Doença do Refluxo

Gastroesofágico
 Doença do Refluxo Gastroesofágico
1- Definição

- Retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago em

condições fisiológicas ou patológicas, podendo atingir órgãos
contíguos a ele.
- 10% a 20% da população adulta ocidental
- Doença crônica mais comum do trato digestório alto
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 Doença do Refluxo Gastroesofágico
2 – Classificação

A – Erosiva (DRE) – sintomas típicos de refluxo com presença

de erosões ou suas complicações na mucosa esofágica

B – Não erosiva (DRNE) – sintomas típicos também presentes

porém, sem lesões esofágicas ao exame endoscópico
( 50% a 70% dos casos )
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3 – Causas
- relaxamento transitório inadequado do EEI sem relação com a
deglutição ( principal causa )
- hérnia hiatal
- aumento da pressão intragástrica ( relaxa o EEI )
- disfunção do EEI ( perda do tônus )
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• A pressão do EIE tipicamente mantém uma zona de alta pressão

que é 15- 30mmHg maior que a pressão intragástrica em
repouso. Pressões do EIE abaixo destes valores geram refluxo.
• Condições que diminuem a pressão do EIE:
• - colecistoquinina, progesterona
• - nitratos, bloqueadores de canais de cálcio
• - gordura, álcool, tabagismo e cafeína
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4 - Mecanismos de defesa

a – Barreira antirrefluxo
-> EEI (esfíncter esofagiano inferior)
-> Diafragma crural ( pilares diafragmáticos D e E ) – origem nas
vértebras lombares e inserção no tendão central do diafragma
b – Clareamento esofágico – gravidade, peristalse, salivação
c – resistência da mucosa esofágica
d – esvaziamento e pressão intragástricos
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5 – Fatores de risco
- obesidade – aumento da pressão abdominal
- dieta rica em gorduras
- álcool
- tabagismo
- medicamentos que diminuem a pressão do EEI – nitratos,
anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, progesterona
- intubação nasogástrica
- gravidez
- stress emocional
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6 – Quadro clínico

I – Sintomas típicos
- pirose -> sensação de queimação retroesternal que
se irradia do esterno à base do pescoço
- regurgitação -> retorno do conteúdo ácido e alimentar
para a boca
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II – Sintomas atípicos – são sintomas esofágicos e extra-esofágicos que
se relacionam a DRGE

A - Sintomas atípicos esofágicos

-> dor torácica não cardiogênica – dor retroesternal provocada

por distúrbios motores do esôfago com semelhanças com a
dor coronariana
-> globo faríngeo – sensação de corpo estranho na faringe e
laringe
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B – sintomas atípicos extra-esofágicos

-> faringite
-> sinusite
-> otite
-> erosão do esmalte dental
-> tosse crônica
-> asma brônquica
-> pneumonia por aspiração de repetição
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80% dos pacientes tem sintomas leves a moderados

15 a 20% desenvolvem complicações digestivas, sendo mais frequentes
nos indivíduos com mais de 65 anos:
- hemorragia
- estenose esofágica
- úlcera esofágica
- esôfago de Barrett
A intensidade dos sintomas não se correlaciona com o grau de esofagite
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Sinais de alarme
- Idade > 40 anos
- Disfagia
- Odinofagia
- Anemia ou hemorragia digestiva
- Emagrecimento
- Náuseas e vômitos
- Falha no tratamento clínico
- História familiar de câncer esofágico
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7 – Diagnóstico
A - Anamnese – permite o diagnóstico em bases clínicas na
maioria dos casos
B - Exame físico – relevante para os casos que apresentam
complicações (anemia, emagrecimento)
C - Endoscopia (EDA) – permite a identificação das ulcerações e
inflamações esofágicas, como também estenoses e hemorragias
- Avalia a presença e o grau de esofagite
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- EDA obtém tecido para biópsia com identificação de

metaplasia, displasia e carcinoma
- Presença de afecções associadas como a hérnia hiatal
- Está indicada nos pacientes com complicações como úlcera,
estenose ou Barrett e naqueles com sinais de alarme
- 70% dos casos de DRGE tem EDA normal, porém com sinais de
esofagite na histologia em 40 a 50% deles
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Classificação Endoscópica de Savary-Miller para esofagites

Grau I – Erosões isoladas não confluentes

Grau II – Erosões isoladas confluentes que não ocupam toda
circunferência do esôfago
Grau III – Erosões confluentes que ocupam toda circunferência
do esôfago
Grau IV – Presença de úlceras ou estenose
Grau V – Esôfago de Barrett
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Classificação de Los Angeles

GRAU A - uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas

mucosas, não maiores que 5 mm cada

GRAU B - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5

mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo
de duas pregas
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Classificação de Los Angeles

GRAU C - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua entre o

topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos
que 75% da circunferência do esôfago);

GRAU D : uma ou mais solução de continuidade da mucosa circunferencial

(ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago).

