Estudo do fígado por imagem

COMO ESCOLHER O MELHOR MÉTODO PARA AVALIAÇÃO HEPÁTICA?

Todos os métodos de imagem podem ser utilizados. Todavia, o estudo

hepático inicial quase sempre passa pela Ultrassonografia (USG). Então, a
USG sempre será o primeiro método a se pensar para o estudo do tecido
hepático.
Para esse estudo, é preciso se fazer a avaliação de alguns pontos do
parênquima hepático na imagem:
 Avaliação textural do parênquima hepático:
- A textura equivale à cor;
- O parênquima hepático pode ser homogêneo ou heterogêneo. O
parênquima hepático normal costuma ser homogêneo, ou seja, costuma ter
uma só cor. No entanto, o fato de ele ter uma só cor não necessariamente o
leva a ser um parênquima hepático normal.
 Avaliação dos contornos
- A avaliação dos contornos pode ser feita por todos os métodos, sendo
uns por forma mais fácil e outros por forma mais acessível.
 Avaliação das doenças focais
- A avaliação das doenças focais do fígado exige o uso de imagem.
Exemplos de doenças focais são os nódulos hepáticos, os cistos hepáticos
(que não são necessariamente nódulos), as malformações vasculares, etc.
 Avaliação das estruturas vasculares hepáticas.
- Os métodos de imagem também permitem, além da avaliação de todas
essas alterações, avaliar as estruturas vasculares, destacando-se que todos os
métodos são capazes de fazer isso.
 PATOLOGIAS HEPÁTICAS NA IMAGEM
1. Esteatose Hepática

A primeira doença que precisamos pontuar é uma das mais comuns do

mundo ocidental, que é a Esteatose Hepática. Ela consiste na infiltração
gordurosa do parênquima hepático, sendo bastante prevalente na população
geral (cerca de 30 a 40% da população em geral). Suas causas são as mais
variadas possíves, podendo ser por: dieta inadequada (mais comum), álcool,
uso de corticoides a longo prazo, Diabetes Mellitus (os pacientes naturalmente
desenvolvem esteatose), uso de quimioterápicos, etc.
A Esteatose pode se dividir, quanto a sua forma de
apresentação/distribuição no parênquima como: difusa (acomete o parênquima
quase inteiro), segmentar (acontece num determinado segmento ou num
determinado lobo) ou multifocal (pode simular nódulos).
Há duas condições que estão relacionadas ao espectro da doença
gordurosa do fígado e que, infelizmente, ainda não se consegue diferenciá-las
na imagem:
- Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA): doença causada
pelo costume excessivo de gordura;
- Esteatohepatite Não Alcoólica (NASH): consiste em uma evolução
desse espectro de acometimento da doença esteatótica. A Esteatose da
Doença Hepática Gordurosa pode virar uma Esteatohepatite, mas não serão
todos os casos. A Esteatohepatite equivale a uma doença de um paciente
cronicamente afetado pela Esteatose, a qual também pode gerar Cirrose
Hepática, apesar de ser uma minoria dos casos.
  Aspectos da Esteatose Hepática na Imagem
 Ultrassonografia (USG)

Na USG, o fígado pode ser visto mais branco, ou seja, hiperecoico. O

paciente com Esteatose comumente pode ter também uma hepatomegalia.
Para saber se o fígado está normal, ou seja, para se ver se ele está mais
hiperecoico ou não, usa-se, como referência, o córtex renal, o qual deve ser
isoecogênico em relação ao parênquima hepático, ou seja, deve ter, mais ou
menos, a mesma ecogenicidade dele. Então, faz-se uma avaliação visual
mesmo, pois a USG não dá nenhuma avaliação numérica de isoecogenicidade
entre as duas partes.

Imagem acima: já na imagem à direita, o fígado aparece tão branco

(hiperecoico), que parece que o rim está mais hipoecoico.
Eventualmente, o paciente tem uma Esteatose, mas ele pode ter
também algumas áreas de menor ecogenicidade, adjacentes à vesícula biliar e
à veia porta. Essas áreas são muito comuns, por conta de peculiaridades
relacionadas à vascularização hepática. Dada essa peculiaridade da
vascularização, a distribuição da Esteatose será homogênea. Deve-se
mencionar que essas áreas de menor ecogenicidade nada mais são do que
fígado normal.
OBS! O fígado normal deve ser mais hipoecoico, e ele esteatótico deve
ser mais hiperecoico.
OBS! Esteatose e nódulo podem conviver simultaneamente. E
eventualmente vamos ter s situação de nódulos em pacientes saudáveis. E
cabe à gente entender que existem áreas que são mais propensas a essas
situações.
Imagem: se houver uma imagem de um fígado esteatótico parecida com
essa de uma área que não seja pericolecística (em volta da vesícula biliar) ou
periportal, começa-se a imaginar que aquilo pode representar um nódulo no
paciente, afinal de contas, Esteatose e nódulo podem conviver
simultaneamente.

 Tomografia Computadorizada (TC)

 Se na USG se tem o aumento da ecogenicidade, pois a gordura é mais
hiperecogênica, ou seja, reflete mais o som de volta para o aparelho, na TC, a
gordura, em relação a partes moles (fígado) possui menor densidade. Assim,
se o fígado está infiltrado por gordura, espera-se um fígado hipodenso.
Aqui, a referência não será mais o rim, pode até ser o rim, mas, no caso
da TC, o fígado terá, como referência, mais o baço. Então, na TC, o fígado
ficará mais hipodenso do que o baço e, ao contrário da USG, não se precisará
fazer uma análise somente subjetiva, de se bater o olho e dizer “eu acho que
está” ou “eu acho que não está”, pois, aqui, poder-se-ão usar números. Pode-
se abrir o ROI e ver qual é a densidade daquela área.
Imagem: aqui, não se tem números, mas se pode dizer que o fígado
costuma ser até um pouco mais denso que o baço, apesar de não
conseguirmos enxergar essa diferença.
 Já nesse outro aqui, nem é preciso colocar o ROI, pois, ao se olhar essa
imagem, já se percebe que o fígado está muito menos denso que o baço.

