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O aparelho digestivo na doena de chagas:

aspectos clnicos

Joffre Marcondes de Rezende

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DIAS, JCP., and COURA, JR., org. Clnica e teraputica da doena de Chagas: uma abordagem
prtica para o clnico geral [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 486 p. ISBN 85-8567631-0. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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10

APARELHO

NA

DOENA

DIGESTIVO

DE CHAGAS-

ASPECTOS
Joffre Marcondes

CLNICOS
de

Rezende

SUMRIO: 1.Introduo. 2.Megaesfago. 2.1.Sintomatologia. 2.1.1.Disfogia. 2.1.2.Dor


esofagiana. 2.1.3.Regurgitao. 2.1.4.Outros Sintomas. 2.2.Tratamento. 2.2.1.Tratamento clnico. 2.2.2.Tratamento por dilatao. 3.Megacolo. 3.1.Sintomatologia. 3.2.Diagnsti
co. 3.3.Complicaes. 3.4.Tratamento. 4.Estmago. 5.Duodeno. 6.lntestino Delgado. 7.Vias
biliares extra-hepticas. 8.Glndulas Salivares. 9.Fgado. 10.Pncreas.

1. Introduo
As alteraes que ocorrem no tracto digestivo na doena de Chagas resultam
principalmente do comprometimento do sistema nervoso entrico, em particular do
plexo mientrico de Auerbach. As clulas nervosas desse plexo sofrem fenmenos
degenerativos em meio ao processo inflamatrio encontrado em suas vizinhanas,
e seu nmero se reduz acentuadamente (Koeberle, 1961; Andrade & Andrade,
1966; Tafuri & Brener, 1967).
O mecanismo de destruio neuronal no bem conhecido, porm admite-se
que esteja ligado imunidade celular (Teixeira et al., 1980; Santos & Hudson, 1981).
A desnervao ocorre de maneira irregular e em intensidade varivel, em funo de
fatores ligados ao parasito e ao hospedeiro, ainda no completamente esclarecidos.
Segundo Koeberle (1968), para que haja manifestaes clnicas necessrio que a
desnervao ultrapasse um nvel crtico, especfico para cada rgo.
Embora a desnervao ocorra ao longo de todo o tubo digestivo, o esfago e o
colo distal so os segmentos mais afetados, aparentemente em razo da fisiologia
motora desses segmentos. Tanto o esfago como o colo distal necessitam de perfeita
coordenao motora para propelir o seu contedo semi-slido e ambos possuem um
esfncter distal que deve abrir-se por mecanismo reflexo. Como resultado da desnervao
intrnseca verifica-se, nesses segmentos, incoordenao motora, acalasia esfincteriana,
reteno de alimentos no esfago e de fezes no reto e colo sigmide, hipertrofia
muscular e, finalmente, dilatao, levando formao do megaesfago e do megacolo,
que caracterizam a forma digestiva da Doena de Chagas (Rezende, 1959).
Outras alteraes so encontradas nos demais segmentos e rgos do aparelho
digestivo, como veremos a seguir, sem, contudo, assumirem a importncia clnica do
megaesfago e megacolo.
A prevalncia da forma digestiva tem sido estimada com base em inquritos
radiolgicos realizados para o diagnstico da esofagopatia em populaes chagsicas
de zonas endmicas. Em 6 inquritos, abrangendo o total de 2.958 pessoas, a
esofagopatia foi diagnosticada em 8,4% dos casos, conforme mostra a Tabela 1.

Em 115 pacientes acompanhados desde a fase aguda por um perodo de 25


anos, Dias encontrou percentual mais elevado, de 18,3% (Dias, 1982).

2. Megaesfago
A desnervao intrnseca do esfago que ocorre na Doena de Chagas ocasiona perda do peristaltismo no corpo do esfago (aperistalse) e falta de relaxamento do
esfncter esofagiano inferior s degluties (acalasia). Tais alteraes so as mesmas
descritas na acalasia idioptica, de ocorrncia universal. Do ponto de vista clnico,
radiolgico e manomtrico, portanto, as duas afeces so indistinguveis. Na acalasia
idioptica encontra-se, igualmente, leses degenerativas do plexo mientrico de
Auerbach, de causa desconhecida.
O diagnstico diferencial entre ambas as afeces nem sempre possvel de
ser feito. A positividade das reaes sorolgicas e a presena concomitante de
cardiopatia ou megacolo apontam para a etiologia chagsica. A negatividade das
reaes sorolgicas, como dado isolado, no entanto, no permite excluir nas reas
endmicas a etiologia chagsica, dada a possibilidade de sorologia negativa em pacientes comprovadamente chagsicos (Luquetti, 1987).
Tanto na acalasia idioptica como no megaesfago chagsico, a desnervao
intrnseca torna a musculatura da parede esofagiana hiper-reativa aos estmulos fsicos e farmacolgicos. A reteno de alimentos na luz do rgo determina o aparecimento de contraes incoordenadas, no propulsivas, chamadas ondas tercirias. O
estmulo farmacolgico por uma substncia colinrgica, como a metacolina ou
betanecol, por sua vez, ocasiona intensas contraes na metade inferior do esfago,
que podem ser observadas radioscopia ou registradas manometricamente.
Com sua progressiva dilatao, o esfago torna-se hipotnico e reduz-se a
atividade motora incoordenada.

