Gastroenterologia @leehgoes

 O fígado é responsável pela síntese, excreção e

regulação.
 Síntese:
⁻ 90% das proteínas plasmáticas (albumina,
imunoglobulinas), essencial no processo de
defesa.
⁻ Outra função importante, é a hemostasia,
responsável pela produção dos fatores de
coagulação, pro-coagulantes,  Se ramificando em partes cada vez menores, até o
anticoagulantes. lóbulo hepático.
 Excreção:
⁻ Conjugação e excreção da bilirrubina
⁻ Conjugação e excreção de alguns
hormônios como o estrógeno
 Regulação:
⁻ Participa do metabolismo de carboidratos,
proteínas e lipídeos (reabsorção dos sais
biliares)
⁻ Metabolização/desintoxicação → o órgão
detox.

 O lóbulo hepático é a unidade funcional do fígado,

 70% do fluxo que vai para o fígado é devido a veia
porta que é formada pela junção da veia esplênica
+ veia mesentérica superior.
 Qualquer substância ingerida, depois de ser absorvida
pelo intestino delgado, vão parar na veia porta,
chamada de 1ª passagem hepática, por isso é o órgão
detox.
 Sobe no fígado a veia porta e a artéria hepática.
Desce o ducto biliar, sempre junta esses 3 que vão
se ramificando em ramos menores.
essa arquitetura é fundamental para o fígado fazer
suas funções. É um hexágono, nos vértices tem o
chamado espaço-porta: veia porta, artéria hepática e
ductos biliares.
 O sangue chega no fígado através do espaço porta
e atravessa essa “trave” de hepatócitos até chegar
no meio, na veia centrolobular. Essa trave de
hepatócitos é por onde se difunde o sangue, então
se precisa de um endotélio fenestrado, espaço
sinusoidal bem livre para ocorrer a troca e os
nutrientes chegarem. Chegando no hepatócito, o
fígado faz sua função, seja pelo citocromo P450,
retículo endoplasmático.
 Esse é o sinusóide hepático de um fígado saudável.
Tem o espaço de Disse, onde fica o espaço entre o
hepatócito e o endotélio vascular fenestrado. No
meio tem a cel estrelada, em verde tem a cél de
Kupffer que é uma cel imunológica do fígado.

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Gastroenterologia @leehgoes

Então, surge um fator agressor que pode ser o álcool,

qualquer um. Esse fator agressor faz com que as céls
estreladas se ativem virando miofibroblastos, produzindo
essa densa camada de matriz extracelular, que oblitera o
espaço da passagem de substâncias, levando ao
aumento da resistência periférica. Esse aumento da
resistência vascular acarreta a hipertensão portal. Além
disso, a cél de Kupffer ativada vai dar início a uma cascata
inflamatória, produção de radicais livres que vão
lesar/inflamar esse fígado.
 Tem distorção da arquitetura e extinção
parenquimatosa. Quando tem distorção da
arquitetura tem aumento da resistência vascular
ocasionando a hipertensão portal. Na extinção
parenquimatosa tem menos hepatócitos, o que leva
a insuficiência hepatocelular, o fígado não faz sua
função. Com a hipertensão portal e a insuficiência
hepatocelular, tem os dois principais mecanismos
fisiopatológicos para as manifestações clínicas da
cirrose.

 Hipertensão portal:
⁻ Circulação colateral
 Uma lesão, leva a uma inflamação pelas céls de (“cabeça de medusa”)
Kupffer e se nada for feito acarreta uma fibrose ⁻ Ascite
hepática. A fibrose começa normalmente, periportal, ⁻ Varizes
só nos espaços porta, podendo evoluir para uma esofagogástricas
fibrose generalizada, com septos fibrosos entre os ⁻ Esplenomegalia
espaços porta e entre eles tem uma ilha de  Insuficiência hepatocelular:
hepatócitos em menor quantidade, reduziu-se a ⁻ ↓ hepatócitos que fazem menos a função
quantidade devido a apoptose, perdendo então a do fígado. Tem relação com os hormônios.
arquitetura. Por fim, geram os nódulos de ⁻ Hiperestrogenismo →telangiectasias,
regeneração que é a principal característica da ginecomastia e eritema palmar
cirrose. ⁻ Hipoandrogenismo → atrofia testicular,
rarefação de pelos e redução da massa
muscular.

