DIAGNÓSTICOS MÉDICOS I.

PROF. VINICIUS MIOLA.

LUIZA O. BOTH – XXVII.

HEPATITES.

ANATOMIA.
 Fígado de 1400-1600g.
o Veia porta (70% do sangue irrigado ao órgão → formada pela
mesentérica superior e esplênica), artéria hepática (ramo do tronco
celíaco) e ductos biliares.
 Lóbulo hepático e ácino hepático (veia centrolobular e espaço porta).
o Tríade → ramo da porta, hepática e ducto biliar.
o Faz parte do hexágono.
 Espaço de Disse.
o Entre os lóbulos hepáticos.
o Melhor área irrigada.
o Lesão isquêmica hepática → isquemia nas zonas centrais antes das zonas
periféricas.
 Células endoteliais e fagocitárias (células de Kupffer) células estreladas
hepáticas – Sinusóides hepático.

FUNÇÕES HEPÁTICAS:
 Eliminação de toxinas.
 Coordenação do metabolismo intermediário.
o Veia porta.
o Mecanismo de primeira passagem.
 Síntese de proteínas.
 Metabolismo e síntese das bilirrubinas.
o Bilirrubina é produzida pelo fígado, porém, armazenada na vesícula.
 CIRROSE.

 Mecanismo de agressão hepática (vírus, álcool, gordura, hemocromatose, etc.)

→ crônica → lesão → inflamação → produção de interleucinas → cascata
inflamatória → células de defesa → células fagocitárias e de Kupffer → células
estreladas.

ETAPAS:
 Células estreladas.
o Células de Ito.
o Produzem interleucinas, colágeno e fibroblastos ao serem ativadas pelo
sistema imune.
o Reação de fibrose.
o Começa primordialmente no espaço de Disse. Inicialmente fibroses peri-
portais.
o Fibrose em ponte dos septos.

 Fibrose em ponte dos septos.

 o Células se juntam pelo processo inflamatório originando os nódulos
parenquimatosos.
 Nódulos parenquimatosos → desorganização da arquitetura de todo o
fígado.
o Formados a partir da união da fibrose pelo processo inflamatório.
o Fígado tenta se regenerar.
o Ao longo do tempo, o fígado forma novos nódulos dispersos no
parênquima, até que, se o processo de cirrose não for interrompido, há
uma distensão total do parênquima.
o Fígados cirróticos geralmente são bem irregulares, devido a esse
processo.

COMPLICAÇÕES.
 Hipertensão portal.
o Principal complicação.
o Todo sistema venoso, basicamente, é um sistema que funciona a pressões
baixas (5mmHg na veia porta) → sangue voltando ao coração.
o A HP geralmente ocorre quando a pressão se apresenta acima de
10mmHg. Acima de 12mmHg já há manifestações clínicas.
o Qualquer aumento de pressão, ocasiona um aumento de pressão portal.
o Dois mecanismos:
 Fibrose dos ramos nos espaços de Disse.
 Obstrução ao fluxo venoso.
 Veia porta começa a bombear contra ramos que estão
bloqueados → mais pressão para tentar vencer essa
obstrução → aumento da pressão.
 Liberação de fatores dilatadores.
 Óxido nítrico. Vasodilatação esplâncnica.
 Antes, o sangue que tinha facilidade para passar na
circulação sistêmica, agora não tem, iniciando
represamento do sangue como mecanismo regulatório. Há
vasodilatação para abraçar essa quantidade de sangue
acumulado que não consegue passar → hipertensão portal.
  Obstrução ao fluxo, da mesma forma, gera hipertensão
portal também.
o Duas das principais complicações da hipertensão portal: varizes e ascite.
 Varizes.
 Aumento na pressão na porta, o qual se distribui para as
outras veias, se alterando. (Causada pelo aumento da
pressão dentro da porta por obstrução hepática, que se
distribui para as outras veias adjacentes).
 Indo para a veia gástrica e distribuindo para as esofágicas
e as gástricas no fundo gástrico.
 Ocasiona varizes de esôfago.
 Fazer endoscopia digestiva alta.
 Pode levar à morte.
 2ª causa de hemorragia digestiva alta.
 Pode ter varizes de fundo gástrico também.
 Ascite:
 Obstrução e hipertensão portal.
 Dilatação com extravasamento de líquido.
 Ocorre pelo extravasamento de líquido do vaso com
hipertensão e obstrução ao fluxo sanguíneo.
o Aumento do fluxo sanguíneo venoso portal resultante de uma circulação
hiperdinâmica + obstrução.