O diagnstico do megaesfago principalmente radiolgico, sendo aconselhvel, no entanto, a prtica rotineira do exame endoscpico tanto do esfago como do
estmago e duodeno. A endoscopia permite afastar outros processos patolgicos
localizados na juno esofagogstrica, que podem simular a acalasia, especialmente
as neoplasias da regio cardiotuberositria. Alm disso, possibilita a avaliao do
estado da mucosa esofagiana e a deteco de outras afeces associadas, como cncer do esfago, lcera pptica etc. O cncer do esfago tem sido encontrado sobretudo nos casos de megaesfago de longa evoluo, com prevalncia que varia de 1 a
9 3 % , em diferentes casusticas (Rezende, 1993) (Figura 1).
Alm do exame radiolgico, a manometria tem sido utilizada em servios
especializados para distinguir a acalasia de outras alteraes motoras, assim como
para medir a presso do esfncter esofagiano inferior.
A importncia do exame radiolgico no diagnstico, bem como os diferentes
aspectos morfolgicos e funcionais com que se apresenta a esofagopatia, levou diversos autores a propor classificaes tanto para a acalasia idioptica como para o
megaesfago chagsico com base neste exame.
As classificaes propostas so utilizadas com o objetivo de situar os diferentes
aspectos radiolgicos dentro do espectro evolutivo da afeco, utilizando-se de termos como etapas, fases, estdios, graus ou grupos.
Na maioria das classificaes so adotadas 3 ou 4 gradaes. Como assinala
Carlson (1970), possvel estabelecer um nmero arbitrrio de gradaes, porm, do
ponto de vista prtico, 4 so suficientes. A classificao com 4 gradaes atende ao
critrio seletivo do tratamento a ser institudo em cada caso, permite melhor entendimento entre os autores e possibilita estudos comparativos de resultados teraputicos
obtidos em diferentes Servios.
A classificao que adotamos a descrita por Rezende et al. (1960) e compreende 4 grupos, assim caracterizados:
Grupo 1 - Esfagos de calibre aparentemente normal ao exame radiolgico. Trnsito lento. Pequena reteno de contraste;
=> Grupo 2 - Esfagos com pequeno a moderado aumento de calibre. Aprecivel
reteno de contraste. Observam-se com freqncia ondas tercirias, associadas
ou no hipertonia do esfago inferior;
=> Grupo 3 - Esfagos com grande aumento de calibre. Hipotonia do esfago inferior. Atividade contrtil reduzida ou inaparente. Grande reteno de contraste;
=> Grupo 4 - Dolicomegaesfagos. Esfagos com grande capacidade de reteno,
atnicos, alongados, dobrando-se sobre a cpula diafragmtica.
Para o diagnstico dos casos do grupo I recomenda-se a tcnica padronizada
de exame, anteriormente descrita por Lauar et al. (1959), denominada prova de reteno. Consiste esta prova na tomada de duas radiografias; a primeira, durante a ingesto
da suspenso baritada e a segunda, 1 minuto aps. O esvaziamento incompleto do
esfago, com reteno de parte do contraste, associado presena de ar que mantm
aberto o esfago, caracteriza a esofagopatia deste grupo.

=> Grupo I - Dimetro normal; reteno do meio de contraste e presena de ar na


parte superior do esfago (a);
=> Grupo - Moderado aumento de dimetro; atividade motora incoordenada.
Observa-se a presena de restos alimentares obstruindo parcialmente a transio
esofagogstrica (b);
=> Grupo m - Grande aumento de dimetro; esfago hipotnico, com reduzida
atividade motora (c);
=> Grupo IV - Alm da dilatao, observa-se alongamento do esfago, que se dobra
sobre a cpula diafragmtica (dolicomegaesfago). As falhas de enchimento
correspondem s presenas de restos alimentares e de um carcinoma associado,
comprovado endoscopia (d).
Figura 1
Estadiamento radiolgico do megaesfago.

No perodo de 1976 a 1992 foram atendidos 1.371 novos casos de megaesfago


no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois. Os dados relativos a esta
casustica aqui referidos fazem parte de um relatrio apresentado Organizao Mundial de Sade (Rezende & Luquetti, 1992).

A Tabela 2 mostra a distribuio dos casos por sexo e idade. Comparando-se


esta srie com a anteriormente relatada por Rezende (1975) de 1.057 casos, observase na atual srie um deslocamento da curva de freqncia para faixas etrias mais
avanadas; em outras palavras, registrou-se envelhecimento da populao chagsica
com a forma digestiva. Este fato foi igualmente verificado por Meneghelli et al. (1991)
e reflete, sem dvida, o resultado das campanhas de profilaxia pela desinsetizao
das habitaes rurais, promovida nos ltimos anos pelo Ministrio da Sade, reduzin
do-se o nmero de casos novos de infeco na populao infantil.
Do total de 1.371 casos, 1.117 no haviam sido tratados previamente por dilatao ou cirurgia. A distribuio destes casos por sexo e grupo radiolgico revela
maior prevalncia da forma anectsica (grupo I) no sexo feminino e aumento progressivo das formas ectsicas (grupos II, III e IV) no sexo masculino, o que parece
indicar uma evoluo desfavorvel da afeco nos homens (Tabela 3).

Em 1.271 casos procedeu-se investigao sorolgica para Doena de Chagas,


obtendo-se 91,3% de reaes positivas. Deve ser assinalado que, em 362 pacientes
com a associao megaesfago-megaclon, somente dois casos foram soronegativos,
elevando-se o ndice de positividade para 99,4%. Este achado demonstra, conforme
fora antes relatado por Luquetti (1986), que o megacolo um marcador muito mais
fidedigno da Doena de Chagas do que o megaesfago, o que se compreende em
face da existncia da acalasia idioptica, clinicamente indistinguvel da esofagopatia
chagsica.
Por outro lado, ainda que raramente, casos seguramente chagsicos podem
apresentar reaes sorolgicas negativas (Luquetti, 1987).
A associao megaesfago-cardiopatia foi pesquisada pelo eletrocardiograma
em 1.313 pacientes. Alteraes compatveis com cardiopatia chagsica crnica foram
encontradas em 403 casos (30,8%). Destes, somente 14 pacientes apresentavam
cardiopatia grave.
As alteraes eletrocardiogrficas mais freqentes foram o bloqueio completo
do ramo direito do feixe de His, com ou sem bloqueio anterior esquerdo, e extrasstoles ventriculares.

