AULA 6) CLÍNICA: DRGE - Thaís

Ribeiro Garcia
📚 REFERÊNCIAS: (1) ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of
Gastroesophageal Reflux Disease, 2021; (2) Modern diagnosis of GERD: the Lyon
Consensus, 2018; (3) Livro “Gastroenterologia Essencial”, 4ªed; (4) Livro “Tratado das
Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas”.

CONCEITUAR DRGE

Definição: afecção crônica 2ª ao refluxo

patológico de parte do conteúdo gástrico p/
esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe,
laringe, árvore traqueobrônquica), acarretando
um espectro variável de sinais e sintomas
esofágicos e/ou extraesofágicos que podem
ou não ser acompanhados de lesões teciduais
(ex.: esofagite).

Componentes da barreira anti-refluxo na junção

esofagogástrica: bom funcionamento das
seguintes estruturas ⇒
Esfíncter esofagiano inferior
(EEI), crura (pinçamento) diafragmática, ligamento
freno-esofágico, ângulo de Hiss (entre fundo
gástrico e e esôfago inferior; qto mais fechado esse
ângulo, menor a chance de refluxo; cças têm ângulo
bem aberto), segmento de esôfago intra-abd
(segmento distal do esôfago mais intratorácico,
como na hérnia de hiato, facilita o refluxo).

Epidemiologia: é um dos distúrbios mais comuns do TGI!!! 45% população

apresentação pirose (queimação retroesternal ascendente) mensalmente e 20%,
semanalmente. 10-15% cursam com complicações. No lactente o refluxo é fisiológico

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 (ângulo Hiss mais aberto/imaturidade EEI e posição recumbente), desaparecendo 60%
casos até os dois anos e o restante aos 4 anos. Prevalência ↑ com idade. Não há
preferência por sexo. Sintomas tendem a ser mais frequentes e intensos em obesos
(IMC é FR independente p/ DRGE, tendo correlação direta com gravidade) e gestantes
(relaxamento EEI promovido pela progesterona + ↑ pressão intra-abd exercido pelo
útero gravídico)
Fatores de risco: idosos (maiores txs complicações); homens tem mais esofagite
erosiva (3:1), que é FR p/ adenocarcinoma esôfago 😢 ; gestação; obesidade; hérnia
hiatal; hábitos de vida (consumo excessivo alimentos, especialmente gordurosos,
tabagismo, álcool, pequeno espaço tempo entre comer e deitar)
Classificação:

DRGE não erosiva (60% casos): qqr alteração clínica atribuída ao refluxo gástrico,
SEM alteração endoscópica

DRGE erosiva (40%): alteração inflamatória endoscópica vista na mucosa

esofagiana ⇒ Esofagite de refluxo
Importante: NÃO há correlação entre
gravidade da esofagite e gravidade dos
sintomas. P. ex.: pcte pode ser bastante
sintomático mesmo não tendo erosão.

FISIOPATOLOGIA DA DRGE

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 Basicamente são 3 anormalidade básicas que originam refluxo:

Relaxamentos transitórios EEI não relacionados à deglutição ⇒ Mecanismo

patogênico + comum DRGE (70% casos, em pctes sem esofagite ou com
esofagite leve). Os relaxamentos são mediados por um reflexo vagovagal anômalo
(vago é ao mesmo tempo aferência e eferência do reflexo) estimulado pela
distensão gástrica. Nesse caso, a pressão média do EEI é normal (10-30mmHg)

Hipotonia verdadeira EEI/ ↑ pressão intragástrica ⇒ Aqui, a pressão EEI é

<10mmHg. Possíveis causas: esofagite erosiva, hormônios como colecistocinina
(CCK) e secretina, esclerose sistêmica, lesão cirúrgica EEI (ex.: após
esofagomiotomia de Heller), tabagismo, uso drogas anticolinérgicas e
miorrelaxantes (ex.: BCC, nitrato, agonista beta-adrenérgico..) e gestação. É o
principal mecanismo patogênico de DRGE em pctes com esofagite erosiva grave

Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato) ⇒

Aqui o EEI passa a não contar mais com a ajuda do diafragma como reforço
mecânico à sua função de barreira → EEI passa a ser intratorácico (local onde
pressão exercida externamente sobre EEI é menor) → “RE-REFLUXO” (a partir do
material contido no saco herniário). Hérnia hiato nem sempre se acompanha de
DRGE e para ter DRGE não é obrigatório ter hérnia hiato. MAAAS, se portador
hérnia hiato faz DRGE = MAIS GRAVE (↑ risco esofagite erosiva e EB)

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 ESOFAGOMANOMETRIA.

Mecanismos defesa contra refluxo: (1) Bicarbinato salivar, que neutraliza a acidez
material refluído; (2) Peristalse esofagiana (devolve material ao estômago). Logo, se
presença de disfunção glândulas salivares (exs.: sd Sjögren e anticolinérgicos) e/ou
distúrbios motores primários esôfago (exs.: acalásia e espasmo esofagiano difuso) = ↑
risco e gravidade DRGE; (3) Muco esôfago, que também possui bicarbonato; (4)
Resistência mucosa esofágica; (5) clareamento esofágico (capacidade esôfago de
permanecer sempre vazio, fazendo com que o contato entre secreções digestivas e
mucosa esofágica seja mínimo → ocorre de 2 formas: indução peristaltismo
1º/deglutição e o peristaltismo 2º/distensão esofágica).

❓ O que é HÉRNIA DE HIATO ❓

O saco herniado vai em direção ao tórax,
ou seja, parte do estômago se desliza
para o estômago e fica uma cavidade
gástrica dentro do tórax. Qto maior a

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 hérnia, ↑ refluxo. Correção apenas
cirúrgica.

QUADRO CLÍNICO (SINTOMAS TÍPICOS E ATÍPICOS)

TÍPICOS (esofagianos): Pirose (queimação retroesternal) + Regurgitação ácida

(percepção de um fluizo salgado, azedo na boca)

Pirose NÃO é azia, pois azia é “queimação epigástrica”!!

ATÍPICOS (extraesofagianos): Globus hystericus/faringeus (bola na garganta que

sobe e desce); Dor torácica não cardíaca; Manifestações pulmonares (asma, tosse
crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasias, PNM repetição/EES incompetente);
Manifestações otorrinolaringológicas (rouquidão, pigarro, laringite posterior crônica,
sinusite crônica, otalgia); Manifestações orais (halitose, aftas, desgaste esmalte
dentário); Anemia ferropriva (perda crônica de sangue em pctes com esofagite erosiva
grave, com formação úlceras profundas., que raramente perfuram)

📢 SEMPRE suspeitar DRGE quando temos sintomas atípicos associados com

sintomas típicos.

DX DIFERENCIAL: (1) Acalásia (comum na dça Chagas); (2) Dor

cardíaca/coronariana (sempre ser a 1ª suspeita a ser descartada); (3) Úlcera péptica
gastroduodenal; (4) CA precoce esôfago; (5) Esofagite eosinofílica; (6)
Hipersensibilidade esofágica; (7) Pirose funcional; (8) Esofagite infecciosa (CMV, HSV,
Candida); (9) Dispepsia não ulcerosa

DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES

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 Maioria x, o dx é feito somente pela anamnese (presença de sintomas típicos). A
resposta à prova terapêutica (↓ sintomática >% após 1-2 semanas de uso de IBP) é o
principal teste confirmatório.