 Icterícia e Colestase.
o Icterícia é causada por hiperbilirrubinemia gerada pela obstrução nos
canais biliares, representando bilirrubina intra-hepática.
o Colestase → estase do líquido biliar. É uma consequência, gera aumento
de fosfatase alcalina e gama-GT.
o Represamento de bilirrubina intra-hepática devido a obstrução também.
Quanto maior o processo de fibrose e destruição dos canais hepáticos,
maior é a destruição dos canais de bilirrubina.
 Bilirrubina é um marcador de lesão hepática.
o Hipoalbuminemia por parada de síntese proteica.
 o Alteração do tempo de protrombina e INR (aumenta o tempo de
coagulação).
 Fígado produz fatores de coagulação (2, 9, 7 e 10).

 Encefalopatia hepática.
o Mecanismo de primeira passagem não depurando as toxinas → acumulo
de toxinas.
o Uma das principais toxinas é amônia.
o Chegam ao cérebro, começando a modular, ocasionando, principalmente,
distúrbios de neurotransmissão no SNC e no sistema neuromuscular,
tumefação dos Astrócitos.
o Paciente fica lentificado. Perda de memória. Sonolência. Coma.
o Fatores predisponentes de encefalopatia hepática.
 Desidratação. Hipovolemia → maior concentração de toxinas no
sangue.
 Constipação → mais toxina para a corrente sanguínea.
Metaboliza mais substâncias tóxicas.
 Infecção.
 Sangramentos de varizes.
o Dividida em 4 grupos:
 Paciente mais lento, sem localização em tempo e espaço.
Glasgow 15; lúcido.
 Paciente mais sonolento, torporoso.
 Paciente obnubilado.
 Paciente em coma.

 Síndrome hepatorrenal.
o Mais grave e mais comum que a Encefalopatia hepática.
o Desbalanço grande na volemia no processo arterial do paciente que inicia
quadro de hipovolemia relativa renal.
o Volemia aumentada, porém não está dentro do vazo.
o Ascite e edema.
 o Retenção de sódio (SRAA) → mecanismo compensatório pela
hipovolemia relativa, prejuízo da excreção de água livre e diminuição da
perfusão renal (hipovolemia relativa).
o Geralmente, essas síndromes ocorrem em pacientes com estágio
terminal.
o Vasodilatação esplâncnica → leito intestinal (mesentéricas, cólicas,
esplênica, etc.) com as tributárias da veia porta. Líquido aprisionado na
região.
o A hipovolemia relativa, num primeiro momento tenta compensar. No
entanto, quando esse mecanismo não puder dar mais conta, ocorre a
síndrome hepatorrenal.
o Insuficiência renal, porém a doença é no fígado.
 Mecanismo compensatório que deveria aumentar a volemia e
melhorar perfusão renal gera a síndrome hepatorrenal →
insuficiência renal sem causa renal, mas sim, causa hepática.
o Dificil de tratar.
 Vasoconstrictores esplâncnicos → melhorar a perfusão.
 Albumina → aumento da volemia.
 Transplante hepático.

 Síndrome Hepatopulmonar.
o Aumento do óxido nítrico pelo pulmão com dilatações vasculares
intrapulmonares.
o Menos comum.
o Doença que causa dispneia com hipoxemia.
 Vascularização do pulmão e dos alvéolos é realizada por
capilares minúsculos, devido ao processo de oxigenação feito por
difusão. Hemácias devem estar em contato íntimo com o capilar
para realizar a troca gasosa.
 Capilares pulmonares começam a dilatar, pelo efeito de
substâncias vasodilatadoras → óxido nítrico.
 Hemácias perdem contato com a parede do capilar → sem troca
efetiva → hipoxemia e, posteriormente, dispneia.
 o RESUMO:
 Aumento do óxido nítrico pelo pulmão com dilatações vasculares
intrapulmonares.
 Ocorre em estágios mais avançados da doença, com processo de
vasodilatação sistêmico intenso.
 Necessário transplante hepático.

