Pato Fígado

Padrões de lesões hepáticas

• Alterações exclusivas do Hepatócitos;
• Alterações nos lóbulos hepáticos;
• Alterações nos espaços portais;

Perguntas importantes de serem

respondidas:
• Biópsias de um fígado com hepatite viral aguda e crônica apre-
sentam diferenças e/ou semelhanças histopatológicas?
• Por que se biopsia um fígado com hepatite viral crônica, mas
não biopsia um com hepatite viral aguda?
• Quais critérios utilizados ao analisar um fígado com hepatite
viral crônica?
• Quais dados devem ser passados para o clínico a partir da aná- Histologia hepática
lise da biópsia para que ele encontre um tratamento e um
prognóstico? Divisão histológica: lóbulo hepático/ácino hepático.
• Existe relação entre os processos inflamatórios hepáticos com
as neoplasias hepáticas? • Unidade funcional do fígado;
• A cirrose é a parte inicial, intermediária ou final de uma agres- • Constituído por uma veia centro-lobular circundada por espa-
são hepática? ços porta.
• Fígados cirróticos podem apresentar neoplasias? Eles, ainda, o Lóbulo Hepático
podem não apresentar neoplasias? o Espaço porta (nas bordas do lóbulo hepático)
• Quais as neoplasias mais comuns do fígado? o Veia centro lobular

Anatomia hepática
Superfície externa brilhante revestida pela Cápsula de Glisson.
Divisão macroscópica:
• Face anterior: lobo direito e lobo esquerdo.
• Face posterior: lobo caudado e lobo quadrado.
• 4 a 5 áreas de acesso cirúrgico.

• Dentro do espaço porta se tem a tríade portal: a. hepática,

veia porta e ducto biliar. (Hepatócitos)

Larissa A. Magalhães – Turma XXXI – 2019.1


O sangue chega pelo espaço porta e caminha por uma rede de ca-
pilares sinusóides em direção à veia centro-lobular. Nesse caminho
e os hepatócitos vão retirando do sangue todas as substâncias e
substratos necessários para o metabolismo hepático.
O produto do metabolismo hepático é segregado pelo hepatócito
nos canalículos biliares para formar a bile.
Enquanto o sangue sai do espaço porta em direção à veia centro
lobular, a bile segue o caminho contrário sendo formada na veia
centro lobular e segue em direção ao espaço porta.
Zonas de localização dos hepatócitos que delimitam o lóbulo/ácino
hepático:
• Zona periportal: próximo ao espaço porta.
• Zona centrolobular ou mediozonal: localizados no centro do
lóbulo;
• Zona perivenular: está próximo à veia centro-lobular.
Ex.: A agressão viral é mais comum no espaço periportal ou no cen-
tro do lóbulo, enquanto uma lesão por álcool é mais comum na zona
perivenular.
• Regeneração;
o Quando uma célula morre e outra recebe o estímulo para
ocupar aquele lugar. Volta a morfologia e funcionalidade
ideal.
• Fibrose.
O fígado agredido depende de alguns fatores para desencadear
possíveis padrões de lesão hepática:
• Tipo de agente agressor;
• Tempo e intensidade da agressão;
• Carga genética do pcte.
Ex.:
- Pcte que ingere álcool pode apresentar acúmulo de substâncias e
substratos no fígado.
- “Estudante de med”, 20 anos, ingere pouca quantidade de álcool.
Por ser jovem, a lesão não é grande se comparada a capacidade do
fígado de regeneração. Pode causar apenas uma alteração meta-
bólica. Encontraria degeneração acúmulo de substratos, uma leve
esteatose.
- Após uso contínuo de álcool, quando graduado, nesse mesmo
aluno poderá ser encontrado: degeneração, aumento do acúmulo
de gordura e proteína e necrose de alguns hepatócitos. Logo, ele
tem hepatite causada pelo álcool.
- Aos 50 anos, ao fazer a biópsia do mesmo pcte, encontra-se áreas
com degeneração, esteatose, proteinose, áreas com necrose e apo-
ptose, áreas com hepatite – ainda na tentativa de eliminar o álcool.
Agora, algumas áreas cronicamente agredidas começas a cicatrizar
– o reparo muda.
Espaço de Disse: fica entre os capilares e a rede de canalículos bili-
ares. As células de Ito (estreladas) “moram” no espaço de disse e
migram para o lóbulo hepático para cicatrizar aquele parênquima
caso ele seja agredido. Ela muda sua morfologia para um fibroblasto
e começa a sintetizar fibras reticulínicas, elásticas e colagênicas. A
partir daí o pcte passa a ter fibrose (mas não necessariamente uma
cirrose!).