Mas em algumas situações, faz-se necessária a realização de exames

complementares: (1) EDA; (2) pHmetria 24h (com ou sem impedanciometria = padrão-
ouro); (3) esofagomanometria; (4) esofagografia baritada; (5) cintilografia

ANAMNESE: identificação sintomas; intensidade; frequência (mín. 2x/semana, de 4-8

semanas), duração (qto maior, alta relação c/ risco complicações), fatores
desencadeantes e de melhora, ocorrência noturna (maiores complicações), evolução
enfermidade, impacto na qualidade de vida, idade >40a (sempre pedir EDA, p/
descartar lesões), história familiar CA e manifestações de alarme

🚨 Sinais de alarme: obrigatoriamente fazer EDA (e não teste terapêutico com IBP).
São eles: disfagia, odinofagia; anemia; HDA (hematêmese, melena); emagrecimento;
náuseas e vômitos; sintomas de grande intensidade e/ou de ocorrência noturna.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA): método escolha p/ identificar as

complicações da DRGE (esofagite, estenose péptica, EB e adenocarcinoma); permite
avaliar a gravidade esofagite e realizar biópsias onde e quando necessário; S=60%; útil
p/ dx diferencial

INDICAÇÕES DE EDA EM PCTES SUSPEITOS 3. História prolongada de pirose (>5-10 anos):

OU DIAGNOSTICADOS COM DRGE maior risco de EB
1. Presença de “sinais de alarme”: disfagia,
emagrecimento, odinofagia, sangramento TGI e 4. Idade >45-55 anos
anemia

5. Presença de náuseas e vômitos, história

familiar de CA e sintomas intensos ou
2. Sintomas refratários ao tto
noturnos devem levar o médico a “considerar”
realização EDA

EDA normal NÃO exclui dx da DRGE, pois S é baixa, além do que a maioria dos
pctes com DRGE apresenta forma não erosiva!!! A esofagite de importância clínica é
aquela que possui erosões (soluções de continuidade limitada à mucosa, ≥3mm). Para
estadiar a gravidade da esofagite de refluxo usamos a CLASSIFICAÇÃO DE LOS
ANGELES:

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 Grau A: erosões não confluentes, lineares e <5mm; Grau B: erosões lineares, não confluentes,
>5mm; Grau C: erosões confluentes ocupando <75% circunferência órgão; Grau D: erosões
confluentes ocupando >75% circunferência órgão, podendo causar úlcera ou estenose
esofágica.

DRGE confirmada: EDA com esofagites graus B* (controverso, mas se sintomas

típicos + resposta a IBP=DRGE), C e D de Los Angeles ou com Barret longo
DRGE grau A: necessita de pHmetria p/ confirmação DRGE

MANOMETRIA ESOFÁGICA: é o registro de pressão das contrações da musculatura

esôfago e dos esfíncteres esofagianos. NÃO serve para dx, pois não confirma

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 ocorrência refluxo!!!

Determina a localização precisa do EEI (pré-pHmetria ⇒

sempre antes da
pHmetria fazer manometria p/ localizar o cateter da pHmetria, que precisa estar
5cm acima do EEI, que é localizado apenas pela manometria);

Avalia o peristaltismo do corpo e o tônus do EEI;

Investiga alterações motoras esôfago ⇒ esclarece dx diferencial;

Obrigatória pré-realização de tto cirúrgico e correção hérnia hiatal (p/ excluir
dismotilidade esofágica antes da cirurgia, além de ajudar a selecionar o tipo de
fundoplicatura).

📢 A esofagomanometria define se a fundoplicatura deverá ser parcial (270º ou

180º) ou completa (360º). As parciais são indicadas na vigência de FR p/
acalásia PO, como: (1) <60% ondas peristálticas atinge a porção final
esôfago; (2) a pressão das ondas peristálticas é <30mmHg.

pHMETRIA ESOFÁGICA E IMPEDÂNCIOpHMETRIA: melhor procedimento p/

caracterizar RGE (”padrão-ouro”) ⇒
S e E >90% 😃
. Contudo, NÃO é feita de rotina
(assim como os demais exames complementares). Tem como funções: (1) Quantificar
intensidade e frequência RGE e permitir sua correlação com os sintomas; (2) pH<4 por
>6% tempo de duração exame= refluxo patológico (inclui >80 episódio de RGE em 24h)
As principais indicações formais são (fazer qdo há dúvida dx):