CICLO DA BILIRRUBINA.

 Bilirrubina não conjugada → indireta.

 Bilirrubina conjugada → direta.

1. Fagocitose.
o Hemácia destruída. Fagocitose da hemácia = Heme + Globina.
o Um dos produtos da porção Heme é a biliverdina que será transformada
em bilirrubina.
 o Para sair do sangue e ser eliminada, a bilirrubina não conjugada precisa
ser transportada.
 Bilirrubina não conjugada (não solúvel em água, impossível de
ser eliminada), para sair do sangue e ser eliminada precisa ser
transportada.

2. Transporte.
o Albumina se liga a bilirrubina não conjugada → encaminha ao
hepatócito.
o Albumina é resultado do grupo Heme.

3. Captação no hepatócito.
o Sofre processo de conjugação por uma enzima. No hepatócito, a
bilirrubina é conjugada.

A PARTIR DAQUI, PROBLEMAS AUMENTAM A BILIRRUBINA DIRETA,

ANTES, A INDIRETA.

4. Conjunção (uridina disfosfato-glicuronil transferase).

o Bilirrubina é transformada em direta. Transformação de uma molécula
insolúvel para uma solúvel, podendo ser excretada pela bile.

5. Excreção.
o Ductos biliares.

OBSERVAÇÕES:
 Aumento de bilirrubina indireta → antes do 4.
o Anemia hemolítica.
o Problema no transporte.
o Problemas de enzimas que captam a bilirrubina.
 Aumento de bilirrubina direta → depois do 4.
 o Pedra na vesícula com obstrução do ducto colédoco →
hiperbilirrubinemia.

*Síndromes associadas a hiperblirrubinemia → hereditárias.

*Síndrome de Crigler-Najjar tipo I e tipo II → aumento da bilirrubina indireta.
*Síndrome de Gilbert → comum. Paciente jovem, assintomático, porém na
adolescência, em momentos de muito estresse fica ictérico. Aumento da bilirrubina
indireta.
*Síndrome de Dubin-Johnson e Rotor → são menos comuns. Deficiência na excreção
da bilirrubina, levando a um aumento de bilirrubina direta.

HEPATITE.

HEPATITES VIRAIS.
 Causas:
o Mononucleose.
o Citomegalovirose.
o Febre amarela.
 Óbito advém da falência hepática.
o Leptospirose.
 Em forma grave gera lesão hepatorrenal.
 TGO e TGP em valores bem altos.
Hepatite A.
o Incubação: 3 a 6 semanas.
o TGO e TGP em valores altos (>10.000, ás vezes).
o RNA picornavírus – hepatovírus.
o Eliminado nas fezes 2 a 3 semanas antes e 1 após aparecimento da
icterícia.
o Transmissão fecal-oral.
o Célula T CD8, tem um papel central na lesão hepatocelular.
o Não cronifica.
o Normalmente, quadro assintomático, levando a cura.
 Assintomático → IgG (+).
o Uma parte da doença evolui para a quadro de icterícia. Lesão hepática e
do ducto biliar, aumentando a bilirrubina.
o Na maioria das vezes, evolui para cura → Fase aguda: icterícia (99,5%
de cura). Tratamento é suportivo.
o Porém, 0,05% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante.
 Destruição hepática importante.
 Transplante hepático.
 2 a 8 semanas.
o IgM detectado por alguns meses e IgG presente como marcador pro resto
da vida.
Hepatite B.
 Tempo de incubação: geralmente 4-26 semanas.
 Hepadnaviridae – DNA vírus, oito genótipos.
 Quadro grave → pode tentar tratamento com medicamento.
o Doença aguda: icterícia.
o Tratamento farmacológico, em fase aguda, além da crônica.
 É a que mais evolui para fulminante já na fase aguda.
 Maioria evolui para cura.
 Paciente crônico pode recuperar (minoria dos casos) ser um portador inativo
(tem o vírus, porém sem a doença ativa) ou pode evoluir para cirrose.
 É possível ter carcinoma hepatocelular sem cirrose, mas na maioria das vezes
ocorre na presença da cirrose.
 4 frames de leitura – proteína “central “do nucleocapsídeo (HBcAg) e uma
transcrição polipeptídica mais longa como uma região pré-central e central
designada HBeAg. A região pré-central direciona o polipeptídeo HBeAg para a
secreção no sangue, enquanto o HBcAg permanece nos hepatócitos para a
montagem de vírions completos.
o HBcAg → core/central.
o Anti-HBc é detectável, HBcAg não → contato com o vírus.
  IgM Anti-HBc torna-se detectável no soro pouco tempo antes do
início dos sintomas.
o HBeAg → replicação viral.
 +TGO/TGP aumentada → indicação de tratamento (lesão
hepática e HBeAg (+)).
o HbsAg → capsídeo/superfície. Primeiro a surgir.
 Tem pico no início dos sintomas, diminui até níveis indetectáveis
em 3 a 6 meses → DOENÇA AGUDA OU CRÔNICA.
 Anti-HBs determina cura ou processo final da doença ou
vacina.
o HBeAg, HBV-DNA e DNA polimerase aparecem no soro logo após
HbsAg e todos indicam replicação viral ativa.