2.1. Sintomatologia
Os sintomas mais importantes so a disfagia, regurgitao e dor esofagiana.

2 . 1 . 1 . Disfagia
, na grande maioria das vezes, o sintoma inicial e o mais constante na
esofagopatia chagsica. Pode estar ausente em casos incipientes ou deixar de ser
referido nos casos muito avanados, em que o esfago se comporta como uma bolsa
intratorcica de depsito dos alimentos.
Nas formas hipercinticas do grupo II, relativamente freqente a obstruo
do segmento justacrdico por alimento slido, quase sempre bolo de carne (Figura 1).
Nesta situao necessria a interveno do mdico. Em alguns casos, consegue-se a desobstruo pela ingesto de bebida efervescente, como sal de fruta. Em
outros, a passagem de uma sonda de mercrio promove a passagem do bolo alimentar para o estmago sem maior dificuldade. Se estas medidas so ineficazes, est
indicada a retirada endoscpica do alimento impactado no esfago.
No recomendvel o uso de papana, como tem sido preconizado na
impactao de carne em casos de presbiesfago, anel de Schatzki ou estenose do
esfago. Trata-se de medida teraputica que demanda algum tempo para produzir
efeito, alm de no ser isenta de risco pela ao da enzima sobre a mucosa esofagiana
(Hosinger et al., 1968).

2.1.2. Dor esofagiana


freqente na esofagopatia chagsica e pode manifestar-se sob duas modalidades: ou durante a ingesto de alimentos (odinofagia) ou independentemente das

refeies (dor espontnea). Neste ultimo caso apresenta-se como dor retroesternal, de
carter urente, constritiva, dilacerante ou em clica, de propagao ascendente para a
base do pescoo, mandbula, arcadas dentrias, regio parotdea, irradiando-se para a
regio interescapulovertebral. de aparecimento sbito e tem a caracterstica de atenuar-se ou cessar com a ingesto de gua ou outro lquido. Ocorre em aproximadamente 50% dos casos.

2.1.3. Regurgitao
De regra, a regurgitao surge mais tardiamente em relao disfagia e
dor esofagiana. Manifesta-se de incio ocasionalmente e o material regurgitado
pode no conter alimentos, sendo constitudo apenas de ar deglutido e saliva,
de cor esbranquiada, espumoso, comparado pelos pacientes clara de ovo
batida.
A regurgitao pode ser ativa, precoce, manifestando-se logo aps a ingesto
de alimentos; ou passiva, tardia, ocorrendo quando o paciente se deita, razo pela
qual tambm chamada de clinosttica ou de decbito. Este ltimo tipo encontrado
nas formas ectsicas dos grupos III e IV; perturba o sono do paciente e produz tosse
e surtos de broncopneumonia aspirativa.

2.1.4. Outros sintomas


Com menor freqncia so ainda referidos como sintomas da esofagopatia
chagsica a pirose, soluo, hipersalivao,
constipao
intestinal e e m a g r e c i
mento.
Define-se a pirose como a sensao de ardor ou queimao na regio
epigstrica ou retroesternal. Pode confundir-se com a dor esofagiana de carter
urente. Em estudo clnico, radiolgico e endoscpico de 500 casos de
megaesfago realizado por Vaz (1991) no houve correlao significativa da
pirose com o estadiamento radiolgico do megaesfago ou com a presena ou
ausncia de esofagite endoscopia.
O soluo referido pelos pacientes. Ocorre quase sempre durante ou logo
aps as refeies.
A hipersalivao
ou sialose constitui manifestao prpria das esofagopatias
obstrutivas. No caso do megaesfago chagsico acompanha-se de hipertrofia das
partidas em cerca de 25% dos casos (Vaz, 1991).
A obstipao intestinal pode ser devida parca alimentao e insuficiente formao do bolo fecal ou presena concomitante de megacolo. Sempre que possvel
deve ser feito enema opaco em busca desta associao.
O emagrecimento
comum em pacientes que apresentam regurgitao, chegando caquexia em casos extremos.

2.2. Tratamento
O tratamento do megaesfago pode ser clnico, por dilatao ou cirrgico.

2.2.1. Tratamento clnico


O tratamento clnico inclui medidas de ordem higieno-dietticas e medicamentos.
O paciente deve habituar-se a comer devagar, mastigando bem os alimentos e
auxiliando, se necessrio, a descida dos alimentos pelo esfago com goles de gua.
Deve dar preferncia a refeies de consistncia pastosa, evitando fragmentos de
maior volume, especialmente carne. Os alimentos e bebidas geladas so
desaconselhveis, pois agravam a disfagia em muitos pacientes. Aconselha-se a no
ingerir noite, ao deitar, qualquer alimento ou medicamento, os quais podero ficar
retidos no esfago.
Todos estes cuidados devem ser observados tambm pelos pacientes tratados
por dilatao ou cirurgia, visto que a ausncia do peristaltismo persiste aps o tratamento.
O tratamento medicamentoso baseia-se em substncias capazes de relaxar o
esfncter acalsico. Dentre os medicamentos testados destacam-se, como mais eficazes, os derivados ntricos e os bloqueadores dos canais de clcio.
A trinitrina (trinitrato de glicerila) e o nitrito de amilo foram os primeiros a ser
utilizados (Libermann, 1947; Carvalho, 1950).
Mais recentemente, Gelfond et al. (1981) e Rozen et al. (1982) demonstraram
que o dinitrato de isossorbitol reduz a presso do esfncter inferior do esfago, me
lhorando a disfagia em pacientes com acalasia idioptica. O mesmo efeito foi verificado com a nifedipina, um bloqueador dos canais de clcio (Gelfond et al., 1981).
Rezende Filho et al. (1990) estudaram pela tcnica cintilogrfica a ao do
dinitrato de isossorbitol sobre o esvaziamento do esfago em 18 pacientes com
megaesfago chagsico. Verificaram que a administrao de 5mg dessa substncia por
via sublingual 15min. antes da refeio acelera o esvaziamento do esfago.
Dantas et al. (1986) verificaram que a nifedipina, na dose de 10mg por via
sublingual, reduz significativamente a presso do esfncter inferior do esfago na
esofagopatia chagsica, ocorrendo o mximo efeito aps 35 a 40 minutos.
O efeito benfico de tais medicamentos restringe-se ao seu perodo de ao e
comumente acompanha-se de efeitos colaterais, como vasodilatao e cefalia. O seu
emprego deve ser visto, por conseguinte, como tratamento sintomtico, paliativo, e
no como alternativa vlida em substituio aos outros mtodos teraputicos.

