Cirrose hepática

Letícia Muniz – Itpac Porto – Turma 34

Anatomofisiologia do fígado
- Histologicamente, o fígado é composto por vários
componentes:
• Hepatócito: principais células funcionais do fígado
e realizam uma grande variedade de funções
metabólicas, secretoras e endócrinas; As lâminas
hepáticas são placas de hepatócitos de uma célula
de espessura limitada em ambos os lados por
espaços vasculares revestidos por células
endoteliais chamados sinusoides hepáticos.
• Canalículos de bile: pequenos ductos entre os
hepatócitos que coletam a bile produzida pelos
hepatócitos. A bile passa por vários ductos até
chegar no ducto hepático comum. O ducto
hepático comum junta-se ao ducto cístico da
vesícula biliar para formar o ducto colédoco. Por
ele, a bile entra no duodeno do intestino delgado
para participar da digestão
• Sinusoides hepáticos: capilares sanguíneos
altamente permeáveis entre fileiras de hepatócitos
que recebem sangue oxigenado de ramos da
artéria hepática e sangue venoso rico em
nutrientes de ramos da veia porta do fígado. Os
sinusoides hepáticos convergem e entregam o
sangue a uma veia central. A partir das veias
centrais, o sangue flui para as veias hepáticas, que
drenam para a veia cava inferior. Nos sinusoides
hepáticos também estão presentes fagócitos fixos
chamados células estreladas do fígado, que
destroem eritrócitos e leucócitos envelhecidos,
bactérias e outros materiais estranhos do sangue
venoso que drena do canal alimentar.
→ Juntos, o ducto biliar, um ramo da artéria
hepática e um ramo da veia hepática são
chamados tríade portal.
no centro está a veia central, e irradiando para fora dele
estão fileiras de hepatócitos e sinusoides hepáticos.
→ Lóbulo portal: enfatiza a função exócrina do
fígado, isto é, a secreção biliar. Por conseguinte, o ducto
biliar de uma tríade portal é considerado o centro do lóbulo
portal
→ Ácino hepático: a unidade estrutural e funcional
preferida do fígado é o ácino hepático. Cada ácino hepático
é uma massa ligeiramente oval que inclui partes de dois
lóbulos hepáticos vizinhos.
SISTEMA PORTA HEPÁTICO: o fígado recebe sangue
através de dois vasos sanguíneos, a artéria hepática (20 a
25%) e a veia porta (75 a 80%). O sangue que circula pela
artéria hepática vem indiretamente do coração, trazendo os
nutrientes e a oxigenação para o fígado. O sangue da veia
porta é proveniente do intestino, pâncreas e do baço,
levando todos os produtos que são absorvidos pelo intestino.
Após o sangue passar pelas células do fígado, o sangue sai
do mesmo através das veias hepáticas, desemboca na veia
cava e leva o sangue para o coração.
- A artéria hepática (esquerda e direita) leva sangue
oxigenado para os tecidos hepáticos, enquanto a veia porta
(fusão da veia esplênica e da veia mesentérica superior)
coleta sangue desoxigenado dos órgãos abdominais e o
filtra, eliminando toxinas e processando os nutrientes que
foram coletados durante a absorção no trato
gastrointestinal.

- A existência do sistema porta garante que todas as

substâncias absorvidas pelo trato gastrointestinal passem
primeiro pelo fígado antes de caírem na circulação
sistêmica. Isso significa que todas as substâncias que são
digeridas e absorvidas pelo sistema digestivo são levadas ao
- O fígado podem ser organizados em unidades anatômicas fígado para serem metabolizadas antes de seguir para o
e funcionais de três maneiras diferentes: resto do corpo.
→ Lóbulo hepático: cada lóbulo hepático tem o
formato de um hexágono (estrutura de seis lados), em que
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- Na vigência da perpetuação da agressão, ocorre

capilarização dos sinusoides, onde se depositam
continuamente laminina, colágeno tipo IV e perlecans..
Nessa situação, reduzem-se os microvilos dos hepatócitos,
instalam-se modificações fenotípicas das células de lto
(células HSC), as quais assumem aspecto miofibroblástico.
