neurológicas: encefalopatia uremica -> estado de confusão mental,

agitaçãopsicomotora, associado à mioclonia (abalos musculares repetitivos), asterixis, hiper-
reflexiatendinosa e sinal de Babinski bilateral. O quadro pode evoluir para crise convulsiva
tônico-clônica, torpor, coma e óbito por edema cerebral grave. A encefalopatia urêmica deve
serdiferenciada da síndrome do desequilíbrio dialítico (edema cerebral desencadeado
pelasprimeiras sessões de hemodiálise, devido à queda súbita da osmolaridade extracelular) e
daencefalopatia aguda pelo alumínio. A síndrome das pernas inquietas está relacionada
àneuropatia urêmica. O paciente queixa-se de desconforto nos membros inferiores e
umavontade incontrolável de mexer as pernas. A neuropatia periférica pode levar a
parestesias nas extremidades. A irritação do nervo frênico propicia o aparecimento de soluços
incoercíveis,comuns na uremia aguda. As manifestações neurológicas da uremia aguda
costumammelhorar com a diálise.

Manifestações gastrointestinais: Os primeiros sintomas da uremia aguda frequentemente

estão relacionados ao aparelho digestório. A uremia provoca inflamação nas mucosas e
disfunção na motilidade. Surgem então sintomas como: anorexia, náuseas e vômitos (como
consequência à gastroparesia), diarreia ou íleo metabólico. Os sintomas gastrointestinais da
uremia melhoram prontamente após o inícioda terapia dialítica.

Disturbios hidroeletrolíticos:
Formas oligoanuricas de IRA: hippercalemia + hiponatremia + acidose metabólica +
hiperfosfatemia + hipocalcemia. A hipercalemia é gerada pela redução da excreção do
potássio (rabdomiolise), hiponatremia por conta da retenção de agua livre maior do que a
retenção de sódio, acidose metabólica pela retenção dos acidos produzidos pelo
metabolismo proteico (acido sulfúrico) a retenção de H+ leva ao consumo de bicarbonato e
acidose, e a retenção de sulfato e outro anions leva ao aumento do anion gap. O rim deixa
de eliminar fosfato o que leva o consumo do cálcio formando fosfato de cálcio insolúvel que
se precipita nos tecidos e o cálcio plasmático se reduz. Os sintomas de hipocalcemia são
irritação neuromuscular como parestesias, tetania, convulsões e coma.
Forma não oliigurica: a reabsorção tubular esta prejudicada (NTA por
aminoglicosideo, anfotericina B e leptospirose). A lesão do túbuloproximal e da alça de Henle
prejudica a reabsorção de magnésio e aumenta a excreção depotássio (maior aporte de sódio
ao túbulo coletor), levando à perda urinária destes eletrólitos. A consequência costuma ser
hipocalemia + hipomagnesemia.

Diagnóstico de azotemia pré-renal: A elevação de ureia e creatinina diante de um dos

quadros acima sugeremuito o diagnóstico de IRA pré-renal, particularmente quando a
relação ureia/creatininaplasmática for maior que 40. Os sinais de hipovolemia são:
desidratação, hipotensão postural, taquicardia postural, hipotensão e taquicardia em
decúbito, síndrome do choque (sinais de máperfusão generalizada). A perda líquida pode ser
evidente, como na hemorragia externa, diarreia, vômitos e poliúria; ou nem tão evidente,
como na pancreatite aguda, ascite, traumamuscular, hemoperitôneo e hemotórax. O uso de
AINE ou inibidores da ECA ou análogos, como os BRA, deve ser considerado comofator
contribuinte ou precipitante da azotemia pré-renal. Exame de sedimento urinário: cilindros
hialinos e a bioquímica urinaria: sódio urinário baixo (Nau < 20 mEq/L), osmolaridade
urinária alta (> 500mOsm/L), densidade urinária alta (> 1.020), relação de creatinina alta
(Crurinária /Crsérica > 40),fração excretória de sódio baixa (FENa < 1%) e fração excretória
de ureia baixa (< 35%).

Diagnóstico de azotemia pós-renal: paciente anurico, geralmente achamos um bexigoma

associada a um aumento da próstata no toque retal. Deve ser feito um esvaziamento. Nos
casos duvidoso deve fazer uma USG das vias urinarias e rins. O EAS pode apresentar
hematúria e/ou piuria, porem a presencia de cilindros celulares não é esperada

Diagnostico de azotemia renal intrínseca: Vasculites sistêmicas, colagenoses, leptospirose e

ateroembolismo por colesterol apresentam-se com manifestações características, levando ao
diagnóstico com facilidade. A nefroesclerosehipertensiva maligna deve ser suspeitada na
presença de fundoscopia compatível e níveistensionais excessivamente altos. O diagnóstico
de rabdomiólise impõe-se no paciente comhistória de algum fator precipitante (ex.:
politrauma, isquemia muscular) e elevação importantedos níveis séricos de
creatinofosfoquinase e aldolase.

O uso de medicamentos nefrotóxicos (aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir,

ciclosporina,cisplatina, etc.) deve ser sempre pesquisado, bem como aqueles que podem ser
incriminadosem uma nefrite intersticial aguda (penicilinas, cefalosporinas, sulfas, diuréticos,
rifampicina,alopurinol, etc.). A presença de febre, rash cutâneo e eosinofilia/eosinofilúria
sugere odiagnóstico de NIA. As intoxicações também devem ser pesquisadas: etilenoglicol,
metaispesados, paraquat, envenenamento por cobra ou aranha.

Exame do sedimento urinário: Devemos analisar os seguintes parâmetros: (1)

proteína; (2) hemácias; (3) piócitos; (4) cilindros;(5) cristais. Uma proteinúria maciça (3+ ou 4+)
correspondente a mais de 3 g/24h, bem como apresença de hematúria dismórfica e cilindros
hemáticos, leva ao diagnóstico de glomerulopatiaprimária ou secundária. Piúria,
eosinofilúria e cilindros piocitários sugerem o diagnóstico denefrite intersticial alérgica. A
eosinofilúria é detectada em 90% dos casos com o coranteespecial de Hansel, porém em
apenas 20% dos casos com o corante convencional de Wright(portanto, lembre-se de solicitar
a pesquisa de eosinófilos urinários pelo método de HANSEL,quando suspeitar de NIA). O
encontro dos cilindros granulosos pigmentares ("cilindros marrons")é muito sugestivo de
NTA (). Múltiplos cristais pleomórficos de ácido úrico ou deoxalato estão presentes,
respectivamente, na síndrome da lise tumoral e na intoxicação poretilenoglicol. Uma forte
positividade para hemoglobina (4+) com poucas hemácias nosedimento sugere a presença
de mioglobinúria ou hemoglobinúria.

Bioquimica urinaria: para fazer a diferenciação a bioquímica urinaria deve ser colhida antes
do uso de diuréticos ou da reposição volêmica. Na IRA pré-renal tem o aumento da
reabsorção tubular de sódio e agua, logo a urina sai com pouco sódio e pouca agua
(hiperconcentrada), já na NTA a lesão tubular dificultaa reabsorção e a urina sai com muito
sódio e muita agua (mais diluída). A fração excretória de ureia não é falseadapelo uso de
diuréticos e por isso deve ser usada no lugar da fração excretória de sódio em pacientes que
fizeram o uso dessa droga.

Biópsia renal: em geral não é necessário, em certas condições como nefrite lupica a biopsia
pode ser feita para determinar a classe especifica da lesão glomerular, o que muda
prognostico e tratamento.
Tratamento:

Azotemia pré-renal: deve otimizar o fluxo renal sanguíneo, a reposição de

cristaloides é o tratamento de escolha para os estados hipovolêmicas.

Azotemia pós-renal: a obstrução do HBP deve ser tratada pela inserção do cateter
foley. Se não for possível ultrapassar a obstrução uretral com o cateter, deve-se proceder à
cistostomia. Se a obstrução for ureteral e houver hidronefrose, um cateter duplo J pode ser
inserido no ureter por via transuretral (baixa) ou transpiélica (alta). Se a obstrução ureteral
não puder ser vencida, uma nefrostomia percutânea estará indicada. Na presença de
cálculos obstrutivos, os mesmos devem ser removidos.

Azotemia renal intrínseca: Glomerulonefrites rapidamente progressivas (ex.:

vasculites ANCA-positivo) respondem à imunossupressão agressiva com corticosteroides +
ciclofosfamida e, algumas, como asíndrome de Goodpasture, têm também indicação de
plasmaférese. Os corticoides podemacelerar a melhora da função renal na nefrite intersticial
aguda farmacoinduzida ("nefritealérgica"), mas isso nunca foi comprovado por ensaios
clínicos de alta qualidade. A hipertensão arterial deve ser controlada agressivamente na
nefroesclerose maligna e na crise renal esclerodérmica, mesmo que no início do tratamento
ocorra piora da função renal. Lembre-seque na crise renal esclerodérmica os anti-hipertensivos
de escolha são os IECA ou ant. angio II...

Prevenção da NTA: a principal medida é a manutenção do estado euvolemico, se for

usar agentes nefrotóxicos, fazer de forma criteriosa. A lesão renal por rabdomiólise pode ser
prevenida com hidratação saliina vigorosa, objetivando o débito urinário maior ou igual a
3ml/kg/h para lavar a mioglobina dos túbulos. Uma solução de manitol + bicarbonato é
iniciada após o doente atingir o débito urinárioalmejado, sendo o tratamento mantido
enquanto durar a mioglobinúria. Para evitar a síndromeda lise tumoral devemos hidratar o
paciente, além de administrar alopurinol ou rasburicase(antes da quimioterapia) conforme o
risco de cada tipo de câncer para esta complicação

Tratamento da NTA: otimização da volemia e do estado hemodinâmico, não há

nenhum tratamento especifico que comprovadamente acelere a recuperação do
parenquima renal. Não há beneficio no uso de diurético, mas os diuréticos tem sido
utilizados com frequência para tratar hipervolemia e facilitar a manipulação do balanço
hídrico, o diurético de escolha seria a furosemida (0,3-06mg/kg/h). O suporte nutricional visa
reduzir o estado critico, hipercatabolico, com elevada produção endógena de escorias
nitrogenadas, o ideal é um aporte 25-30 kcal/kg/dia, a maior parte é de carboidrato e deve-se
dar preferencia para proteínas de alto valor biológico (proteínas 0,8 – 1 g/kg/dia para
pacientes em tratamento conservador não dialitico e 1 – 1,7 g/kg/dia para pacientes em
hemodiálise). A dieta deve ter ainda restrição de sódio, potássio e fosfato. Já em relação ao
controle hidroeletrolítico e acidobásico os distúrbios ameaçadores a vida devem ser tratados
(hipercalemia grave -> gluconato ou cloreto de cálcio (efeito cardioprotetor) e
glicoinsulinoterapia, o bicarbonato de sódio pode ser administrado para ajudar com a
hipercalemia e acidose (cuidado em pacientes com hipocalcemia pelo risco de tetania e muito
hipervolemico pelo risco de edema pulmonar). A hiperfosfatemia grave pode ser abordada
com quelantes enterais de fosfato, como hidróxidode alumínio, carbonato de cálcio ou, de
preferência, sevelâmer. Para a correção dahiponatremia é necessária a restrição de água livre.

*Diálise na IRA:
A hemodiálise intermitente é o método de escolha nos pacientes hemodinamicamente
estáveis, pois, durante o método (3-4h), a retirada abrupta de líquido pode agravar a má
perfusão depacientes críticos hemodinamicamente instáveis. Nestes últimos devemos
indicar: (a) diálise peritoneal contínua; e (b) hemodiafiltração venovenosa contínua. Se o
paciente já estiver em hemodiálise e fizer hipotensão aguda podemos associar aminas
vasopressoras até o término do procedimento (ex.: drip de noradrenalina).

A diálise peritoneal contínua é um excelente método naqueles sem doença abdominal

ouperitoneal e que não possuem estado hipercatabólico predominante, hipercalemia grave
ouhipervolemia grave (a hemodiálise é mais eficaz para corrigir tais distúrbios, por eliminar
maislíquido, mais eletrólitos e pequenos solutos). A diálise peritoneal é bem tolerada em
pacienteshemodinamicamente instáveis e é um método especialmente eficaz em crianças (que
em geraltêm um peritônio mais saudável).

A hemodiafiltração venovenosa contínua é considerada um excelente método para diálise

depacientes com hemodinâmica instável. Os métodos hemodialíticos contínuos baseiam-se
nautilização de um fluxo mais baixo (100 ml/min em vez de 300-400 ml/min) e por mais
tempo(8-24h). Com isso, a retirada de líquido ocorre de forma mais lenta e gradual, tendo
menosrepercussão hemodinâmica.

Prognóstico: o prognostico da IRA pré e pós renal é bastante favorável desde que a causa do
problema seja prontamente reconhecida e resolvida. A mortalidade costuma ser < 10%
nesses pacientes... Por outro lado, a mortalidade da NTA permanece elevada, oscilando entre
30-86%. Os principais fatores de mau prognóstico na NTA são: sepse, oligúria, refraatariedade
à furosemida, síndrome uremica e disfunção orgânica múltipla. Se um paciente com NTA
sobreviver à afecção de base, a recuperação da função renal será a regra, ocorrendo em 90-
95% dos casos. Os 5-10% restantes evoluem com perda renaldefinitiva, tornando-se
cronicamente dependentes de diálise...
]
IRA aumento creatinina 1,3 ou 0,3 ou diurese < 0,5ml etc, o akin você bota kdigo 1 2 ou 3, se o
paciente tem anuria por 12h e esta em dialise você diz que é kdigo 3. Tem que saber o kdigo
pra prova. Kf é área/ superfície filtrante, quando o glomérulo entope em situações de nefrites
proliferativas ocorre agudamente

Dilaração pielocalicial e do ureter proximal

SNS: sistema nervoso simpático

Paciente que usa bra e ieca tem o sistema renina travado, o paciente que sofre insulto precisa
de sraa funcionante, quem usa aines bloqueia protaglandinas e quando precisar delas pra
vasodilatar a aferente n tem.

Tubulo proximal reabsorve sódio e como não esta acontecendo, ao chegar no tubulo distal
esta cheia de sódio e faz vasoconstrição aferente para reduzir a TFG.

As células tubulares com a hipóxia elas necrotizam e formam bolas/tampaos que obstruem a
passagem. O novo crescimento demora de 7 a 21 dia
Sumario de urina + presença de dismorfismo eritrocitário, avaliação bioquímica da urina

Ira renal não tem tratamento é prevenção, trata a causa para prevenir o surto ou prevenir
novos surtos renais

Caso 10 – OSTEOPOROSE

A osteoporose é a doença osteometabólica mais comum na prática clínica, caracterizada pela

diminuição da massa óssea e pela deterioração de sua microarquitetura, o que leva a um
risco aumentado de fragilidade e fratura óssea.

Epidemiologia: A osteoporose acomete cerca de 200 milhões de pessoas em todo o mundo e

estima-se que, a partir dos 50 anos de idade, cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens
sofrerão uma fratura osteoporótica ao longo da vida. 4 No Brasil, são escassos os dados precisos
sobre a prevalência da doença e incidência de fraturas, assim como sobre custos relacionados
a esses eventos. Um estudo incluindo 4.332 mulheres acima de 40 anos de idade em São Paulo
mostrou que a prevalência de osteoporose pós-menopausa foi de 33%. Embora mulheres na
pós-menopausa sejam o grupo mais afetado, 39% das fraturas osteoporóticas anuais ocorrem
em homens.6 A taxa de mortalidade associada a fraturas é maior nos homens do que nas
mulheres, provavelmente pelo fato de os homens serem mais idosos quando desenvolvem
uma fratura e, portanto, apresentarem mais comorbidades. 7,8 Além disso, os homens são ainda
menos propensos que as mulheres a receberem terapia antirreabsortiva após uma fratura

Etiopatogenia:

A osteoporose pode ser classificada em primária, quando associada à menopausa ou

ao envelhecimento, ou secundária, quando existe um fator causal bem estabelecido, como
medicações (principalmente os glicocorticoides) ou doenças.

A patogênese da osteoporose é bastante diversa e complexa, refletindo os diversos fatores

que podem influenciar a resistência óssea ou que podem levar ao trauma, elemento crucial
gerador da fratura. O tecido ósseo é bastante ativo, diferente da noção essencialmente
estrutural a ele imputada. Ao longo da vida, o osso mais velho é reabsorvido periodicamente
por osteoclastos em pequenos sítios e substituído por um novo osso produzido por
osteoblastos. Esse processo é conhecido como remodelação, que é coordenada e direcionada
a um local específico que necessita de reparo pelos osteócitos.15,16

Esse conceito da unidade de remodelação constituída por osteócito, osteoblasto e

osteoclasto é fundamental no entendimento da patogênese da osteoporose, que se dá por um
desequilíbrio desse processo, em geral tendendo a um aumento da reabsorção (ação
osteoclástica) em detrimento da formação (ação osteoblástica). O processo se inicia com a
ativação dos osteoclastos pelo estímulo do receptor ativador do fator nuclear kappa B
(RANK) pelo seu ligante, o RANKL, que é produzido pelo osteoblasto, estimulando a
reabsorção óssea. O mesmo osteoblasto regula a reabsorção liberando a osteoprotegerina
(OPG), que compete com o RANK pelo RANKL e bloqueia a ativação do osteoclasto
(ver Figura 85.1). A expressão do RANKL é estimulada por vários hormônios, tais como 1,25-
di-hidroxivitamina D [1,25(OH) 2D], paratormônio (PTH), peptídeo relacionado ao PTH
(PTHrp) e citocinas (interleucinas 1, 6 e 11), enquanto o interferon gama bloqueia esse
processo por efeito direto no osteoclasto. Essa via é a principal via estimuladora da
reabsorção.

A via Wnt desempenha papel importante na formação óssea por estimular a atividade
osteoblástica. Em conjunto com a proteína-5 relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa
densidade (LRP5) e proteínas Frizzled, que servem como correceptores para membros da
família Wnt de ligandinas, ativam a β-catenina e regulam a expressão gênica dos osteoblastos,
formando matriz óssea. Esta via é regulada pela esclerostina, proteína produzida pelo
osteócito, que antagoniza o Wnt, impedindo a formação do complexo Wnt, LRP5 e proteínas
Frizzled e, assim, a ativação do osteoblasto. O entendimento dessas duas vias proporcionou o
desenvolvimento de medicações específicas para o tratamento da osteoporose.

Independentemente de ser osteoporose primária ou secundária, a quantidade de massa

óssea ganha na maturidade esquelética (pico de massa óssea), ao redor da 3 a década de vida,
tem grande influência na sua fisiopatologia. A massa óssea é bastante influenciada pela
hereditariedade, fatores ambientais (nutrição, exercícios, tabagismo, consumo de álcool e
outras drogas ilícitas) e hormonais.19 A manutenção bem-sucedida da massa óssea requer
atenção aos mesmos fatores que a influenciaram, e a deficiência em um desses fatores não é
compensada pelos outros. Podemos ver isso em mulheres atletas (p. ex., ginastas,
maratonistas) que desenvolvem amenorreia secundária, levando a uma perda de massa óssea,
mesmo com dieta adequada e grande carga de exercícios.

Dentre todos os hormônios que atuam na regulação da remodelação e formação óssea, o

estrógeno tem um papel essencial. Ele inibe a esclerostina, suprime o RANKL e regula a
produção de citocinas inflamatórias, levando a um estímulo osteoblástico, além de
aumentar a produção de IGF-1 e fator transformador β (TGF-β) e síntese do pró-colágeno –
todas ações formadoras de matriz óssea. A reposição estrogênica consegue manter a massa
óssea. A ação estrogênica é importante também no homem, sendo clara a menor densidade
mineral óssea (DMO) nos homens com deficiência de aromatase, e a menor relação estradiol e
testosterona nos homens com osteoporose.