 Glicoproteínas de envelope (HBsAg), hepatócitos infectados são capazes de

sintetizar e secretar quantidades maciças de proteínas de superfície não
infecciosa.
 Polimerase com atividade de DNA polimerase e transcriptase reversa
 Proteína HBx transativador de genes virais.
 HBsAg pico no início dos sintomas, diminui até níveis indetectáveis em 3 a 6
meses.
 Anticorpo Anti-HBs aumenta após o final da doença ou com a vacinação.
 Cepas mutantes de HBV, que não produzem HBeAg, mas expressam HBcAg.
 Lesão resultado da resposta inflamatória orgânica com células CD4+ e CD8+
produtores de interferon gama, lesões hepatotóxicas, células TCD8 citotóxicas.
Hepatite C.
 Maioria dos pacientes cronificam. Usuário de droga injetável.
 HCV Flaviviridae – vírus RNA.
 Incubação 2 a 26 semanas, com média de 6 a 12 semanas.
 HCV RNA detectável no sangue por 1 a 3 semanas.
 80 a 85% dos casos cronificam.
 20 a 30% dos casos desenvolve cirrose.
 Até 5 anos atrás, o tratamento era precário. Hoje, no entanto, esse aspecto
evoluiu muito.

Hepatite D.
 Comum na região amazônica. Endêmico.
 Sempre precisa do vírus B.
 Vírus RNA único que depende da Hepatite B.
 Coinfecção.
o Hepatite B e D.
 Superinfecção.
 o Paciente possui a hepatite B crônica e adquire a D, obtendo uma grande
infecção hepática.

OBSERVAÇÕES:
 Infecção Assintomática Aguda com recuperação
 Infecção Sintomática Aguda com recuperação
 Estágios:
1) Período de incubação.
2) Fase pré-ictérica sintomática.
3) Fase ictérica sintomática.
4) Convalescença.
 Hepatite Crônica - Doença por mais de 6 meses
 QC.
o Fadiga crônica.
o Mal estar.
o Perda de apetite.
o Angiomas tipo spider.
o Eritema palmar.
o Hepatomegalia leve.
o Sensibilidade hepática.
 o Esplenomegalia
 HBV → quanto menor a idade maior a cronicidade, sem tratamento curativo.
Sistema imune da criança não é competente o suficiente.
 HCV → altamente curável com novas drogas.
 Portador
o Abrigam o vírus, mas não tem doença hepática ou abrigam o vírus com
lesão sem progressão, e sem incapacidade.
o 1% no HBV e 10 a 40% no HCV.
o HIV exacerba as infecções hepáticas