Cirrose hepática - Participam ainda do processo fatores liberados de
- Cirrose hepática resulta da inter-relação entre diversos macrófagos ativados, sobretudo IL-1, fator de necrose
fatores etiológicos, que atuam ao longo dos anos, tais como, tumoral, prostaglandinas e substâncias inflamatórias outras,
morte e regeneração celular, degradação e formação como fator de crescimento derivado de plaquetas, além de
anormal da matriz extracelular. radicais livres de oxigênio intermediário, , responsáveis pela
- Trata-se de um processo que se caracteriza por ativação de lipócitos, os quais se encontravam quiescentes
formações de fibrose difusa, além de micro e macronódulos
- A contínua lesão dos hepatócitos resultam numa contínua
fibrogênese (substituição do tecido hepático normal por
nódulos e tecido fibroso)
- No fundo, a cirrose nada mais é do que a cicatrização do
fígado; onde deveria haver tecido funcionante, há apenas
fibrose (cicatriz)
- Desse processo, participam células endoteliais, células de
Kupffer (células fagocíticas mononucleadas), células
estelares (células HSC/células de Ito - armazenadoras de
gordura e produzem componentes de matriz extracelular -
miofibroblastos) do espaço de Disse (espaço que existe
entre os capilares sinusóides - onde estão presentes as
células de kupffer- e os hepatócitos)
➢ As células de Kupfer, ao sofrerem injúrias por uma
série de toxinas (o que inclui álcool, drogas, CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA
medicamentos), passam a secretar uma série de → Micronodular: nódulos pequenos, com pouca variação de
citocinas inflamatórias. Essas citocinas agem agora tamanho, uniformes, com até 3 mm de diâmetro, sendo
nas células de Ito as quais normalmente sempre observados septos finos de até 2 mm, que os
produzem Vit. K, mas que sob estímulo das separam e envolvem todo o lóbulo
citocinas passam a sintetizar colágeno → Macronodular: septos de tamanhos variados,
➢ As células de Ito que naturalmente armazenam com nódulos atingindo diâmetros entre 3 e 30 mm,
vitaminas passam a produzir colágeno, reduzindo o multilobulares, com deformação grosseira do fígado.
espaço de Disse, prejudicando a troca de Representa evolução da cirrose micronodular, uma vez que
substância do sinusoide para o hepatócito devido a se perpetua a ação lesiva exercida pelo agente etiológico;
perda das fenestrações (capilarização dos → Mista: coexistência, em um mesmo paciente, de micro e
sinusoides), gerando morte celular do hepatócito macronódulos
➢ Além dessa dano no sinusoide, as células
estreladas tornam-se miofobriblastos, se
contraindo e diminuindo o diâmetro dos
sinusoides, explicando porque a cirrose pode
evoluir com hipertensão portal intra-hepática
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
→ Infecciosa: causada por infecções crônicas, como
hepatites B, C e D. A perpetuação, durante alguns anos, de
lesão celular imunomediada mostra-se responsável pela
instalação de hepatite crônica e cirrose
- A perpetuação de lesões celulares causadas por
patógenos infecciosos causa cirrose hepática
→ Não infecciosa: álcool, hepatite autoimune, doenças
metabólicas, obstrução biliar, fármacos, causa vascular e etc
- Hepatite autoimune: causa hepatite periporta (próximo a
tríade portal) com infiltrado inflamatório. Toda essa
evolução se relaciona com citotoxicidade imune-celular
mediada por anticorpos, que se dirigem contra proteínas
normais de membranas hepatocíticas, onde autoantígenos
específicos encontram-se hiper expressos, sendo de risco
maior a essa evolução pacientes HLA Dr3 e Dr4 positivos.
- Alcoólica: ingesta alcoólica (> 80g de etanol/dia) aliado à
predisposição genética, estado hipermetabólico em que se
acumula acetaldeído; os doentes evoluem com lesões
necróticas focais dos hepatócitos, inflamação, acúmulo de
proteínas celulares, esteatose, fibrose e regeneração micro
e, menos frequentemente, macronodular, com instalação de
cirrose e risco de evolução para carcinoma hepatocelular
- Obstrução biliar: (1) colangite crônica destrutiva não
supurativa: doença crônica do fígado resultante do insulto
imunológico desenvolvido por linfócitos citotóxicos sobre o
epitélio dos duetos biliares, causando lesão hepatocelular e
colestase progressiva; (2) colangite esclerosante primária:
doença crônica, de etiologia desconhecida, cujos aspectos
histológicos são representados por inflamação de dueto
biliar e fibrose; (3) atresia de vias biliares: doença
idiopática, representada por obliteração completa, localizada
ou difusa, dos duetos biliares a partir do hilo até o duodeno.