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Gastroenterologia @leehgoes
⁻ ↓ função → hipoalbuminemia, icterícia, →Fígado
coagulopatia e imunodepressão. Mais normal, sem
propenso a ter edemas. RNI alargado alterações,
(coagulopata). o fígado é responsável pela ocupando o
produção de imunoglobulinas então, o lugar que
paciente hepatopata está mais propenso a deve em
desenvolver infecções. hipocôndrio
 Distúrbios hemodinâncos: direito.
⁻ Hipovolemia relativa → o corpo entende
que está faltando sangue e faz vasodilatação
esplâncnica
⁻ Vasodilatação esplâncnica → piorando a
hipertensão portal, aumento da resistência
vascular.
⁻ Ativação SRAA → a perfusão em outros
órgãos fica diminuída, por exemplo no rim,
ativando o SRAA.
⁻ Aumento do débito cardíaco → o fígado vai
aumentar a retenção hidrossalina,  TC, acima, de um paciente com cirrose hepática, um
aumentando o débito cardíaco. fígado reduzido com bordas irregulares,
heterogêneo e com hipertensão portal. Em laranja,
demonstrando ascite.
 Endoscopia digestiva alta → para ver consequências
 Laboratoriais: hemograma: plaquetopenia, anemia, da cirrose, varizes
leucopenia esofágicas em
 Coagulação: INR, fator V consequência da cirrose,
devido a hipertensão portal.
 Hiponatremia
Também, é possível ver
 Hipoalbuminemia
varizes gástricas e
 Perfil hepático
gastropatia hipertensiva
⁻ É variável, em relação a etiologia da cirrose,
portal.
ao grau de estadiamento e se há
 Biópsia → PADRÃO-OURO
descompensação.
⁻ Nódulos de regeneração
⁻ PULO DO GASTRO → aminotransferases
⁻ Paciente pode sangrar, é feita só em último
(TGO/AST e TGP/ALT), se aumentadas no
caso
sangue esse paciente tem uma lesão
 Métodos não-invasivos:
hepatocelular. Compatível com hepatite.
⁻ Elastrografia: avalia o grau de rigidez
⁻ Se aumento de fosfatase alcalina (FA) ou
hepática, inferindo se há fibrose.
GGT, são enzimas canaliculares, de ducto
biliar, então tem uma patologia em via biliar.  USG
⁻ Função → TP/RNI; albumina e bilirrubina,  RNM
está se avaliando a função de síntese e ⁻ Escores: que utilizam dados clínicos e
excreção. laboratoriais para inferir se há fibrose
 Exames de imagens: USG/TC/RNM avançada no fígado.
⁻ Fígado reduzido  APRI
⁻ Bordas irregulares  FIB 4
⁻ Heterogêneo
⁻ Hipertensão portal