No envelhecimento, ocorre elevação do PTH por diferentes mecanismos, que incluem

menor produção cutânea de vitamina D, deficiência na síntese de 1,25(OH) 2 vitamina D
(devido à disfunção renal), déficit alimentar e diminuição na absorção intestinal de cálcio
(por diminuição de receptores intestinais da vitamina D), entre outros. O aumento do PTH
para compensar o déficit de cálcio e vitamina D leva a uma ativação de novas unidades de
remodelação.25 O envelhecimento também provoca maior produção de espécies reativas de
oxigênio (ROS) e aumento da glicação proteica, comuns em pacientes diabéticos,
sabidamente mais propensos a fraturas. Outra consequência do envelhecimento é o
aumento da produção por osteócitos senescentes, apoptóticos ou disfuncionais, de citocinas
que atuam estimulando a osteoclastogênese, a degradação da matriz, a reabsorção óssea
focal e a porosidade cortical

Por fim, o papel do glicocorticoide na fisiopatologia óssea deve ser lembrado, sendo
semelhante ao do envelhecimento em muitos aspectos. O excesso de glicocorticoide (exógeno
ou endógeno) suprime diretamente a osteoblastogênese, estimula forte e rapidamente a
apoptose de osteoblastos e osteócitos e prolonga a vida útil dos osteoclastos.28 O efeito
deletério sobre a formação óssea é o fator fisiopatológico predominante, especialmente na
fase mais precoce, levando a um comportamento bimodal da perda de massa óssea, com uma
perda mais acelerada no primeiro ano, seguida por um alentecimento da perda nos anos
subsequentes.29 Alterações na produção de fatores de crescimento locais, incluindo fatores
de crescimento semelhantes à insulina e suas proteínas de ligação, e sinalização Wnt/β-
catenina podem contribuir. A perda de força óssea induzida por glicocorticoides resulta, em
parte, do aumento da morte de osteócitos e diminuição da hidratação esquelética. A produção
endógena de glicocorticoides e a sensibilidade aos efeitos dos mesmos aumentam com a
idade, contribuindo inexoravelmente para os efeitos da velhice no desenvolvimento da
osteoporose.28 Ressalta-se ainda que a inibição da absorção intestinal e da reabsorção renal
de cálcio causadas por glicocorticoides pode levar a hiperparatireoidismo secundário
Manifestações clínicas:
A osteoporose é uma doença assintomática até a ocorrência de uma fratura por
fragilidade, definida como uma fratura que ocorre sem ou com mínimo trauma ou após
queda da própria altura ou de uma altura menor, desde que um trauma de alto impacto
(como acidente automobilístico) não esteja envolvido.

Dessa maneira, as fraturas por fragilidade são as principais manifestações da osteoporose,

ocorrendo, com maior frequência, em vértebras, seguidas por quadril e rádio distal (fratura
de Colles).30 As fraturas de quadril correspondem às de maior morbimortalidade, levando a
um maior grau de limitação física. Já as fraturas vertebrais podem causar dor e limitação
(fratura vertebral clínica), mas em dois terços dos casos são assintomáticas, sendo
encontradas muitas vezes de forma incidental ou mediante a busca ativa com radiografia
simples (fraturas morfométricas). Cifose (Figura 85.4) ou perda de altura podem ser
consequências de fraturas vertebrais. Na avaliação radiográfica da fratura, esta pode se
apresentar: em cunha (perda da altura anterior); bicôncava (perda da altura média), dando o
aspecto conhecido como codfish; ou compressiva (perda das três alturas ). A perda isolada da
altura posterior é incomum e deve levantar a suspeita de alguma outra causa, como
malignidade.

Em todo paciente com diagnóstico de osteoporose, deve-se procurar por manifestações

clínicas de causas secundárias para a perda de massa óssea, como hipercortisolismo,
hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, mieloma múltiplo e doença celíaca. Em homens,
deve-se pesquisar queixas relacionadas com hipogonadismo

Diagnóstico:

Densitometria óssea: papel no diagnóstico

A medida da DMO por meio da absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA) é
considerada o teste padrão para o diagnóstico de osteoporose e osteopenia. Estudos de
coorte têm demonstrado uma forte correlação entre o risco de fratura e a medida da DMO
pela densitometria óssea.32,34 Da mesma maneira, tem sido vista uma relação entre a
magnitude do incremento da DMO e a redução do risco de fraturas durante o tratamento, de
modo que a DXA também pode ser utilizada para o monitoramento da resposta
terapêutica.35,36

Para cálculo da DMO, o aparelho mede o conteúdo mineral ósseo (em gramas) e a área
óssea (em cm2), fornecendo, assim, uma densidade areal. Essa característica gera uma das
limitações do método, visto que, por não levar em conta o volume ósseo, acaba subestimando
a medida da DMO em indivíduos baixos (< 1,50 m) e superestimando nos mais altos (> 1,90 m).

Além da DMO, a DXA também fornece duas importantes medidas que auxiliam no
diagnóstico: o escore T e o escore Z. O escore T reflete o desvio padrão da DMO em relação à
média de indivíduos jovens (durante o pico de massa óssea – entre 20 e 30 anos de idade) e é
utilizado para o diagnóstico de osteoporose e osteopenia em mulheres na pós-menopausa e
homens acima de 50 anos de idade. A International Society for Clinical Densitometry (ISCD)
tem admitido o uso do escore T para diagnóstico em mulheres na transição menopausal. 32

De acordo com a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), 31 o
escore T pode ser assim interpretado:
■Até −1,0: normal
■< −1 e > −2,5: osteopenia
■≤ –2,5: osteoporose
■≤ –2,5 + uma ou mais fraturas de fragilidade: osteoporose grave ou estabelecida.

Já o escore Z reflete a comparação da DMO com a média da população da mesma faixa

etária. Deve ser utilizado para o diagnóstico de baixa massa óssea em mulheres na pré-
menopausa e nos homens abaixo de 50 anos de idade, quando ≤ –2,0. Nesse grupo de
pacientes, o termo osteoporose só deve ser estabelecido na vigência de fratura por fragilidade
e não se aplica “osteopenia” como terminologia. 32

Em mulheres na pós-menopausa e homens acima dos 50 anos de idade, um escore Z ≤ –

2,0 pode sugerir a presença de uma causa secundária para a perda de massa óssea, indicando
a necessidade de uma investigação mais detalhada.

Já na população masculina, há controvérsias sobre o melhor banco de dados a ser utilizado

para o cálculo do escore T, se o masculino ou o feminino. A OMS e a ISCD recomendam o uso
do banco de dados feminino. Já a Endocrine Society posicionou-se a favor da utilização do
banco de dados masculino, especialmente porque a maioria dos ensaios randomizados de
tratamento da osteoporose em homens incluiu indivíduos cujo escore T foi assim calculado.

Para a determinação das medidas citadas anteriormente, a densitometria deve mensurar

a DMO em locais específicos, conhecidos como região de interesse (ROI). São eles: as
vértebras de L1-L4, o fêmur total, o colo do fêmur e o rádio 33% (do antebraço não
dominante). O rádio 33%, no entanto, não deve ser solicitado de rotina, ficando reservado aos
casos de: hiperparatireoidismo primário; indivíduos muito obesos, cujo peso ultrapasse o
limite da máquina; e quando algum dos demais sítios não puder ser utilizado (p. ex., fratura de
quadril bilateral; importante doença osteodegenerativa da coluna).

Vale ressaltar que em crianças e jovens abaixo de 20 anos de idade, os sítios a serem
avaliados devem se limitar à coluna de L1-L4 e ao corpo inteiro, sempre excluindo a cabeça.
Esta parte do esqueleto varia muito pouco sua densidade, o que pode acabar mascarando
mudanças significativas nos demais sítios. O escore Z (≤ –2,0) deve ser o único utilizado para o
diagnóstico de baixa massa óssea nessa faixa etária
 A definição clínica de osteoporose baseia-se tanto na evidência de fratura por fragilidade,
independentemente da massa óssea, como na avaliação da densidade mineral óssea (DMO),
por meio de densitometria óssea (g/cm2 ) da coluna lombar, fêmur total, colo do fêmur ou
terço médio do rádio 14. A possibilidade de rastreamento populacional amplo e aleatório
com densitometria óssea não é recomendada pelo custo relativamente elevado. No entanto,
o rastreamento para avaliar a DMO está indicado para todas as mulheres com idade ≥ 65
anos e homens ≥ 70 anos ou na presença de fatores de risco para osteoporose, como baixo
peso, fratura prévia, uso de medicamentos ou presença de doenças que sabidamente afetam
a saúde óssea

Densitometria óssea: papel no seguimento

Para seguimento, a DXA deve ser realizada sempre nos mesmos local e aparelho. Os
melhores sítios para comparação da DMO entre dois exames são a coluna lombar, seguida
do fêmur total. Para uma eficiente comparação entre dois exames, o clínico deve lançar mão
dos valores absolutos da DMO e nunca dos escores T ou Z. Outro aspecto importante é que
cada aparelho deve fornecer a chamada mínima variação significativa (MVS) para cada
sítio.3 Como diferenças não significativas, inerentes ao próprio aparelho, podem ocorrer entre
duas medições seguidas, a MVS permite que o clínico possa estabelecer, com maior precisão,
se houve:

■Perda real de DMO: quando a diferença entre os valores absolutos da DMO cai além da
MVS
■Estabilidade de DMO: quando a diferença entre os valores absolutos da DMO sobe ou cai
dentro da MVS.

Avaliação de fratura vertebral:

Escore do osso trabecular: O cálculo do escore de osso trabecular (TBS; do
inglês, trabecular bone score) é feito a partir de um software adicionado ao sistema da
DXA. Seu objetivo é fornecer a mensuração indireta da microarquitetura óssea,
acrescentando, assim, uma informação não fornecida pelo cálculo da DMO. Valores baixos
do TBS são inversamente relacionados com o risco de fratura. Assim, o TBS corresponde a
um preditor independente do risco de fratura vertebral, de quadril ou de fraturas maiores
em mulheres na pós-menopausa e do risco de fraturas de quadril ou maiores em homens
acima de 50 anos de idade. Entretanto, a principal utilidade do TBS, na prática clínica,
parece ser na avaliação do risco de fraturas em pacientes com diabetes melito tipo 2
(DM2). 

Radiografia
Exames radiológicos, em especial radiografias da coluna vertebral dorsal e lombar em AP
(anteroposterior), são indicados para diagnóstico de fraturas vertebrais, sintomáticas ou
não, que aumentam em muito o risco de novas fraturas osteoporóticas, além de ajudar
no diagnóstico diferencial com outras doenças ósseas. Podem ser solicitados nos casos de
pacientes com diagnóstico densitométrico ou clínico de osteoporose, no início do
tratamento e sempre que sintomas sugestivos de fraturas vertebrais (dor aguda intensa
ou crônica persistente) estiverem presentes.

Outros exames de imagem:

Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ). Tem como vantagem medir a
densidade volumétrica em coluna e quadril, além de analisar separadamente ossos
cortical e trabecular e servir para acompanhamento da resposta terapêutica.32 Trata-se,
contudo, de um exame caro que expõe o paciente a níveis mais altos de radiação e não
está disponível na maioria dos serviços.
Ultrassonografia quantitativa do calcâneo (UQc). Embora possa ser útil na predição do
risco de fratura, não há uma boa correlação dos seus achados com a DXA, nem há critérios
bem-definidos para diagnóstico de osteoporose a partir de seus resultados. 32,56-58 Além
disso, não serve para acompanhamento do tratamento, visto que há uma baixa taxa de
mudança da DMO em sítios periféricos. 32 Sua única utilidade consistiria, portanto, em
situações em que a realização da DXA não seja possível.30
Densitometria óssea periférica. Serve para medir a DMO de sítios periféricos, como
calcâneo, antebraço e mãos, com a vantagem de ser realizada com aparelhos portáteis. No
entanto, sua capacidade em predizer o risco de fratura é menor que a da densitometria
convencional e da UQc; além disso, ela não tem utilidade no acompanhamento da DMO
durante o tratamento.

Biópsia óssea: Embora a histomorfometria em osso obtido por biopsia óssea seja o
padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose, trata-se de uma técnica complexa e
invasiva, o que limita seu uso. No entanto, encontra indicação nos casos em que os
achados clínicos e laboratoriais não permitem o correto diagnóstico diferencial da
osteoporose com a osteomalacia ou a doença mineral óssea do paciente renal crônico.
Ferramentas para estimativa de risco de fratura: De todas as ferramentas, o FRAX®,
desenvolvido pela OMS e pela Universidade de Sheffield, na Inglaterra, é o mais difundido
e utilizado mundialmente.60 Estima o risco de fratura em 10 anos, para homens e
mulheres, com base na epidemiologia da população em questão (validado em mais de 60
países) e na avaliação de fatores de risco integrados ou não à DMO de fêmur.

Pode ser utilizado em locais de difícil acesso à DMO, e pode ser usado como triagem para
indicar indivíduos com necessidade de fazer uma DMO para aprimorar a informação e
definir o tratamento. Os fatores de risco independentes utilizados pelo FRAX® são: idade,
sexo, peso, altura, histórico pessoal de fratura, histórico familiar (parente de primeiro
grau) de fratura de fêmur, artrite reumatoide, uso de glicocorticoide, tabagismo ativo,
consumo de álcool (> 3 unidades ou drinques/dia), além de outras causas
secundárias.30,60 Adicionalmente, pode ser usado o valor de DMO de colo de fêmur (g/cm 2)
que estimaria mais acuradamente o risco para fraturas maiores (vértebra, úmero e
antebraço) e, mais especificamente, para fraturas de fêmur em 10 anos.

Entende-se que o paciente tem risco aumentado para fratura osteoporótica quando
apresentar qualquer uma das seguintes características:
 Fraturas por fragilidade, na ausência de outras doenças ósseas metabólicas, mesmo
com uma DMO normal;
 T-escore ≤ -2,5 DP na coluna lombar (ântero-posterior), colo femoral, quadril total ou
1/3 médio do rádio (33%), mesmo na ausência de uma fratura prevalente. Quando o
diagnóstico é realizado inicialmente por esse critério, mesmo que as densitometrias ósseas
subsequentes mostrem resultados de T-escore ≥ -2,5 DP, o diagnóstico de osteoporose se
manterá.
 T-escore entre -1,0 e -2,49 (osteopenia) DP associado a aumento de risco de fratura
usando FRAX®.

Durante o diagnóstico é importante considerar a estratificação de risco de fratura,

conforme Quadro 1

Avaliação laboratorial:
Toda mulher na pós-menopausa com diagnóstico de osteoporose deve se submeter à
dosagem de exames laboratoriais antes do início da terapia farmacológica, com o
objetivo de afastar as principais causas de osteoporose secundária, fazer o diagnóstico
diferencial e avaliar o status da vitamina D.65-67 O Quadro 85.7 mostra os exames iniciais a
serem solicitados.
 Na detecção de hipercalcemia, a pesquisa deve prosseguir com dosagem de PTH. Se
anemia estiver associada a níveis altos de cálcio, eletroforese de proteínas deve ser
solicitada para afastar mieloma múltiplo. 30,31 A presença de hipercalciúria pode indicar
hiperparatireoidismo ou hipercalciúria como causa secundária.68 Já hipocalciúria pode
indicar síndromes de má absorção intestinal, especialmente se acompanhada de
hipovitaminose D. Além disso, a medida da calciúria também é uma forma de avaliar a
ingestão diária de cálcio, uma vez que dieta insuficiente de leite e derivados pode se
expressar com hipocalciúria. Elevação inexplicada da fosfatase alcalina levanta a suspeita
de doença de Paget óssea. Já níveis baixos de fósforo podem ser um indicativo de
osteomalacia.

Papel dos marcadores de turnover ósseo:

O Quadro 85.8 mostra os principais marcadores de formação e reabsorção ósseas que
podem ser dosados. Seus níveis têm sido associados a perda de massa óssea e risco de
fratura.70,71 Entretanto, eles ainda não têm papel definido no rastreio para osteoporose,
na sua avaliação diagnóstica ou na decisão terapêutica, não havendo ainda indicação para
sua solicitação de forma universal.31,32,72,73 No entanto, podem ter utilidade em algumas
situações específicas, com na avaliação da aderência ao tratamento. 72 O Quadro
85.9 resume algumas possíveis indicações da dosagem dos marcadores.

Tratamento da osteoporose:
As medidas para garantir uma boa saúde óssea devem ser iniciadas já na infância.
Assegurar um pico adequado de massa óssea na juventude, reduzir as perdas ao longo da
vida e prevenir quedas são fatores essenciais.
Diversos trabalhos demonstraram que a prática regular de exercícios aumenta a massa
óssea e a força muscular, melhora o equilíbrio e diminui o risco de quedas. Todos os
pacientes devem ser estimulados a parar de fumar e evitar o consumo excessivo de cafeína e
de álcool. Os resultados de estudos que avaliaram os efeitos da suplementação com cálcio e
da vitamina D no risco de fraturas são inconsistentes. É possível que os benefícios da
reposição só sejam observados na presença de deficiência prévia desses nutrientes, e a
maioria dos trabalhos incluiu também indivíduos saudáveis.

De acordo com o Institute of Medicine (IOM), 15 a recomendação diária de cálcio para
mulheres na pós-menopausa é 1.000 a 1.200 mg, preferencialmente obtidos a partir da
dieta. Quando a ingestão dietética for insuficiente, a suplementação deve ser realizada com
sais de cálcio. O carbonato de cálcio apresenta maior porcentagem de cálcio disponível (40%
de cálcio elementar), porém sua absorção depende da acidificação do sistema digestório.

A deficiência de vitamina D é uma das principais causas de hiperparatireoidismo

secundário, levando ao aumento da reabsorção óssea, um importante fator contribuinte para
a osteoporose. Além disto, a deficiência grave (25-hidroxivitamina D < 12 ng/mℓ) pode
prejudicar a absorção intestinal de cálcio e fósforo, e reduzir a mineralização do tecido
osteoide, caracterizando osteomalacia. A hipovitaminose D também está associada a
redução da força muscular e desequilíbrio, levando ao aumento do risco de quedas. Uma
quantidade muito pequena de vitamina D está naturalmente disponível na dieta habitual,
em óleos, peixes gordurosos (salmão, atum, sardinha), gema de ovo e fígado. Por outro lado, a
exposição solar é bastante importante para a produção de vitamina D e, caso não exista
contraindicação, deve ser estimulada.

O recente posicionamento oficial conjunto entre as Sociedade Brasileira de Endocrinologia

e Metabologia (SBEM) e Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial
(SBPC/ML) definiu que concentrações de 25-hidroxivitamina D (25OHD) inferiores a 20
ng/mℓ são consideradas deficientes para a população geral. Entretanto, recomenda-se que
essas concentrações sejam mantidas acima de 30 ng/mℓ para populações mais vulneráveis à
deficiência de vitamina D. Esses grupos incluem idosos (> 60 anos de idade) e pacientes com
osteoporose, com osteomalacia/raquitismo, hiperparatireoidismo (primário ou secundário),
doença renal crônica ou má absorção intestinal, e também indivíduos em uso de medicações
que interfiram no metabolismo da vitamina D, submetidos à cirurgia bariátrica ou sob
tratamento para câncer. Para correção rápida nos casos de deficiência de vitamina D (25OHD
< 20 ng/mℓ), recomenda-se a administração de doses elevadas de vitamina D3 ou
colecalciferol, ou seja, 50.000 UI por semana ou 7.000 UI por dia, durante 6 a 8 semanas.

PCDT: Apesar de vários nutrientes estarem envolvidos na formação e manutenção da massa

óssea, o cálcio e o colecalciferol (vitamina D) são os mais importantes e fazem parte do
tratamento padrão na prevenção de fraturas. A suplementação de cálcio deve ser garantida
caso a ingestão mínima diária de alimentos lácteos não seja atingida. A ingestão de cálcio
recomendada varia ao longo da vida, mas de maneira geral, recomenda-se que seja mantida
na faixa de 1.000 a 1.200 mg de cálcio elementar por dia. Casos especiais, como na gravidez,
lactação e síndromes disabsortivas intestinais, podem se beneficiar de doses maiores à
critério clínico. Preocupações sobre a segurança da suplementação de cálcio quanto ao
aumento do risco de eventos cardiovasculares, não foram confirmadas, exceto nos casos de
excesso de suplementação, principalmente acima de 1.400 mg/dia. Assim, a dose deve ser
inferior a 1.400 mg/dia de cálcio e fracionada em doses de 500 mg de cálcio. Em relação à
vitamina D, recomenda-se a ingestão diária de, pelo menos, 800 a 1.000 UI de colecalciferol
ou 7.000 UI por semana para todos os pacientes, exceto idosos a partir dos 60 anos, que
podem necessitar até 2.000 UI por dia ou 14.000 UI por semana. Eventualmente, pacientes
com níveis séricos de 25-hidroxivitamina D abaixo de 20 ng/mL e idosos a partir dos 60 anos de
idade, podem utilizar doses maiores, até que os níveis séricos se estabilizem acima de 30
ng/mL.