• As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou

não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite.
Esofagite erosiva
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Esôfago de Barrett
Substituição do epitélio escamoso esofágico por epitélio
colunar gástrico, com metaplasia intestinal confirmada
pela biópsia
Ocorre pela exposição prolongada do esôfago ao ácido
gástrico (RGE), geralmente > 10 anos
Metaplasia  Displasia de baixo grau  Displasia de alto grau 
Neoplasia
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D – pHmetria esofágica prolongada

- avalia presença e intensidade do refluxo ácido

- caracteriza o padrão de refluxo (ortostático, supino ou
combinado)
- relaciona queixa clínica com refluxo
- estudo da recidiva dos sintomas no pós-operatório
- identifica o grupo com RGE patológico sem esofagite
( principal indicação )
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E – ImpedanciopHmetria esofágica

- avaliação retrógrada do material refluído com eletrodos que

detectam os episódios de refluxo
- natureza física (gasoso, líquido, sólido)
- natureza química (ácido, não-ácido) – pH < 04 , 04 a 07 ou > 07
- Indicação de cirurgia (fundoplicatura) nos pacientes com
refluxo não-ácido (refratários aos IBP)
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F – Manometria esofágica – avalia a pressão dos esfíncteres
esofágicos e a função motora do corpo do esôfago

- diagnóstico dos distúrbios motores do esôfago ex: acalasia

- atividade motora no pré-operatório (fundoplicatura)
- posicionamento dos sensores de ph (pHmetria) nos esfíncteres
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G -- R-X contrastado do esôfago

- avalia morfologia do esôfago

- estenoses
- ulcerações
- hérnia hiatal de grande volume
Falha na identificação da esofagite e não caracteriza de forma
adequada o RGE.
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8 – Tratamento clínico
A - Medidas comportamentais
- elevar 15 cm a cabeceira da cama
Evitar:
- gordurosos  frituras, leite integral, maionese, chocolate
- cítricos  tomate, limão, laranja, abacaxi
- carminativos  hortelã, menta
- bebidas gasosas
- café, chá preto, mate
- condimentos (alho, cebola, pimenta)
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- refeições copiosas e líquido durante as refeições

- deitar-se nas 02 horas após as refeições
- anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de
canais de cálcio, alendronato
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Medidas complementares a serem adotadas:

- abandonar o hábito de fumar

- redução do peso corporal
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B - Medidas farmacológicas

- IBP  dose padrão por 03 a 06 meses e eventualmente de forma

contínua (omeprazol, pantoprazol ,esomeprazol)
- Bloqueadores H2  hipossecretores com eficácia inferior aos IBP
(ranitidina, famotidina, nizatidina)
- Antiácidos  podem ser empregados sob demanda como sintomáticos
- Procinéticos associados aos IBP quando em presença de gastroparesia,
refluxo alcalino e nas grávidas com sintomas apesar do
uso de BH2 (metoclopramida, bromoprida )
Tratamento clínico falha em 20 a 40% dos casos
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9- Tratamento cirúrgico
- Falha no tratamento clínico
- Esôfago de Barrett
- Úlcera esofágica
- Estenose do esôfago
- Hérnia hiatal > 06 cm
- Dependência diária de IBP
- Complicações respiratórias (asma, pneumonias de repetição)
Hérnia hiatal
Fundoplicatura
Fundoplicatura
Fundoplicatura
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10 – tratamento endoscópico

- ablação por radiofrequência

- injeção de polímeros na JGE
- fundoplicatura endoscópica

Estes métodos ainda requerem validação para uso rotineiro

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• Estudo prospectivo para reflexão sobre o refluxo (02/2021).

• GERD está ligada a um maior risco de neoplasias de laringe e esôfago.
• Estudo prospectivo de 16 anos mostrou que 931 pacientes
desenvolveram adenocarcinoma do esôfago, 876 adenocarcinoma de
células escamosas da laringe e 301 carcinoma de células escamosas
do esôfago.
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• Pacientes com GERD tem risco dobrado de desenvolver cada um

destes tipos de câncer.
• Os pesquisadores estimaram em aproximadamente 17% a
probabilidade destes tumores de laringe e esôfago estarem
associados a GERD.
• Referência:
https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.33427
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• Bibliografia

•• Zaterka, S e cols. Tratado de gastroenterologia 2ª edição 2016.

•• Renato Dani Gastroenterologia essencial 4ª edição 2011.
•• Savassi Rocha 80 questões comentadas em gastroenterologia 2010.
•• Martin H. Floch Gastroenterologia de Netter 2005.
•• Goldenberg S Atlas de técnicas operatórias em cirurgia geral 1990.
•• Lázaro da Silva, A Roteiro em cirurgia geral 2ª edição 2007 cap 62.
•• Paes Jr, J e Gavina-Bianchi, P Diagnóstico clínico e terapêutico das
doenças cirúrgicas 1ª edição 2007.