2.2.2. Tratamento por dilatao


A dilatao do segmento distal do esfago e da juno esofagogstrica com o
fim de diminuir a resistncia do esfncter acalsico passagem do bolo alimentar,
constitui procedimento utilizado de longa data.
A dilatao pode ser feita por meio de sondas de borracha, ou de bales, ou
instrumentos metlicos (dilatao forada).
Dilatao por sondas - Empregam-se sondas de borracha, cheias de mercrio,
de grosso calibre, entre F-50 e F-60. Os dois modelos mais usados so as sondas de
Hurst, de ponta romba, e as sondas de Maloney, de ponta afilada.

As dilataes so feitas com o paciente sentado em uma cadeira, prescindindo de controle radioscpico. Aps anestesia tpica da faringe com
xilocana, introduz-se lentamente a sonda, que deve estar bem lubrificada.
Percebe-se, por um ressalto, o momento em que a sonda vence o obstculo
e penetra no estmago. A manobra deve ser repetida por duas ou trs
vezes.
Este mtodo proporciona melhora temporria da disfagia em muitos
pacientes e novas sesses devem ser realizadas a intervalos variveis de tempo,
na dependncia do agravamento dos sintomas. Constitui alternativa para o
tratamento sintomtico de enfermos idosos, cardiopatas descompensados e
gestantes. Alguns casos de esofagopatia anectsica (grupo I) tambm se beneficiam com a dilatao por sonda, com o que se consegue adiar um tratamento
mais agressivo.
O uso da sonda tambm indicado como procedimento preliminar,
destinado a facilitar a passagem do balo na dilatao forada, ou como
tratamento prvio, visando a obter melhora do estado nutricional do paciente
antes do tratamento cirrgico.
Dilatao forada
- A dilatao forada feita com a finalidade de
distender e romper as fibras musculares circulares da regio esfincteriana. Pode
ser feita com instrumentos metlicos, hoje em desuso, e com bales. O balo
pode ser pneumtico ou hidrosttico, conforme se utilize ar ou gua para a sua
distenso.
O prottipo do balo pneumtico foi construdo por Hurst (1898), e o
balo hidrosttico, provido de fio condutor, foi introduzido por Plummer (1908).
O tratamento do megaesfago chagsico pela dilatao forada foi introduzido no Brasil, em So Paulo, por Corra Neto (1934), que desenvolveu
modelo prprio de balo hidrosttico, e, na mesma poca, por Magalhes, em
Uberlndia, MG, utilizando o modelo de balo pneumtico de Gottstein. Desde
ento, a dilatao forada foi extensamente utilizada em todo o Pas, especialmente nas regies endmicas da doena de Chagas com elevada prevalncia
do megaesfago, como o Tringulo Mineiro e Gois.
H grande nmero de modelos de balo, conhecidos pelos nomes de
seus idealizadores ou de seus fabricantes. A maioria deles constituda basicamente de tubo de plstico ou borracha, com ou sem haste metlica em seu
interior, tendo pequenas perfuraes no segmento distal, onde se encontra
fixado o balo. Este se compe de 3 capas: uma interna, de ltex (dreno de
Penrose); uma intermdia, de tecido (algodo, seda ou nylon); e uma externa,
tambm de ltex. Em alguns modelos, como o de Tucker e o de BrownMcHardy, o tubo de borracha cheio de mercrio.
O comprimento do balo (parte distensvel) situa-se entre 15 e 20cm e
o seu dimetro em distenso mxima, nos modelos mais usados, varia de 2,8
a 4,0cm, que corresponde a uma circunferncia de 8,8 a 12,5cm. recomendvel ter disponveis bales com diferentes dimetros. O risco de rotura, para
uma mesma presso, aumenta em proporo ao dimetro do balo. Em crianas utilizam-se bales menores, com dimetro entre 1,5 e 2,5cm.

A distenso do balo feita, no caso do balo pneumtico, por meio de uma


pra insufladora colocada na extremidade proximal do tubo, e, no caso do balo
hidrosttico, pela instilao de gua com uma seringa. Em qualquer caso, o tubo
poder estar conectado a um manmetro para medida da presso alcanada no interior do sistema.
A dilatao forada pode ser feita s cegas, com o paciente sentado em uma
cadeira, ou sob controle radioscpico ou endoscpico. A dilatao s cegas exige
experincia do mdico e aumenta o risco de complicaes.
O controle radioscpico oferece maior segurana, permitindo o correto
posicionamento do balo. O paciente permanece de p, atrs do cran, e pode-se
acompanhar a distenso progressiva do balo durante a insuflao de ar, no caso do
balo pneumtico, ou introduo de gua, no caso do balo hidrosttico. O balo
distendido at alcanar presso de 8 a 10psi (lb/pol2), o equivalente, aproximadamente, presso de 400 a 500mmHg, devendo permanecer distendido por tempo no
inferior a 1 min.
Durante a dilatao, o paciente acusa forte dor na regio epigstrica e
retroesternal, que cessa logo aps o esvaziamento e retirada do balo. aconselhvel
a administrao prvia ao paciente de 100mg de meperidina por via intramuscular ou
50mg por via endovenosa. A dilatao pode ser feita em uma nica sesso ou em
duas ou mais, se necessrio.