Indicação de tratamento farmacológico:

O tratamento farmacológico para mulheres menopausadas e homens com 50 anos de
idade ou mais está indicado nos seguintes casos, de acordo com a National Osteoporosis
Foundation24 e o Clinical Practice Guideline da Endocrine Society: 13
 ■Presença de fratura por fragilidade, independentemente do escore T
■Escore T < –2,5 em coluna, fêmur total ou colo de fêmur
■Escore T entre –1,0 e –2,5 quando, de acordo com algoritmo FRAX ®, o risco de fraturas
em 10 anos encontrar-se acima de 3% no quadril ou acima de 20% em qualquer sítio,
especificamente para a população americana.

Já as diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres

na pós-menopausa,25 publicadas em 2017, acrescentam ao que já foi descrito anteriormente
uma possível indicação de tratamento em pacientes com escore T< –2,5 no rádio 33%. A
realização do exame no rádio 33% está indicada apenas nos casos em que um dos sítios-
padrão (coluna lombar e fêmur proximal) for inviável, com a ressalva de que o rádio não serve
para monitorar o tratamento.

Entretanto, a presença de uma fratura por fragilidade já indica tratamento,

independentemente do exame de densitometria óssea. Em tais casos, a realização desse
exame serve para auxiliar no monitoramento do tratamento. 25 Em pacientes com osteopenia
(escore T entre –1,0 e –2,5) sem fraturas de fragilidade prévias, a estratégia de tratamento
deve basear-se na avaliação da probabilidade em 10 anos com o FRAX ® Brasil e recomendações
do UK National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). 

Opções de tratamento farmacológico:

Inibidores da reabsorção óssea:

Bifosfonatos:
Os bisfosfonatos (BF) são considerados medicamentos de primeira linha para o
tratamento da osteoporose na pós-menopausa e em homens acima de 50 anos de idade. Em
função da sua baixa taxa de absorção intestinal (cerca de 1%), os BF orais devem ser ingeridos
com um copo de água pela manhã, em jejum, recomendando-se que a alimentação ocorra
após pelo menos 30 minutos. É fundamental que o paciente permaneça sentado ou em pé
durante esse período, para que não ocorram lesões esofágicas.
 Mecanismo de ação: Os BF são análogos do pirofosfato que se ligam à superfície das
unidades ósseas de remodelação e são incorporados ativamente pelos osteoclastos durante
a reabsorção óssea. Dentro dessas células, alteram a via metabólica de ATP (BF não
aminados), além de inibirem a enzima farnesil-pirofosfato-sintase da via do ácido mevalônico
(BF aminados), levando a inibição da função e recrutamento dessas células e a alterações no
citoesqueleto, que acabam provocando sua apoptose.

Efeitos colaterais: Os eventos adversos mais comuns com o uso de BF orais estão
relacionados com intolerância gastresofágica. Náuseas, pirose, desconforto subesternal e dor
à deglutição podem ocorrer, mas são raros os casos de ulceração ou hemorragia.37 BF de uso
semanal, mensal ou aqueles administrados por via intravenosa devem ser considerados em
casos de intolerância gastrintestinal. Por inibirem a reabsorção óssea, os BF (em especial os
administrados por via intravenosa) podem causar diminuição do cálcio sérico, em geral
modesta e transitória. A hipocalcemia pode tornar-se mais grave em indivíduos com
hipoparatireoidismo ou naqueles com 25OHD baixa. A reação de fase aguda, caracterizada por
febre baixa, mialgia, cefaleia, artralgias e dores ósseas, está associada sobretudo ao uso de BF
intravenosos e ocorre mais frequentemente em pacientes não expostos previamente a BF e
com 25OHD baixa. A osteonecrose de mandíbula (ONM), definida como exposição de osso
necrótico na cavidade oral que não cicatriza em 8 semanas na ausência de radiação prévia,
apresenta incidência muito baixa em pacientes com osteoporose tratados com BF.

Duração do tratamento: Os BF são incorporados à matriz óssea, e sua meia-vida

biológica pode chegar a 10 anos. Portanto, seus efeitos esqueléticos podem perdurar após a
descontinuação do tratamento. Além disso, seu uso prolongado está associado a efeitos
colaterais graves, como fraturas atípicas de fêmur e ONM. Por tal motivo, deve-se considerar
uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday) em pacientes sem alto risco para
fraturas em uso de BF oral por mais de 5 anos ou de BF intravenoso por mais de 3 anos ( Figura
86.1). O tempo de duração da pausa não está definido – em geral varia entre 1 e 5 anos.

Alendronato sódico
O alendronato sódico é efetivo na prevenção primária de fraturas em pacientes com
osteoporose, havendo evidência de sua efetividade na redução de incidência de fraturas
vertebrais, não vertebrais e de quadril 44. Seu uso deve ser evitado em pacientes com
insuficiência renal grave. Em casos de pacientes com insuficiência renal pré-existente leve a
moderada, a função renal deve ser monitorada de forma individualizada 38 .

Risedronato sódico
O risedronato sódico previne fraturas tanto em mulheres na pós-menopausa como em
homens com osteoporose estabelecida, havendo evidência de sua efetividade na prevenção
secundária de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril 44. Em pacientes com perda de
função renal pré-existente, essa função deve ser monitorada a cada 1 a 3 meses.
Ácido zoledrônico
A terapia antirreabsortiva óssea com ácido zoledrônico intravenoso (IV) é indicada para
pacientes de ambos os sexos com osteoporose densitométrica ou osteopenia e história de
fratura por fragilidade ou alto risco de fratura, calculado pelo FRAX. Devido à sua via de
administração, devem ser utilizados por pacientes com intolerância ou dificuldades de
deglutição dos bisfosfonatos orais decorrentes de anormalidades do esôfago que retardam o
esvaziamento esofágico, tais como estenose ou acalasia.

Pamidronato
 O pamidronato é outro bisfosfonato de uso intravenoso e constitui uma alternativa de
tratamento para pacientes com intolerância ao bisfosfonato de administração oral. Há
evidências oriundas de estudos controlados não randomizados e de estudos retrospectivos de
que o uso de pamidronato associado a cálcio e colecalciferol (vitamina D) aumenta a DMO e é
bem toleradotratamento da osteoporose na pós-menopausa. Entretanto, devido à maior
frequência de administrações, este Protocolo preconiza seu uso apenas em casos de
indisponibilidade ou contraindicações ao ácido zoledrônico.

Terapia hormonal da menopausa e tibolona:

A terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas
formulações (associadas ou não a progestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e
na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril (ver Quadros
86.3 e 86.4).41 Seu uso é limitado pelos potenciais efeitos colaterais, como aumento do risco
de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. Assim, a
prescrição deve ser restrita a pacientes com sintomas climatéricos, antes dos 60 anos de
idade e com menos de 10 anos de menopausa. Contraindicações incluem diagnóstico ou
suspeita de neoplasia de mama ou de neoplasia estrogênio-dependente, sangramento
genital anormal, antecedente de distúrbios tromboembólicos, doença hepática grave e
porfiria.

O uso de tibolona determina redução do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais

(ver Quadro 86.4). Entretanto, esse medicamento não deve ser utilizado por mulheres com
mais de 60 anos de idade ou com mais de 10 anos de menopausa, com alto risco para
trombose venosa profunda ou outras doenças cardiovasculares.

Moduladores seletivos do receptor de estrógeno:

O raloxifeno apresenta efeitos agonistas sobre o tecido ósseo, ao passo que seus
efeitos são de antagonismo aos estrógenos em mama, sem estímulo do endométrio.
Representa atualmente o único SERM com indicações para prevenção e tratamento da
osteoporose no Brasil. Eventos adversos incluem doenças tromboembólicas, cãibras e piora
de sintomas climatéricos, como fogachos e sudorese noturna.

O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrógeno aprovado para prevenção e

tratamento da osteoporose em mulheres após a menopausa e para a redução do risco de
câncer de mama em mulheres na pós-menopausa com osteoporose. Apresenta evidência
para prevenção de fraturas vertebrais, mas não para as de quadril ou não vertebrais 45.
Dessa forma, parece ser um tratamento menos efetivo do que os bisfosfonatos. Seu uso deve
ser reservado para pacientes com baixo risco de eventos tromboembólicos, que não estão
em uso concomitante de estrógenos e que tenham alto risco de câncer de mama, uma vez
que ele pode diminuir este risco 46. É uma opção para pacientes com histórico de
osteonecrose de mandíbula ou fratura atípica de fêmur. O raloxifeno também é recomendado
para mulheres com intolerância ou contraindicação aos bisfosfonatos com baixo risco de
tromboembolismo venoso

Calcitonina:
A calcitonina é um hormônio produzido nos humanos pelas células C da tireoide. A
calcitonina de salmão, mais potente que a humana, pode ser utilizada no tratamento da
osteoporose e existe nas formas injetável (subcutânea ou intramuscular) e de aspersão nasal
(ver Quadro 86.4). O uso continuado favorece o aparecimento da taquifilaxia; assim, devem
ser realizados esquemas intermitentes

Denosumabe:
Denosumabe (Prolia®) é um anticorpo monoclonal humano contra o ligante do receptor
nuclear fator kappa B (RANKL), com efeito antirreabsortivo.

Mecanismo de ação:  Denosumabe impede a ligação do RANKL ao respectivo receptor (RANK)

nos osteoclastos. Como consequência, ocorre menor diferenciação de células precursoras em
osteoclastos maduros e redução de formação, função e sobrevida dos osteoclastos ativados,
diminuindo a reabsorção óssea. Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea, a
cada 6 meses

Indicação:  Nesse sentido, o denosumabe não é considerado terapia inicial para a maioria das
mulheres na pós-menopausa e homens (com exceção dos candidatos à terapia de privação
androgênica), e não deve ser utilizado em mulheres na pré-menopausa, para prevenção de
osteoporose ou em crianças.

Efeitos colaterais: Infecções de pele (celulite), dermatite, erupção cutânea e eczema podem
ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e ONM foram relatados
com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em
pacientes com função renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.

Romosozumabe
O romosozumabe é um anticorpo monoclonal humanizado (IgG2) que liga e inibe a
esclerostina, estimulando a formação óssea em superfícies ósseas trabeculares e corticais,
bem como a atividade osteoblástica, resultando em aumentos de massa óssea trabecular e
cortical e em melhorias na massa, estrutura e força óssea. Está indicada para o tratamento de
osteoporose grave em mulheres na pós-menopausa, acima de 70 anos, em falha terapêutica
ao padrão de tratamento atualmente disponível no SUS e em muito alto risco de fratura por
fragilidade.

Estimuladores da formação óssea:

Teriparatida:
A presença de paratormônio (PTH) em níveis persistentemente elevados promove a
reabsorção óssea, enquanto a administração intermitente de baixas doses do hormônio
estimula a proliferação e a atividade dos osteoblastos com efeitos anabólicos sobre o
esqueleto.53
 A teriparatida, produzida por meio da técnica de DNA recombinante, possui os 34
aminoácidos iniciais da molécula de PTH, essenciais para as ações ósseas do hormônio.
Aplicada por via subcutânea, é rapidamente metabolizada e eliminada pelo fígado e pelos rins,
não sendo mais detectada após 3 horas de sua administração. Portanto, a aplicação diária gera
picos e vales da medicação no organismo, levando ao aumento da formação óssea. A dose
recomendada é de 20 μg/dia, por via subcutânea, durante um período máximo de 24 meses 

Indicação: Teriparatida está indicada em mulheres na pós-menopausa e homens com

osteoporose mais grave (escore T ≤ –3,5) sem fratura, ou osteoporose (escore T ≤ –2,5) e
pelo menos uma fratura de fragilidade, pacientes que não toleram ou que tenham
contraindicações aos BF ou em casos de falência terapêutica.

Duração do tratamento:  duração máxima do tratamento é limitada a 24 meses por causa

do risco potencial de osteossarcoma. 

Efeitos colaterais e contraindicações: Hipercalcemia, geralmente leve e transitória, e

hipercalciúria podem ocorrer em 3% dos casos. Esses parâmetros laboratoriais devem ser
monitorados, e o paciente deve manter níveis adequados de vitamina D. Outros eventos
incluem náuseas, cãibras, hipotensão postural e hiperuricemia.53 A teriparatida é
contraindicada em situações de risco aumentado para osteossarcoma, como doença de
Paget, história de irradiação envolvendo o esqueleto e elevação inexplicável da fosfatase
alcalina de origem óssea. O fármaco também não deve ser administrado a pacientes com
hipercalcemia, doenças esqueléticas malignas (incluindo metástases), gestantes e lactantes,
bem como crianças e adolescentes.43,44 Pacientes com disfunção hepática ou insuficiência renal
leve a moderada (taxa de filtração glomerular [TFG] de 30 a 79 mℓ/min/1,73 m2) podem usar a
teriparatida sem necessidade de correção da dose, desde que o PTH não esteja elevado.

Esquemas de administração PCDT

 Ácido zoledrônico: dose de 5 mg, por via intravenosa (IV), uma vez ao ano.
 Alendronato sódico: dose de 10 mg/dia ou 70 mg, uma vez por semana, por via oral (VO).
Deve ser ingerido em jejum, pelo menos meia hora antes da primeira refeição e de outros
medicamentos, com um copo de água (200 mL). Após a ingestão, o paciente deve ficar sentado
ou de pé por pelo menos 30 a 60 minutos.
 Calcitonina: dose de 400 UI/dia, por via intranasal.
 Calcitriol: dose de 0,25 mcg, duas vezes ao dia, por VO.
 Carbonato de cálcio: dose de 500 a 1.400 mg/dia de cálcio por VO.
 Estrógenos conjugados: dose individualizada, por VO.
 Pamidronato dissódico: dose de 60 mg, por via IV a cada 3 meses. Após reconstituição, deve-
se diluir o fármaco em 500 mL de soro fisiológico. A duração mínima da infusão é de 2 horas;
 Raloxifeno: dose de 60 mg/dia, por VO.
 Risedronato sódico: dose de 35 mg, uma vez por semana, por VO. Deve ser ingerido em
jejum, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeição e de outros medicamentos, com um
copo de água. Após a ingestão, o paciente deve ficar sentado ou de pé por 30 minutos;
 Romosozumabe: dose recomendada de 210 mg, por via subcutânea, uma vez por mês
durante um período de 12 meses. Os pacientes devem ser adequadamente suplementados
com cálcio e colecalciferol (vitamina D).
 Teriparatida: dose de 20 mcg/dia, por via subcutânea.
Tempo de tratamento – critérios de interrupção
A maioria dos estudos que embasa o uso de medicamentos na prevenção de fraturas
osteoporóticas tem seguimento de 3 a 5 anos. O estudo FIT mostrou redução de fraturas com
alendronato por 5 anos 38. No entanto, o estudo FLEX, seguimento do primeiro, randomizou
os pacientes do grupo alendronato para manutenção com alendronato por mais 5 anos
(totalizando 10 anos de tratamento) ou para placebo (com interrupção do alendronato após 5
anos), mostrando leve benefício apenas na prevenção de fraturas vertebrais com a
manutenção em longo prazo 39 . Cabe ressaltar que os pacientes de alto risco, com piora da
DMO à densitometria ou com T-escore menor ou igual a -3,5 ou ocorrência de fraturas
necessitam trocar o medicamento para um tratamento adequado. Portanto, com base no
exposto, o tratamento da osteoporose deve ser mantido por cinco anos em pacientes em uso
de bisfosfonato oral e por três anos, para bisfosfonato intravenoso. No entanto, em
pacientes com risco de fratura elevado (T-escore menor que -3,0 ou na presença de fraturas),
o tratamento pode ser estendido por dez anos para bisfosfonato oral e seis anos para
bisfosfonato IV. Nestes casos, recomenda-se a individualização da conduta. O tempo de uso
de teriparatida é de no máximo dois anos devido ao risco de osteossarcoma (duração
máxima aprovada pela Anvisa e recomendada neste PCDT). Pacientes que suspendem o uso de
teriparatida, podem iniciar terapia antirreabsortiva, usualmente com o uso de bisfosfonatos,
para preservar o ganho de massa óssea e prevenir fraturas 12,30 . O tempo de uso de
romosozumabe é de no máximo um ano, sendo recomendado o seguimento com o uso de
bisfosfonato, usualmente alendronato para preservar o ganho de massa óssea e prevenir
fraturas

MONITORAMENTO
Deve ser realizada densitometria óssea inicial na primeira avaliação após o início do
tratamento, repetindo-se o exame a cada 1 a 2 anos, até que se estabeleça que a massa
óssea esteja estável. O antebraço pode ser considerado uma alternativa quando os outros
sítios apresentam artefatos ou em pacientes com hiperparatireoidismo. O monitoramento
posterior deve se basear em avaliação clínica individual. É importante considerar utilizar o
mesmo equipamento de densitometria para as comparações futuras. Radiografia de coluna
dorsal e lombar em perfil deve ser repetida, caso o paciente apresente clínica sugestiva de
fratura ou perda progressiva de altura superior a 4 cm. Exames laboratoriais devem ser
repetidos a critério clínico, basicamente para verificar níveis séricos de vitamina D e cálcio ou
para investigar novamente causas secundárias se o tratamento não for eficaz. O tratamento
é considerado bem-sucedido 22 com a DMO crescente ou estável ou sem evidência de novas
fraturas. A adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso deve ser monitorada
regularmente durante o tratamento. Deve-se reforçar a importância do uso correto dos
medicamentos e identificar e tratar possíveis efeitos adversos que contribuam para a má
adesão
Caso 11 – Epilepsia
Crise convulsiva é uma alteração aguda e transitória da função cortical cerebral caracterizada
por descargas neuronais anômalas, excessivas e sincronizadas. Dependendo da localização e
extensão do processo, um amplo espectro de manifestações clínicas pode ocorrer, desde os
típicos abalos musculares até experiências sensoriais ou psíquicas subjetivas.

Epilepsia é um termo genérico (e não uma doença específica) que se refere ao fenótipo de
crises convulsivas recorrentes e espontâneas, isto é, não necessariamente provocadas por
algum fator reversível ou evitável. Por definição, é preciso que tenha havido duas ou mais
crises convulsivas espontâneas (num intervalo > 24h) para se estabelecer o diagnóstico de
epilepsia

Estima-se que 5-10% das pessoas apresentará pelo menos uma crise convulsiva ao longo da
vida. Na maioria das vezes, contudo, o fenômeno estará relacionado a um fator precipitante
reversível (isto é, tais pessoas não necessariamente possuem epilepsia). A prevalência de
epilepsia, por sua vez, gira em torno de 0,5% da população geral.

Classificação das crises convulsivas

As crises podem ser FOCAIS (apenas um hemisfério cerebral é afetado) ou GENERALIZADAS
(ambos os hemisférios são afetados desde o início do quadro). Crises focais podem sofrer um
processo de generalização secundária, isto é, a partir de um foco inicialmente restrito a um
hemisfério ocorre disseminação da atividade convulsiva para o restante do cérebro.

Crises focais
Surgem a partir de redes neuronais restritas ou amplas, mas sempre dentro de um único
hemisfériocerebral. Podem ou não ser acompanhadas de alteração da consciência... Agora,
diz-se apenas se a crise focal foi ou não acompanhadade manifestações “discognitivas”. O
Eletroencefalograma (EEG) pode ser normal no períodointercrítico (entre as crises), ou
apresentar ondas epileptiformes basais.

Crises focais sem sintomas discognitivos: As manifestações dependerão da região cortical

afetada, estando a consciência preservada. Exemplo clássico é o do foco convulsivo
localizado na área que controla os movimentos da mão nocórtex motor primário. Neste caso,
o paciente apresenta clônus (movimentos repetitivos deflexão/extensão) da mão
contralateral. Como a área representativa da mão é adjacente à área daface no homúnculo de
Penfield, a ampliação do foco convulsivo pode afetar também a facecontralateral. Um EEG
realizado neste momento detecta ondas epileptiformes restritas àquelaregião da convexidade
cerebral.
A expansão gradual (ao longo de segundos ou minutos) da atividade convulsiva, evidenciada
por alterações motoras correspondentes, é conhecida como marcha jacksoniana. Utilizando o
exemploanterior, o paciente começa com clônus na mão esquerda que, progressivamente,
passa a afetartambém a face esquerda. Neste caso, o foco convulsivo está no córtex motor
primário direito... Em geral, a atividade convulsiva é contida pela hiperativação reflexa de
neurônios inibitórios no entorno do foco. Em todo o parênquima cerebral existe uma
intricada rede de neurôniosinibitórios que têm justamente essa função (“interneurônios”).
Assim, tomando novamente oexemplo anterior (crise focal motora), uma vez cessado o clônus
sobrevém paralisia daquela região,a clássica paralisia de Todd (“pós-ictal”), que pode durar
minutos ou horas, até que o reflexoinibitório se esgote. Quando o foco não consegue ser
contido, tem-se o quadro conhecido como epilepsia parcial contínua.

