Radiologia

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Fígado e Pâncreas

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INTRODUÇÃO

O fígado é a maior glândula do corpo, que funciona como uma glândula mista, sendo
responsável pela produção de muitas proteínas plasmáticas e enzimas importantes para o
organismo, além de participar do armazenamento e liberação de glicose, metabolismo de lipídios
(bile) e proteínas, processamento de drogas e hormônios, entre outras funções. Anatomicamente, o
fígado é composto por lobo direito, lobo esquerdo, lobo quadrado, lobo caudado, artéria hepática e
veia porta, nódulos linfáticos e vesícula biliar.

O pâncreas é outra importante glândula do corpo humano, que também desenvolve funções
exócrinas, produzindo o suco pancreático que participa da digestão, e funções endócrinas, com a
produção dos hormônios insulina e glucagon, muito importantes na regulação da glicemia. O
pâncreas é anatomicamente dividido em cabeça (proximal ao intestino delgado), corpo e cauda
(próxima ao baço), e internamente existe o ducto pancreático, que se junta ao ducto colédoco e
desemboca no Esfíncter de Oddi, liberando no duodeno o suco pancreático juntamente com a bile
produzida no fígado.
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FÍGADO

ASPECTOS GERAIS DOS EXAMES DE IMAGEM DAS VIAS BILIARES

No exame do fígado, é importante que se use todas as fases do contraste nos exames de imagem,
para permitir a diferenciação das estruturas e o comportamento da lesão nessas fases.

Os exames contrastados das vias biliares, como a colangiografia percutânea, permite identificar a
árvore biliar dilatada acima do nível da obstrução, enquanto a colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica possibilita avaliar a luz dos ductos por cateterização (não dependendo da função
hepática).

A desvantagens desses exames são que a colangiografia só pode ser realizada se houver dilatação
importante da árvore e só pode ser realizado em meio hospitalar, com equipe cirúrgica. E a
colangiopancreatografia endoscópica não permite avaliar a árvore biliar além do nível de obstrução,
precisando ser complementada pela colangiografia percutânea para determinar a extensão da lesão
do colédoco, e também precisa ser realizado em ambiente cirúrgico.

Vale lembrar:

• A veia porta é responsável por cerca de 80% da irrigação hepática, sendo o restante suprido
pela artéria hepática própria (depois da origem da gastroduodenal, ramo da hepática
comum).
• Os ramos direitos da hepática própria e da veia porta irrigam o lobo direito, enquanto os
ramos esquerdos desses vasos irrigam o lobo esquerdo.
• A drenagem do fígado é feita pelas veias hepáticas direita, média e esquerda, que
desembocam na veia cava inferior – o lobo caudado é drenado por pequenas veias hepáticas
que desembocam também na VCI, e por isso ele é preservado e hipertrofiado na síndrome
de Budd-Chiari, na qual ocorre obstrução das veias hepáticas.

Os principais pontos de referência anatômica do fígado são as veias hepáticas, a VCI intra-hepática,
vesícula biliar, veia porta, fissura transversa (tríade portal: veia porta, artéria hepática e ducto biliar)
e fissura do ligamento falciforme. – Existem duas segmentações do fígado, uma preconizada por
Goldsmith e Woodburne e outra por Cuinaud, que é a mais usada pelos cirurgiões.
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GOLDSMITH & WOODBURNE CUINAUD

Segmento anterior do LHD Segmentos V e VIII

Segmento posterior do LHD Segmentos VI e VII

Segmento medial do LHE Segmentos IVa e IVB

Segmento lateral do LHE Segmentos II e III

Lobo caudado Segmento I

*LHE = lobo hepático esquerdo e LHD = lobo hepático direito

Figura: TC de fígado – segmentações de Cuinaud

Fonte: YTIMG

Parâmetros normais do fígado na TC, USG e RM:

• Limite superior do LHD, no diâmetro longitudinal: 15 a 16 cm

• Limite superior do LHE, no diâmetro antero-posterior: 6 a 7 cm
• Limite superior do lobo caudado: metade do diâmetro transversal do LHD, em plano axial
• Possui maior ecogenicidade que o parênquima renal
• Densidade normal entre 50 a 75 UH, igual ou maior que do baço
• Na RM, apresenta-se hipointenso em T1 com relação ao pâncreas e hipointenso em T2 em
relação ao baço
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Lesões císticas

As lesões císticas ocorrem são lesões em formato de cistos, que são definidos como
tumores benignos. Normalmente são assintomáticos, sendo identificados em exames de rotinas ou
realizados com outro objetivo, porém alguns podem cursar com dores nas costas e abdominais,
especialmente quando aumentam de tamanho e provocam alguma pressão nas estruturas
adjacentes. Essas lesões podem ser classificadas pela classificação de Todani, mostrada mais à
frente.