HISTOLOGIA.
 Hepatite Aguda → Citoplasma contém apenas remanescente eosinofilico das
organelas, tumefação difusa.
 Colestase com tampões de bile nos canalículos.
 Ruptura da membrana com colapso dos sinusóides.
 Apoptose causada por células T citotóxicas.
 Necrose confluente dos hepatócitos com necrose em ponte.
 Células de Kupffer com hiperplasia e hipertrofia.
 Tratos portais inflamados causa uma hepatite de interface.
 Hepatite Crônica → Hepatite de interface e necrose em ponte (entre os tratos
portais e as veias hepáticas).
 Deposição de tecido fibroso – fibrose septal periportal, seguida por ligação dos
septos fibrosos.
 Cirrose – grandes nódulos de tamanho irregular separados por cicatrizes
variáveis.
o A avaliação da cirrose na prática médica é definida pelo grau de fibrose
hepática, dada através de biópsia pelo Escore de Metavir.
 Análise da atividade inflamatória e grau de desorganização
arquitetural.
 Início: fibrose portal → peri-portal → central.
o Atualmente utiliza-se Fibroscam (USG) para avaliar grau de fibrose
hepática, além de Escores, evitando a biópsia hepática.
 DOENÇA HEPÁTICA ALCÓOLICA.

 Esteatose hepática, hepatite alcoólica e cirrose.

 Quadro agudo de hepatite pelo álcool.
 Quadro sub-diagnosticado.
 Ingestão moderada de álcool, gotículas lipídicas microvesiculares se acumulam
nos hepatócitos.
 TGO > TGP → o que não ocorre normalmente nas outras hepatites.
 TGO e TGP não muito aumentadas, pois o fígado já está bastante prejudicado.
 Boa parte dos pacientes morrem, o restante (10-15%) evoluem para cirrose.
o Boa parte evolui para forma crônica → cirrose alcoolica. Outra parte faz
uma lesaõ mais aguda → hepatite alcóolica.
 Histopatologia.
o Tumefação e necrose dos hepatócitos.
o Corpos de Mallory.
o Reação Neutrofílica.
o Fibrose.
 80 gramas risco de lesão hepática e mais de 160 gramas por 10 a 20 anos, lesão
mais severa.
 10 a 15% desenvolvem cirrose
 Gênero.
o Mulheres são mais suscetíveis.
 Diferenças étnicas.
 Fatores Genéticos.
 Condições comórbidas.
 Indicações: cessar álcool.
o Na hepatite alcoolica a TGO > TGP (padrão de 2:1).
o Boa parte dos pacientes com hepatite alcóolica vai a óbito.

DOENÇA HEPÁTICA METABÓLICA.

 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica.
o Forma crônica.
o Esteatose Hepática → tumefação de hepatócitos → inflamação lobular
→ acúmulo de gordura hepática → estresse oxidativo hepático → longo
prazo: cirrose.
o Pode ocorrer esteato-hepatite mais aguda (NESH).
o Indicações: exercício físico e perda de peso.

 Hemocromatose.
o Acumulo de ferro no fígado.
o 2 a 6 gramas em adultos normais. 0,5g no fígado e 98% nos hepatócitos
o Hereditária – Mutações no gene da Transferrina, HFE 6p21.3 C282Y
(troca de Cisteína por tirosina no aminoácido 282).
o Hepcidina → principal regulador do ferro; aumenta a absorção de ferro
intestinal.
o Distúrbio na Hepcidina → mesmo com depósito de ferro cheio, ela
continua acumulando ferro (por isso o tratamento é sangria).

 Doença de Wilson.
o Distúrbio autossômico recessivo → mutação do gene ATP7B,
incapacidade de incorporar o cobre à ceruloplasmina.
o Acúmulo de cobre nos tecidos → fígado (doença hepática), SNC (doença
neurológica), retina ocular (anéis de Kaiser-Flacher).

 Deficiência de a1-antitripsina.
o Distúrbio autossômico recessivo por níveis muito baixos de a1-
antitripsina → as proteases destruituvas não são inibidas.
o Inclusões globulares citoplasmáticas redondas a ovais nos hepatócitos.
o Aconselhamento e melhor tipo de tratamento → perda de penso.
o Gera cirrose e enfisema recessivo por níveis muito baixos de alfa1-
antitripsina. As proteases destrutivas não são inibidas.
o Inclusões globulares citoplasmáticas redondas a ovais nos hepatócitos.