Crises convulsivas focais de caráter “não motor” (ex.: parestesias; alterações visuais,
auditivas,psíquicas, autonômicas) são genericamente chamadas de auras.

Crises focais com sintomas discognitivos: As manifestações também dependem da região

cortical afetada, mas o paciente perde aconsciência. Tais manifestações aparecem antes,
durante ou depois da perda de consciência... No modelo clássico, as crises focais com
sintomas discognitivos se iniciam com uma aura (ex.:sensação de cheiro forte, como
borracha queimada ou querosene), que geralmente é estereotípica para cada paciente. Em
seguida vem uma súbita “parada comportamental”, sendo frequente queocorram
automatismos nesse momento (automatismos são movimentos que fazemos sem
precisarpensar, representando programas motores básicos armazenados em nosso cérebro,
como piscar osolhos, mastigar, engolir, etc.). Cessada a crise, o paciente costuma “voltar”
confuso, levando deminutos a horas para se recuperar. Amnésia anterógrada (a partir do
início do evento) ou mesmo afasia (se o hemisfério afetado for o dominante) são comuns no
período pós-ictal.

Crises focais que generalizam: Aqui o paciente inicia com alguma manifestação focal (motora
ou aura) que em seguida se transforma numa crise generalizada, habitualmente do tipo
tônico-clônica. Não raro, na prática, é difícil caracterizar esta evolução, pois as manifestações
focais iniciais podem ser sutis e de curtaduração, passando despercebidas. Os circunstantes
costumam valorizar apenas o quadro mais dramático de abalos musculares generalizados, e
como o paciente costuma perder a consciência, elepode não ser capaz de fornecer
informações úteis... Na dúvida, a videoeletroencefalografiacontínua pode ser de grande
auxílio! É importantíssimo diferenciar esse tipo de crise da crisegeneralizada primária (aquela
que já começa com acometimento simultâneo de ambos oshemisférios cerebrais) uma vez que
as condutas diagnósticas e terapêuticas serão completamentediferentes para cada caso.

Crises generalizadas
Apesar de serem definidas como crises que acometem ambos os hemisférios cerebrais
simultaneamente, acredita-se que sempre haja um foco onde a atividade convulsiva começa...
Oque acontece nestes casos é a IMEDIATA disseminação da crise, sem dar tempo para a
ocorrênciade manifestações focais!

Crises de ausência AUSÊNCIA “TÍPICA” (pequeno mal): Caracterizada por episódios súbitos e
breves (duração desegundos) de perda da consciência sem perda do tônus postural. A
consciência retorna de maneira igualmente súbita, sem que haja manifestações pós-ictais.
Muitas vezes nem o próprio paciente se dá conta de sua ocorrência! Trata-se de verdadeiros
“lapsos” no funcionamento normal doindivíduo, ocorrendo dezenas a centenas de vezes ao
longo do dia. Apesar da perda de consciência poder ser a única manifestação da crise de
ausência típica, não éraro a presença de automatismos sutis durante o evento (ex.: piscar de
olhos, mastigar, discretoclônus bilateral das mãos).

As crises de ausência típica com frequência se associam a síndromes genéticas de epilepsia.

Habitualmente se iniciam na infância (faixa etária entre 4-8 anos) e representam o principal
tipo decrise em 15-20% das crianças epilépticas. No EEG, observa-se complexos “ponta-onda”
de 3 Hz bilaterais e simétricos (isto é, em todas as derivações ao mesmo tempo), sobrepostos a
um traçado de base NORMAL. Esses complexos duram poucos segundos e podem ou não
seracompanhados de manifestações clínicas. A hiperventilação é um desencadeante previsível,
edurante o EEG deve ser feita voluntariamente a fim de documentar um episódio. Nos
quadros de pequeno mal isolado, o prognóstico é bom: a maioria dos pacientes melhora
espontaneamente como passar do tempo (raro após 20 anos de idade). Alguns pacientes, no
entanto, desenvolvem outrasformas de crise convulsiva, mantendo-se epilépticos pelo resto
da vida.

Ausencia atípica: Difere da ausência típica pelo fato de os lapsos de consciência serem mais
duradouros e não apresentarem início e fim tão súbitos, isto é, a crise evolui de
formagradual. Em geral há sinais motores mais grosseiros durante o evento... No EEG,
observa-secomplexos “ponta-onda” com frequência ≤ 2,5 Hz (atividade lenta), sobrepostos a
um traçado debase ANORMAL (). As crises de ausência atípica aparecem no contexto de
alteraçõesestruturais difusas do cérebro, sendo comum a existência de franco retardo
mental.

Crises tonico-clonicas: É o tipo mais comum de crise convulsiva induzida por fatores
desencadeantes (ex.: intoxicações,distúrbios metabólicos) e por este motivo é a mais
encontrada na prática. Nos portadores de epilepsia, representa o tipo mais frequente de crise
em cerca de 10% dos pacientes.

As crises tônico-clônicas generalizadas (grande mal) começam com uma fase tônica
(contração simultânea dos músculos esqueléticos do corpo, o que corresponde à
despolarização exagerada e concomitante de todos os neurônios do córtex motor, nos dois
hemisférios cerebrais). Diversos caracteres clássicos são explicados por este fenômeno, por
exemplo: (1) grito ictal – contração dosmúsculos da expiração e da laringe, produzindo um
som estridente; (2) mordedura dos lábios e/oulíngua – contração súbita dos músculos da
mastigação; (3) cianose – parada da ventilaçãopulmonar e acúmulo de saliva na orofaringe,
bloqueando parcialmente a via aérea superior; (4)hiperatividade simpática – aumento de FC,
PA, temperatura, midríase e sudorese.

A fase tônica tem curta duração (10-20 segundos), sendo seguida pela fase clônica (períodos
de relaxamento muscular sobrepostos à contração tônica de base, o que corresponde à
ativaçãoreflexa dos interneurônios inibitórios). O clônus diminui progressivamente, na
medida em que o reflexo inibitório prepondera e acaba inibindo por completo a contração
muscular, marcando o fim do “período ictal” (geralmente após cerca de um minuto)... Neste
momento o paciente encontra-se inconsciente, com paralisia flácida generalizada, sendo
comum haver também relaxamentoesfincteriano e consequente incontinência urinária e/ou
fecal. A respiração retorna de formaruidosa, devido ao já citado acúmulo de saliva na via
aérea superior. A consciência é recuperada dentro de minutos ou horas (pacientes com
doenças estruturais docérebro demoram mais a se recuperar). Neste período é esperada a
confusão mental pós-ictal.Queixas como cefaleia, mialgia e fadiga são comuns.

A evolução da crise no EEG é a seguinte (acompanhe pela ): na fase tônica surge umpadrão
generalizado de ondas rápidas de baixa voltagem, cuja amplitude aumentaprogressivamente,
até se transformar em polipontas de alta voltagem. A fase clônica começaquando as
polipontas de alta voltagem passam a ser periodicamente interrompidas por ondaslentas,
criando um padrão de “ponta-onda” cuja frequência vai diminuindo progressivamente,
atépredominar um traçado difusamente lentificado, que corresponde ao término da fase ictal.
Aatividade elétrica volta ao normal na medida em que o paciente recobra a consciência.

Crises tônicas e crises clonicas puras: São variantes da crise tônico-clônica generalizada em que
predominam o componente tônico ouclônico, respectivamente, sem uma interpolação
estereotipada de ambos.

Crises atônicas: São caracterizadas por uma súbita e breve (1-2 segundos) perda do tônus
postural, geralmenteacompanhada de perda da consciência. A recuperação é igualmente
rápida, sem manifestaçõespós-ictais. Na maioria das vezes nota-se apenas uma queda da
cabeça (head drop), mas nas crisesprolongadas ocorre queda da própria altura, com sério risco
de traumatismo. O EEG revela umpadrão difuso de complexos “ponta-onda” imediatamente
seguidos por ondas lentas, quecorrespondem à perda do tônus muscular. Este tipo de crise
também está muito associado comsíndromes genéticas de epilepsia.

Crises mioclonicas: Mioclonia é uma contração muscular involuntária súbita e breve, que
envolve apenas uma parte docorpo ou o corpo inteiro (se parece com tomar um susto). Não
perde a consciência. Pode ocorrer de maneira fisiológica, porexemplo, quando estamos
“pegando no sono”... Também pode ser causada por diversos fatorescomo distúrbios
metabólicos e encefalopatias estruturais, sendo originada, nestes casos, pordiferentes
mecanismos. Diz-se que a mioclonia representa uma crise convulsiva quando suaocorrência
está sincronizada com surtos de atividade epileptiforme no EEG (complexos ponta-onda
difusos). Em geral, as crises mioclônicas coexistem com outras formas de crise convulsiva em
portadores de epilepsia, porém, é a forma predominante numa síndrome chamada epilepsia
mioclônica juvenil

Espasmos epilépticos
Por terem mecanismo ainda incompreendido, não podem ser criteriosamente enquadrados
noconceito de crise focal ou generalizada, sendo, portanto, considerados crises “não
classificáveis” deacordo com os conhecimentos atuais.

Clinicamente, os espasmos epilépticos se manifestam por movimentos súbitos de flexão

ouextensão de grupamentos musculares proximais, afetando especialmente o tronco. No
EEGobserva-se hipsarritmia, um padrão caracterizado por um traçado de base caótico, com
ondaspontiagudas multifocais e irregulares. Durante o espasmo há supressão da
atividadeelétrica de base (ondas lentas gigantes), a chamada resposta eletrodecremental.
Neste momento, a Eletroneuromiografia (ENMG) revela a presença de um padrão romboide
de transmissãoneuromuscular, o que ajuda a distinguir o espasmo epiléptico das crises tônicas
e mioclônicas (cujopadrão na ENMG é normal).

Trata-se de uma forma de crise convulsiva típica de crianças muito pequenas (< 1 ano de
vida).Provavelmente decorre da imaturidade do SNC, pelo fato de os neurônios ainda não
teremformado conexões intercelulares bem estabelecidas...
Sindromes epilépticas:

Sindromes epilépticas focais mais comuns em adultos tendem a ser de causa secundaria,
síndromes epiliepticas generalizadas mais comum na criança e tendem a ser primaria.

São desordens com características clínicas, patológicas, radiológicas, eletroencefalográficas

e/ougenéticas peculiares, nas quais a epilepsia é uma manifestação preponderante. Dezenas
desíndromes já foram descritas, porém, detalharemos aqui somente as de maior importância
para a prática clínica geral: (1) epilepsia mioclônica juvenil; (2) síndrome de Lennox-Gastaut;
(3) epilepsiado lobo temporal mesial.

Epilepsia mioclonica juvenil (síndrome de Janz): De etiologia desconhecida (provavelmente

poligênica), em geral começa no início da adolescência (12-16 anos) e se caracteriza por
mioclonias bilaterais isoladas ou repetitivas, em sincronia comalterações
eletroencefalográficas correspondentes (complexos ponta-onda difusos). Os episódios são
mais comuns pela manhã, ao despertar, e aumentam em frequência se houver privação
desono. A consciência pode ser mantida, se os ataques forem de curta duração. Boa parte
dospacientes também apresenta outras formas de crise convulsiva, como ausência (1/3 dos
pacientes) e tônico-clônica generalizada. Não costuma evoluir para remissão espontânea,
porém, responde deforma satisfatória ao tratamento anticonvulsivante.

Sindrome de Lennox- gastaut: É definida pela tríade: (1) múltiplos tipos de crise convulsiva
(tônico-clônica, tônica, atônica,ausência atípica); (2) EEG com descargas difusas do tipo
“ponta-onda” < 3 Hz, associado aanormalidades do traçado de base; (3) alterações
neuropsicomotoras, podendo incluir retardo mental. Possui diversas etiologias possíveis,
como síndromes genéticas, anomalias dodesenvolvimento cerebral, lesão hipóxico-isquêmica
perinatal, trauma, infecções, entre outras. Representa, portanto, uma resposta inespecífica
do cérebro à injúria difusa. Devido a sua associação com patologias estruturais graves,
costuma ter péssimo prognóstico, além de má resposta ao tratamento anticonvulsivante.

Epilepsia do lobo temporal mesial: É a principal causa de crise focal com alterações
discognitivas. Apresenta uma lesão estruturalcaracterística, evidenciada pela RM: esclerose
do hipocampo (porção “mesial” do lobo temporal).O lobo temporal costuma ter seu volume
globalmente reduzido. No EEG, observa-se pontasepileptiformes na porção anterior do lobo
temporal, uni ou bilateralmente. Exames de imagemfuncionais (ex.: PET-scan, SPECT) revelam
hipometabolismo e hipoperfusão na área de esclerose. Responde mal aos fármacos
anticonvulsivantes, porém pode ser CURADA por neurocirurgia,através da ressecção do foco
das crises.

A crise costuma ter um curso clínico estereotipado: inicialmente o paciente experimenta

algumaforma de aura (crise focal não motora, p. ex.: desconforto epigástrico, sensação súbita
einexplicável de medo), para logo em seguida evoluir com parada comportamental, perda
daconsciência e amnésia anterógrada, podendo apresentar automatismos complexos nesse
momento(ex.: expressão facial de emoções, correr, movimento de “pinçar” pequenos objetos
com os dedosdas mãos). Recobrada a consciência é comum haver desorientação pós-ictal. Se
o foco estiver nolado dominante (geralmente o esquerdo), pode haver disfasia pós-ictal

Etiologia
Por resultar de um desequilíbrio entre excitação e inibição neuronal, diversos fatores que
interferem nessas propriedades são capazes de induzir uma crise convulsiva. Assim, mesmo
um cérebro absolutamente normal é suscetível, desde que exposto a circunstâncias
apropriadas... Por exemplo: certas drogas diminuem o “limiar convulsivo” (ver adiante),
fazendo com quedesencadeantes como estresse físico e/ou mental (incluindo privação de
sono) consigam provocaruma crise tônico-clônica generalizada num paciente sem história
prévia de epilepsia. A idade éfator endógeno relevante, haja vista que o limiar convulsivo
varia em função do grau dematuridade do SNC. É por isso que muitas crianças apresentam a
chamada convulsão febril (veradiante) sem desenvolver posteriormente qualquer distúrbio
neurológico. História familiar deconvulsão ou epilepsia é outro fator de predisposição
importantíssimo.

Os fenômenos que levam à epileptogênese (alterações que culminam em epilepsia, isto é,

crisesconvulsivas espontâneas e recorrentes) são pouco compreendidos, porém, sem dúvida
são heterogêneos. Por exemplo: traumas cranianos penetrantes têm cerca de 50% de chance
de resultarem epilepsia subsequente (meses ou anos após o evento)! Acredita-se que redes
neuronaispreviamente hígidas tornem-se hiperexcitáveis após esse tipo de trauma,
constituindo focosepilépticos permanentes. AVC, infecções e anomalias do desenvolvimento
cerebral (ex.: disgenesiacortical) também são fatores epileptogênicos clássicos. No caso das
síndromes genéticas, os genesimplicados geralmente codificam a síntese de receptores ou
canais iônicos defeituosos que selocalizam na membrana neuronal.

Abordagem ao paciente com história de crise convulsiva:

A primeira pergunta a ser respondida é: foi o primeiro episódio ou o paciente já
erasabidamente epiléptico?

Primeiro episodio:
Pode considerar epilepsia se a pessoa tiver uma crise e risco de recorrência em 60% como se o
paciente tiver um tumor. A aura é uma sensação que vai ter a crise que é a crise focal
perceptiva
Neste caso, temos três prioridades: (1) fazer diagnóstico diferencial com outros
eventosparoxísticos (foi convulsão mesmo?); (2) identificar fatores precipitantes; (3) decidir
se é necessáriolançar mão de profilaxia com drogas antiepilépticas.

A fim de esclarecer a natureza do evento é preciso coletar uma anamnese minuciosa, não
apenascom o paciente, mas também com eventuais testemunhas. No período intercrítico
tanto o examefísico quanto os exames complementares podem ser normais e, neste caso, o
diagnóstico se baseiaessencialmente na história clínica... Deve-se questionar o paciente sobre
o que aconteceu antes,durante e após o evento!

Nas crises tônico-clônicas generalizadas podem ou não haver sintomas premonitórios, por
exemplo: auras, que como vimos são crise focais não motoras (neste caso, trata-se de crise
focalcom generalização secundária). Alguns pacientes com crises primariamente
generalizadas referem queixas premonitórias inespecíficas que não podem ser
caracterizadas como auras (pois aparecemhoras ou dias antes da crise), como cefaleia,
náuseas, entre outras. De qualquer modo, exceto nascrises focais sem sintomas
discognitivos, em geral o paciente não se recorda do evento agudo e nemdo período pós-
ictal imediato, contudo, uma testemunha pode descrever com exatidão o queaconteceu.

Deve-se inquirir a existência de fatores de risco e/ou fatores precipitantes. Por exemplo:
crise febrilna infância, epilepsia na família, história de trauma craniano, AVC, infecções do SNC
e/ouneoplasia prévia. Nas crianças, avaliar se os marcos do desenvolvimento são adequados.
Uso dedrogas (prescritas ou ilícitas), privação de sono e doenças sistêmicas também devem
serpesquisados.

O exame físico precisa ser abrangente, em busca de sinais de doenças infecciosas,

cardiovascularese/ou insuficiências orgânicas (renal, hepática). Todos os pacientes devem ser
submetidos a exameneurológico completo. Uma bateria de testes laboratoriais para rastreio
de alterações homeostáticas sistêmicas sempre deve ser solicitada após um primeiro episódio
de crise convulsiva

Um exame de neuroimagem também é rotineiramente solicitado após um primeiro episódio

decrise convulsiva, à procura de lesões que justifiquem o quadro! Exceção a essa regra se
aplica aoscasos de crises isoladas de ausência típica em crianças (condição benigna e não
associada aanomalias anatômicas)... O método de escolha é a Ressonância Nuclear Magnética
(RM), depreferência com aparelhos de alta resolução (ex.: scanner de 3 tesla) que têm maior
sensibilidade para a detecção de alterações na arquitetura cortical. A TC de crânio, por ser
menos sensível, éreservada para os casos em que se suspeita de uma condição urgente (ex.:
tumor, infecção) e a RMnão se encontra prontamente disponível.

O Eletroencefalograma (EEG) não é feito de rotina, mas torna-se obrigatório quando se

suspeitade epilepsia, isto é, quando o paciente tem duas ou mais crises convulsivas
espontâneas. O objetivo é tentar caracterizar o padrão epiléptico, o que pode sugerir um
diagnóstico específico... Se o exame for realizado durante o evento (EEG “ictal”), a
demonstração de atividade elétrica anômala, excessiva e repetitiva/ritmada, com início e fim
bem demarcados, confirma o diagnósticode crise convulsiva. No entanto, é importante
lembrar que um EEG normal, mesmo durante oevento, não necessariamente afasta o
diagnóstico de crise convulsiva, pois o foco pode estar emregiões profundas do parênquima
cerebral não “visualizáveis” por eletrodos colocados sobre o escalpo (somente eletrodos
esfenoidais ou cirurgicamente implantados conseguiriam confirmar aatividade convulsiva
nesse contexto). É importante perceber que crises generalizadas SEMPREalteram o EEG
convencional!

Como as crises costumam ser infrequentes e imprevisíveis, pode-se lançar mão do EEG
ambulatorial contínuo (≥ 24h), ou então internar o paciente num quarto especial onde é
feita avideoeletroencefalografia contínua. Este último método é particularmente útil nos
casos dediagnóstico duvidoso e no manejo da epilepsia de difícil controle. No período
intercrítico o EEG também pode dar pistas... Mesmo na ausência de manifestações clínicas
até 40% dos pacientes apresentam atividade epileptiforme basal (ex.: surtos de
descargasneuronais anômalas, geralmente ondas pontiagudas). Se houver história sugestiva
de criseconvulsiva, tal achado se reveste de grande valor preditivo positivo. No entanto, é
importante salientar que isso não é patognomônico de epilepsia (indivíduos normais podem
ter atividadeepileptiforme transitória e assintomática), e em 60% dos epilépticos o EEG de
base éabsolutamente normal. Logo, o EEG interictal não afasta nem confirma o diagnóstico
deepilepsia, apesar de poder corroborar a suspeita diagnóstica em casos selecionados.