Os cistos normalmente são idiopáticos, porém existem alguns fatores de risco associados,
como uso de anabolizantes e contraceptivos orais. Além disso, os cistos hepáticos também podem
ser formados quando ocorre infecção por alguns parasitas, como pelo Echinococcus granulosus
(família das tênias).

CLASSIFICAÇAO DE TODANI

Fonte: FMUFMG
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As principais lesões císticas são:

Cistos simples: Normalmente,

esses cistos não provocam
sintomas e possuem crescimento
lento. Na tomografia, não realça e
possui densidade de líquido (dica:
lembrar da aparência da vesícula
biliar que contém líquido).

Figura: Cisto hepático simples

Fonte: Radiopaedia

Hamartoma biliar: cistos pequenos e

hiperecogênicos na ultrassonografia e
hipoatenuante e sem realce na TC, mas
podendo realçar na periferia (diferenciar dos
cistos).

Imagem hiperecogênica: são imagens claras,

formadas quando as ondas são bem refletidas na
USG. As imagens hipoecogênicas são mais escuras.

Imagem hipoatenuante: de menor densidade, como

as formadas por tecidos, ao contrário da imagem
hiperatenuante, que têm maior densidade, como as
formadas por ossos.

Figura: USG de hamartoma biliar

Fonte: Radiopaedia
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Doença de Caroli: tipo V de classificação

de Todani – apresenta o sinal do ponto
central na TC, que tem a aparência de
cistos com região mais clara no interior.

Figura: Doença de Caroli

Fonte: Radiopaedia

Doença policística do adulto: os cistos

aparecem não só no fígado como em outras
estruturas, como os rins.

Figura: Doença policística

Fonte: Radiopaedia

Lesões hipervasculares

São lesões que ocorrem por distúrbios circulatórios no fígado, comprometimento da artéria
hepática e obstrução e trombose da veia porta, entre outras mais descritas adiante.
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As principais são:

Hemangioma: consiste em um nódulo

formado por um emaranhado de vasos
sanguíneos, normalmente benigno. Na fase
sem contraste, essa lesão aparece
hipoatenuante, na fase arterial aparece o
realce globuliforme periférico, na fase portal
apresenta o realce progressivo (centrípeto) e
na fase de equilíbrio o contraste pode ficar
isodenso ou hiperdenso em relação ao fígado.

Figura: hemangioma
Fonte Radiopaedia

Hiperplasia nodular focal (HNF): costuma surgir como um nódulo bem marcado, pouco
encapsulado, e aparece como uma lesão mais clara que o fígado, com o redor amarelado. Na TC
apresenta-se isoatenuante na fase sem contraste, na fase arterial realça (exceto na cicatriz central),
na fase portal fica hipo ou isodenso em relação ao fígado e na fase excretora ocorre realce da cicatriz
central.

Figura: HNF
Fonte: Radiopaedia
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Adenoma: são mais comuns em mulheres em uso de contraceptivos orais, sendo que esses tumores
normalmente regridem com a suspensão do anticoncepcional. É importante o diagnóstico pois
podem ser confundidos com carcinomas hepatocelulares, alguns tipos têm maior tendência à
ruptura durante a gestação (adenoma subcapsular) e também existe o risco de se tornarem
carcinomas. Na TC, o adenoma aparece isodenso na fase sem contraste, realça na fase arterial,
isodenso na fase portal e na fase de equilíbrio.

Figura: Adenoma hepático

Fonte: Radiopaedia

Carcinoma Hepatocelular (CHC): podem

estar associados infecção viral (HBV, HCV),
alcoolismo crônico, entre outros fatores.
Essa nodulação é maligna e na TC sem
contraste aparece hipoatenuante, na fase
arterial realça bastante (wash in), na fase
portal e de equilíbrio se mostra
hipoatenuante em relação ao parênquima
(wash out). Além disso, a lesão pode possuir
uma pseudocápsula. Além disso, o fígado
também pode aparecer aumentado.

Figura: CHC
Fonte: Radiopaedia
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Outras lesões

Cirrose: consiste em um processo de fibrose hepática, causada por agressão crônica aos
hepatócitos (principalmente por álcool, mas também por hepatites, obstrução biliar crônica,
distúrbios metabólicos, etc), caracterizada por distorção da arquitetura e nódulos de regeneração,
displásicos e tumorais.

A cirrose é classificada em micronodular, com nódulos medindo até 3mm, macronodular, com
nódulos entre 3mm e 3cm, e mista. O fígado aparece diminuído (cicatriz), com margens serrilhadas
e lobulação dos contornos hepáticos, além de alargamento das fissuras hepáticas, deslocamento
posterior da vesícula biliar, sinais de hipertensão portal e pode haver ascite associada.