Percebam que aqui existe uma ilusão de óptica, coisa que a imagem
causa bastante.
Quando existem duas estruturas com densidades diferentes, começam-
se a perceber as diferenças gritantes entre essas estruturas, a ponto delas
começarem a simular determinadas condições. Por exemplo: aqui, parece que
o paciente recebeu contraste, pois os vasos hepáticos estão hiperdensos.
Contudo, não é que os vasos hepáticos estejam hiperdensos, eles estão
normodensos. Eles poderiam estar até hiperdensos, caso o paciente estivesse
com uma concentração celular sanguínea muito grande. Mas não é esse o
caso. Aqui, o paciente tem o fígado muito hipodenso e, com isso, os vasos
acendem, simulando uma condição de contrastação, que não é verdadeira.
Tanto é que se pode fazer uma avaliação entre músculos e vasos e se ver que
eles são isodensos.
OBS! O fígado normal costuma ser mais denso que o baço. Na
esteatose, o fígado fica com uma menor densidade.
 Ressonância magnética (RM)
 Usa-se a sequência T1 no gradiente ECO, que dará dois resultados
nessa mesma sequência: T1 dentro de fase (in fase) e T1 fora de fase (out of
fase).
O que essa sequência tem de especial? Ela vai poder, por meio de um
recurso de formação e de resultado de imagens chamado *** (não deu para
entender), mostrar a diferença entre um parênquima normal e um esteatótico.
Quando se tiver dúvida acerca de se o paciente tem esteatose e se pedir
uma RM, precisa-se pedir, em todos os pedidos, essas sequências in fase e
out fase? Não, pois elas já fazem parte do protocolo básico de RM do abdome
e, desse modo, não necessitam ser solicitadas separadamente. Existem coisas
que não se escutam falar em Neuro, e uma dessas é sobre essa necessidade
de in fase e de out fase para se estudarem as estruturas do Sistema Nervoso
Central (SNC), mas, no abdome, é preciso.

Imagem: então, ao se olhar para dentro do estojo dural desse paciente,

nota-se que a medula espinal tem um sinal um pouco aumentado e, em volta
dela, onde há o líquor, este sinal não está aumentado. Se, por acaso, achasse-
se também um conteúdo gástrico aí e se percebesse que esse conteúdo está
hipodenso, tem-se esta ideia de que se está diante de T1. Além disso, caso se
ache a vesícula biliar e se note que ela está hipodensa/hipointensa, também se
pode dizer que se está diante de T1. Assim, na sequência T1, o líquor vai estar
hipodenso e, nas sequências T2, estará hiperdenso.
 Sequências T1 in phase e T1 out of phase
Elas são bem parecidas. Como reconhecer que é uma ou que é outra?
Deve-se partir de T1 out of phase, no qual os contornos das estruturas
parecem ter sido desenhados com tinta nanquim, sendo até mesmo chamado
de sequência da tinta nanquim. Qual a aplicabilidade disso para a Esteatose? E
é só para a Esteatose? Não, mas principalmente no abdome, para esteatose,
usam-se essas sequências. De que forma? O fígado visualmente (aqui, na RM,
não se pedirá com ROI) se encontra muito parecido nas duas sequências (in
phase e out phase). Será que isso aí é uma área de preservação? Não, pois se
aparece igual nas duas sequências, é porque nada tem a ver com Esteatose.
Então, como é o sinal de um fígado esteatótico? É dessa maneira: ele
perde sinal na sequência T1 out of phase (fora de fase), ou seja, o fígado fica
mais escuro do que na in phase e, aí sim, é muito provável que esse paciente
tenha Esteatose Hepática.

E não dá para ter outra doença? Pode até ser que ele tenha nódulos aí
no meio, porém isso será visto através de outras sequências. Essa sequência
serve, especificamente, para se descobrirmos a presença de Esteatose
Hepática. Isso aqui, assim como a TC, é tão indicativo, que acaba dispensando
o uso de biópsia hepática para comprovação. No entanto, o padrão-ouro para
qualquer doença infiltrativa e nodular é a biópsia, pois é microscópico e, desse
modo, você verá os hepatócitos preenchidos por gordura.
Usualmente, a Esteatose é uma doença difusa, e não multinodular ou
nodular. Ela pode aparecer dessa maneira? Pode. Confunde? Confunde.
 OBS! No fígado normal, a T1 in phase e a T1 out of phase ficam
praticamente iguais. Assim, se tiver uma imagem com essas sequências iguais,
pode-se considerar que o paciente não tem Esteatose.
Imagem: aqui na região periportal, na região em volta da vesícula e na
região do hilo hepático, esse paciente tem áreas que se mantêm acesas, que
são as áreas de preservação. Porém, elas só aparecem no T1 fora de fase e,
sendo assim, a doença só aparecerá no T1 fora de fase. Então, um fígado
saudável e um doente, no T1 dentro de fase, são iguais.