Outras finalidades do EEG no paciente epiléptico são: (1) auxiliar na escolha do

tratamentoanticonvulsivante, ao permitir a diferenciação entre crises focais x generalizadas;
(2) estratificaçãoprognóstica – um EEG interictal normal é sinal de bom prognóstico, ao
contrário de um exame repleto de anomalias como “pano de fundo”.

Enfim, a decisão de iniciar ou não Drogas Antiepilépticas (DAE) se baseia numa análise
conjuntade todos os fatores que discutimos até aqui. Desse modo, num paciente que
convulsiona devido aum distúrbio metabólico reversível e evitável (ex.: hipoglicemia), não há
razão para se prescreveruma DAE. Por outro lado, no paciente com crises espontâneas ou
lesões no parênquima cerebral,apresentando EEG “ictal” positivo, indubitavelmente uma
DAE deverá ser prescrita

Paciente sabidamente epiléptico:

Neste caso, temos duas prioridades: (1) identificar fatores precipitantes; (2) decidir se o
tratamento atual está adequado. É importante salientar que quando existe um precipitante
óbvio, como a má adesão ao tratamentoanticonvulsivante (uma das principais causas de crise
em indivíduos epilépticos), na ausência deoutras suspeitas diagnósticas pode-se prescindir da
realização de exames laboratoriais ou deimagem...
Diagnóstico diferencial
As duas principais entidades que costumam ser confundidas com crise convulsiva são: (1)
síncope;(2) crise psicogênica (“pseudocrise”).

Síncope é a perda da consciência e do tônus postural devido a um estado de baixo fluxo

sanguíneocerebral. A forma mais comum é a síncope vasovagal, ou neurocardiogênica.
Outras causasfrequentes são as arritmias cardíacas e as cardiopatias (ex.: estenose aórtica).

Já as crises psicogênicas são eventos não convulsivos (EEG normal) em que o paciente
tradicionalmente simula uma crisetônico-clônica generalizada. Lembre-se que nesse tipo de
crise (real) o EEG sempre estaráalterado... As crises psicogênicas se associam a distúrbios
psiquiátricos, como o transtornoconversivo. Certos caracteres, como a movimentação rítmica
da cabeça de um lado para o outro,tremores assimétricos de grande amplitude em membros, e
o ato de forçar o fechamento dos olhoscontra resistência são indícios clássicos de pseudocrise
convulsiva, haja vista que não sãoesperados nas crises verdadeiras. Não há manifestações pós-
ictais, como paralisia de Todd oucoma flácido.

Não obstante, às vezes uma crise focal “caprichosa” pode confundir até mesmo um
epileptologistaexperiente... Por exemplo: crises com origem na parte inferior do lobo frontal
podem cursar commanifestações comportamentais e psíquicas bizarras, e podem ser
acompanhadas de sintomasdiscognitivos (perda da consciência). O EEG de escalpo, mesmo na
fase ictal, é normal nessespacientes, pois neste caso a detecção da atividade epileptiforme
necessitaria de eletrodosesfenoidais ou cirurgicamente implantados. A vídeo-EEG contínua,
como já dito, pode auxiliar noesclarecimento diagnóstico de casos duvidosos... Outra medida
que pode ser útil é a dosagem deprolactina sérica nos primeiros 30 minutos do período pós-
ictal. Em geral, as crises convulsivasverdadeiras aumentam a prolactina (> 2x o LSN), mas a
pseudocrise não... Por fim, o fato de identificarmos uma pseudocrise NÃO AFASTA o
diagnóstico de epilepsia! Érelativamente comum, inclusive, que ambas coexistam no mesmo
paciente!!!

Tratamento crônico
As Drogas Antiepilépticas (DAE) agem primariamente bloqueando o início ou a disseminação
da hiperexcitação elétrica dos neurônios. Existem diversos mecanismos para tal, e a maioria
das DAEpossui efeitos pleiotrópicos, isto é, inibe mais de um mecanismo ao mesmo tempo...
Até omomento não existem meios de se evitar o fenômeno da epileptogênese, ou seja, não há
comoimpedir a formação de focos epilépticos após insultos cerebrais como trauma ou
equivalentes!

Dentre os principais mecanismos de ação das DAE, podemos citar:

Inibição de canais de Na+ (responsáveis pelo início do potencial de ação) de maneira
“frequência-dependente”, como fenitoína, carbamazepina, topiramato e lamotrigina;
Inibição de canais de Ca2+ voltagem-sensíveis (responsáveis pela evolução do potencial de
ação),como topiramato e lamotrigina;
Abertura de canais de K+ (hiperpolarizam a célula e reduzem/dificultam a
formação/transmissãodos potenciais de ação), como ezogabina;
Bloqueio dos receptores de glutamato (excitatórios), como topiramato e lamotrigina;
Aumento da atividade dos receptores do GABA (inibitórios), como benzodiazepínicos
ebarbitúricos;
Aumento na síntese e oferta de GABA, como ácido valproico, gabapentina e tiagabina;
Diminuição da transmissão sináptica, como levetiracetam.
A etossuximida (assim como o ácido valproico) atua nas crises de ausência típica ao inibir
canais deCa2+ do tipo T em neurônios talâmicos, bloqueando os circuitos talamocorticais
envolvidos nagênese deste tipo de crise.

O objetivo é manter o paciente 100% livre de crises e sem efeitos colaterais. Sempre que
possível,deve-se tentar a monoterapia na menor dose possível. A correta classificação do
tipo de crise éimprescindível (e o EEG pode ajudar nesse sentido), pois algumas drogas são
preferíveis paradeterminadas formas de crise convulsiva, enquanto outras podem
paradoxalmente AGRAVAR odistúrbio!

Quando começar o tratamento com DAE: Quando o paciente apresentar crises idiopáticas
recorrentes ou quando houver uma causa que nãopossa ser prontamente corrigida. O início
de DAE após uma única crise idiopática é controverso...A literatura identifica os seguintes
fatores como preditores de recorrência, devendo-se iniciar umaDAE nesses casos mesmo
após uma única crise idiopática: (1) exame neurológico alterado; (2) a primeira crise foi um
status epilepticus; (3) ocorrência de paralisia de Todd; (4) história familiar deepilepsia; (5)
EEG de base anormal

Que droga começar?

Uma vez escolhida a droga, esta deve ter sua dose gradualmente aumentada até que o
pacientefique livre de crises ou surjam efeitos colaterais (não existe uma regra rígida para a
titulação dadose: trata-se de “tentativa e erro”, podendo levar meses até que se consiga achar
a dose adequada;a faixa posológica recomendada pelo fabricante é geralmente usada como
referência).

Se mesmo com a máxima dose tolerável as crises continuarem ocorrendo, deve-se associar
umasegunda droga, aumentando sua dose de forma igualmente progressiva. Se as crises
foremcontroladas, deve-se tentar “desmamar” a primeira droga (a menos eficaz).
A maioria dos pacientes apresenta bom controle com monoterapia, porém, aqueles que têm
crisesde múltiplos tipos de um modo geral necessitam de mais de uma DAE (duas ou às vezes
até trêsmedicações diferentes). Deve-se estar atento às possíveis interações farmacológicas
(ex.: reduçãodos níveis séricos de contraceptivos orais), efeitos teratogênicos e via de
metabolização preferencial(renal ou hepática).

Todos esses fatores – aliado ao custo do tratamento e sua facilidade posológica – são
relevantes naescolha da medicação ideal para cada paciente, que portanto deve ser
individualizada! Quaisquer precipitantes de crise (ex.: privação de sono, estresse emocional,
luzes piscantes, certos sons – estesdois últimos causam a rara “epilepsia reflexa”)
evidentemente devem ser evitados.

É preciso salientar que TODAS as DAE podem causar paraefeitos similares de maneira dose-
dependente, como sedação, ataxia e diplopia. Algumas, em longo prazo, também podem
induzirosteoporose (ex.: fenitoína). Logo, é preciso vigilância desses problemas...
Hemograma, hepatograma e função renal são solicitados no início do tratamento, como
parâmetros de base,devendo ser repetidos após alterações de dose. Reações idiossincrásicas
(imprevisíveis e dose-independentes), como aplasia de medula, hepatite e lesões cutâneo-
mucosas, podem ser atribuídasa diversas DAE de uso comum.

É preciso medir o nível sérico das DAE?

Não obrigatoriamente, mas, se possível, isso pode ser útil, principalmente durante o início
do tratamento e ao longo do processo de ajuste da dose. A verificação do nível sérico
também ajuda aconfirmar a adesão ao tratamento. Cada droga possui uma faixa considerada
“terapêutica”, eatingir tal faixa constitui um objetivo do esquema prescrito!

No entanto, é importante ter em mente que os testes que medem nível sérico das DAE em
geralmedem a concentração TOTAL da droga (fração ligada a proteínas + fração livre). A
fração biologicamente ativa é somente a “livre”... Assim, pacientes com hipoalbuminemia
(ex.:hepatopatas, síndrome nefrótica) podem ter níveis séricos totais “subterapêuticos” e
ainda assimauferir o efeito pleno da medicação, pois a fração livre estará adequada (quer
dizer, não seriapreciso aumentar a dose da medicação). Para maior segurança, em tais casos,
pode-se solicitartestes especializados capazes de medir exclusivamente a fração livre da droga
no sangue

O tratamento pode ser interrompido?

Cerca de 70% das crianças e 60% dos adultos que suprimem por completo a epilepsia com o
uso deDAE conseguem interromper a medicação! Os principais preditores de sucesso para
interrupção são: (1) ausência de crises por 1-5 anos; (2) o paciente apresenta um único tipo
de crise; (3) exameneurológico normal, incluindo inteligência; (4) EEG normal. Na presença
de todos esses critériospode-se tentar “desmamar” gradualmente a DAE após um período de
no mínimo dois anos de tratamento regular. A maioria das recidivas acontece nos primeiros
três meses após a interrupçãoda DAE, e o paciente deve estar ciente deste fato, evitando se
expor a situações em que uma criseconvulsiva represente risco à vida (ex.: dirigir, nadar).

A epilepsia é dita resolvida se ele ficar 5 anos sem crise, e com uso de medicação 2 anos sem
crise.
Epilepsia refratária: Cerca de 1/3 dos pacientes não responde à DAE inicialmente prescrita. A
conduta nesses casos é associar uma segunda droga, em geral outro representante do grupo
de primeira linha, depreferência com mecanismo de ação diferente. O risco de epilepsia
refratária é maior na presençade lesões estruturais do SNC e no paciente que tem múltiplos
tipos de crise... Os mesmos princípiosde titulação gradual e mensuração do nível sérico
também se aplicam à “polifarmácia” com drogasantiepilépticas. Algumas DAE interagem
entre si, por exemplo: o ácido valproico diminui ametabolização da lamotrigina,
aumentando os níveis séricos desta última. Logo, se ambas foremusadas, recomenda-se
utilizar doses mais baixas de lamotrigina, ajustando pelo nível sérico

Tratamento cirúrgico: Cerca de 20% dos pacientes não respondem à combinação de duas ou
mais DAE. Em muitosdesses casos, a neurocirurgia pode permitir uma redução de doses ou
mesmo a cura da epilepsia! O paciente que mais se beneficia da abordagem cirúrgica é aquele
que possui um foco epileptogênico identificável e passível de ressecção, sendo o exemplo
clássico a esclerose mesial do lobo temporal

Na epilepsia do lobo temporal, os procedimentos empregados são: a lobectomia

temporal(ressecção da porção anteromedial do lobo temporal) ou a
amigdaloipocampectomia (ressecção restrita do hipocampo e da amígdala cerebral). A taxa
de cura da epilepsia de lobo temporalmesial com estes procedimentos beira os 70%. Nos que
não se curam a maioria consegue reduzirem até 90% a frequência de crises!

Crises focais com origem extratemporal podem ter seu foco mapeado por exames de
neuroimagem funcional (ex.: RM, PET, SPECT), seguido de ressecção restrita do foco, a
chamada lesionectomia. Às vezes o foco das crises não é passível de ressecção (p. ex.: se o
foco estiver no chamado “córtexeloquente”, cuja ressecção resultará em distúrbios da
linguagem)... Nesta situação pode-se recorrerà transecção subpial, um procedimento
microcirúrgico que rompe conexões intracorticais daquelaregião, “isolando” o foco
epileptogênico e impedindo a propagação das crises. Hemisferectomia e ressecções
multilobares podem ser necessárias em portadores de malformações, como a
hemimegalencefalia e as displasias corticais multifocais, respectivamente. A calosotomia
(secçãodas fibras do corpo caloso, o que “desconecta” os hemisférios cerebrais) elimina as
crises tônicas e atônicas na síndrome de Lennox-Gastaut, melhorando a qualidade de vida do
paciente.

Nem todo paciente com epilepsia refratária é candidato à cirurgia... Em pacientes com
múltiplos e extensos focos epilépticos, o risco de danos pós-operatórios pode ser
inaceitavelmente alto! Nestescasos, vêm sendo estudadas técnicas como a estimulação do
nervo vago (VNS) – cujo mecanismoantiepiléptico é desconhecido – e a estimulação cerebral
profunda (DBS). No entanto, há poucosestudos a esse respeito, e tais abordagens ainda
pertencem ao campo da pesquisa científica

Tratamento agudo:
A maioria das crises convulsivas ocorre fora do hospital e tem curta duração. Nestes casos,
quando o paciente chega ao médico, a crise já cessou espontaneamente... Logo, quando
falamos de tratamento agudo de uma crise convulsiva, de um modo geral, estamos nos
referindo ao chamado status epilepticus (estado de mal epiléptico), uma síndrome definida
da seguinte forma: crise convulsiva contínua ou crises repetitivas (“subentrantes”) sem
recuperação da consciência entre os episódios.
Existem dois subtipos principais de Status Epilepticus (SE): “convulsivo generalizado” (SECG)
e “não convulsivo” (SENC). No primeiro caso, o paciente está em coma e apresenta
movimentostônico-clônicos generalizados, acompanhados de atividade epileptiforme difusa
no EEG; no segundo caso, o paciente pode estar em coma ou com a consciência parcialmente
preservada, porém confuso, apresentando atividade motora mínima (focal ou generalizada)
ou ausente, com EEG apresentando atividade epileptiforme correspondente.

No passado havia um critério temporal para definir status epilepticus: crise convulsiva > 15-
30min.Hoje, no entanto, esse critério foi abandonado... Agora, considera-se a priori como SE
toda criseque necessite de tratamento farmacológico imediato! No caso do SECG, em geral se
trata de crisescom duração > 5min.

O SECG é uma emergência médica, pois a crise tônico-clônica prolongada causa

disfunçãocardiorrespiratória, rabdomiólise e hipertermia, além de lesar diretamente os
neurônios. Amortalidade pode chegar a 20%, dependendo da causa básica e da duração do
evento... Sua principal etiologia é a má adesão à terapia anticonvulsivante em portadores de
epilepsia, contudo,fatores como distúrbios metabólicos (hiponatremia, hipoglicemia),
infecções e tumores do SNC,intoxicações e trauma craniano também podem ser
responsabilizados, mesmo em pacientes queaderem corretamente ao tratamento.

O SENC também é uma emergência médica! Apesar de não cursar com as mesmas
complicaçõesmetabólicas que o SECG, pelo fato de não haver crises tônico-clônicas, sabe-se
que a atividade convulsiva persistente lesa diretamente os neurônios. Sua abordagem
terapêutica é semelhante a doSECG.

Uma observação importante: os benzodiazepínicos (de preferência os de ação rápida, como

olorazepam) são as drogas de escolha para abortar a crise convulsiva. Não obstante, no
paciente emstatus, uma DAE sempre deve ser administrada na sequência, mesmo que o
benzodiazepínico sejaeficaz, a fim de evitar o retorno precoce da crise... Tradicionalmente se
utiliza a fenitoína IV. Algumas regras se aplicam neste caso: (1) nunca diluir em soluções
contendo glicose, como soroglicosado, pois a fenitoína precipita na presença de glicose; (2)
nunca infundir em velocidade > 50mg/min, pois isso causa hipotensão arterial e arritmias. Se
utilizarmos a fosfenitoína (pró-droga dafenitoína), a velocidade de infusão pode ser mais
rápida (até 150 mg/min) e a diluição pode serfeita em soluções contendo glicose!
Estudar alzaimer, demência vascular, demência dos corpos de levi, hidrocefalia de pressão
normal (demências reversíveis). O que fazer pra prevenção de demência.

Caso XII – Demencia

Demencia de Alzheimer

Epidemiologia: A doença de Alzheimer é uma doença crônica do envelhecimento, e tanto a

incidência quanto a prevalência da doença aumentam com a idade. As estimativas de sua
prevalência revelam que menos de 1% dos indivíduos com menos de 65 anos de idade são
clinicamente afetados, enquanto cerca de 5% são acometidos entre 65 e 75 anos, cerca de
20% entre 75 e 85 anos e provavelmente mais de 50% com 85 anos de idade ou mais. A
prevalência crescente com o avanço da idade deve-se ao fato de que a incidência específica da
idade ou o número de novos casos que surgem no decorrer de um período específico de
tempo aumentam acentuadamente de menos de 1% por ano antes dos 65 anos de idade para
cerca de 6% por ano em indivíduos com 85 anos ou mais. A duração média dos sintomas desde
os primeiros sintomas perceptíveis até a morte é tipicamente de 10 a 20 anos ou mais. Não
esta bem estabelecida a relação do Alzheimer com outros fatores de risco além da idade,
como depressão, TCE, DM, distúrbios cardiovasculares e vasculares encefálicos

Base genética do Alzheimer: A doença de Alzheimer é, na maioria dos casos, uma condição
“esporádica”, e não um distúrbio dominante ou recessivo mendeliano. Entretanto, em uma
pequena proporção do número total de indivíduos com doença de Alzheimer (< 0,5%), a
doença é transmitida como distúrbio familiar monogênico autossômico dominante
identificado, em geral, mas nem sempre, com início antes dos 65 anos de idade. Mutações em
três genes – o gene da proteína precursora amiloide (APP) no cromossomo 21, o gene da pré-
senilina 1 (PSEN1) no cromossomo 14, e o gene da pré-senilina 2 (PSEN2) no cromossomo 1 –
resultam em formas autossômicas dominantes da doença, que tem o seu início já na terceira
década de vida, com penetrância essencialmente completa (ver Tabela 50.1). Além disso, a
trissomia do 21 ou síndrome de Down resulta, com quase certeza, em patologia da doença de
Alzheimer em torno dos 50 anos de idade e em sintomas da doença naqueles que sobrevivem
por um tempo suficiente. Por fim, ocorre uma mutação no gene APP (o alelo “islandês”,
A673T), que está altamente correlacionada com a proteção contra a doença de Alzheimer.
Existem pelo menos 204 mutações patogênicas diferentes descritas no gene PSEN1,
constituindo a forma mais comum de doença de Alzheimer familiar de início precoce.
Mutações nesses três genes são responsáveis por até metade das formas familiares de doença
de Alzheimer de início precoce e podem ser consideradas deterministas, em virtude da
correspondência quase completa entre o genótipo e o fenótipo. Mutações nesses três genes
parecem levar à produção aumentada de amiloide β (Aβ) ou, especificamente do peptídio
Aβ42 Observa-se maior risco de doença de Alzheimer em parentes de primeiro grau de
indivíduos com a doença. Parte do risco genético está relacionado com o polimorfismo ε4 do
gene APOE no cromossomo 19, que demonstra uma forte associação com o início da doença
de Alzheimer na faixa etária dos 60 a 80 anos. 

Biopatologia: A patologia da doença de Alzheimer caracteriza-se por dois aspectos

neuropatológicos específicos (Tabela 50.2; Figura 50.1): as placas amiloides extracelulares, que
molecularmente consistem, em grande parte, em uma agregação fibrilar dos peptídios de 40 e
42 aminoácidos, Aβ40 e Aβ42, e os emaranhados neurofibrilares intracelulares, que consistem
em polímeros filamentosos helicoidais pareados da proteína tau hiperfosforilada. Embora
essas características específicas possibilitem o diagnóstico patológico da doença de Alzheimer,
é provável que os sintomas da doença estejam relacionados principalmente com a perda
sináptica extensa e, posteriormente, perda neuronal franca. Grande parte do impacto mais
precoce dessa lesão é observada na região entorrinal do lobo temporal medial.