Sintomas típicos DRGE que não respondem ao IBP e sem esofagite erosiva C e D
de LA ou Barret longo

Manifestações atípicas sem esofagite C e D de LA ou Barrett longo

Antes do tto cirúrgico (não submeter à cirurgia sem ter certeza do dx)=

📢 pHmetria= avalia apenas refluxo ácido (proveniente do estômago). Já a

impedânciopHmetria tbm avalia refluxo não ácido, como líquidos
provenientes da bile e do suco pancreático (ou seja, independentemente do
pH do material refluído).

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 RX CONTRASTADO/ESOFAGOGRAFIA
BARITADA: restrita ao esclarecimento
da disfagia e odinofagia; baixa S;
avaliação da anatomia esofágica. O
principal obj é caracterizar hérnias de
hiato.

CINTILOGRAFIA: pctes que não toleram a pHmetria. Casos de suspeita de aspiração

pulmonar de conteúdo gástrico. Necessidade de estabelecer o tempo de esvaziamento
gástrico ⇒Serve muito p/ dx da gastroparesia (facilita o RGE)
TESTE TERAPÊUTICO: se responder = DRGE

Indicações: sem manifestações alarme; idade >40 anos

Como fazer? medidas comportamentais + IBP em dose plena diária por 8 semanas
(ex.: omeprazol e pantoprazol40mg/dia; lansoprazol 30mg/dia

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 📢 Pirose + Regurgitação, sem sinais e sintomas de alarme, com qualidade
de vida afetada?

SIM ⇒ IBP por 8 semanas em dose plena, 1x/dia.

Se boa resposta= descontinuar o uso do IBP depois de 8 sem

Se recorrência sintomas= EDA sem uso de IBP por 2-4 sem (senão
mascara os achados da EDA)

Se resposta incompleta= dúvida dx ⇒ EDA sem uso de IBP por 2-4

sem

Depois da EDA, se achar esofagite péptica grau B, C, D ou Barret >3cm

= DRGE

Se EDA normal ou esofagite grau A (leve) = Monitorização pH esofágico

sem uso de IBP (pHmetria)

Se pHmetria normal= não é DRGE (investigar outras causas)

Se pH <4 por >6% tempo= DRGE não erosiva ou com esofagite leve

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 📢 Presença de sintomas extraesofágicos (aqui já foi considerada EDA
feita)?

1º avaliar bem se não tem outros sintomas que sugerem outras causas e
encaminhar para outro colega especialista

Sintomas típicos + extraesofágicos?

Ciclo de IBP com dose dupla: Omeprazol 40mg 2x/dia, por 12 semanas
(pois sintomas extraesofágicos são mais difíceis de tratar)

Melhora= DRGE

Se não melhorou= pHmetria (monitorizar RGE sem uso de IBP por 2-

4 semanas

Sintomas extraesofágicos isolados?

NÃO fazer prova terapêutica com IBP, ir direto p/ pHmetria 24h

Se refluxo patológico= DRGE (tratar)

phmetria normal= considerar impedanciopHmetria, para ver se é

refluxo não acido

Se não for= investigar outras causas de sintomas atípicos.

Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus, 2018.

