DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO
É o fluxo retrógrado de parte do conteúdo GASTRODUODENAL
para o ESÔFAGO e/ou órgãos adjacentes, acarretando. Com
sintomas no mínimo 2 vezes por semana, há cerca de 4 a 8 semanas.

ESOFAGITES DE REFLUXO: É a lesão que o ácido causa na mucosa

do esôfago, diagnóstico Anatopatologico, consequentes a doença do refluxo.

Existem 3 tipos de refluxos:

REFLUXO REFLUXO REFLUXO

ÁCIDO ALCALINO GASOSO
É refluxo mais comum

FISIOPATOLOGIA DO REFLUXO

MECANISMOS ANTIREFLUXOS CAUSADORES DE REFLUXO

Supraesofágico: Saliva intacta Xerostomia
Deglutição intacta Deglutição comprometida
Disfagia
Corpo esofágico Peristaltismo intacto Hipomobilidade
Integridade da mucosa (Tight Peristaltismo fragmentado
Junctions) Motilidade ineficaz
Ausência de contratilidade
Esfíncter Relaxamento adequado Relaxamento inadequado
esofagiano Tônus EEI intacto Tônus hipotensivo
Mesmo nível do diafragma Hernia de hiato

Gástrico Motilidade gástrica normal Gastroparesia (estomago lento)

Hipersecreção (ex. gastrinoma)

Dentre essas as principais causas são:

— EEI Comprometido: EEI comprometido é o mais comum
— Hipotonia do EEI
— Hérnia hiatal: nem toda hernia gera DRGE
— Ácido Pocket ou também chamado bolsão ácido acima do bolo alimentar que é formado após
comidas copiosas e responde com sintomas de refluxos.
 — Gastroparesia
— Dismotilidade esofágica
 RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO EEI
É o mecanismo do DRGE mais comum

FATORES DE RISCO

 OBESIDADE (Principal fator)

 Gestação (Hormonal)
 Medicações (BBC, Nitratos e antidepressivos)
 Alimentos (cafeína, álcool, gordura, chocolate, hortelã).
 Tabagista

HERNIA HIATAL

O esôfago e estomago sobe através do hiato diafragmático em direção ao tórax.

Hérnia hiatal facilita o refluxo, mas sua presença não é suficiente para fechar o
diagnóstico de DRGE.
Não é obrigado operar

Tipos de hernia:

Hérnia tipo I Hérnia tipo II paraesofágica ou Hérnia tipo III

DESLIZAMENTO ROLAMENTO MISTA

Transição desloca-se totalmente Transição está normal, porém o Transição e o fundo

para o mediastino. fundo gástrico rola para dentro gástrico estão no tórax
Tipo mais comum do tórax.

Quando maior seu tamanho, mas Pode desencadear um

o risco de refluxo. encarceramento agudo tornando
uma emergência cirúrgica

QUADRO CLINICO DO DRGE

SINTOMAS TÍPICOS SINTOMAS ATÍPICOS

- PIROSE: queimação retroesternal
» Inicia no epigástrio
» Irradiando para boca.
» Piora com: Posição supina
» Melhora com: ANTIÁCIDOS
- REGURGITAÇÃO após refeições: retorno sem
- Sensação de bola na garganta
- Tosse crônica, rouquidão e laringite
- Pigarro
- Broncoaspiração
- Pneumonia recorrente (acamados)
 esforços do conteúdo ácido/amargo para o tórax, - Asma sibilância
faringe e boca. - Sinusite crônica
- Dor retroesternal - Ulceras orais, aftas recorrentes
- Mucosa orofaríngea inflamada.
- Dor torácica (diagnostico diferencial com angina)

 Anorexia

SINAIS DE 

Disfagia
Perda de Peso
ALARME SEMPRE investigar →
ENDOSCOPIA!
 Anemia Crônica
 HDA
 Odinofagia

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Acalasia: disfagia | perda ponderal importante
 Esofagite eosinofílica: impactação alimentar, disfagia, EDA e histologia típicas
 Esofagite infecciosa: Disfagia | dor
 Divertículos esofágicos: Idosos, halitose, disfagia
 Eructações patológicas e síndrome da ruminação: fundo psiquiátrico

DIAGNOSTICO
 EDA: Diagnóstico Diferencial | Necessidade de biopsia
 pHmetria de 24horas: REFLUXO ÁCIDO
 Impedanciometria: Avalia REFLUXO ALCALINO (vindo do duodeno - biliar não ácido)
 Manométria: para avaliar CONTRATILIDADE ESOFÁGICA
 SEED: avalia COMPLICAÇÕES ANATÔMICAS: Hérnia de hiato| Obstrução | Dilatação | Estenose

ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Diagnostico Diferencial
 Câncer Gástrico,
 Ulcera, — Ulceras
 Barret Indicação de BIOPSIA
— Estenoses
 Estenose
— Esôfago de Barrett
Linha Z (JEC) normal
Quais alterações na EDA diagnosticam DRGE? — É denteada
— Circular
— Classificação de Los Angeles para esofagite C e D — E não deve ser >1 cm.
— Complicações: BARRET ou Estenose Péptica
Graus A e B não afasta! Diagnóstico é Clínico

Indicação de EDA
 Idade >40 anos
  Sinais de alarme
 Sintomas atípicos
 Sintomas >2x/semana e por cerca de 1-2 meses

CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY MILLER MODIFICADA

GRAU A GRAU B GRAU C GRAU D BARRET
Erosões <5mm Erosões >5mm Erosões confluentes Erosões confluentes Mucosa vermelho
Não confluentes Não confluentes envolvendo <75% envolvendo >75% salmão, suspeita de
do esôfago do esôfago Barrett

SERIOGRAFIA EED
 Útil para avaliar COMPLICAÇÕES
 Achados:
o Hérnia de hiato
o Obstrução
o Dilatação
o Estenose
o Divertículos
PHMETRIA
 Melhor método para Detectar REFLUXO ÁCIDO.
Através de uma sonda nasogástrica para medir o pH por 24 horas.
→ ESCORE DE DEMEESTER
o Normal: <14,7
o Confirma refluxo ácido se: >14,7

IMPEDANCIOMETRIA
 PADRÃO OURO PARA DRGE
 Principalmente para o REFLUXO NÃO ÁCIDO (de origem duodenal por bílis)
 Avalia se tem conteúdo liquido no estomago retrogrado o anterógrado
 Avalia REFLUXO ÁCIDO, ALCALINO E GASOSO
 Sintomas respiratórios atípicos ou não Pós-operatórios com sintomas

MANOMÉTRIA
Objetivo: Avaliar a função motora esofágica – Indicada na AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
 Vai analisar a contratilidade do esôfago desde o EES ao EEI.
 O grau de incompetência do EEI e motilidade ineficaz do corpo
 Pressão normal do EEI de 12 a 30 mmHg
TRATAMENTO
Tratamento empírico: feito em pacientes:
o Sem sinais atípicos
o Sem sinais de alarme
o <40 anos

1. MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
 Elevar cabeceira do leito  PERDER PESO (Principal tratamento)
 Refeições fraccionadas e pouco volumosas.  Parar de fumar
 Não comer e deitar (2h)  Evitar medicações como:
 Evitar jejum → AINES – tira o fator protetor do estomago
 Evitar cafeína, álcool, gordura, chocolate, → Colinérgicos
hortelã). → Teofilina – relaxam a musculo do esfíncter
 Evitar roupas apertadas, cintos → BCC Alendronato.

2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

IBP/IH2 +PROCINÉTICOS + ANTIÁCIDOS

1) INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS: Alivio de sintomas e cicatrização de lesões.

Meia vida curta: 1,5 – 2 h
Doses dobrada por 8 semanas (12/12h). Dose plena:
→ Manha em jejum e Noite antes da janta Omeprazol 40 mg
Efeitos do uso crônico: Pantoprazol 40 mg
→ Supercrescimento bacteriano Esomeprazol 40 mg
→ Pneumonia Lanzoprazol 30 mg
Rabeprazol 20 mg
→ Deficiência B12 e Magnésio
→ PBE em cirróticos
Ranitidina 75 – 150 mg
2) BLOQUEADORES H2: Opção terapêutica aos IBPs Cimetidina 200-400 mg/dia
a. 12/12h

3) ANTIÁCIDOS: É uma terapia adjunta para:

a. Alívio imediato de curta duração
b. Gestante com restrição medicamentosa

4) PROCINÉTICOS: favorecem o esvaziamento gástrico.