Aps o advento da fibroendoscopia e, posteriormente, da videoendoscopia,


tm sido desenvolvidos bales e tcnicas que possibilitam realizar a dilatao sob
viso direta, com o paciente deitado, de maneira mais confortvel e segura.
A adaptao de um balo dilatador ao fibroscpio foi inicialmente desenvolvida por Sakai et al. (1979), com a finalidade de assegurar a passagem do balo pelo
orifcio crdico e a sua colocao em posio adequada.
No modelo criado por Witzel usa-se um balo de poliuretano, o qual deve ser
ajustado ao endoscpio e removido aps a dilatao (Figura 3). Sua desvantagem
reside na maior dificuldade encontrada para introduzir o conjunto no esfago.
Pereira (1994) comparou a eficincia do balo de Witzel, utilizado em 44 casos,
com a do balo de Mosher, usado em 62 outros pacientes, no detectando diferena
significativa quanto aos resultados obtidos.

Um modelo que vem tendo boa aceitao ultimamente o construdo com


polietileno, provido de fio condutor metlico de ponta espiralada, atraumtica, conhecido por Rigiflex (Microvasive Rigiflex).
Moura e col. (1991) relataram sua experincia com este balo em 10 casos de
megaesfago chagsico, seis dos quais haviam sido operados anteriormente com
insucesso, tendo obtido bons resultados em 9 casos, aps um seguimento de 18
meses.
Temos utilizado um modelo de balo pneumtico que pode ser introduzido no
esfago durante o exame endoscpico, permitindo o seu posicionamento na crdia e
acompanhamento da dilatao sob viso antergrada (Figura 4).

A dilatao sob controle endoscpico apresenta a vantagem de poder avaliarse, imediatamente aps o procedimento, o trauma resultante da dilatao. Habitualmente a distenso forada produz fissuraes radiais na mucosa, com pequeno
sangramento que cessa espontaneamente.
O paciente submetido dilatao forada deve permanecer em observao por
algumas horas pela possibilidade de complicaes.
As principais complicaes so a rotura e a hemorragia. Na experincia da
maioria dos autores, a rotura ocorre em 2 % a 5 % dos casos, apesar de todos os
cuidados. Em caso de rotura, a dor produzida pela dilatao persiste e se intensifica
aps a retirada do balo. Surge defesa abdominal na regio epigstrica e h tendncia
hipotenso arterial e ao choque. Vem, a seguir, febre e leucocitose.
Uma radiografia de trax poder eventualmente mostrar a presena de ar no
mediastino, ou pneumoperitnio. Em caso de dvida poder ser feita radiografia do
esfago com meio de contraste hidrossolvel em lugar do sulfato de brio.
Embora alguns autores recomendem tratamento conservador nos casos de rotura,
por meio de sonda nasogstrica e antibiticos de largo espectro, a melhor conduta, a
nosso ver, a cirrgica, com via de acesso abdominal.
A hemorragia complicao mais rara e, na maioria das vezes, no h necessidade de reposio sangnea.

A conduta teraputica no megaesfago chagsico no pode ser a mesma para


todos os casos.
No grupo I, s excepcionalmente est indicada a dilatao forada ou cirurgia.
Nas formas ectsicas dos grupos II e III tanto pode ser empregada a dilatao como o
tratamento cirrgico pela cardiomiotomia com procedimento anti-refluxo. Antes, a
dilatao era o tratamento de escolha inicial, sendo encaminhados cirurgia apenas
os casos que no se beneficiavam com a mesma ou que apresentavam complicaes.
Com o aperfeioamento das tcnicas cirrgicas empregadas e dos bons resultados
ps-operatrios a longo prazo, o tratamento cirrgico passou a ser considerado por
muitos autores como a primeira opo, ficando a dilatao como alternativa.
No grupo IV (dolicomegaesfago) a dilatao, alm de tecnicamente mais difcil, oferece resultados pouco satisfatrios, razo pela qual no tem sido utilizada
nesse grupo.
A tendncia atual de praticar nesse grupo operaes mais radicais como a
esofagectomia com esofagogastroplastia.

3. Megacolo
Ao contrrio do megaesfago, no se conhece a prevalncia do megacolo nas
reas endmicas, dado as dificuldades de investigao nesse sentido. Em levantamentos de necropsias, no entanto, o megacolo comparece com prevalncia ligeiramente
superior do megaesfago (Koeberle, 1968; Lopes et al., 1989). O megacolo pode ser
encontrado como visceromegalia isolada ou, o que mais comum, em associao
com o megaesfago.
De modo geral, os pacientes buscam atendimento para o megacolo mais tardiamente do que para o megaesfago em razo da maior tolerncia obstipao intestinal em relao disfagia. Muitos pacientes s procuram tratamento quando surgem
complicaes como fecaloma e volvo.
Do ponto de vista fisiopatolgico os primeiros estudos manomtricos se devem
a Habr-Gama (1967). So descritos no megacolo chagsico alteraes da motilidade
basal, incoordenao motora retossigmoidiana, acalasia do esfncter interno do nus,
hiper-reatividade aos agentes colinrgicos como a metacolina, betanecol ou prostigmina,
e hiporreatividade pentagastrina, colecistocinina e outros peptdios duodenais (Reviso bibliogrfica in Rezende & Moreira, 1991).
A sensibilidade da ampola retal encontra-se diminuda, sendo necessrio maior
estmulo mecnico para despertar o desejo de defecao (Santos Jr., 1977).