Essas áreas de preservação dependem da vascularização. Existem

peculiaridades nessas regiões de aporte arterial, de retorno venoso e
eventualmente até de drenagem biliar que podem causar diferenças no aporte
de gordura daquela região. Isso aí vai gerar diferenças no grau de infiltração ou
até mesmo a não infiltração dessas áreas pela gordura, pois, afinal de contas,
a gordura chega ao fígado através da circulação porta, que é a circulação que
vai trazer os nutrientes.
Imagem: aqui se tem áreas de hipodensidade na TC, que, com certeza,
geraram a dúvida acerca do que fazer. Então, nota-se hipodensidade na TC
com aspecto multinodular. Quando se leva essa paciente para RM, não é nem
preciso mostrar o T1 dentro de fase, mostra-se diretamente o fora de fase. Fora
de fase, essas áreas ficam bem evidentes como áreas de Esteatose. Dentro de
fase, nesse paciente, provavelmente se veria esse fígado todo branco, com
somente uma cor e com uma intensidade bastante homogênea.
 É dessa maneira que damos o diagnóstico de Esteatose. Se houver
dúvida acerca daquela Esteatose que se está vendo na USG, sobre se aquelas
formações que se estão vendo na USG são ou não Esteatose, é necessário
sempre seguir adiante. Assim, em síntese: simulou nódulo? Não se deve
contentar somente com a USG (exceto por cisto), é preciso que se leve o
paciente para outro tipo de exame.
Felizmente, o nódulo mais comum que existe é benigno e este tem uma
característica bem peculiar em relação aos outros na USG. Porém, nem
sempre ele acontecerá dessa forma e é preciso saber disso.
O espectro de evolução da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica é
o seguinte:
Síndrome metabólica  Esteatose  NASH (Esteato-Hepatite Não
Alcoólica)  Cirrose  HCC (Hepatocarcinoma).

30 a 90% da população podem evoluir para essa Esteatose. Da

Esteatose Hepática, apenas 10 a 20% vão, de fato, se tornar NASH, sendo,
portanto, uma parcela relativamente pequena dos pacientes que têm Esteatose
Hepática. 3 a 5% de 10 a 20% irão virar Cirrose e não se sabe com exatidão
quantos deles vão evoluir para HCC. O grande problema é que a imagem não
consegue diferenciar quem nunca vai ter nada a vida inteira e quem pode vir a
ter alguma coisa. Assim, ela ainda não consegue diferenciar quem tem uma
Esteatose de quem tem uma Esteato-hepatite ou que pode vir a desenvolver
uma Esteato-Hepatite.
2. Cirrose Hepática

Essa doença nada mais é que uma lesão de hepatócitos seguida de

regeneração com a formação de tecido cicatricial conectivo, isto é, de fibrose
em volta dessas áreas de regeneração. Essa fibrose em volta dessas áreas
começará a simular nódulos, não a fibrose, mas sim a área de regeneração.
Ela tem causas diversas, porém a mais importante ainda é o álcool.
Além disso, é uma condição muito associada à Hipertensão Portal (HP). Então,
a HP é algo que sempre é necessário pensar em um paciente cirrótico.
Como a imagem que irá mostrar a HP? Ela dará o diagnóstico de HP?
Não. Ela vai mostrar um conjunto de achados que, juntos, aumentarão o risco
de se estar diante de uma HP. No diagnóstico de HP, assim como de qualquer
outra Hipertensão, é preciso aferir a pressão, coisa que a imagem não faz.
Assim, como é que a imagem vai caracterizar a HP? Vai existir um aumento do
calibre da veia porta (cerca de 1.2/1.3). Logo, um trombo na veia porta de 1.6
ou 1.7 é um trombo bastante aumentado e, dessa forma, se faz um check no
check list. Além disso, na HP, também podem ser encontrados:
esplenomagalia; circulação colateral no sistema porta (a imagem também serve
para analisar esta, demonstrando de que forma ela está se distribuindo); ascite,
outro achado que se pode ter na imagem. Dentro disso, a HP pode evoluir para
uma trombose de veia porta e, aí, a imagem também ajudará. A trombose de
veia porta pode se instalar de forma crônica, e, se fizer isso, esse fígado pode
criar vias alternativas à veia porta original, que está trombosada, para que esse
sangue siga adiante, fenômeno conhecido como transformação
cavernomatosa da veia porta, que é uma circulação colateral ao trombo da
veia porta.

A HP tem causa pré-sinusoidais (pra baixo), pós-sinusoidais (pra cima) e

tipicamente sinusoidais (relacionadas a alterações no parênquima hepático.
Todas vão envolver vasoconstrição de estruturas, obviamente vasculares, a
partir da estimulação por determinadas substâncias que costumam ser
liberadas e disponíveis no organismo diante dos quadros de Cirrose Hepática).

 Comportamento da Cirrose Hepática na Imagem

 Na Cirrose Hepática, o que se deve procurar, tanto na USG, como na
TC, como na RM? A heterogeneidade do parênquima.
Nunca ou quase nunca, irá se obter um parênquima liso do ponto de
vista da imagem, pois ele não vai ser homogêneo, ele vai ter várias cores,
graças a essa alternância entre tecido fibrótico e tecido de regeneração. Assim,
na imagem, o parênquima não vai ser liso (heterogeneidade do parênquima,
devido a alteração de fibrose e parênquima normal). Além disso, também se
poderá observar:
- Irregularidade dos contornos;
- Diminuição volumétrica do lobo direito: existem até na imagem alguns
índices nos quais se medem os lobos direito e esquerdo num corte transversal
numa RM ou TC, e se consegue determinar, a partir de cálculos, um maior ou
um menor risco de o paciente ser portador de cirrose hepática;
- Alargamento do leito da vesícula biliar: se o fígado está encolhendo e a
vesícula está do lado do fígado, o que é que vai sobrar em volta da vesícula?
Espaço. O fígado encolhe e a vesícula está bem, sem sofrer com doença
nenhuma. Então, vai haver um alargamento do leito da vesícula biliar, assim
como também do espaço periportal, o qual pode começar a se alargar e a se
tornar mais evidente, graças ao aparecimento da cirrose. Alguns estudos
mostram que esse seria o sinal mais precoce do aparecimento de cirrose
hepática no paciente.
O principal motivo para o diagnóstico por imagem ser aplicado na
Cirrose é a pesquisa de nódulo hepático. Claro que o paciente pode chegar por
outros motivos, como suspeita de trombose de veia porta, etc.
 Imagem de USG: dois parênquimas hepáticos. Um com paciente com
fígado normal com ascite (ele tem ascite por qualquer outro motivo) e essa
ascite está facilitando o estudo do contorno do fígado.
O primeiro fígado tem contornos lisos, uma homogeneidade na sua
ecogenicidade e parênquima homogêneo.
Já no segundo fígado, o paciente também é portador de ascite e ele tem
contornos bastante irregulares e parênquima heterogêneo (não é possível se
delimitar nada nesse fígado), e até se poderia arriscar a ver uns nódulos com a
fibrose os envolvendo. Essa imagem da direita representa, portanto, um
paciente com Hepatopatia Crônica.