Essa obstrução ao livre fluxo biliar leva aos aparecimentos
de fibrose gradual, destruição de estruturas biliares intra- e
extra-hepáticas; (4) fibrose cística: desordem generalizada
das glândulas exócrinas devido a fatores genéticos
(autossômico recessivo) com gene defeituoso no
cromossomo 7q31 (produção e acúmulo excessivo de muco,
fibrose biliar focal e, eventualmente, cirrose, com
hipertensão portal em todos os casos); (4) displasia artério-
hepátca ou síndrome de Alagille: doença genética
autossômica dominante que causa fibrose, ductopenia e
cirrose inativa, com aspecto colangiográfico de colangite
esclerosante primária; (5) sarcoidose: doença crônica
sistêmica com presença de granulomas não caseosos no
espaço portal
- Fármacos: a hepatite causada por medicamentos causa
infiltrado inflamatório periportal com linfócitos e
plasmócitos aém de necrose periférica podendo ter ouo não
granulomas não caseosos. Relaciona-se essa evolução com a
continuada exposição, levando a que cursem nas fases mais
avançadas com sinais de redução funcional da síntese
parenquimatosa e hipertensão portal, sendo necessário
conduzi-los ao transplante de fígado
- Doenças metabólicas: (1) doença de Wilson: defeito na
excreção biliar do cobre, causando acúmulo de cobre no
fígado, na córnea e no cérebro e a doença hepática
manifesta por meio da insuficiência hepática fulminante,
hepatite crônica e/ou cirrose, podendo causar necrose e
hipertensão portal; (2) hemocromatose hereditária (HH):
doença herdada relacionada ao gene HFE que causa
mutações genéticas que resultam no excesso de ferro nos
hepatócitos; (3) deficiência de alfa1-antitripsina: mutação no
gene presente no cromossomo 14q3 que gera deficiência
dessa enzima, causando enfisema pulmonar e doença
hepática; (4) galactosemia: herança autossômica recessiva
que causa expressão de deficiências celulares de três
enzimas, galactose-1-fosfato uridiltransfe rase,
galactoquinase e uridina difosfato (UDP) galactose-4-
epimerase
- Vascular: (1) síndrome de Budd-Chiari: obstáculo ao livre
fluxo sanguíneo secundário a trombose de veias hepáticas
ou de veia cava inferior supra-hepática; (2) doença
venoclusiva; (3) telangiectasia hemorrágica hereditária
→ Cripogênica: etiologia desconhecida, representando cerca
de 5 a 15% das cirroses. São pacientes negativos para todos
os marcadores séricos, radiológicos e histológicos que
definem as anteriores etiologias. Mecanismos patogenéticos
são desconhecidos, e, histologicamente, a doença
representa-se por ausência de espaços portais, arranjos
vasculares anormais, septos fibrosos e regeneração nodular.
HIPERTENSÃO PORTAL
- Todo o sangue que vem do sistema digestivo e do baço
passa obrigatoriamente pelo fígado antes de seguir para o
resto do corpo. Todas as veias destes órgãos desembocam
em uma única grande veia do fígado, chamada sistema
porta ou veia porta.
- A intensa instalação de fibrose e constante regeneração
nodular resulta no aparecimento da hipertensão portal em
que os níveis pressóricos do sistema venoso portal atinge
níveis superiores a 5mmHg na veia cava inferior
- A hipertensão portal resulta em um aumento do débito
cardíaco, pois o fluxo hepático deve ser mantido com
acentuação da resistência oferecida pelos vasos colaterais
devido a contração do vaso causado pelos miofobriblastos
(PA = DC x RVP)
- O fluxo sanguíneo portal pode ser alterado na
modificação da circulação esplâncnica ou sistêmica. Como
evento instaurador da hipertensão portal temos a
vasodilatação e, consequentemente, o aumento do fluxo
sanguíneo na região portal.
- Sempre que o fluxo de sangue encontra uma obstrução,
ele precisa arranjar uma maneira alternativa de continuar a
fluir. Se à frente há uma obstrução, a única forma do
sangue chegar ao resto do corpo é procurando um novo
caminho por outras veias (circulação colateral)
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→ Quando o sangue que deveria ser drenado pela
veia porta começa a retornar em grande quantidade por
veias colaterais, estas dilatam-se, formando varizes.