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Gastroenterologia @leehgoes
 Laboratório → paciente com etiologia alcoólica AST
> ALT
⁻ AST/ALT > 2
⁻ < 300
⁻ ↑Gama-GT → maior sensibilidade e
pouco especificidade.
⁻ Hemograma → anemia macrocítica
 Diagnóstico → é um paciente com cirrose e história
de etilismo importante
⁻ SEMPRE afastar diagnósticos diferenciais
⁻ Se precisar de biópsia hepática:
 Alternativa A: correta, o fígado fica atrofiado  Esteatose
 Alternativa B: correta, o RNI fica alargado  Balonização de hepatócitos
 Alternativa C: incorreta, o gradiente > 1,1, mas a  Corpúsculos de Mallory
proteína do líquido ascítico é baixa  Fibrose perisinusoidal
 Alternativa D: correta, é sinal de hipertensão portal  Infiltrado neutrofílico
 Alternativa E: correta, albumina sérica baixa  Essas alterações não se
distinguem das alterações
encontradas na doença
hepática gordurosa não
alcoólica. É muito importante na
anamnese, caracterizar bem a
 Doença hepática gordurosa alcoólica → tem risco de história de etilismo do paciente.
desenvolver hepatite alcoólica  Tratamento → suspensão do etilismo
 Hepatite alcoólica → quadro agudo, grave, com ⁻ Interdisciplinar
elevação importante de TGO e TGP, podendo ⁻ Atenção à síndrome de abstinência
evoluir para cirrose. ⁻ Suporte nutricional
 Cirrose → é importante avaliar a quantidade álcool  Hepatite alcoólica → o paciente tem uma libação
ingerido. alcoólica e se apresenta com hepatite na emergência.
Então, se precisa fazer um cálculo, é o índice de
Maddrey (IFD), função discriminatória do fígado.
⁻ Corticoide se > 32
⁻ Escore de LILLE na 1ª semana → se +
 Ingesta de álcool → Homem > 30g/dia e mulher >
continuar o tratamento por mais 3
20 g/dia.
semanas e se vier -, não está
 Manifestações clínicas:
melhorando, pode suspender o
⁻ Contratura de Dupuytren → contratura
corticoide.
na fáscia plantar, espessamento no 4º
⁻ Manter por 4 semanas
ou 5º quirodáctilo.
⁻ Intumescimento de parótidas

 Paciente que pode ser obeso, com síndrome

metabólica ou com resistência à insulina, faz um
exame de rotina e encontra aumento de TGO e
TGP. Vai investigar, faz uma USG e vê esteatose
hepática.

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Gastroenterologia
 Lembrar que tem várias causas para esteatose
hepática:
⁻ Doença hepática gordurosa não alcoólica
⁻ Álcool
⁻ Hepatite C
⁻ Doença de Wilson
⁻ Drogas..
 O próximo passo é descartar outras causas, se não
tiver mais causas secundárias, esse paciente tem
DHGNA. Na história natural da doença, se não
melhorar os hábitos, fazer o tratamento, pode evoluir
em até 12 - 40% dos casos para esteatohepatite não
alcoólica (NASH).
 Esteatohepatite não alcoólica → é uma inflamação
crônica do fígado e uma lesão crônica no fígado,
com o tempo pode levar a cirrose em cerca de 3 –
5% e em 7% deles podem aparecer carcinoma
hepatocelular.
 Epidemiologia: prevalência de 22 – 28% e NASH: 1
– 6%
 Fatores de risco: predisposição genética, disbiose,
resistência insulínica (principal), estresse oxidativo
(independente da causa, pode ser obesidade).
 Exames complementares:
⁻ ALT > AST
⁻ ↑ferritina
⁻ Saturação de transferrina normal → é o que
diferencia da hemocromatose
⁻ Biópsia:
 Transaminases persistentemente
elevadas e precisa fazer o
diagnóstico de NASH
 Suspeita de hepatopatia avançada
 Na biópsia são encontradas as
mesmas alterações da doença
hepática alcoólica, o que muda é a
epidemiologia. Balonização dos
hepatócitos (gordura).
@leehgoes
 Tratamento: o principal é a perda ponderal (mais
importante). Dieta + exercícios.
⁻ Limitar álcool e outros hepatotóxicos
 NASH: indicação de pioglitazona (principalmente para
DM ou com resistência insulínica) ou a vitamina E
(não-diabéticos).
 Paciente com suscetibilidade genética + gatilho
ambiental + resposta imune
 Mulheres 3:1
 Em relação a idade tem uma distribuição bimodal,
com pico inicial na infância/adolescência e o outro na
idade adulta entre a 4ª e 6ª década de vida.
 Variável
 Paciente assintomático, que faz exames de rotina e
vê aumento de TGO e TGP e na investigação
descobre. Tem também, aquele paciente com
sintomas brandos, início insidioso. Tem aquele que
abre o quadro já com hepatite fulminante, um quadro
grave, que às vezes precisa até de transplante
hepático. Por outro lado, 30% dos pacientes já
abrem o quadro com o diagnóstico definitivo de
cirrose hepática.
 Insidioso: mais comum, 2/3 dos pacientes
 Sintomas constitucionais inespecíficos:
⁻ Fadiga
⁻ Astenia
⁻ Prurido
⁻ Artralgia
⁻ Icterícia
⁻ Náusea
 Exames:
⁻ ↑transaminases
⁻ Hipergamaglobulinemia policlonal
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Gastroenterologia @leehgoes
⁻ ↑ IgG sérico  HEMO = sangue; CROMA = cor mais escura; TOSE
⁻ Autoanticorpos → muito importante, = condição; hereditária = carga genética.
direciona a classificação  Quando a doença foi descoberta, os pacientes iam
 Tipo 1: mais comum (80 – 90%), positividade FAN e escurecendo a tonalidade da pele ao longo do tempo.
ANTI-MÚSCULO LISO
 Tipo 2: positividade para ANTI - LKMA1 e ANTI -
LCA1
 Tipo 3: controverso, ANTI - SLA;  Acúmulo patológico de ferro no organismo
 Pode ter ferro no fígado, pâncreas, coração, pele,
articulação, hipófise. Esses são os 6 principais.