Patologia Hepática
O fígado é um órgão extremamente regenerativo, mas chega um
momento em que a agressão está a tanto tempo ali que ele não
consegue mais se regenerar.
Alguns agentes agressores causam lesões lentas, progressivas e in-
termitentes no órgão. Certos agentes infecciosos, durante a primo-
infecção são oligo-assintomáticos, assemelhando-se muito a uma
gripe. O pcte, então, passa a ter uma agressão crônica. Durante os
episódios infecciosos havia uma resposta e um reparo por regene-
ração. Entretanto, após anos de agressão crônica e intermitente o
hepatócito passa a morrer por necrose, levando a uma resposta in-
flamatória e o reparo, que antes era regenerativo, passa a ser cica-
tricial formando fibrose, cicatrizes, lesões nodulares fibróticas. O
Momento em que é possível observar alterações laboratoriais:
pcte começa a caminhar para um quadro de cirrose hepática, que
é a fase terminal de uma agressão crônica no órgão. • Em uma agressão branda, a alteração é muito leve.
• Acompanhando o pcte de forma crônica é possível ver um leve
Algumas lesões causam danos mais brandos no fígado. Uma pessoa
aumento de transaminases, mas nada muito intenso como em
que tem uma alimentação desbalanceada, ingerindo uma quanti-
casos de hepatite aguda.
dade maior de lipídeos e carboidratos que o fígado consegue meta-
• Talvez seja possível notar só na fase terminal da agressão.
bolizar ocorre degeneração. Ocorrerá acúmulo intracelular de subs-
tâncias, como proteinose, esteatote ou glicogenose. O pcte que tem hepatite viral e já fica ictérico de cara é porque teve
uma agressão muito intensa.
Padrões de lesões hepáticas:
A agressão por álcool acontece de forma lenta e progressiva.
• Degeneração com acúmulo de substratos;
• Inflamação;
• Necrose e apoptose;
A ressaca é uma resposta do organismo ao álcool que é uma subs-
tância nociva. Se o corpo já não responde mais, é porque o pcte já
Abcessos
está numa situação crítica.
Pode ser contaminação por amebas;
Medicamentos e agente infecciosos podem causar a mesma evolu-
ção da doença. Coloração arroxeada: Bactéria – Cromobacteria Violacea.

Vírus: Tuberculose miliar hepática.