As placas neuríticas senis são lesões microscópicas esféricas com uma região central de Aβ
extracelular infiltrada e circundada por fibras nervosas anormais (neuritos). Os peptídios Aβ40
e Aβ42 derivam da APP, uma proteína transmembrana presente na maioria dos tecidos. Uma
região da APP reside dentro de um domínio intramembranoso de organelas intracelulares nos
neurônios, e várias atividades enzimáticas proteolíticas, conhecidas como secretases, são
responsáveis pela clivagem da proteína. Quando ocorre clivagem pela α-secretase, forma-se
um derivado peptídico solúvel do amiloide. Entretanto, quando a APP é clivada pela β-
secretase e, subsequentemente, pela γ-secretase, são gerados os peptídios Aβ40 e Aβ42. Esses
monômeros de peptídio Aβ sofrem agregação, formando oligômeros e, por fim, grandes
polímeros, um processo que pode ser demonstrado in vitro e que presumivelmente resulta nas
placas amiloides observadas na histologia. Além do depósito de amiloide no parênquima na
doença de Alzheimer, ocorre, em quase todos os casos, angiopatia amiloide, que consiste no
depósito de amiloide em torno dos vasos meníngeos e cerebrais. Essa condição é de gravidade
e importância variáveis em diferentes pacientes, porém é acompanhada de propensão a
hemorragias, as quais podem ser microscópicas, embora sejam visíveis na ressonância
magnética (RM) gradiente-eco ponderada em T2, ou macroscópicas, com hemorragias lobares
médias ou grandes. Em uma pequena proporção de pacientes, pode ocorrer edema cerebral
localizado ou difuso agudo, atualmente conhecido como edema das anormalidades
imagiológicas associadas ao amiloide ou ARIA-E, de modo espontâneo ou após administração
de terapias antiamiloides investigativas.

Os emaranhados neurofibrilares são estruturas fibrilares intracitoplasmáticas intraneuronais. A

microscopia eletrônica revela filamentos helicoidais pareados da proteína associada aos
microtúbulos, conhecida como proteína tau. Normalmente, a proteína tau é uma proteína
responsável, em parte, pelo citoesqueleto axônico, participando da estabilização dos
microtúbulos. Na doença de Alzheimer, formam-se agregados de proteína tau hiperfosforilada,
que aparecem na microscopia eletrônica como filamentos helicoidais pareados retorcidos e
reconhecidos, na microscopia óptica, como emaranhados neurofibrilares. Os emaranhados
neurofibrilares não são específicos da doença de Alzheimer; todavia, nesta doença, eles
ocorrem inicialmente na formação hipocampal e, mais tarde, são observados por todo o córtex
cerebral. Essa disseminação topográfica aparente dos emaranhados foi codificada com o
sistema de estadiamento por Braak e Braak, incluindo comprometimento das regiões
entorrinal (estágios 1 e 2), hipocampal (estágios 3 e 4) e neocortical (estágios 5 e 6). Os
emaranhados parecem aumentar na sua gravidade e extensão com a progressão da doença. 

Uma característica patológica importante, porém inespecífica, da doença de Alzheimer

consiste na perda disseminada e regionalmente específica de sinapses e, por fim, perda de
neurônios. As perdas sinápticas são acompanhadas de uma grande variedade de déficits de
neurotransmissores. Esses déficits incluem um declínio particular dos terminais colinérgicos no
hipocampo e no córtex, aparentemente devido ao comprometimento degenerativo precoce e
proeminente do núcleo basal de Meynert, cujos grandes neurônios colinérgicos se projetam
amplamente. É esse déficit colinérgico que forma a base para o tratamento da doença de
Alzheimer com fármacos que aumentam o tônus colinérgico. A doença de Alzheimer também
se caracteriza de modo variável por degeneração granulovacuolar de células piramidais do
hipocampo, que constitui uma característica patológica pouco elucidada, depósito amiloide
nos vasos sanguíneos e alterações gliais. Por fim, é comum observar na doença de Alzheimer a
presença de patologias coexistentes, como inclusões intracitoplasmáticas de α-sinucleína,
conhecidas como corpos de Lewy ou neuritos de Lewy. O motivo da ocorrência concomitante
comum dessas duas patologias degenerativas é incerto. Além da angiopatia amiloide (discutida
anteriormente), as lesões vasculares constituem outra patologia coexistente comum, que
ocorre no cérebro de 30 a 50% dos indivíduos com doença de Alzheimer. Essas lesões
consistem em microinfartos, micro-hemorragias e infartos lacunares ou de grandes artérias. É
provável que, quando presentes, a patologia dos corpos de Lewy e as patologias vasculares
contribuam para o fenótipo na doença de Alzheimer, levando ao termo demência mista. 

Manifestações clínicas: De modo geral, ocorre comprometimento cognitivo progressivo lento,

que afeta finalmente muitos domínios cognitivos. Quando os indivíduos vivem por um tempo
suficiente, essa doença resulta em incapacidade completa e, por fim, morte em consequência
de condições associadas a uma grave disfunção cognitiva. A evolução desde os primeiros
sintomas até a morte estende-se, com frequência, por até 20 anos, embora tipicamente o
diagnóstico não seja firmado até a doença estar bem estabelecida em uma base molecular
(evidente com base nas alterações moleculares do líquido cerebrospinal [LCS] ou exames de
neuroimagem). Embora a doença tenha tendência a progredir em diferentes velocidades nos
indivíduos acometidos, é pouco provável que haja verdadeiramente qualquer “platô” ou
interrupção temporária da progressão.

O prejuízo cognitivo constitui a característica essencial da doença de Alzheimer. O

comprometimento da memória constitui o sintoma de apresentação mais comum, presente
em mais de 90% dos pacientes afetados. A dificuldade na memória é mais proeminente para
informações adquiridas recentemente, a denominada memória a curto prazo, enquanto a
memória imediata ou “de trabalho” tipicamente não é afetada. A “memória a longo prazo”
para eventos remotos mostra-se relativamente inalterada nas fases iniciais da doença, porém
também acaba sendo gravemente afetada. Com a evolução da doença, alterações da
linguagem e da função visuoespacial tipicamente tornam-se mais proeminentes (Figura 50.2),
bem como o comprometimento no raciocínio abstrato e na função executiva ou tomada de
decisão. O comprometimento crescente na linguagem e na função visuoespacial pode ser
particularmente evidente em testes seriados realizados no consultório (ver Figura 50.2). Em
alguns indivíduos, a disfunção da linguagem pode constituir o sintoma subjetivo ou sinal
objetivo mais precoce, e essa síndrome de afasia progressiva primária (APP), frequentemente
da variedade “logopênica” (APPlv), é frequentemente devida à doença de Alzheimer e
discutida no Capítulo 51. Em outros indivíduos, o comprometimento visuoespacial, que pode
evoluir até cegueira cortical completa, pode constituir o sintoma de apresentação da doença
de Alzheimer, e essa síndrome é designada como atrofia cortical posterior (ACP).

Observa-se a presença de disfunção comportamental em algum momento na evolução da

doença de Alzheimer na maioria dos pacientes. Os sintomas mais comuns consistem em
depressão, com apatia e anedonia, mas podem ocorrer irritabilidade, agitação, insônia,
hipersonia, diminuição ou aumento da ingestão de alimentos, dependência, desinibição e
atividades repetitivas ou compulsivas. Em alguns casos, esses sintomas provavelmente estão
relacionados com as alterações neuroanatômicas; todavia, em outros casos, podem
representar alterações reativas da incapacidade cognitiva. Podem ocorrer sintomas psicóticos,
incluindo delírios e alucinações auditivas e visuais. Com frequência, os delírios são paranoides
e relacionam-se com roubo ou infidelidade, mas também podem envolver a identificação
incorreta de locais ou pessoas; são muito mais comuns do que as alucinações. De fato, a
presença de alucinações visuais detalhadas, na ausência de doença sistêmica visual primária
concomitante, deve constituir um indício tanto da demência de corpos de Lewy (ver Capítulo
52) como dos distúrbios de demência primária (doença de corpos de Lewy difusa) ou
contribuinte (variante da doença de Alzheimer com corpos de Lewy).

Tipicamente, o exame do paciente com doença de Alzheimer revela apenas um

comprometimento do estado mental. O restante do exame neurológico é habitualmente
normal, sobretudo nos estágios leves a moderados. Nos estágios mais avançados da doença,
não é rara a presença de sinais extrapiramidais, incluindo rigidez, bradicinesia, marcha
arrastada e alterações posturais. Tipicamente, o exame do paciente com doença de Alzheimer
revela apenas um comprometimento do estado mental. O restante do exame neurológico é
habitualmente normal, sobretudo nos estágios leves a moderados. Nos estágios mais
avançados da doença, não é rara a presença de sinais extrapiramidais, incluindo rigidez,
bradicinesia, marcha arrastada e alterações posturais. Em alguns casos, essas características
podem ser exclusivamente uma consequência da doença de Alzheimer; todavia, em outros
casos, podem estar relacionadas ao envolvimento concomitante da demência de corpos de
Lewy (ver Capítulo 52). Tipicamente, as funções motoras e sensitivas primárias são poupadas.
Os sintomas precoces de crises epilépticas, quedas ou sinais precoces de disfunção cortical
motora ou sensitiva, neuropatias cranianas ou motoras ou disfunção cerebelar devem levantar
fortemente a possibilidade de alguma outra forma de demência

Diagnóstico: novos conjuntos de critérios pelo consenso financiado pelo National Institute on
Aging e pela Alzheimer’s Association, e esses critérios NIA-AA possibilitam diagnóstico pré-
clínico, diagnóstico sintomático precoce sem comprometimento funcional (ver Capítulo 49) e
diagnóstico pré-sintomático.

Exames complementares: O exame neuropsicológico é útil para estabelecer a extensão do

prejuízo cognitivo em termos de domínios afetados e em termos de grau de
comprometimento em comparação com pessoas de idade, sexo e educação comparáveis
(resultados normativos). O exame dos resultados em comparação com pessoas de um grupo
semelhante possibilita melhor avaliação dos resultados em uma base absoluta, devido à ampla
variação geral no desempenho desses testes, que estão relacionados, em grande parte, com a
educação da pessoa (ver Capítulo 30). Esses testes também podem ser muito úteis no
acompanhamento da evolução da doença. Os exames laboratoriais de rotina de sangue, urina
e LCS são inespecíficos na doença de Alzheimer.

O eletroencefalograma e outras medidas neurofisiológicas são inespecíficos, revelando um

alentecimento do ritmo de fundo ou outras alterações que não são diagnósticas de qualquer
distúrbio cerebral em particular. De modo semelhante, os exames de imagem de rotina por TC
ou RM não revelam nenhuma anormalidade estrutural macroscópica, a não ser a atrofia,
particularmente no início da evolução da doença. Posteriormente, na evolução da doença,
observa-se tipicamente a ocorrência de atrofia cortical e subcortical significativa, embora não
seja totalmente específica (Figura 50.3). Mais importante, tornou-se evidente que tanto o LCS
quanto o exame de imagem funcional do cérebro podem exibir marcadores relativamente
sensíveis e específicos da doença de Alzheimer (ver Capítulo 11, ver texto adiante e Figura
50.4), os quais podem ser utilizados no diagnóstico diferencial dessa doença.

Em geral, não se recomenda a realização de testes genéticos para o diagnóstico da doença de

Alzheimer. Entretanto, testes selecionados podem ser úteis no diagnóstico de famílias com as
formas autossômicas dominantes raras de início precoce da doença de Alzheimer. Para a
doença de Alzheimer de início tardio (DAIT) esporádica ou familiar, o polimorfismo ε4 do gene
da apolipoproteína E (APOE) está associado a maior risco da doença; entretanto, como pelo
menos um terço dos indivíduos com doença de Alzheimer não apresenta nenhum alelo ε4, e
tendo em vista que alguns indivíduos com até dois alelos ε4 permanecem assintomáticos até
mesmo em sua 10a década de vida, o teste não apresenta sensibilidade ou especificidade
suficientes para ser usado para diagnóstico, de modo que a sua realização não é recomendada.

As determinações das proteínas do LCS (ver Capítulo 31) têm o seu uso estabelecido no
diagnóstico da doença de Alzheimer. Tipicamente, na doença de Alzheimer, a concentração de
Aβ42 está diminuída, talvez devido, em parte, ao depósito de amiloide no cérebro. O nível
total de proteína tau tipicamente está elevado, relacionado presumivelmente com a
neurodegeneração e a perda da integridade axônica. A proteína tau fosforilada (fosfotau)
também está elevada e é mais específica da doença de Alzheimer, visto que, neste distúrbio, a
proteína tau está anormalmente fosforilada. As medições combinadas das concentrações
desses três biomarcadores resultam em sensibilidade e especificidade na faixa de 90%.
Convém destacar que as alterações no peptídio Aβ42, na proteína tau e na tau fosforilada
podem preceder os sintomas clínicos e o diagnóstico da doença em até 15 anos. Os analitos no
soro ou no plasma, incluindo Aβ40, Aβ42 e as análises proteômicas e lipidônicas ainda não
provaram ser úteis no diagnóstico da doença de Alzheimer.

O exame de imagem do cérebro tornou-se importante no diagnóstico da doença de Alzheimer,

pode ajudar na detecção precoce da doença e pode ser útil em estudos de pesquisa após
tratamento da doença. Os exames de imagem do cérebro incluem imagem “estrutural”,
imagem “funcional” e imagem “molecular”. As técnicas de imagem estrutural, incluindo TC e
RM, são usadas para descartar outras causas de demência, como tumores ou acidente vascular
encefálico (AVE). Entretanto, na doença de Alzheimer, o exame de imagem estrutural
tipicamente revela dilatação dos ventrículos laterais e alargamento dos sulcos corticais,
particularmente nas regiões temporal e parietal (ver Figura 50.3). Essa atrofia cortical não é
específica da doença de Alzheimer, visto que pode ser observada em alguns indivíduos idosos
com funcionamento normal no exame clínico e testes neuropsicológico

Nessa última década, foram desenvolvidas abordagens de RM para medir alterações

volumétricas precisas no cérebro, que podem ser úteis para diferenciar a doença de Alzheimer
da demência frontotemporal e que têm sido usadas no monitoramento da terapia com
fármacos em fase de investigação (ver Capítulo 21). As técnicas de imagem funcionais do
cérebro incluem tomografia computadorizada por emissão de fótons únicos (SPECT),
tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ressonância magnética funcional (RMf) (ver
Capítulos 21 e 22). Apesar de utilizar diferentes tecnologias, as técnicas de imagem funcionais
compartilham uma sensibilidade para o metabolismo cerebral – a captação de glicose no caso
da PET com 18F-fluorodesoxiglicose, ou as medidas de fluxo sanguíneo estreitamente
correlacionadas da SPECT com 99mTc hexametilpropileno-aminoxima (HMPAO) ou RMf. Os
exames com PET ou SPECT revelam um padrão característico de hipometabolismo e
hipoperfusão na parte proximal do lobo temporal e parte posterior do lobo parietal, com
preservação da função dos núcleos cinzentos profundos e córtex sensitivo e motor primários
(ver Figura 50.4A). Com a resolução espacial superior oferecida pela RMf, os estudos
começaram a mapear padrões de disfunção em sub-regiões menores do lobo temporal medial,
a área geral onde se acredita que ocorra o início da doença. Na formação hipocampal, a RMf
de alta resolução mostrou que, diferentemente dos estágios iniciais da doença de Alzheimer
que acometem o córtex entorrinal, o envelhecimento normal envolve o giro denteado, uma
sub-região hipocampal vizinha

 Por fim, o avanço mais recente na imaginologia cerebral é capaz de detectar as características
moleculares da doença de Alzheimer: as placas contendo amiloide e os emaranhados
neurofibrilares. O primeiro reagente de imagem molecular para a detecção das placas
neuríticas in vivo foi o “composto B de Pittsburg” (PIB, cuja formulação química é 11C-6-OH-
benzotazol-1), porém existem atualmente três reagentes marcados com 18F aprovados: o
florbetapir, o florbetabem e o flutemetamol, e, com base em estudos clínicos e de necropsia,
foi demonstrado que todos eles apresentam ligação cortical do radioligante na doença de
Alzheimer (ver Figura 50.4B). A ausência de ligação cortical é inconsistente com a doença de
Alzheimer. Entretanto, como seria esperado de uma doença que começa com pequenas
quantidades de depósito assintomático de Aβ42, uma fração substancial de idosos
clinicamente normais (p. ex., cerca de 25% dos indivíduos com mais de 65 anos de idade, com
proporções crescentes em faixas etárias mais avançadas) apresenta alguma ligação,
compatível com a possibilidade de desenvolvimento posterior de doença de Alzheimer. Novos
radioligantes em fase de investigação para a tau agregada, bem como reagentes
radiofarmacêuticos para SPECT e PET a fim de examinar os sistemas dopaminérgicos,
prometem fornecer maior arsenal de biomarcadores avançados de imagem molecular que
poderão auxiliar no diagnóstico e avaliação precoces da doença.

Tratamento: Os tratamentos para doença de Alzheimer são atualmente sintomáticos, visto que
não existe nenhum tratamento modificador da doença comprovado. Os tratamentos
inespecíficos para os sintomas secundários da doença de Alzheimer podem ser úteis. Incluem o
tratamento da sintomatologia depressiva com agentes antidepressivos, incluindo inibidores
seletivos da recaptação de serotonina. De forma semelhante, o tratamento dos sintomas
psicóticos, como delírios e alucinações, bem como a agitação e a irritabilidade, pode consistir
no uso criterioso de medicamentos antipsicóticos. Os efeitos colaterais desses medicamentos
podem ser prejudiciais, incluindo parkinsonismo induzido por fármacos. Em alguns estudos,
mas não em outros, os neurolépticos têm sido associados a pequenos aumentos na taxa de
mortalidade de várias causas. Os ansiolíticos, como os benzodiazepínicos, também podem ser
usados; todavia, são geralmente evitados, devido a seus efeitos adversos sobre a cognição.
Apesar dos riscos potenciais, o tratamento farmacológico dos sintomas comportamentais com
neurolépticos pode ser de grande ajuda para os pacientes e seus cuidadores.

No momento atual, dispõe-se de cinco tratamentos específicos para a doença de Alzheimer.

Esses cinco medicamentos são para alívio sintomático e não parecem modificar a evolução da
doença, porém receberam aprovação da U.S. Food and Drug Administration (FDA) para o
tratamento específico da doença (Tabela 50.3), com base em ensaios clínicos randomizados,
controlados por placebo, de nível 1. Quatro desses medicamentos são inibidores da
colinesterase, que aumentam efetivamente os níveis sinápticos de acetilcolina no cérebro por
meio da inibição da acetilcolinesterase sináptica, que normalmente hidrolisa a acetilcolina
liberada do neurônio pré-sináptico na fenda sináptica. A tacrina foi o primeiro desses fármacos
[Nível 1],1 porém não é mais usada comumente devido à necessidade de sua administração 4
vezes/dia e à ocorrência de hepatotoxicidade. Os três inibidores da colinesterase atualmente
de uso frequente são a donepezila [Nível 1],2–4 a rivastigmina [Nível 1]5 e a galantamina [Nível
1].6 A evidência é de que esses três fármacos apresentam eficácia leve semelhante na melhora
da cognição; além disso, podem produzir uma pequena melhora no comportamento e na
função de pacientes com doença de Alzheimer leve, moderada ou grave (ver Evidência de
Nível 1 na seção seguinte). Outro fármaco, a memantina, foi aprovado para tratamento apenas
da doença de Alzheimer moderada a grave, para a qual há evidência de nível 1 [Nível
1]7,8 enquanto essa evidência falta na doença leve. A memantina é um antagonista do
receptor N-metil-D-aspartato dependente de atividade, que proporciona um benefício
modesto independente na cognição, no comportamento e na função de indivíduos com
doença moderada a grave. Esse benefício é observado tanto na monoterapia [Nível 1]7 quanto
na terapia concomitante com inibidores da colinesterase [Nível 1]8 nesses pacientes.

Demências com corpos de Lewy

A demência com corpos de Lewy (DCL) e a demência da doença de Parkinson (DDP)
compartilham muitas características clínicas e patológicas. Por esse motivo, elas são discutidas
juntas e designadas como demências com corpos de Lewy. O reconhecimento da DCL e da DDP
como distúrbios distintos ou como entidades que constituem apresentações diferentes da
mesma doença continua sendo uma área de investigação constante. Os sintomas de cada
transtorno podem se originar de variações no início regional e temporal da disfunção e
degeneração neurais. Por consenso, a DCL é diagnosticada quando os prejuízos cognitivos são
coincidentes ou aparecem dentro de 1 ano após os sinais motores; emprega-se o
termo demência da doença de Parkinson quando o declínio ocorre no curso da doença de
Parkinson (DP) bem estabelecida. Do ponto de vista patológico, ambas as condições se
caracterizam pela presença de corpos de Lewy, que consistem em inclusões intraneuronais
contendo α-sinucleína e ubiquitina no tronco encefálico, na área límbica, prosencéfalo e
neocórtex.