Na TC sem contraste, em um paciente novamente com ascite,

observam-se irregularidades nos contornos. E, com contraste, as áreas de
fibrose começam a se contrastar, vendo-se bem os nódulos de regeneração,
que são as áreas de fibrose, as quais se contrastam tardiamente e permitem
que, na TC, esse paciente tenha esse aspecto mais heterogêneo.
Observe o baço desse paciente como é que está (muito aumentado). Se
essa fase contrastada fosse um pouco mais precoce, conseguir-se-iam ver
essas “coisinhas” (formações redondas, alongadas e meio gordinhas), que são
vasos de circulação colateral e que acontecem muito nessa região perigástrica,
esplenorenal e periesofágica. Ademais, como se pode ver, trata-se de um
fígado bastante encolhido (olhe a relação de tamanho do fígado com o baço). É
um fígado heterogêneo, de aspecto até meio nodular. Percebam que o baço
está bastante aumentado e que há circulação colateral. Na região entre o cólon
e a parede, há também um pouco de líquido, então esse paciente tem também
um pouquinho de ascite. Então, esse paciente tem pelo menos umas três
características de regime de HP. Pode-se afirmar, categoricamente, que ele
tem HP? Só pelo exame de imagem, não. Mas se crê que ele tem.

3. Abscessos Hepáticos

Eles, basicamente, podem ocorrer ou na sua forma de origem amebiana

ou piogênica. De uma maneira geral, é difícil distinguir as duas formas pela
imagem, mas há algumas dicas utilizadas para isso.
 Comportamento dos Abscessos Hepáticos na Imagem
Uma das dicas é que, invariavelmente, os abscessos começam com
microlesões que se unirão umas com as outras. Microlesões de que maneira?
Imagine na TC com contraste. Como o abscesso vai se comportar na TC com
contraste? Vai ser uma lesão hipo ou hiperdensa? O que um abscesso tem
dentro? Líquido, um líquido purulento e hiperproteinácio, resultado de um
combate entre o sistema imunológico do paciente e o antígeno. Então, pode ter
exsudato. De que forma o exsudato aparece na TC? O exsudato decorrente do
abscesso na TC vai aparecer de forma hipodensa. Porém, deve ser dada uma
“ajudinha” para ele ser enxergado na TC, pois ainda que a forma hipodensa
seja verdadeira, ele pode ter tanto material proteico, mas tanto material
proteico, que pode se assemelhar muito ao tecido que se está vendo. Então,
injeta-se o contraste para que os contornos desse abscesso, que costumam
ser bem vascularizados, realcem e apareçam na TC contrastada. Dentro do
abscesso, não há vascularização, pois é tecido morto. Sendo assim, o
contraste vai realçar os contornos do abscesso.
Então, uma imagem que mostre contornos realçados, paredes espessas,
irregulares e com um conteúdo hipodenso é um abscesso, até que se prove o
contrário.

Mas tumor não pode também necrosar? Até pode necrosar e também
sangrar eventualmente e, a depender da fase do sangramento, pode ser que
se veja um líquido hipodenso também na TC. Mas, se o paciente tiver uma
clínica típica (pródromos infecciosos: ascite com dor, paciente astênico, com
dor, etc.), desconfia-se bastante de abscesso. Todavia, não existe uma
imagem patognomônica de um abscesso.
Imagem: percebam que eles são formações expansivas, que, por esse
efeito, tratam de empurrar estruturas vasculares em volta dele. Isso dá a noção
de que se trata de um abscesso. Aqui, tem-se um abscesso hepático muito
inicial com pequenas lesões hipodensas agrupadas num determinado local do
fígado. O exame é pós-contraste. Ela começa pequena, com múltiplas lesões
pequenas e a evolução tardia é para uma cavidade de fato.

4. Lesões Hepáticas Focais Benignas

4.1. Cisto Hepático

 USG
Trata-se de uma lesão que, na USG, é anecoica com reforço acústico
(vê-se na região posterior da imagem), com contornos muito finos e com
paredes imperceptíveis.
  TC
Na TC, esse cisto vai se apresentar na forma hipoatenuante
(hipodensa), também com paredes finas. Se injetar contraste nesse paciente,
esse cisto vai realçar as paredes? Não, pois as paredes dos cistos, de uma
forma geral, não são realçadas e não são vascularizadas, ao contrário do
abscesso. Assim, a primeira diferença entre cisto e abscesso é no realce da
parede; a segunda diferença que se pode colocar é quanto à regularidade
dessas paredes, pois o abscesso pode até ter paredes bem regulares, mas o
cisto não vai ter paredes espessas, ele sempre terá paredes bem **** (não deu
para entender).