• Vírus A:
o Não cronifica; Na biópsia encontra uma reação inflamatória crônica granuloma-
o É eliminado pelas fezes em duas semanas. tosa e caseosa no fígado.
• Vírus B e C:
o Cronificam-se. Hepatite
o O organismo não consegue eliminá-los completamente.
o O vírus B integra-se ao DNA do hepatócito e fica ali de Inflamação do fígado devido a quaisquer causas.
forma latente.
o As transaminases ficam levemente alteradas (de 40 vai a Causas:
50, 60), mas a área agredida se resolve. • Não Infecciosas:
o O indivíduo que é portador do vírus B apresenta o antígeno o Auto-imunológicas
de superfície Ant-HbsAg. Quando o vírus passa a se repli- o Físicas
car (entra em atividade), o HbseAg, HbsAg e o HbcAg apa- o Químicas → mais prevalentes.
recem no exame. A intensidade da atividade pode variar, ▪ Álcool
pode ser que nesse período ele apresente uma icterícia, ▪ Medicamentos
um aumento de transaminase, bilirrubina, mas isso nem • Infecciosas:
sempre é notado pelo paciente clinicamente, e nem sem- o Vírus
pre mesmo com manifestações clínica, ele procura vai pro- ▪ A, B, C, D, E
curar o médico e a doença se arrasta. ▪ Citomegalovírus
# Os achados na histopatologia de uma hepatite viral aguda relaci- ▪ Epstein Barr
onados aos hepatócitos são semelhantes aos achados na hepatite ▪ Dengue
viral crônica. ▪ Febre Amarela
▪ Chikungunya
Hepatite crônica: realiza biópsia, mesmo sabendo que a hepatite ▪ Zika
desse pcte é por vírus B, C ou D. A biópsia é feita para se observar a o Bactérias
intensidade da lesão. Na fase crônica as transaminases não dizem o Fungos
exatamente como está a lesão hepática do pcte. o Protozoários
Critérios para estadiamento da biópsia hepática: Cuidado com medicamentos hepatotóxicos, como o paracetamol.
• Fibrose: avalia sua ausência ou presença. Avalia ainda sua lo- Sinais e sintomas:
calização.
• Lesão necro-inflamatória: avalia se a lesão é portal, periportal • Primo-infecção: se assemelha a uma gripe ou a uma virose
ou perivenular, de grande ou pouca intensidade. aguda em geral.
o Lesão necro-inflamatória em ponte: liga um lóbulo hepá- • Estado mais avançado: aversão à cigarros e alimentos, colúria,
tico a outro. acolia fecal, icterícia.
▪ Porta-portal: liga dois espaços porta. Vírus A
▪ Porta-venular: liga um espaço porta a uma veia cen-
tro-lobular.
▪ Vênulo-venular: liga uma veia centro-lobular à outra.
Em estadiamento da lesão necro-inflamatória em uma biópsia he-
pática realizada em pcte com hepatite viral crônica analisa-se a le-
são necro-inflamatória e a fibrose! Classificação de Gayotto ou mé-
todo de MetaVir.
Hepatite viral aguda: não se realiza biópsia. A maioria delas já for-
necem o estágio da doença por meio da alteração das transamina-
ses, bilirrubinas, sorologia e manifestações clínicas. Biopsiando o
pcte, pode ser que o quadro dele piore.
Tratamento com medicamento imunossupressor para hepatite viral
crônica:
• Pcte que tem muita lesão necro-inflamatória e pouco fibrose é
candidato ao interferon.
• Pcte com muita fibrose e pouca inflamação o interferon não
resolve, só transplante. Transmissão: fecal-oral.
A hepatite viral acomete todo o parênquima hepático, não é locali- Vírus B
zada, é espalhada por todos os lobos. Pode não ter uma lesão, mas
ter o vírus. Ao realizar uma hepatectomia por doença viral não vai
resolver nada e, por vezes, a trauma da hepatectomia pode fazer
com que o vírus reative a sua imunogenicidade.

Partícula de Dane – é o vírus completo, com seu capsídeo mais ex-
terno com GP-120, sua capa mais interna.
HBsAg (bolinhas amarelas), HBcAg (azul) e HBeAg (fragmentos do
DNA) → antígenos do vírus B.
Vírus C
Ainda não se sabe a via de entrada desse vírus em nosso organismo.
Especulam que pode ser podia via transplacentária/vertical, via pa-
renteral, transfusão de sangue e por contato sexual.
O vírus C se assemelha ao B pelo HBsAg.
Vírus D
Para que ele infecte um hepatócito é necessário que haja uma pro-
teína superficial (HBsAg) circulando pelo sistema do pcte.
O contágio ou é através de um co-infecção (B e D simultaneamente)
ou por uma superinfecção (1º o B e depois o D).
# Co-infecção e superinfecção possuem prognósticos diferentes. A
co-infecção geralmente cura-se com a imunidade, enquanto a su-
perinfecção caminha para a cirrose.
Vírus E
 Estadiamento das lesões necro-inflamatórias:
ESTADIAMENTO PORTAL LOBULAR
0 Nenhum Nenhum
1 Inflamação dos es- Inflamação sem
paços portais necrose
2 Necrose discreta Necrose celular fo-
dos hepatócitos cal com corpos eo-
priportais sinofílicos.
3 Necrose modera- Dano celuar focal
das dos hepatóri- grave.
cos periportais.
4 Necrose intensa Necrose dos hepa-
dos hepatócitos tócitos que fazem
periportais. ponte entre os es-
paços portais.
Estadiamento da Fibrose: Sem fibrose 0, a fibrose com distorção da
arquitetura que é a cirrose 4.