Figura: Cirrose
Fonte: Radiopaedia
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Esteatose: consiste no acúmulo excessivo de triglicérides nos hepatócitos, provocado por vários
fatores como diabetes, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, gravidez, entre outros. Normalmente a
esteatose é assintomática, sem significado clínico, porém na manifestação aguda (ingestão
exagerada de álcool/ gestação), pode cursar com icterícia, alteração das enzimas hepáticas,
insuficiência hepática aguda e até encefalopatia.

A esteatose pode ser classificada em focal, segmentar, difusa e periportal (multinodular).

Na USG, a esteatose se apresenta como áreas focais ou difusas de aumento da ecogenicidade (o

fígado fica mais branco que o rim), com algum grau de atenuação do feixe sonoro – normalmente
não distorce o trajeto dos vasos hepáticos, permitindo diferenciar de outras lesões hepáticas que
ocupam espaço. Na TC, não precisa de contraste, na qual a densidade do fígado é menor que a do
baço, apresentando-se mais escurecido que o baço.

Figura: Esteatose hepática

Fonte: Radiopaedia
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Esquistossomose: o diagnóstico da esquistossomose é clínico, auxiliado pelo conhecimento

epidemiológico de áreas endêmicas e presença dos ovos de S. mansoni nas fezes. Porém, na USG,
TC e RM aparecem alguns sinais, tais como: aumento do LHE e lobo caudado, atrofia do LHD,
alargamento das fissuras hepáticas, irregularidade dos contornos hepáticos, esplenomegalia e
sinais de hipertensão portal.

Sinais de Hipertensão Portal:

• Ascite
• Edema de membros inferiores
• Hematêmese
• Varizes esofágicas
• Hemorroidas

PÂNCREAS

Pancreatite aguda

A pancreatite aguda consiste numa inflamação reversível do parênquima pancreático,

comumente provocada por doenças do trato biliar e alcoolismo. Essa patologia cursa com dor
abdominal, que irradia para as costas (retroperitoneal) e piora depois das refeições, náusea, vômitos
e febre.

Na radiografia, sempre que houver um órgão inflamado, ele estará com tamanho
aumentado e a gordura ao seu redor se apresenta borrada, mais branca (densificação da gordura).
Assim, na pancreatite aguda, o pâncreas aparece aumentado e com a gordura ao seu redor mais
embranquecida e borrada.

A pancreatite também pode se apresentar com pseudocistos, do mesmo aspecto dos cistos
que aparecem no fígado (estrutura arredondadas com líquido no interior). Já na pancreatite
necrosante, o pâncreas aparece com coloração de líquido (mais hipoatenuante).
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Figura: Esteatose hepática

Fonte: Radiopaedia

Pancreatite crônica

A pancreatite crônica consiste numa inflmação do pâncreas com destruição irreversível de

seu parênquima exócrino (porção digestiva), presença de fibrosa, e destruição do parênquima
endócrino (porção hormonal) mais tardiamente. O mecanismo dessa condição não é bem explicado,
porém sabe-se que a maioria dos indivíduos que passam por repetidos episódios de pancreatite
aguda acabam desenvolvendo pancreatite crônica.

Pode se manifestas de várias formas, cursando com ataques repetidos de dores abdominais
com intensidade moderada/grave e dores nas costas. A doença pode, no entanto, ser totalmente
silenciosa até chegar ao nível de insuficiência pancreática e aparecimento da diabetes mellitus.

Nessa patologia, o pâncreas se apresentar atrofiado, com calcificação, com o ducto principal
dilatado.
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Figura: Pancreatite crônica

Fonte: Radiopaedia

Adenocarcinoma de Pâncreas

O adenocarcinoma de pâncreas é um dos tumores sólidos de pior prognóstico, bastante

invasivo e comumente diagnosticado em estágios avançados. O local mais acometido é a cabeça
do pâncreas, cursando com dores no estômago e nas costas, inapetência, perda de peso, mudança
dos hábitos intestinais, cansaço e anemia.

Nos exames de imagem, apresenta-se hipovascular com a administração de contraste

endovenoso, mantendo-se impregnado por mais tempo que o parênquima pancreático. A lesão
costuma ser hipoecóica e as vezes heterogênea na USG, isso a hipodensa na TC e hipointensa em
T1 e com sinal variável em T2 na RM. Além disso, o órgão fica atrofiado, o ducto principal dilatado
e pode ocorrer ainda dilatação das vias biliares intra-hepáticas.
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Figura: Adenocarcinoma do ducto pancreático

Fonte: Radiopaedia

REFERÊNCIAS
1. Prando, A, Moreira, Fernando A. Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2ª
ed.
2. Moreira, Fernando, Almeida, Lanamar, Bittencourt, Almir. Guia de Diagnóstico por Imagem.
1ª ed.
3. Robbins & Cotran. Patologia Bases Patológicas das Doenças. 8ª ed.
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