De onde vêm normalmente os cistos hepáticos? Esses cistos geralmente

vêm de estruturas biliares, e eles ficam aí normalmente a vida inteira, não
sendo necessário ficar tratando-o, pode ter mais de um, enfim, isso não altera o
prognóstico do paciente.
 RM
Na RM, em T1 teria um hipossinal e, em T2, um hipersinal. E se injetar
contraste no paciente? Quando se injeta contraste na RM, injeta-se no T1 e
não no T2, por causa das estruturas líquidas onde eventualmente se quer ver o
realce. Para quê se quer uma estrutura líquida que tem hipersinal no T2
competindo com o contraste que também vai dar hipersinal? Não se quer isso,
apenas se quer o contraste no T1 (isso no abdome). De uma forma geral, nos
exames de imagem do corpo humano, costuma-se injetar o contraste em T1.
4.2. Hemangioma Hepático
Quase sempre, a assinatura do Hemangioma Hepático é de um nódulo
de hiperecogenicidade e homogêneo, ou seja, homogeneiamente hipercoico
em relação ao fígado adjacente.
Todo nódulo hipercoico no fígado vai ser hemangioma hepático? Não,
mas a maioria será. Se, por acaso, num paciente de 20 e poucos anos, é
achado em seu fígado, sabendo que o hemangioma é aquele nódulo que é
mais comum (ele é o nódulo benigno mais comum do fígado e o nódulo
hepático, de uma forma geral, mais comum). Então, diante de um nódulo
hiperecogênico no fígado de um paciente com 20 e poucos anos de idade, não
se deve ficar se policiando para continuar a investigação ou algo do tipo, pois
seria um gasto a mais, para uma coisa tão comum e tão inofensiva, sendo,
portanto, desnecessário expor o paciente a uma Radiografia, a uma TC ou a
um gasto desnecessário. É claro que, se o paciente tiver uma história
oncológica com potencial metastático para o fígado, e, de repente, aparece um
nódulo no primeiro exame que ele está fazendo ali na vida dele, o pensamento
será diferente. Mas, se não for esse o caso, não custa nada acompanhar esse
paciente com USG’s, que é um método bem mais barato que os demais.
O hemangioma hepático tem, na USG, uma assinatura que não exige o
uso de anatomia patológica. O hemangioma hepático é um dos nódulos que faz
parte das “lesões que você não toca”, ou seja, daquelas que não se tem motivo
para ficar cutucando. Por ter esse nome de “Hemangioma Hepático”, percebe-
se que aí se forma uma série de vasos, ou seja, são vasos malformados unidos
ali num determinado local e que geram esse aspecto nodular. Esses vasos são
alimentados por artérias e, desse modo, de forma bem paulatina pelo sangue
arterial. Obviamente, se abordados de forma mais invasiva, podem sangrar,
pois são vasos.
Logo, um hemangioma hepático vai ter, na TC e na RM, uma forma bem
peculiar de se contrastar e nessa se pode, com certeza, afirmar: só ocorre no
hemangioma hepático e é restrita para ele. Como é esse realce?
- Centrípeto: acontece da periferia para o centro;
- Globuliforme: faz inúmeros glóbulos, “bolinhas” que começam a
aparecer na periferia;
- Tende à homogeneização do nódulo nas fases tardias: o nódulo deixa
de ser heterogeneamente contrastado para ser homogeneamente contrastado;
- Essa contrastação costuma ser lenta e progressiva.

Essa é uma forma de a imagem, de uma maneira não-invasiva, dar um

diagnóstico histopatológico, e se trata da assinatura do hemangioma na TC e
na RM.
Se o fígado for esteatótico, como esse hemangioma vai aparecer?
Depende do grau de infiltração, ou seja, do quanto de gordura tem nesse
fígado. Se tiver muita gordura, mas muita gordura, pode ser até que ele fique
mais denso do que o fígado, aí ele aparece como um nódulo hiperdenso em
relação ao fígado numa fase sem contraste.
E esse nódulo, com esse fígado bastante gorduroso, como apareceria
na USG, ou seja, um nódulo que é potencialmente hipercoico/hiperdenso na
USG num fígado muito gorduroso em volta dele, como poderia ficar na USG? O
hemangioma poderia ficar ou mais hipoecoico do que o restante do parênquima
ou também poderia sumir, ou seja, equalizar a ecogenicidade dele, ficando
isoecoico.
A mesma maneira poderia acontecer na RM ou na TC. O nódulo poderia
não ser hiperdenso se o fígado fosse muito esteatótico, mas o fígado poderia
ter um grau de esteatose que deixasse ele igual, isto é, você faria a fase sem
contraste e não veria o nódulo.
Isso é imagem e se busca o contraste venoso justamente para
contrastar as estruturas, isto é, para diferenciá-las, principalmente as
vascularizadas e as não vascularizadas, as menos vascularizadas e as mais
vascularizadas, pois, se elas forem diferentes do ponto de vista tecidual e
tiverem a mesma densidade, na TC, por exemplo, e o mesmo grau de
vascularização, é óbvio que nunca se veria a diferença entre essas estruturas
e, dessa forma, nunca se conseguiria provar a existência delas.
Caso se observe uma massa de cerca de 3 cm num paciente e ela não
tenha a assinatura do hemangioma na USG, esse paciente terá que ir para um
método axial, ou seja, ou para RM ou para TC, pois provavelmente elas darão
a assinatura do hemangioma. Pode até ser que não deem, mas pelo menos
irão orientar se esse paciente tem ou não um nódulo benigno.
OBS! Pode-se classificar a homogeneidade e a heterogeneidade tanto
no órgão quanto no achado.
Para relembrar: FASES DE CONTRASTAÇÃO NO ABDOME
Fase sem contraste (o hemangioma costuma ser hipodenso em relação
ao fígado)  arterial  portal  tardia
 Imagem: aqui só há a fase arterial em diante. Na fase arterial, realçou-se
mais a periferia. Na portal, realçou um pouco mais. Há na imagem também dois
cortes diferentes, um corte axial e um corte coronal, mostrando o realce
homogêneo do hemangioma. E se tiver um nódulo que apresentou um realce
tardio, mas não dessa maneira? Aí não é hemangioma.
Uma outra forma peculiar de o hemangioma apresentar realce,
principalmente se ele for pequeno, é um realce que se dá por inteiro na fase
arterial. Injeta-se o contraste e, logo na fase arterial, ele realça, logo na
primeira fase. Os hemangiomas maiores não costumam fazer isso.