Epidemiologia: A DCL e a DDP são doenças relativamente comuns, que, quando consideradas
juntas, afetam um número estimado de 1,3 milhão de indivíduos nos EUA. A DCL é considerada
como uma causa comum de demência, e estima-se que a sua prevalência na população
mundial seja de 4,2 a 7,5%, com incidência de 3,8% nos indivíduos com diagnóstico recente de
demência. A prevalência estimada da DDP na população geral é de 2 a 3%. Entre pacientes
com diagnóstico de DP, a prevalência de demência é de mais de 30%, com uma incidência ao
longo da vida de até 80% dos indivíduos com DP que alcançam a idade de 90 anos.

Biopatologia:
Corpos de lewy: consistem em corpos de inclusão neuronais intracitoplasmáticos eosinofílicos,
que são encontrados tanto nas regiões subcorticais quanto no tronco encefálico, bem como no
córtex de pacientes com DCL. Os CL do tronco encefálico ocorrem na substância negra e
no locus ceruleus. 

Neutritos de Lewy: Os neuritos de Lewy (NL) consistem em anormalidades dos

neurofilamentos e são parte distinta da patologia do CL, em que as proteínas se agrupam em
agregados difusos.

Fatores de riscos genéticos: mutações para a enzima lissomica glicocerebrosidase), mutação na

quinase rica em repetição de leucina 2 (LRRK2), mutações na apolipoproteína E.

Manifestações clínicas:
Demencia com corpos de Lewy: As características clínicas de suporte incluem quedas
repetidas, síncope, perda transitória da consciência, disfunção autônoma grave, depressão,
delírios sistematizados ou alucinações em outras modalidades sensitivas e perceptuais. A
presença de baixa captação da cintigrafia do miocárdio foi incluída como característica de
suporte em critérios recentemente revisados para o diagnóstico de DCL. Embora essas
características possam sustentar o diagnóstico clínico, elas carecem da especificidade
diagnóstica das características centrais e podem ser observadas em outros distúrbios
neurodegenerativos.

Demencia da doença de Parkinson:  exige um diagnóstico clínico de DP, acompanhado de

transtorno cognitivo de magnitude suficiente para interferir na função social e ocupacional.
Transtorno cognitivo: Os sinais precoces de transtorno cognitivo em pacientes com demências
com corpos de Lewy incluem disfunção executiva, comprometimento visuoespacial e déficits
na memória verbal. A disfunção executiva constitui uma característica essencial das demências
com corpos de Lewy e inclui comprometimento na flexibilidade, atenção e planejamento. Os
déficits de memória estão relacionados com a recuperação da informação aprendida, que
melhora com o fornecimento de pistas.

Sintomas psiquiátricos: comum a ocorrência de depressão, ansiedade, apatia e fadiga nas

demências com corpos de Lewy, que estão estreitamente associadas ao declínio cognitivo.
Com frequência, ocorrem também alucinações visuais detalhadas em ambas as condições.
Observa-se uma superposição frequente entre as alucinações visuais e outros transtornos de
percepção visual, incluindo síndromes de identificação incorreta e agnosia visual. As
alucinações auditivas, táteis ou gustatórias também podem ocorrer, porém são menos
comuns.

Parkinsonismo: Os achados extrapiramidais mais comuns ao exame nas demências com corpos
de Lewy consistem em rigidez e bradicinesia, enquanto outros sinais comuns incluem fala
hipofônica, face em máscara, postura encurvada e marcha arrastada. O tremor de repouso é
menos comum na DCL do que na DDP, particularmente em indivíduos idosos. 

Transtornos do sono: Os transtornos do sono em pacientes com demências com corpos de

Lewy incluem fragmentação do sono, pesadelos e transtorno comportamental do sono com
movimentos oculares rápidos (REM; do inglês, rapid eye movement) 

Disfunção autonômica: Ocorrem disautonomias, incluindo hipotensão ortostática, disfunção

erétil e constipação intestinal, dentro de 5 anos, em média, antes do início dos sintomas
cognitivos ou motores em pacientes com demências com corpos de Lewy. 

Atenção e concentração flutuantes: As flutuações significativas na cognição constituem uma

das três características nucleares da DCL, enquanto ocorrem raramente na DDP. Os pacientes
podem apresentar déficits episódicos na cognição, que alternam com períodos de
desempenho normal ou quase normal. A sonolência diurna excessiva com confusão mental
ao despertar ocorre com frequência e pode ser acentuada por um ambiente não estimulante.
As flutuações podem incluir variações no estado de vigilância tanto rápidas (alguns minutos ou
horas de duração) quanto lentas (semanas ou meses).

Diagnóstico: O diagnóstico de DCL ou de DDP baseia-se em uma anamnese e exame

neurológico completos, com documentação dos achados anteriormente descritos. Uma
pesquisa cuidadosa das manifestações extrapiramidais deve constituir parte do exame
neurológico geral. O uso de uma avaliação padronizada para as características parkinsonianas
pode ser particularmente útil para fins de pesquisa. O MEEM é menos sensível às alterações
cognitivas mais precoces nas demências com corpos de Lewy, devido à sua dependência no
desempenho da memória e da linguagem e fraqueza na avaliação da disfunção executiva.
Outros testes genéricos, como a Dementia Rating Scale e a Montreal Cognitive Assessment
(MoCa), e escalas específicas para a DP, como Parkinson Disease-Cognitive Rating Scale,
demonstraram ter maior sensibilidade na DP e foram recomendadaos para uso nas demências
com corpos de Lewy. Em razão da comorbidade frequente da depressão na DP, recomenda-se
um rastreamento para depressão como causa alternativa ou como fator contribuinte no
transtorno cognitivo.

Deve-se proceder a uma revisão dos medicamentos, e aqueles com efeitos colaterais
cognitivos potenciais, em particular os agentes anticolinérgicos, devem ser retirados, se
possível. Recomenda-se também uma pesquisa laboratorial para destacar a possibilidade de
outras causas potencialmente reversíveis dos sintomas, incluindo infecção, perturbação
metabólica, deficiência de vitamina B12 ou doença da tireoide. Outras avaliações
complementares podem incluir avaliação neuropsicológica e exames de neuroimagem.

Avaliação neuropsicológica: Recomenda-se uma avaliação neuropsicológica formal, que

constitui o exame mais completo para alterações cognitivas associadas na DDP. Uma
comparação dos perfis na avaliação neuropsicológica entre pacientes com DA, DCL e DDP não
revelou nenhuma diferença entre a DCL e a DDP. Embora pacientes com DDP e DCL tenham
mais tendência a apresentar déficits visuoespaciais e de atenção, os pacientes com DA têm
mais probabilidade de apresentar comprometimento significativo nos testes de memória,
particularmente na codificação da memória, entretanto, existe um subgrupo de pacientes com
DDP que apresenta um comprometimento proeminente da memória verbal como sinal de
apresentação. A presença de déficits proeminentes nos testes de função executiva e solução
de problemas, como o Wisconsin Card Sorting Test (WCST), o Trail Making Test (TMT) e a
fluência verbal para categorias e letras, podem constituir indicadores de diagnóstico clínico
úteis das demências com corpos de Lewy, assim como a presença de comprometimento
pronunciado nos testes de desempenho visuoespacial, como testes de blocos, desenho de
relógio ou cópia de figuras. Com a progressão da demência, pode haver perda da seletividade
desse padrão para as demências com corpos de Lewy versus DA. Recomenda-se uma avaliação
neuropsicológica formal, que constitui o exame mais completo para alterações cognitivas
associadas na DDP. Uma comparação dos perfis na avaliação neuropsicológica entre pacientes
com DA, DCL e DDP não revelou nenhuma diferença entre a DCL e a DDP. Embora pacientes
com DDP e DCL tenham mais tendência a apresentar déficits visuoespaciais e de atenção, os
pacientes com DA têm mais probabilidade de apresentar comprometimento significativo nos
testes de memória, particularmente na codificação da memória, entretanto, existe um
subgrupo de pacientes com DDP que apresenta um comprometimento proeminente da
memória verbal como sinal de apresentação. A presença de déficits proeminentes nos testes
de função executiva e solução de problemas, como o Wisconsin Card Sorting Test (WCST), o
Trail Making Test (TMT) e a fluência verbal para categorias e letras, podem constituir
indicadores de diagnóstico clínico úteis das demências com corpos de Lewy, assim como a
presença de comprometimento pronunciado nos testes de desempenho visuoespacial, como
testes de blocos, desenho de relógio ou cópia de figuras. Com a progressão da demência, pode
haver perda da seletividade desse padrão para as demências com corpos de
Lewy versus DA. Em consequência, o estabelecimento de um diagnóstico diferencial acurado
durante os estágios mais avançados da demência, utilizando apenas a apresentação clínica e a
avaliação neuropsicológica, torna-se cada vez mais difícil, visto que os déficits cognitivos
demonstrados nas demências com corpos de Lewy avançadas frequentemente se sobrepõe
àqueles observados na DA. Nesses pacientes, as técnicas de neuroimagem funcional podem
ajudar no diagnóstico.
Técnicas de neuroimagem:
RM: Em pacientes sem exame de imagem recente do cérebro, deve-se obter um exame de
imagem estrutural, incluindo tomografia computadorizada (TC) do crânio sem contraste ou
ressonância magnética (RM), a fim de avaliar anormalidades estruturais alternativas que
possam estar contribuindo ou causando as queixas do paciente, incluindo neoplasias malignas
localizadas, infecções, acidente vascular encefálico (AVE) ou doença cerebrovascular
subcortical difusa. Entretanto, a TC ou a RM como exames isolados têm aplicação diagnóstica
limitada. A atrofia generalizada e a hiperintensidade da substância branca constituem achados
inespecíficos na demência, e a RM pode desempenhar um papel limitado para distinguir entre
os diferentes tipos de demência.

Imagem funcional do cérebro: Na tomografia computadorizada por emissão de fóton único

(SPECT) e na tomografia por emissão de pósitrons (PET), os pacientes com DCL e com DDP
apresentam diminuição da perfusão e do metabolismo nos lobos frontal lateral,
temporoparietal e occipital, respectivamente. Com o uso de ligantes específicos do
transportador de dopamina, a SPECT com transportador de dopamina ioflupano I-123
(DaTscan) demonstra redução da atividade dopaminérgica estriatal na DCL e na DDP. Esses
achados também são observados na DP, na atrofia de múltiplos sistemas e na paralisia
supranuclear progressiva, mas não na DA

Exame de imagem para amiloide: A alta frequência de patologia concomitante da DA nas

demências com corpos de Lewy levou a investigações na imagem para detecção do amiloide,
embora esse exame não seja comumente utilizado no momento atual no ambiente clínico.

Diagnóstico diferencial: Na prática, as considerações alternativas para diagnóstico são a DA

(com parkinsonismo coexistente ou características psiquiátricas proeminentes) e demência
vascular. Embora se possa observar a presença de sinais extrapiramidais sutis nos estágios
iniciais da DA, o parkinsonismo notável só se desenvolve na DA de estágio avançado. Como
alternativa, pode ocorrer desenvolvimento de DA em pacientes com DP, e os dois transtornos
são comuns.

Tratamento: Clinicamente, o tratamento dos pacientes com demências com corpos de Lewy
representa um desafio e limita-se ao controle dos sintomas.

Sintomas cognitivos: A primeira etapa no tratamento do declínio cognitivo em pacientes com

demências com corpos de Lewy deve consistir na retirada dos medicamentos que produzem
efeitos cognitivos prejudiciais, incluindo agentes anticolinérgicos. A rivastigmina (adesivo
transdérmico: 9,5 mg/dia; ou VO: 6 a 12 mg/dia), um inibidor da colinesterase, foi aprovada
pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento sintomático do transtorno
cognitivo na DDP [Nível 1]. Foi demonstrado que o tratamento com rivastigmina melhora o
desempenho na avaliação neuropsicológica, bem como a função nas atividades da vida diária
(AVD) em pacientes com demências com corpos de Lewy. Além disso, pode reduzir os
sintomas psiquiátricos e motores, embora o seu benefício para as alucinações visuais e delírios
não tenham sido demonstrados

Sintomas motores: Em razão do risco de quedas e das flutuações na vigilância dos pacientes,
os médicos devem incentivar os cuidadores a tomar medidas preventivas para melhorar a
segurança no ambiente domiciliar. A fisioterapia e os aparelhos de assistência para mobilidade
do paciente podem ajudar no controle dos sintomas motores.
Demencia da doença de Parkinson: O tratamento dos sintomas motores assemelha-se
ao da DP com e sem demência. Entretanto, os pacientes com DDP podem ser particularmente
suscetíveis aos efeitos colaterais neuropsiquiátricos dos medicamentos dopaminérgicos, o que
pode limitar a dose ou exigir o uso concomitante de agentes antipsicóticos. Com frequência, os
agentes anticolinérgicos agravam o transtorno cognitivo e devem ser evitados em pacientes
com DDP. Em geral, os pacientes com DDP não são considerados para terapia de estimulação
cerebral profunda (DBS; do inglês, deep brain stimulation), devido aos resultados precários.
Demencia com corpos de Lewy: A terapia dopaminérgica é menos efetiva no
tratamento dos sintomas motores na DCL do que na DDP. Há evidências de um estudo aberto
que sustentam o uso da carbidopa/levodopa na DCL, porém com um risco de agravamento dos
sintomas psicóticos. A carbidopa/levodopa pode ser mais efetiva do que os agonistas da
dopamina na DCL e pode causar menos efeitos colaterais. Uma dose inicial sugerida consiste
em um comprimido de carbidopa/levodopa, 25/100 mg/dia, com aumento da dose, no
decorrer de várias semanas, para um comprimido 3 vezes/dia, de acordo com a tolerabilidade
do paciente e a resposta clínica.

Psicose:
Demencia da doença de Parkinson: As alucinações visuais e os delírios podem ser
tratados com agentes antipsicóticos atípicos. É preciso ter cautela com esses agentes, em
virtude do risco de efeitos colaterais motores. Em uma proporção substancial de pacientes
com DDP, são observados efeitos colaterais graves, embora não sejam tão frequentes quanto
os que ocorrem na DCL. Os medicamentos devem ser iniciados nas menores doses possíveis,
que são então aumentadas de modo gradual. Entre os agentes antipsicóticos atípicos, a
clozapina é de uso mais bem estabelecido [Nível 1]3 com risco extremamente baixo de
exacerbação do parkinsonismo; entretanto, possui um risco de agranulocitose fatal e exige
monitoramento rigoroso da contagem de leucócitos. A quetiapina, que também é efetiva,
apresenta um perfil de efeitos colaterais mais favorável; entretanto, os pacientes e cuidadores
precisam ser orientados sobre a sua associação a um risco aumentado de morbidade e
mortalidade cardíacas e AVE em pacientes idosos com demência. 
Demencia com corpos de Lewy: Como os pacientes com DCL podem ser muito
sensíveis aos agentes neurolépticos, deve-se evitar o uso de antipsicóticos convencionais mais
antigos. Estima-se que quase 60% dos pacientes com DCL podem exibir sinais extrapiramidais
exagerados, sedação, imobilidade ou síndrome neuroléptica maligna (SNM) com febre, rigidez
generalizada e deterioração muscular após exposição a neurolépticos. Pode-se considerar a
observação passiva de alucinações visuais e delírios se esses sintomas não estiverem causando
interferência significativa. Se um paciente apresentar psicose grave incapacitante, deve-se
considerar inicialmente uma prova terapêutica com um inibidor da colinesterase ou redução
da dose dos medicamentos dopaminérgicos.

Transtornos do humor: Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) podem ser

efetivos no tratamento da ansiedade e da depressão em pacientes com demências com corpos
de Lewy; entretanto, é necessário realizar mais pesquisas sobre a segurança desses fármacos
nessas populações de pacientes. A terapia eletroconvulsiva (ECT; do inglês, electroconvulsive
therapy) tem sido usada com sucesso no tratamento da depressão. Deve-se evitar o uso de
benzodiazepínicos (exceto no TCR), particularmente para uso a longo prazo, devido à
possibilidade de agravamento da confusão mental, transtorno da marcha e agitação paradoxal.
Os antidepressivos tricíclicos devem ser evitados devido a seus efeitos anticolinérgicos.

Sono: A higiene apropriada do sono é importante para otimizar o ciclo de sono-vigília. As

recomendações importantes consistem em manutenção de uma rotina diária, exposição à luz
natural durante as horas diurnas, eliminação dos cochilos diurnos e eliminação do consumo de
cafeína no final do dia. Na presença de TCR, o clonazepam (0,25 a 1,5 mg VO antes de deitar)
ou a melatonina (3 mg VO antes de deitar) podem ser usados para tratar efetivamente os
sintomas. Os tratamentos não farmacológicos podem incluir a colocação do colchão no
assoalho, acolchoamento dos cantos dos móveis e remoção de objetos potencialmente
perigosos do quarto de dormir.

Sintomas autonômicos: O uso de fludrocortisona (na dose inicial de 0,1 mg/dia VO), de
midodrina (10 mg VO, 3 vezes/dia) ou uma associação desses dois fármacos podem melhorar
os sintomas de hipotensão ortostática. O tratamento não farmacológico pode consistir no uso
de meias de compressão e comprimidos de sal. Pode-se considerar o uso de amolecedores do
bolo fecal para a constipação intestinal, e podem-se utilizar fraldas geriátricas para a
incontinência urinária.

Prognostico: Não existe nenhuma cura nem terapia modificadora da doença para a DCL. Os
sintomas psicóticos, particularmente as alucinações visuais, persistem com o passar do tempo.
O parkinsonismo também se agrava com o decorrer do tempo, sobretudo em pacientes nos
quais ele constitui um sintoma precoce. Embora alguns estudos tenham relatado que as taxas
de declínio cognitivo são semelhantes na DA e na DCL, outros observaram uma disparidade. 

Demencias vasculares
Em termos gerais, como regra prática, o diagnóstico de demência vascular requer os seguintes
elementos: (1) AVE confirmados clínica (sinais/sintomas) e radiologicamente (ver Figuras
53.1 a 53.3); (2) demência; e (3) uma relação temporal inequívoca entre os AVE e a demência.

Epidemiologia: Cerca de 15 a 20% dos pacientes com AVE isquêmico agudo depois da idade de
60 anos têm demência por ocasião do AVE e, a cada ano, 5% deles desenvolvem demência
depois disso. Clinicamente, durante muito tempo, acreditou-se que a demência vascular fosse
a segunda (depois da doença de Alzheimer) ou até mesmo a terceira (depois da doença de
Alzheimer e da demência com corpúsculos de Lewy) causa mais frequente de demência.
Quando se consideram os resultados de estudos patológicos e das correlações
clinicopatológicas relacionadas, a questão é muito mais complexa.

Embora a maioria dos pacientes idosos (70 a 80%) demenciados apresente anormalidades
patológicas típicas da doença de Alzheimer, cerca da metade deles também tem infartos
cerebrovasculares coexistentes, enquanto apenas em torno de 30% têm apenas alterações
patológicas da doença de Alzheimer “pura”. Por essa razão, a maioria dos pacientes
demenciados tem alterações patológicas mistas de demência vascular e doença de Alzheimer.
A favor do argumento da contribuição mais expressiva da demência vascular, há o fato de que
a maioria dos estudos anatomopatológicos leva em consideração apenas os infartos maiores,
embora os microinfartos (quando há tempo e recursos para sua identificação) sejam
extremamente comuns e difusos por todo o cérebro. Por fim, algumas das anormalidades da
substância branca demonstradas pela ressonância magnética do cérebro são comumente
indetectáveis nos exames neuropatológicos convencionais realizados à necropsia, sugerindo
que a neuropatologia seja pouco sensível para detectar lesões cerebrovasculares
Biopatologia: Em termos gerais, os próprios AVE e outras condições que predispõem à doença
cerebrovascular são considerados fatores de risco para demência vascular. Existem muitas
condições predisponentes aos infartos cerebrais e estas devem ser incluídas na investigação
diagnóstica do paciente. Em geral, os pacientes com demência vascular são idosos e podem ter
doença cardiovascular, inclusive ataques cardíacos, hipertensão e dislipidemia, que finalmente
causam lesões de vários órgãos. Além da predisposição genética a AVE, as causas genéticas
raras de demência vascular incluem arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos
subcorticais e leucoencefalopatia (do inglês, CADASIL) e encefalomiopatia mitocondrial com
acidose láctica e episódios semelhantes aos AVE (do inglês, MELAS).