 Existe um escore que utiliza como variáveis a

positividade de autoanticorpos, elevação de IgG ou
hipergamaglobulinemia (tem que afastar hepatites  Na dieta, consome-se cerca de 10 a 20 mg de ferro,
virais, pedir sorologias para vírus B e C). Existem usado e absorvido cerca de 1 – 2mg, excretado 1mg
algumas alterações na biópsia hepática que falam a e o excedente é estocado na ferritina 1 mg.
favor da hepatite  Mas no paciente com hemocromatose, existe uma
autoimune, a mutação no gene HFE (C282Y e H63D), então vai
principal delas é a ter ↑absorção de ferro (4 – 5 mg). Esse ferro em
hepatite de
excesso depositado no fígado vai liberar radicais livres,
interface. Tem um
que vão levar a lesão hepática, continuamente e
infiltrado linfocitário
com o tempo a fibrose.
(os pretinhos), na
 Mais comum nos homens de 40 – 50 anos, porque
interface que é o
precisa de muito tempo do ferro no organismo, para
sistema porta com o parênquima hepático. É típico
causar a doença. A mulher todo mês tem flebotomia,
de hepatite autoimune.
perde sangue e ferro, por isso é mais difícil de
apresentar a doença.

 O objetivo é a remissão bioquímica (normalização do

IgG e das transaminases), também é ideal chegar a
uma remissão histológica (melhora ou resolução dos
achados da Bx). Após o tratamento se faz uma nova
biópsia e há melhora dos achados. Para isso, tem que
se usar imunossupressão, nas menores doses
possíveis, para diminuir os efeitos colaterais.
⁻ Prednisona 0,5 – 1 mg/kg/dia
⁻ Azatioprina 1 – 2 mg/kg/dia
 Existe a possibilidade de suspensão do tratamento,
se houver remissão bioquímica e histológica
sustentadas, desde que acompanhe regularmente
com o hepatologista, porque uma doença autoimune,
se tiver outra crise, tem que voltar ao tratamento.
 Dependem da localização de onde está depositado
esse ferro.
 Fígado: cirrose; carcinoma hepatocelular
 Coração: arritmias
 Pele: ↑ pigmento (a descrição é mais bronzeado)
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Gastroenterologia
 Articulação: artralgia
 Pâncreas: DM1 e insuficiência exócrina pancreática
(diarreia, desnutrição)
 Hipófise: amenorreia
 Ferritina > 200 ng/ml (homens) ou > 150 ng/ml
(mulheres) → porém é inespecífico, é uma proteína
de fase aguda.
 Precisa dosar a saturação de transferrina para pensar
em hemocromatose, essa é a principal diferença da
DHNGA > 45%.
 Teste genético (C282Y ou H63D) → o C282Y é o
principal
 Hemocromatose secundária → secundária a outras
causas:
⁻ Sobrecarga transfusional → paciente que
recebe muita transfusão sanguínea,
aumenta o estoque de ferro
⁻ Anemias → talassemia maior, sideroblástica,
hemolítica
⁻ Aumento da ingestão de ferro
⁻ Doença hepática crônica → DAF, DHGNA
 Rastreio → parentes de 1º grau de pacientes que
tem hemocromatose hereditária. É feito o rastreio
com ferritina + saturação de transferrina,
dependendo do resultado faz o teste genético.
 Precisa diminuir a quantidade de ferro no corpo,
consegue através de flebotomia (retirar o sangue de
tempo em tempo), objetivando uma ferritina entre