4.3. Hiperplasia nodular focal (HNF)

Por conceito, consiste em parênquima normal, com fígado e hepatócito
normais, sinusoides normais, vascularização normal, tudo normal, porém
desorganizados, ou seja, eles não estão alinhados como costumam estar,
então é como se fosse um “pedaço de fígado normal dentro de fígado normal”.
A HNF possui também uma peculiaridade, que não é só dela: ela é o tipo
de nódulo que, não importa o tamanho, quando se injeta o contraste, brilha na
fase arterial, ou seja, ele é um dos nódulos que brilha. Há também uma outra
peculiaridade que nem sempre vem associada e que são mais comuns nos
nódulos maiores, que é a chamada cicatriz central. Esta consiste em uma
cicatriz fibrosa no centro da HNF, que apresentará um realce não junto com o
nódulo já na fase arterial, mas sim nas fases tardias, em que o nódulo
equilibrou com o fígado. Então, ele praticamente vai sumir em relação ao
restante do fígado e a cicatriz central passa a apresentar o realce, lembrando-
se que nem sempre vai ter. Às vezes, ela não se apaga, ela fica mais densa
ainda na TC ou mais intensa ainda na RM na fase tardia.

Assim, em síntese, por que realça e desaparece? Imagine que esse

nódulo apresentou um realce súbito e que aqui ele vai se equalizar com o
fígado, ou seja, ele vai começar a se equilibrar com o fígado. Nesse momento
aqui, não houve aqui realce nenhum ou quase nenhum da cicatriz central. Aqui,
eu já não consigo saber a diferença entre cicatriz central e nódulo.
Consequentemente, o nódulo continua realçado, porque o fígado está realçado,
visto que o fígado também apresenta um realce mais tardio. Então, como não
se consegue ver a cicatriz central em meio a um nódulo que se sabe que
mantém o realce, parte-se do pressuposto de que essa cicatriz central
aumentou a densidade, então ela realçou. Pode realçar igual ao nódulo, como
também pode realçar mais que o nódulo, ela até geralmente realça mais. Na
RM, a mesma coisa. Então, cicatriz central é típica de HNF? Não, mas é
esperado que se encontre nela. Tem cicatriz central no hemangioma? Não.
OBS! Como é que se sabe que a fase da contrastação é arterial? Deve-
se olhar para a artéria aorta muito acesa e muito hiperintensa, e para o córtex
renal estará bem delineado. Isso caracteriza a fase arterial.
4.4. Adenoma Hepático
Adenoma Hepático é o único desses que tem risco de degeneração
maligna, sendo, por sinal, um risco muito pequeno. Ele consiste em mais um
nódulo que, quando se injeta contraste, brilha na fase arterial. Percebam que já
se foram dados três exemplos de nódulos que brilham na fase arterial: o
hemangioma, quando muito pequeno, a HNF e o adenoma, todos três
benignos.

 O Adenoma na Imagem
Ele vai apresentar um realce na fase arterial e vai ficar quase
imperceptível na fase tardia. Pode até ser que se perceba alguma coisa, que
ele fique mais hiperintenso, mas a tendência é ele se equalizar com o fígado.
O adenoma hepático tem cicatriz central? Não tem. Se ele não tem, não
se pode chamá-lo de HNF, apesar de ele se comportar da mesma maneira.
Assim, muitas vezes não se consegue diferenciar o Adenoma da HNF,
pois eles têm o mesmo padrão de realce e a única coisa que o pode diferenciar
da HNF, que é a cicatriz central, nem sempre aparecerá na HNF, pois alguns
nódulos pequenos de HNF não têm cicatriz central.
O adenoma pode fazer com que o paciente precise de cirurgia, por isso
que se precisa diferenciá-lo da HNF. Por serem duas lesões benignas, é
necessário se diferenciar uma da outra? Sim, pois o adenoma é um nódulo que
vem a sangrar com muita frequência, então, espera-se que o adenoma seja um
nódulo que tenha a necessidade de cirurgia. Hoje, já está se tentando
diferenciar os adenomas que são mais ou menos propensos ao sangramento
ou à degeneração maligna.
Os adenomas muitas vezes são nódulos que surgem e que podem ser
alimentados pelo uso de contraceptivos orais e de anabolizantes. Ele costuma
ser um nódulo de gente jovem. Ele, além de sofrer degeneração maligna (raro),
pode fazer o paciente sangrar espontaneamente.
E se não conseguir diferenciá-los? Desiste e para por aí? Hoje já
existem dois contrastes usados para isso, mas o “primovish” talvez seja o mais
usado no nosso meio. Trata-se de um contraste usado na RM, não na TC, que
é chamado de contraste hepatoespecífico (nome comercial). Ele tem uma
peculiaridade na eliminação dele através do próprio sistema biliar. Esse
contraste vai conseguir diferenciar o que é fígado normal, em uma fase tardia,
do que é fígado doente. Então, o fígado normal vai se apresentar de uma
maneira no realce, e o fígado doente não vai apresentar contrastação, não vai
apresentar impregnação do contraste na fase tardia. Assim, tudo que for fígado
doente não vai aparecer nessa última fase (doente principalmente do ponto de
vista tumoral). De uma forma geral, o que se precisa saber é que esse
contraste consegue diferenciar adenoma de HNF. De que forma? A HNF vai se
realçar que nem o fígado normal, pois é hepatócito normal que está apenas
desorganizado. Já o adenoma vai ter uma menor impregnação do contraste
nas fases tardias.
O adenoma não é um nódulo maligno, mas é um nódulo, então ele já é
algo diferente de um hepatócito normal, e aí o contraste, de fato, vai deixá-lo
em evidência só pelo fato de ele não ser um hepatócito normal. Já a HNF é
hepatócito normal, que está apenas desorganizado e, assim, a impregnação
ocorrerá de modo tardio. Com isso, conseguiremos diferenciar uma forma da
outra. Ao fazer isso, indicaremos se será necessário ou não fazer cirurgia, pois
o adenoma, além de poder sofrer degeneração maligna, ele, de forma muito
frequente, pode fazer com que o paciente sangre. E é um sangramento
espontâneo, sem que o paciente tenha tido trauma ou algo do tipo.