Manifestações clínicas: Os sinais e sintomas da demência vascular podem incluir dificuldade de

reter e lembrar-se de informações recentes, raciocinar, julgar e realizar atividades complexas;
déficits da função visuoespacial; problemas de linguagem (compreensão, expressão etc.); e
transtornos de personalidade ou comportamento. Em cada caso, a combinação exata dessas
manifestações clínicas depende da localização cerebral dos infartos. Por exemplo, quando os
circuitos neurais do lobo temporal responsáveis pelas funções de memória são menos
afetados, os déficits amnésicos (típicos da doença de Alzheimer) podem ser menos marcantes
na demência vascular. Também podem coexistir déficits não cognitivos focais relacionados
com a demência vascular causada pelos AVE.

Alguns pacientes podem ter uma versão mais “cortical” com deterioração progressiva mais
nítida – inclusive sinais e sintomas motores ou sensoriais focais, afasia, negligência, abulia,
apraxia, agnosia, amnésia e outros – resultante dos AVE repetidos bem-definidos. Entretanto,
a demência vascular frequentemente se evidencia por uma síndrome mais “subcortical”, que
se caracteriza por apatia, inércia, bradifrenia, déficits de atenção e concentração, disfunção
executiva (dificuldades de organizar, planejar e executar estratégias), marcha geralmente
anormal (marcha aparentemente apráxica ou magnética, ou parkinsonismo da parte inferior
do corpo), urgência ou incontinência urinária, depressão e também descontrole emocional
(“afeto pseudobulbar”), inclusive choro ou riso inapropriado.

Diagnóstico: Nenhum exame diagnóstico é específico da demência vascular. A ocorrência

clínica de um AVE documentado pela história (sintomas) ou pelo exame neurológico (sinais
persistentes), embora não seja absolutamente necessária, aumenta a especificidade do
diagnóstico de demência vascular. A existência de infartos demonstrados pelos exames de
imagem cerebrais é um requisito. O tipo de infarto (hemorrágico ou isquêmico), suas
dimensões (grande ou pequeno), o número de lesões (um em área estratégia ou vários) ou sua
localização (cortical, subcortical, outras estruturas do cérebro) podem ser muito variados.
Também pode ser demonstrada doença confluente difusa da substância branca, que é
conhecida comumente como leucoaraiose.

Evidentemente, é necessário incluir uma avaliação para definir o subtipo específico de

AVE e sua etiologia. Os déficits podem ser detectados pelo exame neuropsicológico, mas eles
são inespecíficos porque dependem da localização do AVE, que pode variar de caso a caso.
Contudo, os déficits da função frontal – inclusive dificuldades de atenção-concentração,
lentidão de processamento mental, dificuldade de iniciar atividades e disfunção executiva –
podem ser marcantes. Especialmente nas formas subcorticais da demência vascular, os déficits
amnésicos podem caracterizar-se por dificuldade de rememoração espontânea com melhora
relativa do reconhecimento (i. e., quando o paciente é ajudado por vários indícios
estratégicos).
Tratamento: Como o AVE é a causa da demência vascular, a profilaxia primária dos AVE pode
reduzir a incidência deste tipo de demência; além disso, o tratamento dos AVE existentes
(profilaxia secundária das recidivas) é fundamental à evolução e ao prognóstico da demência
vascular. Por exemplo, deixar de fumar e tratar ou controlar a hipertensão, o diabetes, a
dislipidemia, a obesidade e outros fatores são estratégias profiláticas recomendadas. Do
mesmo modo, os antiplaquetários, os anticoagulantes e a endarterectomia da carótida (se
houver indicação com base nas características específicas do AVE) são exemplos de estratégias
profiláticas para evitar recidiva do AVE.

A eficácia dos inibidores de colinesterase e da memantina – tratamentos comprovadamente

eficazes para doença de Alzheimer – não foi estudada extensivamente na demência vascular.
Em geral, a eficácia de todos esses fármacos ou classes farmacológicas foi demonstrada na
demência mista (Alzheimer com demência vascular), mas não nos casos de demência vascular
“pura” [Nível 1].1–7 Considerando que a demência mista é muito comum e que, clinicamente, é
difícil excluir a coexistência de alterações patológicas da doença de Alzheimer em muitos
pacientes com diagnóstico de doença vascular, é razoável oferecer tratamento com inibidores
de colinesterase e memantina a esses pacientes. A prática corrente é iniciar o tratamento com
um dos três inibidores de colinesterase e, em seguida, acrescentar memantina. As doses
prescritas comumente e os esquemas de titulação correspondentes até chegar às doses
máximas (ao longo de semanas ou meses, dependendo do fármaco específico) são os mesmos
usados para tratar a doença de Alzheimer, que é a indicação oficial principal destes tipos de
fármacos

Prognóstico: O prognóstico da demência vascular é mais variado que o da doença de

Alzheimer, porque depende basicamente dos AVE coexistentes. Especialmente com a
modificação dos fatores de risco para doença cerebrovascular, quando não ocorre algum ou
apenas uns poucos AVE subsequentes, os déficits cognitivos podem permanecer relativamente
estáveis por períodos longos, ou até a morte do paciente. Em outros pacientes com demência
vascular que continuam a ter infartos cerebrais subsequentes, geralmente há declínio
cognitivo e deterioração progressiva da demência.

Hidrocefalia de pressão normal

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) refere-se a uma condição de tamanho ventricular
patologicamente aumentado com pressões de abertura normais na punção lombar. A HPN é
uma forma de hidrocefalia comunicante e distingue-se da hidrocefalia obstrutiva ou não
comunicante, na qual há um bloqueio estrutural da circulação do líquido cefalorraquidiano
(LCR) dentro do sistema ventricular (por exemplo, estenose do aqueduto de Sylvius). A HPN
está associada a uma tríade clássica de demência, distúrbio da marcha e incontinência urinária.
Como essa síndrome clínica é potencialmente reversível pela colocação de um shunt
ventrículo-peritoneal (PV), é importante reconhecer e diagnosticar com precisão

Epidemiologia: A HPN é uma condição rara em comparação com outras causas de demência
em adultos mais velhos, como a doença de Alzheimer (DA). A incidência de HPN tem variado
em diferentes estudos de 2 a 20 por milhão por ano [3-6]. Essas discrepâncias provavelmente
refletem definições inconsistentes de HPN, bem como diferenças entre as populações
amostradas. A HPN secundária (aqueles casos associados a uma etiologia identificada) pode
ocorrer em todas as faixas etárias. Em comparação, a HPN idiopática aumenta em prevalência
com a idade e é mais comum em adultos com mais de 60 anos [7,8]. Em um estudo de base
populacional, a prevalência aumentou de 0,2% em pessoas de 70 a 79 anos de idade para 6%
naquelas com mais de 80 anos [9]. É igualmente comum em ambos os sexos

Fisiopatologia: O líquido cefalorraquidiano (LCR) é produzido pelo plexo coroide nos

ventrículos laterais e flui dos ventrículos laterais para o terceiro e quarto ventrículos, e depois
através das cisternas basais, tentório e espaço subaracnóideo sobre as convexidades cerebrais
até a área do seio sagital ( figura 1). O LCR é absorvido na circulação sistêmica principalmente
através das vilosidades aracnoides para os canais venosos do seio sagital. Pode ser uma NPH
idiopática, que pode ocorrer por conta de uma hidrocefalia congênita que fica sintomatica
mais tarde, e outro ponto seria que doenças cerebrovasculares ocorrem com maior frequência
entre pacientes com HPN idiopática o que fez alguns autores pensarem que a isquemia
periventricular crônica leva aos aumento da complacência da parede ventricular e à dilatação
ventricular gradual devido às flutuações normais da PIC, outro fator seria a diminuição da
absorção do LCR, aumento da pressão venosa central. A HPN pode ser secundária sendo que a
absorção prejudicada do LCR é o maior mecanismo de suspeita, ass doenças subjacentes mais
comuns são hemorragia intraventricuçar e subarcnoide (aneurisma ou trauma) e meningite
crônica aguda ou ocntinua prévia, outras causas mais raras são a doença de Paget na base do
crânio, a mucopolissacaridose das meningintes e acondroplasia. Entende-se que essas
condições causam inflamação e subsequente fibrose na base do cérebro e/ou nas granulações
aracnoides e, assim, prejudicam a reabsorção do LCR. A diminuição da reabsorção liquórica
leva ao acúmulo gradual de LCR dentro do sistema ventricular. 

Características clínicas: dificuldade de marcha + distúrbio cognitivo + incontinência urinaria.

Acredita-se que essas manifestações surjam da disfunção de áreas motoras suplementares do
lobo frontal e dos tratos da substância branca periventricular, particularmente aquelas que
servem as conexões do lobo frontal [27]. Os pacientes não precisam ter as três características
cardeais, mas a marcha deve ser o problema predominante.

A anormalidade da marcha da HPN é um pouco difícil de caracterizar tanto para os pacientes

quanto para os clínicos; É variavelmente descrita como uma marcha magnética ou "pé de
cola", apraxia de marcha ou ataxia frontal. Os médicos não devem se fixar nesses termos ao
fazer o diagnóstico. Os pacientes com HPN movem-se lentamente e dão pequenos passos,
muitas vezes com uma base larga. Eles têm dificuldade em virar (por exemplo, eles dão vários
passos para girar 180 ou 360 graus) e são mais vulneráveis a quedas ao girar. A instabilidade
postural demonstrada pelo pull test está frequentemente presente

O distúrbio cognitivo da HPN evolui ao longo de meses a anos e geralmente se desenvolve

após o início da disfunção da marcha. Os pacientes geralmente têm características subcorticais
e frontais, incluindo:

●Desaceleração psicomotora
●Diminuição da atenção e concentração
●Função executiva prejudicada
●Apatia
A urgência urinária em vez da incontinência pode estar presente nos estágios iniciais. Além
disso, o distúrbio da marcha da HPN atrasa a chegada do paciente ao banheiro a tempo. Em
estágios mais avançados, a incontinência urinária é acompanhada de falta de preocupação,
refletindo sua provável origem no comprometimento do lobo frontal.
Negativos notáveis — Por definição, os pacientes com HPN têm uma pressão de abertura
normal na cisterna lombar. A apresentação clínica é, portanto, notável pela ausência de sinais
e sintomas relacionados ao aumento difuso da pressão intracraniana (PIC), tais como:
●Cefaléias
●Náuseas e vômitos
●Perda visual
●Papiledema

Avaliação diagnóstica:
Avaliação cognitiva — A avaliação de um paciente com demência primeiro estabelece a
presença de comprometimento cognitivo e fornece uma medida de sua gravidade. Condições
tratáveis são excluídas. Em geral, essa avaliação inclui uma breve avaliação cognitiva e
avaliações laboratoriais (nível de vitamina B12 e testes de função tireoidiana). 

Causas alternativas de disfunção da marcha e urinária — Em todos os pacientes,

causas alternativas de disfunção da marcha, tanto neurológicas quanto não neurológicas,
devem ser consideradas e avaliadas, tais como:
●Espondilose cervical ou lombossacra
●Disfunção vestibular
●Osteoartrose
●Deficiência visual
●Neuropatia periférica
●Efeitos colaterais da medicação (por exemplo, sedativos, antipsicóticos)

Da mesma forma, causas neurológicas e não neurológicas de incontinência urinária devem ser
consideradas e avaliadas. As causas comuns variam de acordo com o tipo de incontinência:

●Incontinência de urgência (infecção do trato urinário, hipertrofia prostática,

mielopatia, demências neurodegenerativas)
●Incontinência de esforço (prolapso de órgão pélvico, história de cirurgia de próstata)
●Incontinência por transbordamento (obstrução vesical, hipertrofia prostática)
●Incontinência funcional (diminuição da mobilidade combinada com outros fatores,
como diabetes, diuréticos, outros efeitos colaterais da medicação)

Ressonância magnética — Enquanto tanto a ressonância magnética (RM) quanto a tomografia

computadorizada (TC) podem avaliar o tamanho ventricular e sulcal, a RM é superior à TC na
avaliação de pacientes com possível HPN, pois permite a visualização de outros marcadores de
HPN e fornece informações adicionais que podem excluir outras possíveis etiologias no
diagnóstico diferencial. No entanto, uma TC pode excluir HPN e é apropriada para fins de
triagem e em pacientes que não podem ser submetidos a RNM.

Ventriculomegalia — O achado característico da HPN na TC ou na RNM é a ventriculomegalia

na ausência ou fora de proporção ao aumento sulcal, sem evidência de obstrução ao nível do
terceiro ou quarto ventrículos. A ventriculomegalia não é específica da HPN, no entanto, e o
próximo passo é examinar o grau de atrofia cortical para ajudar a distinguir a HPN do aumento
ventricular relacionado à idade ou à neurodegeneração (às vezes referido como hidrocefalia ex
vacuo). O aumento ventricular ocorre normalmente com a idade como resultado da atrofia
cortical progressiva; A taxa de alargamento aumenta após os 60 anos [42]. Em geral, a atrofia
associada à idade ou demência neurodegenerativa produz um aumento proporcional do
tamanho ventricular e sulcal
Alterações da substância branca periventricular — Em pacientes com HPN, a ressonância
magnética pode mostrar uma anormalidade característica de alto sinal ao redor dos
ventrículos, que se acredita representar uma saída transependimária de líquido ou lesão de
pequenos vasos sanguíneos. É difícil, no entanto, distinguir esse achado das alterações ubíquas
da substância branca em adultos mais velhos ou daquela que representa demência vascular
subcortical. A extensão da doença da substância branca pode correlacionar-se com o grau de
comprometimento cognitivo. A associação entre lesões de substância branca e a resposta ao
shunt tem sido variável. A maioria dos estudos tem verificado que quanto mais extensas as
lesões de substância branca, menor a probabilidade e significativa de melhora após o shunt. A
ressonância magnética em pacientes com HPN frequentemente demonstra perda de sinal
no aqueduto de Sylvius, um achado que tem sido chamado de vazio de fluxo do aqueduto e
acredita-se que represente uma velocidade de fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) maior
do que o normal no aqueduto (imagem 5). No entanto, esse achado não é útil no diagnóstico
ou na predição da resposta ao shunt.

Testes confirmatórios — Dada a natureza invasiva do tratamento para HPN e uma taxa de

falha substancial, geralmente recomenda-se que um teste adicional seja realizado para
fornecer alguma medida da probabilidade do paciente responder à cirurgia (algoritmo 1). Esses
testes variam consideravelmente em sua invasividade e requisitos para hospitalização e perícia
técnica, e nenhum tem sensibilidade ou especificidade claramente definidas. Utilizamos o
teste de punção lombar, um procedimento simples e ambulatorial, para selecionar os
pacientes para a cirurgia.

Punção lombar de alto volume — O exame mais simples pode ser feito como procedimento
de consultório. Por punção lombar, 30 a 50 mL de líquor são removidos com documentação da
função da marcha do paciente antes e dentro de 30 a 60 minutos após o procedimento. Os
parâmetros comuns medidos antes e após a remoção do LCR incluem medidas de velocidade
da marcha, comprimento da passada e número de passos necessários para girar 180 ou 360
graus. Achamos útil fazer um vídeo da marcha antes e depois da torneira. Além de registrar
essas medidas no consultório, é útil obter feedback do paciente e da família sobre qualquer
melhora subjetiva nos próximos dias. A melhora documentada em uma ou mais dessas
medidas após o procedimento sugere que o paciente terá melhor evolução após a colocação
de um shunt ventrículo-peritoneal (PV).

 Um método alternativo envolve a drenagem contínua do LCR a uma taxa de 5 a 10 mL/hora
através de um cateter temporário no espaço do LCR lombar.

Avaliação do LCR — Quando uma punção lombar ou um teste de drenagem lombar é

realizado, é razoável enviar testes de diagnóstico de rotina (contagem de células, proteína,
glicose) no LCR quando uma punção lombar é realizada nesse contexto. Na maioria dos casos
de HPN idiopática, espera-se que esses exames sejam normais, embora uma leve elevação
isolada da proteína seja um achado inespecífico comum. A pleocitose requer uma avaliação
rigorosa para determinar a etiologia subjacente. 

Cisternografia — A cisternografia isotópica consiste na injeção de um isótopo radiomarcado na

cisterna lombar e na visualização de sua distribuição através das cisternas, ventrículos e
convexidades cerebrais em períodos de tempo definidos após sua introdução (4, 24, 48 e 72
horas). A HPN é sugerida pelo não aparecimento do isótopo sobre as convexidades cerebrais
em 72 horas. Embora ainda seja frequentemente realizado na avaliação de pacientes com
HPN, a utilidade desse teste é limitada, com valores preditivos ruins para a resposta cirúrgica.
Tratamento: vedação ventricular
O tratamento da HPN é o shunt ventricular implantado.
Seleção de pacientes — Devido à falta de um padrão-ouro para o diagnóstico de HPN, à
capacidade preditiva limitada dos testes confirmatórios e à natureza invasiva dos shunts
implantados, a seleção de pacientes para shunting é complicada e deve ser individualizada. A
ausência de qualquer preditor favorável ou a presença de um preditor negativo não exclui a
possibilidade de uma resposta do shunt. 

Na prática, sugerimos shunt ventricular em pacientes que apresentam achados clínicos e de

imagem típicos para HPN, resposta clínica positiva a um teste de torneira lombar ou dreno
lombar e indicadores prognósticos negativos limitados ou ausentes

Os seguintes fatores são os mais importantes a serem considerados na avaliação da provável

resposta à cirurgia.

●Demência – É improvável que pacientes com demência moderada a grave melhorem

após o shunt. Isso pode refletir a progressão da HPN para um estágio avançado em que
a lesão neurológica é fixa ou uma demência degenerativa subjacente, como a doença de
Alzheimer (DA), é a causa ou contribuinte para a síndrome do paciente.

●Duração dos sintomas – Os dados referentes à duração pré-operatória dos sintomas

revelam a associação mais forte com o desfecho nos extremos da duração dos sintomas;
Pacientes com menos de seis meses de duração têm maior chance de melhora,
enquanto aqueles com sintomas, particularmente demência, presentes por mais de dois
ou três anos apresentam menores taxas de melhora

Tipos de shunts — A maioria dos shunts desvia o líquido cefalorraquidiano (LCR) de um

cateter no ventrículo lateral para o abdômen (ventriculoperitoneal [VP]) ou, menos
comumente, para o coração (ventriculoatrial). O fluxo do LCR é controlado através de
uma válvula unidirecional no shunt; muitos modelos diferentes de shunts VP estão em
uso clínico. Os shunts são frequentemente classificados em sistemas de baixa, média e
alta pressão. Foi desenvolvida uma válvula programável que permite ajustes de pressão
sem reoperação. No quadro de hematoma subdural, o aumento da pressão pressórica
pode auxiliar na reabsorção do hematoma [63]. Em pacientes sem resposta clínica à
colocação de shunt, o ajuste pressórico pode ser reduzido para aumentar a drenagem

A hiperdrenagem do shunt é a complicação mais comum no primeiro ano, ocorrendo

em até um terço dos pacientes [25,86,91]. A superdrenagem pode ser assintomática ou
apresentar cefaleias sustentadas ou posturais; Os sinais radiológicos de hiperdrenagem
variam de derrames subdurais a hematoma subdural. A superdrenagem grave, definida
como um hematoma subdural sintomático que requer cirurgia, ocorre em menos de
10% dos pacientes e pode ser mais provável naqueles com uma pressão de abertura de
punção lombar alta (por exemplo, >160 mm H 2O), uma grande diferença entre as
pressões lombar e de abertura da válvula (por exemplo, >40 mm H 2O), alto índice de
massa corporal [91] e uso de aspirina ou outros agentes antiplaquetários [92]. Na
maioria dos casos, acredita-se que os hematomas subdurais resultem da ruptura das
veias em ponte no contexto de superdrenagem do shunt.

Outras complicações relatadas incluem:

●Infecção intracraniana.
●Convulsões.
●Hemorragia intracerebral decorrente da colocação do cateter.
●Falhas mecânicas de derivação ou shunts bloqueados.
●Lesão abdominal (ascite, peritonite, perfurações abdominais, volvo) em derivações VP.
●Arritmias por posicionamento incorreto de cateter distal, êmbolos sistêmicos em
derivações ventriculoatriais.
●A hemorragia intracerebral é uma complicação cirúrgica imediata, ocorrendo em 3 a
6% dos casos.
●As infecções do shunt geralmente se apresentam no primeiro mês após a operação
(ou reoperação).