- HDA: presença de varizes no estômago e no esôfago é um
fator de risco para hemorragias. Os vasos sanguíneos
desses órgãos não estão preparados para receber tamanho
fluxo e pressão sanguínea, e podem romper-se
espontaneamente, causando hemorragia digestiva alta
(HDA)
- O aumento da pressão de sangue dentro do baço leva ao
aumento do seu tamanho, tornado-o facilmente palpável ao
exame físico (esplenomegalia)
- A ascite na cirrose é causada pela hipertensão porta e
pela diminuição da concentração de albumina no sangue
(falaremos da albumina mais à frente). Na cirrose, pode
haver acúmulo de mais de 10 litros de líquido ascítico
dentro da cavidade peritonial, o que faz com que o
paciente fique com um abdômen muito volumoso.
- O baço tem como uma de suas funções eliminar as
células do sangue que já estão velhas. Cada vez que o
sangue passa pelo baço, milhares de células são removidas EXAMES DE IMAGEM
para que haja espaço para a chegada de novas hemácias,
plaquetas e leucócitos recém produzidos. Na hipertensão
portal, o sangue que deveria sair do baço para o fígado fica
congestionado e permanece mais tempo dentro do próprio
baço, que acaba por eliminar mais células sanguíneas do
que seria necessário (hiperesplenismo)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- A magnitude das manifestações clínicas está, obviamente, - Tomografia computadorizada (TC): om o progresso da
na dependência do grau de comprometimento celular
hepático e da intensidade da fibrose.
• Assintomático na fase inicial
• Cirrose hepática compensada:
hepatoesplenomegalia e hipertransaminasemia,
edema, lentidão de raciocínio, emagrecimento,
eritema palmar e referências a episódios de
diarreia, além de sintomas dispépticos diversos, detectar lesões hepáticas focais em pacientes com cirrose
tais como plenitude epigástrica ou flatulência. hepática e, de maneira geral, para investigar, de forma não
• Cirrose hepática descompensada: ascite,
encefalopatia e hemorragia digestiva alta,
comprometimento de seu estado nutricional e
diminuição de massa muscular, pode haver
episódios de bacteriemia, com febre causada por
bactérias gram-negativas, necrose celular ou
instalação de carcinoma hepatocelular
ASPECTOS LABORATORIAIS
- Albumina: baixos níveis séricos devido ao fato de que os
hepatócitos não estão mais viáveis, sendo eles os
responsáveis por sintetizar albumina
- Aminotransferases (ALT e AST): valores flutuantes dos
seus níveis nas reagudizações da doença, porém, de
maneira geral, permanecendo em torno de 5 vezes o LSN
(limite superior de normalidade), predominando
valores de AST sobre ALT.
- Gamaglutamiltransferase (GGT) e fosfatase alcalina (FA):
valores alterados em processos de envolvimento do sistema
biliar, tal como ocorre na cirrose biliar primária e colangite
esclerosante primária, valores mais e levados de GGT são
encontrados na cirrose alcoólica
- Bilirrubina direta: níveis séricos aumentados
- A excreção urinária de sódio está diminuída na presença
de ascite
- Na cirrose biliar primária, ocorre aumento isolado de
IgM; na alcoólica, de IgG e IgA e, em menor grau, de IgM;
e de IgM nas fases iniciais das hepatites agudas.
Concentrações reduzidas de <X1-antitripsina (< de 0,4
mglmf de soro) ocorrem na doença hepática por
deficiência dessa proteína. Valores de alfa-fetoproteína,
proteína oncofetal, encontram-se em níveis e levados no
soro e em baixa concentração ( 4 a 10,5 ng/mf) nos
indivíduos normais. Pode estar elevada por ocasião da
regeneração hepática, podendo sugerir hepatite viral, e
serve de alerta para os casos com carcinoma hepatocelular.
- Ultrassonografia: padrão ecográfico heterogêneo e
grosseiro, com hiperecogenicidade do parênquima, aumento
da atenuação sonora e nodularidade na superfície do órgão
(sinal mais específico)
Os sinais ultrassonográficos de hipertensão portal incluem
esplenomegalia, ascite e presença de circulação colateral
portossistêmica (sendo este o sinal eco gráfico mais
específico).
doença, identificam-se nodularidades sobre superfície do
fígado, com o padrão heterogêneo do parênquima definido
principalmente após a injeção de contraste. As alterações
anatômicas, atrofia e hipertrofia de lobos, e os achados
para hipertensão portal são os mesmos já descritos na
ultrassonografia.
- Ressonância magnética (RM): tem sido usada para
invasiva, as formações vasculares intra e extra-hepáticas