50 e 100 ng/ml. Pode, também, ser usado quelante
de ferro (desferoxamina).
 A paciente já tem a dosagem de ferritina elevada,
porém a ferritina é inespecífica, o próximo passo é
pedir a saturação de transferrina para diferenciar de
@leehgoes
uma esteatose ou outras causas. Se tiver baixa, não
dificilmente, precisa pedir mutação de gene.
 Acúmulo patológico de cobre no organismo
 Principalmente, no fígado, SNC e rim
 É uma doença genética, existe uma mutação
genética autossômica recessiva que leva ao déficit na
excreção do cobre.
 O metabolismo do cobre é feito no hepatócito,
principalmente, no ATP 7B, que é responsável pela
ceruloplasmina (responsável pelo transporte do
cobre). Absorve o cobre, chega no hepatócito, o
ATP 7B coloca o cobre na ceruplasmina (são 6
moléculas de cobre) para transportar no sangue.
Além disso, esse ATP 7B é responsável pela
excreção, o cobre que não será usado vai para os
canalículos biliares.
 Se tem uma doença que por mutação, dá um
defeito no ATP 7B (justamente o defeito da doença
de Wilson), o paciente cursa com acúmulo de cobre,
não consegue produzir a ceruloplasmina, quando for
dosar no sangue, vai estar baixa. Se não consegue
produzir a ceruloplasmina, não se consegue
transportar o cobre de maneira adequada no sangue
e se acumulando no tecido hepático. Então, aumenta
o nível de cobre sérico e esse cobre que fica no
hepatócito, sofre reações, libera radicais livres e com
o tempo pode levar a cirrose hepática.
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Gastroenterologia @leehgoes
⁻ Insuficiência renal (Fanconi)
⁻ Ceruloplasmina normal ou alta → porque
 Pacientes jovens (5 – 35 anos) também é uma proteína de fase aguda que
 Média de idade: 13 anos pode se elevar, essa é a principal alteração
da insuficiência hepática aguda do paciente
com cirrose por doença de Wilson.

 Hepáticas:
⁻ Cirrose
⁻ Hepatoesplenomegalia  Remover o cobre
⁻ Insuficiência hepática aguda (5%)  Usar quelantes → cuprúria (eliminação de cobre pela
 Neuro/psiquiátricas: urina)
⁻ Disartria/parkinsonismo ⁻ D – penicilanina
⁻ Demência ⁻ Tridentina
⁻ Depressão  Também podem ser usados sais de zinco:
 Anéis de KAYSER – FLEISCHEIR: ⁻ Reduzem a absorção do cobre
⁻ Depósito de cobre na
membrana de Descemet’s
(córnea)  Colestase → elevação de fosfatase alcalina
⁻ Visto na lâmpada de  Classificação:
fenda → é um exame que se ⁻ Obstrutiva (obstrui a via de saída da bile) →
pede para esse paciente tumor de papila duodenal, tumor de cabeça
de pâncreas. O paciente tem um
represamento da bile nas vias biliares, que
vão extravasar para o sangue e aumentar a
BB direta e FA.
⁻ Não obstrutiva
 Lâmpada de fenda
 ↓ceruloplasmina  A melhor maneira de diferenciar as duas é por
exames de imagem. Uma imagem pode mostrar por
 ↑cobre sérico
exemplo, tumor de papila, tumor de cabeça de
 ↑ cobre urinário → uma vez que não é possível
pâncreas, colangiocarcinoma, alguma causa que está
eliminar o cobre por via biliar.
obstruindo a saída da bile.
 Anemia hemolítica coombs negativo