PONTOS IMPORTANTES!
 Nódulos hepáticos hipervasculares são aqueles que se impregnam em
mais de 50% da área já na fase arterial e são basicamente 05: hemangiomas
muito pequenos, HNF, adenoma, carcinoma hepatocelular/hepatocarcinoma
(geralmente acomete mais pacientes cirróticos, vítimas de vírus ou alcoólicos)
e algumas metástases (não se espera para todo mundo).
5. Nódulos malignos

5.1. Carcinoma Hepatocelular (CHC)

Está fortemente relacionado à Cirrose e, portanto, ao álcool, além das
hepatites virais. Costuma ser hipervascular, apesar de nem todos serem.
Ele vai apresentar uma lavagem rápida do contraste. Aqui surge, então,
mais um conceito, que é o de “wash out”, ou seja, “lavar para fora”, e equivale à
perda da contrastação em relação ao parênquima hepático. Se o nódulo esteve
contrastado numa determinada fase e, numa fase seguinte, ele está menos
contrastado que o parênquima hepático em volta dele, ele sofreu um “wash
out”, isto é, o parênquima hepático ficou mais denso ou mais intenso e o nódulo
ficou menos denso ou menos intenso do que o parênquima hepático. O
importante saber é que o nódulo vai perder a contrastação, em relação ao
fígado, mais precocemente.
Existem shunts arterio-venosos em determinados nódulos, e o CHC é
um deles, pois eles formam esses shunts, que vão permitir a passagem rápida
do contraste no sistema arterial e no sistema venoso, e isso faz com que o
contraste vá embora. Se o nódulo não tem esses shunts, ele vai conseguir
represar esse contraste por mais tempo, que é o caso do hemangioma, do
adenoma e da HNF.
Então, sobre o “wash out”, o que se precisa saber, muito mais do que a
existência dos shunts arterio-venosos, é que o nódulo vai perder a
contrastação, com relação ao fígado, de forma mais precoce. O fígado vai
aumentar a contrastação dele, enquanto que o nódulo vai perder essa
contrastação.
5.2. Metástases
O fígado é um órgão extremamente almejado por metástases. Se
pensou em metástase, devem-se passar pela cabeça fígado e pulmão, que são
órgãos extremamente alvejados por elas.
Trata-se da malignidade mais comum do fígado (malignidades no geral,
porque, no caso de malignidade primária, o CHC é a mais comum). O “wash
out” também pode acontecer na metástase.
A USG, infelizmente, é inespecífica para se taxar sólidos. Se ele não é
cisto ou não se enquadra como hemangioma, o nódulo, na USG, vai virar
alguma coisa a mais e precisará ser investigado com uma TC ou com uma RM.
Então, nódulo sólido que não é cisto e que não se enquadra como
hemangioma precisa ser investigado e seguir para TC ou para RM. É
necessário ter a assinatura de um desses métodos ou até mesmo dos dois.
OBS! A USG é inespecífica para se taxar os nódulos hepáticos sólidos.
Para se avaliarem nódulos hepáticos em pacientes com risco de ter
CHC, existe um análogo do BI-RADS, que é o LI-RADS, um protocolo de
avaliação que é voltado apenas para o fígado.
 Quem faz a avaliação pelo LI-RADS? É todo mundo? Não. Para se fazer
um LI-RADS, para se ter um relatório por esse protocolo, o paciente precisa ter
Cirrose ou Hepatite Crônica por Vírus B, ou já ter o diagnóstico consolidado de
CHC atual ou prévio ou, então, se o paciente teve CHC e foi tratado e/ou
operado. Pode ser incluído também em adultos candidatos a transplante de
fígado e em receptores pós-transplante.
Não vai utilizar o LI-RADS sem os fatores de risco mencionados acima
e, aqui, deve-se pontuar principalmente: menores de 18 anos de idade, pois em
pacientes pediátricos ainda não se conseguiu juntar um volume suficiente de
pacientes para se validar esse tipo de protocolo na Pediatria e para se saber se
o LI-RADS pode realmente salvar vidas pediátricas. Por enquanto, só se sabe
que ele salva vidas adultas.