3.1. Sintomatologia
Os sintomas mais freqentes no megacolo so a obstipao intestinal, meteorismo
e disquezia. A obstipao de instalao lenta e progressiva, levando o paciente a
fazer uso de laxativos. Rezende e Moreira (1976) encontraram obstipao de mais de
10 dias em 70,8% e acima de 20 dias em 36,6% de 268 casos que procuraram atendimento mdico em funo do megacolo. H relato, na literatura, de reteno de fezes
por perodos prolongados, de at 6 meses. A obstipao prolongada leva formao
de fecaloma.

Quando se realiza enema opaco de rotina em chagsicos com megaesfago ou


cardiopatia verifica-se, entretanto, que cerca de 25% dos pacientes com diagnstico
radiolgico de megacolo tm ritmo intestinal dentro dos limites normais.
Alm da obstipao, os pacientes se queixam de meteorismo, com distenso
abdominal, e de um tipo especial de disquezia, que consiste na dificuldade de expulso do bolo fecal mesmo quando as fezes so de consistncia normal, obrigando os
pacientes a um maior esforo defecatrio por meio da contrao dos msculos abdominais.
Ao exame fsico, o abdome apresenta-se globoso, assimtrico, por vezes com
relevo visvel da ala sigmide ectasiada, que se desloca de sua topografia normal,
projetando-se para a direita e para cima, at a regio epigstrica. percusso constata-se timpanismo pela presena de gases na ala dilatada. freqente o achado de
timpanismo no hipocndrio esquerdo pela reteno de gases no ngulo esplnico do
colo, simulando aumento do espao de Traube. Tal fato se verifica principalmente
nos pacientes com megaesfago pela ausncia de cmara de ar no estmago.
O fecaloma, quando presente, percebido palpao como um tumor inelstico,
de consistncia comparvel da argila, que cede compresso sem retornar sua
forma primitiva. Descreve-se como patognomnico do fecaloma, o sinal de Gersuny,
que consiste na seguinte manobra: comprime-se a massa profunda e demoradamente;
a seguir reduz-se a presso da mo palpadora. Neste instante percebe-se que a parede intestinal se desprega subitamente da massa, produzindo uma sensao peculiar,
resultante da interposio de uma camada de ar entre a massa e a parede intestinal. O
toque retal e a retoscopia completam o exame fsico.

3.2. Diagnstico
O diagnstico clnico fundamenta-se na anamnese e no exame fsico, devendo
ser confirmado pelo exame radiolgico do colo com o enema opaco. Para o diagnstico diferencial com outras colopatias necessria completa limpeza do colo por meio
de laxativos, soluo de manitol a 10% por via oral e repetidas lavagens intestinais. Quando se procura avaliar apenas o grau e a extenso da dilatao, torna-se dispensvel a
limpeza do colo.

Os casos com evidente dilatao no oferecem dificuldade diagnstica. Todavia,


nem sempre fcil separar o normal do patolgico. Alm do fator subjetivo do observador na interpretao da radiografia, o colo facilmente distensvel e seu dimetro pode
modificar-se em funo da presso com que se introduz o meio de contraste no reto,
assim como pela insuflao de ar para obteno de duplo contraste.
Para contornar estas dificuldades, Ximenes et al. (1984) padronizaram a seguinte tcnica de exame, exclusiva para o megacolo: O paciente examinado sem nenhum preparo e sem duplo contraste. Introduz-se no reto, por gravidade, o volume
de 1.200ml de uma suspenso aquosa de sulfato de brio, mantendo-se o irrigador
um metro acima da mesa de exame. Obtm-se duas radiografias panormicas 30x40 respectivamente no decbito dorsal e ventral - e uma terceira do reto em perfil. Com
base em um grupo de normais, estabeleceu-se como limite de normalidade para o
colo sigmide o dimetro de seis cm. na projeo radiogrfica antero-posterior.
Com esta tcnica foram examinados, no Hospital das Clnicas da Universidade
Federal de Gois, 768 pacientes com esofagopatia chagsica, encontrando-se 356 com
megacolo. Destes, 93 (26,1%) apresentavam ritmo intestinal considerado normal, com
intervalo mximo entre as defecaes de 48 horas (Tabela 4).

Uma das caractersticas da colopatia chagsica o alongamento do colo sigmide,


que pode preceder ou acompanhar a dilatao, constituindo o dolicomegacolo.
3.3. Complicaes
As principais complicaes do megacolo so o fecaloma, a impactao fecal e
o volvo da sigmide.
O fecaloma no megacolo chagsico localiza-se quase sempre no reto e sigmide,
sendo alcanvel ao toque retal. Mais raramente se forma apenas na ala sigmide ou
se estende a pores mais proximais do colo.