Indicados: em paciente com GASTROPARESIA
Domperidona 10 mg 3x dia antes refeições
Bromoprida (digesan 10 mg) 3x dia antes refeições
 Metoclopramida 10 mg) 3x dia antes refeições
TRATAMENTO CIRÚRGICO
1. EDA
EXAMES PRÉ-CIRÚRGICOS
2. pHmetria ou impedanciometria
3. Manométrica

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO

Indicação:
1) Paciente com tratamento clinico prolongado e dependentes de IBP <40 anos
2) Impossibilidade de tratamento (pessoal, econômico ou intolerância)
3) Manifestações atípicas cujo refluxo foi comprovado que é DRGE
4) DRGE Complicada por:
 Lesão esofágica grave
 Ulcera
 Estenose,
 Adenocarcinoma
 Barret (APENAS PARA TRATAR O REFLUXO)
 Hérnias hiatais >2 cm sintomáticas
5) Reavaliar diagnostico de casos sem nenhuma resposta a medicação.

(Não recomendado para pacientes que não respondem a tratamento clinico).

TÉCNICA: FUNDOPLICATURA + HERNIOPLASTIA HIATAL

Fundoplicatura: Colocação de válvula anti-refluxo

Tipos de válvula anti-refluxo

Nissen: é a mais usada 360º

Lind 270 º
Dor 45º

Complicações:
Disfagia transitória de 3 meses
Incapacidade de vomitar e eructar
Flatulência: gás bloat (Estufamento – sensação de gases)
COMPLICAÇÕES DA DRGE

ULCERA ESOFÁGICA

 Ocorre principalmente na JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR

 Sempre biopsiar (afastar neoplasia).
 Complicação com hemorragia, perfuração e estenose.
 Anemia crônica por sangramento lento e insidioso.
 Tratamento: IBP dose alta por pelo menos 2 -3 meses e repetir EDA.

ESTENOSE PÉPTICA
Complicação comum em pacientes com DRGE crônico, sem tratamento adequado, que leva uma
obstrução do esófago distal dificultando a passagem do alimento.
 Comum em paciente IDOSO E TABAGISTA E ETILISTA
 Clínica: Odinofagia | perda de peso | disfagia
 Conduta: Realizar biopsia (diferencial de câncer)
 Tratamento:
→ IBP+ dilatações ou Tratamento cirúrgico anti-refluxo.

ESÔFAGO DE BARRET
É a substituição do Epitélio estratificado e escamoso do esôfago pelo epitélio colunar intestinais na
transição esofagogástrica >1 cm.

EPITÉLIO EPITÉLIO
 Fatores de risco para BARRET:
— DRGE >5 anos
— Sexo masculino > 50 anos
— Obesidade
— Sintomas prolongados
— Tabagismo
— obesidade

ATENÇÃO! Barret não é câncer e sim uma METAPLASIA!

ESÓFAGO DE BARRET  DISPLASIA DE BAIXO GRAU  DISPLASIA DE ALTO GRAU ADENOCARCINOMA

Adenocarcinoma do terço distal do esófago.

EVOLUÇÃO: 5 a 10% (displasia) → Câncer 0,5 a 1% ano (adenocarcinoma)

DIAGNÓSTICO: EDA/Biopsia + Anatomopatológico

 EDA + biopsia: Mucosa com COR RÓSEA/SALMÃO + Projeções digitais
— EDA suspeita com Biopsia negativa = REPETIR EDA
 PATOLÓGICO: Células Colunares Intestinais | Células glandulares | globet cells

O BARRET é dividido por tamanho:

 Curto <3cm: Mais frequente

 Longo >3cm: maior risco de câncer

TRATAMENTO:

1) NÃO EXISTE TRATAMENTO PARA ESÔFAGO DE BARRET

a. Tratar DRGE: Indicar IBP ou cirúrgico para DRGE (Objetivo: Retirar o ácido sob a mucosa)
b. Vigilância para evolução para ADENOCARCINOMA
¬ Manter a EDA programadas para fazer biópsia
› Barrett sem displasia: EDA e biopsia seriada a cada 12 a 24 meses.
› Se houver Neoplasia intraepitelial (DISPLASIA)?

Neoplasia Intraepitelial – Displasia de Baixo grau

 Repetir EDA de 6 meses + biópsia seriadas + tratamento agressivo anti-refluxo clinico ou cirurgia.
 Mucosectomia é possível se localizado
 Radiofrequência se circunferencial (novidade)

Neoplasia Intraepitelial – Displasia Indeterminada

 80mg dia de IBP doses alta por 3 meses e repetir EDA+Biopsia para determinar se é alto ou baixo grau.
 Se permanecer indeterminada tratar como displasia de baixo grau de 6 em 6 meses

Neoplasia Intraepitelial – Displasia de Alto grau: CARCINOMA IN SITO

O que fazer? Neste caso é importante a confirmação por 2 patologistas

 Se confirmado: Esofagectomia
o Mucosectomia apenas em pacientes com alto risco cirúrgico.