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 Evidência totalmente confirmada de RGE nos exames:

EDA: Esofagite C e D de LA; Barret longo (>3cm); Esofagite péptica

pH ou pHimpedância: exposição ácida por >6% tempo

Evidência borderline (quando ficamos em cima do muro/ na dúvida):

EDA: Esofagite A e B de LA (embora grau B, se resposta completa ao IBP +

sintomas típicos= DRGE)

pH ou pHimpedância: Exposição ácida entre 4-6% tempo; 40-80 episódios refluxo

em 24h

Falam a favor de DRGE:

EDA: Hipomotilidade/aperistalse (facilita RGE); Histopatológico e microscopia

eletrônica (não temos muito acesso)

pH ou pHimpedância: >80 apisódios RGE

Outros exames: hipotensão EEI, hérnia de hiato, hipomotilidade esôfago

Falam contra DRGE:

pH ou pHimpedância: exposição ácida por <4% tempo; <40 episódios refluxo em

24h

TRATAMENTO DA DRGE

1) TTO CLÍNICO
Medidas comportamentais:

Elevação cabeceira cama (15cm)

Moderar ingestão alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcóolicas, bebidas

gasosas, menta, hortelã, produtos tomate

Evitar deitar-se nas 2h que se seguem às refeições

Evitar refeições copiosas (grande volume)

↓ drástica ou cessação fumo

Emagrecimento

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 Minimizar uso de medicações que predispõem ao RGE: BCC (anlodipino),
alendronato (tto OP), ADT (amitriptlina); B2 agonistas (salbutamol)

Terapia farmacológica:

DRGE não erosiva ou erosiva grau A e B:

IBP dose plena (omeprazol 40mg/d) em jejum por 8 semanas

Após este período: IBP sob demanda (SOS)

DRGE erosiva graus C e D:

IBP dose dupla (omeprazol 40mg 2x/dia) por 8-12 semanas

Após este período: manter IBP contínuo na menor dose que controle os sintomas e
as erosões (tto manutenção)

Considerar tto cirúrgico (senão vai ter que tomar IBP resto da vida)

Outras medicações que podem ser usadas:

Bloqueadores H2 (famotidina): menor eficácia que os IBPs; podem ser úteis p/ uso
no escape noturno (bedtime)= adjunto ao IBP

Pró-cinéticos (bromoprida e domperidona): usar apenas na evidência de

gastroparesia ⇒NÃO usar de rotina!!
Baclofeno (modulador EEI, sendo um agonista do gaba): considerar p/ casos
refratários c/ evidência objetiva de DRGE (pHmetria e/ou EDA com esofagite severa) ⇒
Muitas RAM, como sonolência, constipação e tontura

Sucralfato: indicado somente na gestação (pois IBPs são contraindicados)

2) TTO CIRÚRGICO
Considerar FUNDOPLICATURA como opção de tto a longo prazo para:

pctes com esofagite graus C e D

Hernias hiatais grandes

Sintomas intensos e persistentes, com refluxo patológico comprovado (pHmetria)

📢 Obrigatório manometria esofágica p/ exclusão de outras patologias/disfunção

de motilidade antes da cirurgia.

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 COMPLICAÇÕES DA DRGE (ESÔFAGO DE BARRETT)

Esôfago de Barrett (pode evoluir para adenocarcinoma)

Ulceração esofágica

Estenose péptica

Sangramento

Anemia

Quando 1/3 distal esôfago apresentar

metaplasia intestinal (epitélio
estratificado substituído por epitélio
colunar) teremos a condição conhecida
como ESÔFAGO DE BARRET (EB)!! O
grande problema é que o epitélio
metaplásico é mais propenso a evoluir
com displasia, podendo culminar em
transformação neoplásica maligna
Incidência 30-125x maior de adenocarcinoma
(adenocarcinoma de esôfago).
esofágico que a população em geral. Uso de
IBP contínuo, ↓ risco evolução para CA.

⇒ IBP em dose plena

Barret curto (<3cm)

Demais casos de Barret ⇒ IBP em dose dupla.

Seguimento do EB:

Casos sem displasia ⇒ EDA e biópsias seriadas a cada 2-5a

Pctes com displasia baixo grau ⇒ EDA e biópsia a cada 1a

Displasia alto grau (praticamente um adenocarcinoma in situ) ⇒ EDA a cada 3

meses. Indicada ressecção esofágica (por EDA ou cirurgia).

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