Ocasionalmente pode haver eliminao de fezes pastosas que transitam entre o


fecaloma e a parede intestinal (falsa diarria), o que leva, muitas vezes, a diagnsticos
equivocados em relao massa palpvel.
O fecaloma que permanece por longo tempo no colo, torna-se de consistncia
firme, podendo causar traumatismo da mucosa, com formao da chamada lcera
estercorcea.
Em raros casos pode haver perfurao da lcera em peritnio livre,
causando peritonite fecal de extrema gravidade.
Um vez constatada a presena de fecaloma, o mesmo deve ser removido,
procedendo-se ao seu esvaziamento, ou manualmente, ou por meio de gota-a-gota
retal de soro fisiolgico, que promove lentamente o seu amolecimento e eliminao
em sucessivas evacuaes.
A impactao fecal ocorre nos casos de grandes fecalomas que obstruem a luz
intestinal, ocasionando um quadro oclusivo com distenso e dor abdominal. A obstruo raramente total, havendo referncia eliminao de gases em pequena
quantidade. O quadro clnico pode simular o volvo. O toque retal e a radiografia
simples do abdome so teis para o diagnstico diferencial.
O volvo consiste na toro da ala sigmide ectasiada, sendo mais comum nos
pacientes sem fecaloma. A toro quase sempre incompleta, raramente alcanando
360 . Em muitos casos trata-se de simples angulao da ala sobre o seu prprio meso.
O quadro clnico do volvo o da ocluso intestinal baixa. Caracteriza-se pelo
aparecimento de dor sbita no baixo ventre, distenso abdominal e parada de eliminao de fezes e gases.
Ao exame fsico, o abdome apresenta-se distendido, timpnico, podendo observar-se o relevo da ala sigmide. Quando h sofrimento da ala surgem os sinais
de irritao peritonial.
O estado geral do paciente relativamente bom nas primeiras horas, agravando-se posteriormente se houver comprometimento vascular e gangrena da ala.
O estudo radiolgico de grande valia para o diagnstico. Devem ser feitas
radiografias simples do abdome em trs incidncias: em posio ortosttica, decbito
dorsal e decbito lateral para visualizao do reto em perfil. A ala sigmide aparece
grandemente dilatada, contrastando com o reto, que se acha vazio e sem gs. A
eventual presena de pneumoperitnio indica perfurao intestinal por necrose da
ala.
A evoluo muito varivel, dependendo do grau de toro. Nos casos de
toro incompleta, sem comprometimento vascular, o paciente suporta a ocluso por
vrios dias sem deteriorao do estado geral.
O diagnstico deve ser feito o mais rapidamente possvel para um tratamento
de urgncia, que pode ser endoscpico ou cirrgico. No primeiro caso introduz-se,
sob viso endoscpica, uma sonda Nelaton n. 17 ou 18, bem lubrificada, atravs da
zona de toro, pressionando-a suavemente. Quando a mesma alcana a luz da
sigmide, a ala distendida se esvazia com rudo caracterstico produzido pelo escoamento de gs e lquido, sob presso, atravs da sonda. Esta deve ser mantida fixada
ao perneo por um ou dois dias para evitar recidiva imediata.
O tratamento cirrgico est indicado nos casos com sinais de comprometimento vascular, ou quando no se consegue a destoro endoscpica, e tambm nos
casos de recidiva do volvo.
s

3.4. Tratamento
Os casos de megacolo com ritmo intestinal normal (intervalo mximo entre as
evacuaes de 48 horas) no necessitam, obviamente, de tratamento.
O tratamento pode ser clnico ou cirrgico. O tratamento clnico tem sua indicao restrita aos pacientes oligossintomticos, ou quando h contra-indicao temporria ou definitiva ao tratamento cirrgico. Consiste em dieta, uso de laxativos, se
necessrio e, eventualmente, de lavagens intestinais.
Os casos com obstipao prolongada ou que venham a apresentar qualquer das
complicaes descritas, devem ser tratados cirurgicamente. A operao atualmente mais
empregada, e que oferece melhores resultados ps-operatrios a longo prazo a operao de Duhamel-Haddad (Moreira et al., 1983).
Analisaremos a seguir, sucintamente, as conseqncias da desnervao intrnseca
produzida pela doena de Chagas nos demais segmentos do trato digestivo.

4. Estmago
Em cerca de 20% dos pacientes com a forma digestiva da doena de Chagas
encontram-se alteraes da motilidade e da secreo gstricas.
A gastropatia chagsica foi individualizada por Vieira (1968) e definida em
estudos posteriores por outros pesquisadores. O assunto foi objeto de recente reviso
por Oliveira e Troncon (1991). A musculatura gstrica torna-se hiper-reativa ao estmulo colinrgico; h diminuio do relaxamento receptivo e da capacidade de acomodao ao contedo alimentar; o esvaziamento gstrico acha-se alterado, estando
acelerado para lquidos e retardado para slidos. H hipossecreo cloridro pptica
nos diferentes testes funcionais, como da histamina mxima, histalog, insulina, infuso de clcio e pentagastrina. A associao de uma substncia colinrgica ao estmulo
secretor faz aumentar a produo de cido clordrico e pepsina, o que indica comprometimento da inervao vagal ps-ganglionar. Encontra-se tambm hipergastrinemia de
jejum e aps estmulo.
Paralelamente a esses distrbios funcionais encontra-se uma gastrite crnica, cuja
etiopatogenia no se apresenta bem esclarecida, admitindo-se a participao de vrios
fatores, como hipocloridria, refluxo biliar duodeno-gstrico e infeco por Helicobacter
pylori.
Numa fase mais avanada h hipertrofia do msculo pilrico e o esvaziamento
gstrico acha-se comprometido. Estes casos correspondem ao que se convencionou
chamar de acalasia do piloro, denominao imprpria em face dos conhecimentos
atuais sobre a fisiologia do msculo pilrico. Em tais casos justifica-se a prtica da
piloroplastia c o m o procedimento complementar ao tratamento cirrgico do
megaesfago.
As grandes dilataes do estmago compatveis com a denominao de
megagastria so de ocorrncia rara e tm sido referidas como achado de necropsia ou
em animais experimentalmente infectados (Lopes et al., 1988; Okumura & Corra
Neto, 1961).