A avaliação pelo LI RADS começa assim: o paciente vai passar por uma
USG anual para procurar um nódulo hepático. Que paciente? Aqueles que já
foram falados: pacientes cirróticos, portadores de Vírus B crônicos, que nem
sempre têm Cirrose, ou portadores de CHC passado ou atual. Na USG, o LI-
RADS pode ter, basicamente, três notas:
 - LI-RADS 1 ou NEGATIVO (US-1): não foi observado nada ou
somente lesões comprovadamente benignas. Aqui entrariam os cistos. Deve-se
evitar incluir um hemangioma como comprovadamente benigno, pois, às vezes,
as situações nos enganam, isto é, o CHC pode imitar o hemangioma na USG.
- LI-RADS 2 (US-2): existe um nódulo que não se enquadra no
diagnóstico de benignidade na USG, mas ele é um nódulo que tem menos de 1
cm. O que você vai fazer com esse paciente? Você vai apenas trazer ele com
mais frequência para ser avaliado pela USG.
- LI-RADS 3 (US-3): qualquer outro nódulo que não se enquadre na
benignidade na USG e que tenha mais de 1 cm. Então, quer dizer que o
paciente só vai chegar para ser investigado com outro exame que não seja a
USG se ele tiver nódulo com mais de 1 cm? Sim, pois é o LI-RADS 3 na USG
que vai jogar ele para outro método (RM ou TC). Isso se refere exclusivamente
a esse grupo de pacientes supracitados. Não se aplica à população em geral.
Aí, entre TC e RM, escolhe-se aquele que tiver acesso, e tal escolha fica à
dependência do senso crítico de cada um.
 Existem LI-RADS que não se conseguem classificar por conta da
degradação da imagem. O que importa realmente são os LI-RADS 3, 4 e 5.
Para esses daí, tem que se fazer alguma coisa. O que é que define o LI-RADS
3, 4 e 5? Eles vão estratificar o nódulo em nódulos que não têm hiperrealce na
fase arterial e nódulos que têm, isto é, em nódulos não hipervasculares e em
nódulos hipervasculares (o CHC é tipicamente hipervascular).
A partir do tamanho desses nódulos, também se irá estratificá-los na
tabela. Sabe-se que já são nódulos maiores do que 1 cm, para estarem aqui
sendo avaliados pela TC ou pela RM. Aí, dever-se-á estratificá-los em menores
do que 2 cm ou em maiores do que 2 cm.
Por fim, se ele tem ou não alguma das três características (lavagem,
cápsula com realce e/ou valor limiar de crescimento, que é um determinado
crescimento em um determinado tempo).
A partir da presença dessas características, do tamanho do nódulo e se
tem ou não hiperrealce na fase arterial, esse nódulo vai cair em uma célula
dessa tabela e, com isso, vê-se o que se deve fazer com esse nódulo.
 Pode-se fazer um acompanhamento com esse nódulo, a depender do LI-
RADS; exames menos espaçados, ou seja, mais frequentes; como
simplesmente se pode considerar, com o LI-RADS, o diagnóstico não invasivo
de CHC. Para isso, vai ser preciso fazer biópsia? Não. Com o LI-RADS 5, é
CHC sem questionamento. Isto é, se o paciente é portador de Cirrose, pelo uso
de álcool, por exemplo, e tem um nódulo que foi para a TC, que é maior do que
2 cm e que tem a lavagem com hiperrealce, trata-se de um CHC sem
questionamento.
 PERGUNTAS
- O “wash out” é um dos preditores de diagnóstico de CHC, ou seja, ele
pode ser utilizado como um preditor de maior risco para o diagnóstico de CHC?
R: Sim.
- Um nódulo que não tem hiperrealce na fase arterial tem menos chance
de ser CHC do que um que tem hiperrealce?
R: Sim.
OBS! Se não realçar na fase arterial, isto é, se for uma lesão
hipervascular, tem mais chance de ser CHC. Se não for, tem menos chances.
Como um nódulo de regeneração vai evoluir para um CHC? Em
determinado momento, nota-se que, nessa evolução, o predomínio de
circulação portal é substituído pelo predomínio de circulação arterial. Então,
quanto mais arterial for a circulação (que é o que podemos medir no exame de
TC ou de RM), mais provável é de se estar diante de uma maior atipia e, assim,
de um diagnóstico de CHC.
 Em síntese, há basicamente duas barreiras no diagnóstico por imagem:
uma é se conseguir diferenciar Esteatose de “NASH”, e outra é se descobrir
quem foi que deu essa virada de nódulos disfásicos para CHC.

CASOS E IMAGENS
1. Paciente portador de vírus B tem na USG um nódulo hipoecoico
de 1,5cm, que corretamente foi encaminhado para a USG. US-3 foi seu LI-
RADS. Foi encaminhado para a TC, para fazer a avaliação. Este nódulo, ali no
segmento hepático 2, é um nódulo hipervascular, pois, na fase arterial, mais de
50% da área dele tem um realce maior que no fígado. Aí se passa para a fase
subsequente e como o nódulo está? Está menos realçado que o fígado,
demonstrando, então, que sofreu um “wash out”. Então, ele tem 1,5 cm e tem
pelo menos um dos três critérios. LI-RADS 4 ou 5. Vai depender do LI-RADS
ecográfico para que se tenha a confirmação do CHC. Nesse caso comentado,
é um CHC. Esse paciente tem um fígado bem irregular.
 2. Paciente de 73 anos, com quadro de Cirrose por Vírus C e com
achado em USG de nódulo hiperecoico. Admitamos que seja um nódulo maior
que 1 cm. É aquele caso já falado: o LI-RADS 1 na USG admite nódulos
comprovadamente benignos ou sem nódulos. Então, aqui ela já está pulando
para o LI-RADS 3. Na RM, o nódulo brilha na fase arterial. E aí, com a fase
arterial, já se pode fechar o diagnóstico de CHC? Não, o ideal é vermos o
“wash out”, que pode ou não acontecer e, ainda assim, pode ser CHC. Quando
se ver mais afundo, observa-se que tem o “wash out”. O hemangioma tem
“wash out”? Não, ele tende a ficar mais contrastado. Então, isso aqui é, de fato,
CHC.

A Metástase é tudo que não faz parte desses grupos supracitados. Ela
pode se apresentar de qualquer maneira.
OBS! Seminoma é um tumor que acontece no intestino.