Manifestações Abdominais

UNDB - Centro Universitário Medicina - Quinto Período

Mariana Tavares Castelo Branco
Tutoria 13
Tutora: Anamada Barros

1. Reconhecer a anatomia, histologia e vascularização do

esôfago
Esôfago
- Tubo colabado de 25 cm de comprimento
- Função de transporte do bolo alimentar
- Apresenta divisões
● Cervical (C6- T1)
● Torácica (T1-T10)
● Abdominal (T10-T11)
 - O esôfago se inicia aproximadamente na altura da borda inferior da
cartilagem cricóide, ao nível de de C6.
- O esôfago parte de C6 e segue atravessando os mediastinos superior e
inferior, até atravessar o Diafragma na altura de T10, terminando por
volta de T11 na ligação com estòmago
- 3 leves curvaturas

Constrições
• Esfíncter Esofágico Superior (EES) - previne a entrada do ar aspirado pelo
esôfago
15cm da ADS
Músculo constritor inferior da faringe
• Arco da aorta
22,5cm da ADS
•Brônquio principal esquerdo
27,5cm da ADS
• Esfíncter Esofágico Inferior (EEI)
40cm da ADS
Diafragma
Irrigação
• Esôfago cervical
Artéria tireóidea inferior
• Esôfago torácico
Ramos bronquiais e ramos esofágicos da parte torácica da aorta
• Esôfago abdominal
Ramos esofágicos da cirtéria gástrica esquerda
Ramos das artérias gástricas curtas
Ramos da artéria frênica inferior esquerda

Drenagem venosa
• Plexo submucoso -› Plexo periesofágico -› Veias esofágicas
• Esôfago cervical
Veia esofágica inferior -› Veia porta
• Esôfago torácico
Veia ázigo* e hemiázigo
• Esôfago abdominal
Vela gástrica esquerda
Velas gástricas curtas superiores

Drenagem linfática
• Terço superior
Linfonodos cervicais profundos
• Terço médio
Linfonodos mediastinais
Linfonodos traqueobrônquicos
• Terço inferior
Linfonodos celíacos e gástricos

Inervação
• Região superior
Nervo laríngeo recorrente
• Região inferior
Plexo esofágico

Esôfago-Histologia
• Mucosa
Epitélio pavimentoso não queratinizado
Glândulas cardioesofágicas
Secreção mucosa -› lubrificação e proteção
• Submucosa
Glândulas esofágicas propriamente ditas
Secreção mucosa e serosa -› lubrificação e proteção
Pepsinogênio e lisozima
•Muscular
Terço superior
- Músculo estriado esquelético
Terço médio (transição)
- Músculo estriado esquelético -› Músculo liso
Terço inferior
- Músculo liso
• Adventícia (predominantemente)
•Serosa (porção intraperitoneal)

2. Descrever a doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) e sua

fisiopatologia
● Há dois fatores que podem causar
1. Relaxamento inapropriado do Esfíncter esofágico inferior
2. Problema anatômico da junção esôfago-gástrico
● Relaxamento Inapropriado do EEI
- Transitórios e frequentes - relaxamentos que não tem relação com a
alimentação
- Tônus Basal (hipotonia) [determinante da doença] - pode ser primária
(idiopática) ou devido a causas secundárias como esclerodermia, lesão
cirúrgica, esofagite(causa e consequência, pois além de causar pode
perpetuar essa hipotonia) , tabagismo, BCC, nitratos
*. Há causas que precipitam o refluxo (atenuantes): Gestação, ascite,
obesidade( Aumento da pressão intra-abdominal) , gastroparesia diabética(
estase gástrica) e Sjogren( falta de produção de saliva, permitindo que o
ácido fique mais tempo em contato com a mucosa gerando esofagite)

● Problema Anatômico da JEG

 - Não necessariamente causa, mas contribui muito para doença
- Ex: hérnia de hiato - afrouxamento da musculatura diafragmática,
facilitando a abertura do esfíncter esofagiano inferior
*. A presença do H pylori por si só não quer dizer nada!
Na gastrite de antro, o H. Pylori piora a DRGE
Na gastrite de corpo, o H. Pylori protege
3. Investigar o quadro clínico com as manifestações típicas e
atípicas, exames diagnósticos e conduta terapêutica
● Quadro clínico
- Pirose - queimação retroesternal
- Regurgitação ( Não é tão frequente)
● Manifestações atípica
- Dor torácica - pode irradiar pra mandíbula e dura muito tempo (relação
com alimentação)
- Globus (bola na garganta)
- Tosse crônica - reflexo vagal esôfago crônica
- Pneumonia de repetição
- Asma de difícil controle
- Rouquidão
- Pigarro
- Sinusite crônica
- Aftas
- Hipersalivação
*. Disfagia - só nas complicações = estenose péptica, adenocarcinoma
esofageano, doença motora do esôfago consequente.