Transmissão fecal-oral.
Cirrose
Comportamento semelhante ao do vírus A; Quando a fibrose começa aumentar a intensidade do parênquima
hepático, formando nódulos cirróticos circundando alguns hepató-
Não se cronifica;
citos, impedindo que nutrientes cheguem até ele e que suas excre-
tas saiam daquela região para outra. Ocorre quando o pcte apre-
Histopatologia da hepatite viral senta ou não uma lesão necro-inflamatória juntamente com uma
fibrose que a acompanha.
HEPATITE AGUDA:
É o estágio final de um padrão de lesão hepática.
Semelhante para todos os tipos na fase aguda.
Principais causadores: álcool e vírus.
Não é possível identificar o tipo de vírus se o pcte tem uma hepatite
viral aguda pela histopatologia. Nela predomina necrose, apoptose No início o fígado acha-se aumentado. Com a evolução da fibrose e
e exsudato, ou seja, predomina os fenômenos vasculares exsudati- perda do parênquima, ele diminui de tamanho. Retrai, não contrai.
vos. (Retração hepática no ultrassom é congruente com cirrose hepá-
tica.)
***Q.P.:
• Hepatócitos: Neoplasias
o Tumefeitos (degeneração), apoptose, necrose, regenera-
ção. (lesões compartilhadas com a hepatite crônica) Órgão epitelial glandular, logo: adenomas ou adenocarcinoma.
• Necrose hepática massiva:
o Hepatite fulminante. Pode ser:
• Infiltrado inflamatório com células linfoides:
• Adenoma: não tem poder de metastatização.
o Lobular focal, portal.
• Carcinoma: malignas. Carcinomas hepatocelular e colangiocar-
• Colestase intra-hepática pode estar presente.
cinomas.
Sabe-se a diferença na fase aguda pela sorologia.
Pode acometer:
• Hepatócito;
HEPATITE CRÔNICA: • Colangiócito.
• Infecção crônica (portador): persistência do vírus por mais de Nas neoplasias estromais/mesenquimais (do conjuntivo): hemangi-
6 meses. omas, hemangiossarcomas, liposarcoma, angiomiolipoma (vasos,
• Hepatite crônica: alteração hepática por mais de 6 meses. gorduras e musculo liso) etc.

Na fase crônica a morfologia, topografia e intensidade da infecção Podem ser:

ajudam a afirmar qual o tipo de vírus.
• Primitivas: próprias do parênquima hepático.
• Vírus C: apoptose e esteatose. • Metastáticas: sai de outra região e parou no fígado.
• Vírus B e D: necrose e aspecto de vidro despolido.
Pcte com cirrose tende a desenvolver neoplasia primitiva, devido
***Q.P.:
aos vários anos de agressão e deixou o ambiente propício.
Lesões na hepatite crônica:
Em fígados não cirróticos com lesões nodulares a neoplasia tende a
• Compartilhadas com a h. aguda: tumefação (degeneração), ser metastática.
apoptose, necrose, regeneração.
Consegue saber qual o tipo de vírus através da imuno-histoquímica.
• Vírus B: mais citoplasmático.
• Vírus D: mais nuclear.
Colestase – infarto biliar: destruição de colangiócitos (células que
revestem os ductos biliares).