 Doença imunomediada → suscetibilidade genética +

 CRITÉRIOS DE LEIPZIG → levam em consideração
gatilho ambiental + resposta imune exacerbada
tantos os anéis, alterações laboratoriais, como
 Resposta imune mediada por linfócitos T
também a biópsia hepática, histórico familiar e a
 Lesão dos ductos biliares intralobulares.
análise de mutação.
 Na biópsia, se vê claramente o infiltrado de linfócitos
 A insuficiência hepática aguda é o PULO DO
ao redor do ducto biliar. Tem uma ductopenia,
GASTRO na Doença de Wilson → não é uma
diminuição dos ductos biliares e o paciente vai se
doença muito comum, porém alguns conceitos são
apresentar com colestase. Esse dano continuamente,
para entender que a apresentação laboratorial do
com linfócitos T, com
paciente com Doença de Wilson e insuficiência
o tempo pode levar a
hepática aguda, é um pouco diferente:
fibrose e cirrose
⁻ AST e ALT < 2000
hepática.
⁻ Fosfatase alcalina normalmente baixa
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Gastroenterologia @leehgoes
 Quando suspeitar?  Esse é o padrão contas de rosário, visto na
⁻ Mulher colangiorressonância magnética.
⁻ Fadiga  Epidemiologia → associação com doença
⁻ Prurido inflamatória intestinal (70 – 75% tem RCU)
⁻ Icterícia ⁻ Homens entre 40 – 50 anos
⁻ Hepatoesplenomegalia  Quadro clínico – laboratorial → síndrome colestática
⁻ Xantoma/xantelasma → acúmulo de ⁻ ↑FA, ↑BB direta, icterícia, acolia fecal, colúria
colesterol, fala muito a favor de colangite + prurido, fadiga.
biliar primária. ⁻ ↑ IgM e p – ANCA
 Diagnóstico → quadro clínico sugestivo + imagem
⁻ Padrão contas de
rosário, estenose,
dilatação. São várias
estenoses e dilatação, é
o padrão típico de
colangite esclerosante
 Exames laboratoriais: primária.
⁻ Hipercolesterolemia
⁻ ↑IgM
 Diagnóstico: 2 dos 3 critérios ⁻ Caso, ainda haja
⁻Colestase: ↑FA (> 1,5 – 2x o dúvida, faz a
limite superior da normalidade) biópsia. Achado
⁻Anti – mitocôndria / FAN “casca de
⁻BIÓPSIA: lesão ductal florida cebola”.
 Tratamento: ácido ursodesoxicólico (URSACOL –
“urso da coca cola”)  Tratamento: terapia de suporte + transplante →
⁻ Ácido obeticólico → mais comum fora do todas as causas vistas, são causas de cirrose e não
Brasil tem cura, alguns pacientes se beneficiam de
⁻ Prurido intenso: colestiramina, naltrexone, transplante hepático na história natural da doença.
sertralina Todas essas causas tem como via final o transplante
hepático.
⁻ Ácido ursodesoxacólico off – label → não
tem sinais de benefícios.
 Etimologia: COLANGITE = inflamação biliar;
ESCLEROSANTE = enrijecimento; primária = não é
secundária.
 Preferência pelos ductos de maior calibre
 Existe uma lesão na via biliar que levam a uma fibrose
concêntrica → estenose da via biliar → dilatação à
montante

 Alternativa A: incorreta, porque é mais comum em

mulheres, como a maioria das doenças autoimunes.

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Gastroenterologia @leehgoes
 Alternativa B: correta.
 Alternativa C: incorreta, porque é mais comum em
mulheres
 Alternativa D: incorreta, porque não tem diferença
da biópsia de um paciente com cirrose por etiologia
alcoólica, para um com DHGNA. Não tem nenhuma
alteração patognomônica na biópsia do paciente com
DHGNA

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