● Diagnóstico
- Diagnóstico clínico
- Anamnese
- Exame físico

● Exames complementares
pHmetria de 24 horas
- Exame padrão ouro
- Sela o diagnóstico mas sem valor prognóstico
- Útil quando houver dúvida diagnóstica
- Sintomas atípicos que não respondem a terapia e com EDA normal
 - Pré cirurgia antirrefluxo
- A restrição é dada ao incômodo que ele gera
Como é feito?
- inserção da sonda nasogástrica a mais ou menos 5cm do esfíncter
esofagiano inferior. O sensor de pH fica 24h com o monitor do ph no EEI
O que é um exame positivo?
- pH menor que 4 em mais de 7% das medidas ao longo de 24h

Endoscopia Digestiva Alta

- 50% de sensibilidade para diagnóstico
- 95% de especificidade
- Usada nas complicações/ lesões
- Esofagite, úlcera, estenose , barret, neoplasias
Indicações
- 2 grandes grupos : suspeita de malignidade e alto risco para doença de
barret
Quando se suspeita de malignidade?
- Sinais de alarme:
- Maior de 60 anos com dispepsia
- Sangramento (hematêmese, melena, hematoquezia)
- Anemia ferropriva a esclarecer
- Anorexia
- Perda ponderal
- Disfagia, odinofagia
- Vômitos persistente
- HF com câncer gastrointestinal em familiar de 1º grau

Na endoscopia
2 lesões principais
- erosões - soluções de continuidade, maiores que 3 cm de diâmetro e
limitadas a mucosa (avermelhadas)
- Úlceras - Atravesa mucosa, pega muscular e tem tecido de granulação

Tratamento
Não farmacológico
- Controle de peso
- Elevação da cabeceira
 - Evitar alimentos que piorem os sintomas - café, gordura,menta…
- Dieta fracionada
- Só deitar-se duas horas após refeição
Farmacológico
- Evitar drogas que causam hipotonia do EEI - BCC, nitratos,
benzodiazepinicos
- Inibidores de bomba de prótons por 4-8 semanas

- Tomar meia hora antes da primeira refeição do dia

- Se não melhorar numa primeira tentativa (20%), dose dobrada por 8-12
semana
Outras drogas
- Bloquadores de H2
- Antiácidos - alívio de sintoma
- Procinéticos - aumento da peristalse (dom peridona)
4. Compreender suas complicações: úlceras e sangramento,
estenose péptica e esôfago de Barrett
Complicações do refluxo gastroesofágico
A exposição prolongada da parte inferior do esôfago à repetição do refluxo pode
causar

● Inflamação do esôfago (esofagite)

● Úlceras (rupturas da superfície interna) do esôfago (esofagite
erosiva)
● Estreitamento do esôfago (estenose esofágica)
● Alterações nas células que revestem o esôfago (esôfago de Barrett)
● Células anormais no esôfago que podem se tornar cancerosas
(consulte Câncer de esôfago)
A inflamação do esôfago (esofagite ou esofagite erosiva) causa sintomas
característicos da doença do refluxo gastroesofágico, porém, talvez mais graves.
Ela também pode causar dor ao engolir (odinofagia). Algumas pessoas
apresentam hemorragia, normalmente discreta, mas que pode ser intensa. O
sangue pode ser vomitado ou passar através do trato digestivo, resultando em
fezes negras com aparência de borra de café (melena) ou fezes com sangue
vermelho vivo, se o sangramento for suficientemente grande. Hemorragia leve
de longa duração pode causar anemia ferropriva.

As úlceras esofágicas são feridas abertas no revestimento interno do esôfago,

um tipo de ruptura dessa superfície. Essas úlceras podem provocar dor torácica
durante a deglutição, normalmente localizada atrás do esterno ou logo abaixo
dele, similar à localização da azia.

O estreitamento (estenose) do esôfago decorrente do refluxo causa dificuldade

progressiva para engolir alimentos sólidos. A irritação prolongada faz que com
as células que revestem o esôfago sofram alterações, o que resulta em um
quadro clínico chamado esôfago de Barrett. É possível que ocorram alterações
sem a presença de sintomas. Essas células anormais são pré-cancerosas e podem
às vezes se transformar em câncer.

Esôfago de Barrett
Descrição: É uma condição na qual há uma mudança no revestimento
esofágico, tornando-se similar ao tecido que reveste o intestino.
Causa: Devido à presença de refluxo gastroesofágico durante um longo período
de tempo. O conteúdo do ácido do estômago provoca inflamação do esôfago ou
esofagite, a cura que resulta na substituição de células mais resistentes que o
esôfago.
Prevenção: A melhor prevenção é o tratamento do refluxo gastroesofágico,
aplicando as medidas cabíveis com relação à alimentação.
Sintomas: Azia, regurgitação, arroto, dificuldade de deglutição, disfagia e
hemorragia digestiva.
Tratamento: Remédios e cirurgia podem efetivamente controlar os sintomas de
DRGE, contudo, nem medicamentos nem cirurgia podem reverter a presença do
esôfago de Barrett ou o risco de câncer. Existem alguns tratamentos
experimentais através dos quais o tecido de Barrett pode ser destruído através
do endoscópio; porém esses tratamentos podem causar complicações e sua
efetividade em prevenir o câncer não é clara
 5. Explicar os distúrbios motores do esôfago (acalásia)
Acalásia
- Distúrbio idiopático > acomete a parte muscular do esôfago, inervada
pelo plexo autônomo (parte da musculatura lisa)
- Perdas célula do plexo de Auerbach e Meissner
Clínica
- Disfagia de condução - “entalo”

Diagnóstico
- Esofagomanometria: falha do relaxamento do esfíncter, hipertonia do
EEI, contrações anormais do corpo esofageano
- Esofagografria Baritada: Estreitamento em chama de vela
- EDA: Exclusão de diagnóstico diferencial e busca de complicações
Classificação de Mascarenhas
- Grau 1 - menor que 4cm
 - Grau 2 - Entre 4 e 7 cm
- Grau 3 - Entre 7 a 10 cm
- Grau 4 - Maior que 10 cm
Tratamento
- Depende da classificação
- Estágios iniciais - tratamento clínico (medidas dietéticas) e nitratos, ACC
e sildenafil
- Casos refratários - terapias invasivas mas não cirúrgicas. Toxina
butolinica e dilatação endoscopia
- Estágios avançados - esofagomiatomia de Heller (corta a camada
muscular e expõem a submucosa, fazendo aplicatura) e esofagectomia.