5. Duodeno
Fonseca & Toledo (1952) foram os primeiros a descrever alteraes da motilidade
duodenal em estudos radiolgicos de pacientes com megaesfago e megacolo. A
desnervao intrnseca encontrada na duodenopatia chagsica pode ser demonstrada
tanto ao exame histopatolgico (Raia et al., 1961; Costa & Alcntara, 1966), como pelo
teste farmacolgico em registro manomtrico (Rezende, 1972).
Depois do esfago e do colo, o duodeno o segmento que mais vezes se
apresenta dilatado na forma digestiva da doena de Chagas. A dilatao pode restringir-se ao bulbo duodenal (megabulbo), segunda e terceira pores, ou estender-se
a todo o arco duodenal (megaduodeno).
O megaduodeno produz sintomas mal definidos, como desconforto e plenitude ps-prandiais, confundindo-se com a dispepsia de origem gstrica. Muito raramente est indicado tratamento cirrgico do megaduodeno.

6. Intestino delgado
A desnervao intrnseca do intestino delgado tem sido documentada tanto em
casos humanos, como em animais experimentalmente infectado (Alcntara & Costa,
1966; Tafuri et al., 1971).
Estudos radiolgicos do intestino delgado em portadores de megaesfago demonstraram alteraes do tnus, do relevo mucoso e do trnsito intestinal. (Fonseca,
1952).
Foram tambm verificadas anormalidades no complexo motor migratrio
interdigestivo em estudo manomtrico (Oliveira et al., 1983). Tais complexos, embora
mantenham a mesma freqncia dos indivduos normais, apresentam, nos chagsicos,
menor extenso, propagao mais lenta e maior durao no jejuno.
A absoro de monossacardios como a glicose se faz com maior velocidade do
que em normais (Meneghelli et al., 1971), o que explicaria a hiperglicemia precoce,
por vezes observada nas curvas glicmicas realizadas em chagsicos (Reis, 1965).
A flora bacteriana, tanto aerbia, como anaerbia, est aumentada, independentemente do nvel de secreo cida do estmago (Machado et al., 1989).
A dilatao do jejuno ou do leo com a aparncia de megajejuno e megaleo
raramente observada. Koeberle (1968), em 800 necropsia de chagsicos, encontrou
185 casos de megacolo, 158 de megaesfago, 20 de megaduodeno e apenas 4 de
megajejuno. Rezende (1993) refere 4 casos de megajejuno e dois com dilatao
jejunoileal, todos em associao com megaesfago. Um caso de megaleo isolado foi
descrito por Santos et al. (1988).

7. Vias biliares extra-hepticas


Conte (1981) demonstrou haver desnervao intrnseca pela doena de Chagas
tambm na vescula biliar.
Estudos funcionais da vescula biliar em chagsicos crnicos com a forma digestiva
tm sido realizados por diferentes mtodos.

Conte (1981) utilizou a cerulena como colecistocintico, registrando hiporreatividade


e m 12 d e 29 pacientes chagsicos estudados.
Villanova et a l . (1987) demonstraram radiologicamente hipersensibilidade ao
octapeptdio da colecistocinina e instilao intraduodenal d e uma emulso lipdica.
Em estudo posterior, Villanova (1988), utilizando-se da cintilografia, verificou q u e o
enchimento da vescula biliar ocorre de maneira mais lenta, o q u e se deve passag e m d e maior quantidade d e bile heptica diretamente para o d u o d e n o .
Rosa et a l . (1984), pelo m t o d o ultra-sonogrfico, demonstraram esvaziamento
acelerado da vescula sob a ao da metacolina. Campra (1985), tambm pela ultrasonografia, verificou esvaziamento incompleto aps uma refeio lquida.
Anormalidades foram tambm registradas n o esfncter d e Oddi. Em estudo
manomtrico, Guelrud et a l . (1983) verificaram hipertonia e a u m e n t o da atividade
fsica desse esfncter.
A colecistomegalia, embora rara, tem sido referida e m chagsicos c o m a forma
digestiva da d o e n a d e Chagas.
Uma questo ainda controversa saber se a colecistopatia chagsica favorece a
litognese. Os dados da literatura so contraditrios. Rocha et a l . (1985) encontraram
maior prevalncia da colelitase e m pacientes c o m megaesfago e m relao aos
chagsicos c o m a forma indeterminada ou c o m a forma cardaca.

8. Glndulas salivares
A hipersalivao e a conseqente hipertrofia das glndulas salivares so manifestaes comuns a todas as esofagopatias obstrutivas, sendo atribudas ao reflexo
esfago salivar d e Roger.
Todavia, Vieira & Camelo (1963) demonstraram haver, nos chagsicos c o m a
forma digestiva, a u m e n t o da sensibilidade das glndulas salivares a todos os estmulos secretores, d e s d e a mastigao at o estmulo farmacolgico pela pilocarpina. Esta
hipersensibilidade foi atribuda ao comprometimento da inervao dessas glndulas.

9. Fgado
Hepatomegalia e alteraes funcionais hepticas so encontradas na fase aguda da doena d e Chagas, as quais regridem espontaneamente (Rezende, 1993). As
investigaes at agora realizadas demonstram q u e as anormalidades histolgicas ou
bioqumicas, ligadas a o metabolismo heptico e relatadas e m pacientes chagsicos na
fase crnica, so inespecficas, e p o d e m ocorrer devido a outros fatores, c o m o a
desnutrio e m pacientes c o m megaesfago e a insuficincia ventricular direita na
cardiopatia chagsica crnica.

10. Pancreas
Edema e infiltrado inflamatrio pancreticos tm sido descritos na fase aguda da
doena d e Chagas, tanto e m casos humanos, c o m o e m animais experimentalmente
infectados.

A funo excrina do pncreas em chagsicos crnicos foi investigada por Mott


(1985), que encontrou resposta secretora normal ao estmulo direto, demonstrando integridade do parnquima. Verificou, no entanto, deficincia secretora quando utilizou estmulo indireto atravs da liberao hormonal duodenojejunal. Este achado foi interpretado
como decorrncia da desnervao intrnseca do delgado.

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