Disfagia

Disfagia é um sintoma caracterizado pela dificuldade em deglutir ou engolir,

muitas vezes descrito pelos pacientes como “sensação de obstrução de
passagem de alimentos pela garganta e/ou peito”. É originada por diversas
patologias, desde distúrbios inflamatórios, obstrutivos, contrácteis, entre
outros.
Classificação

A disfagia pode ocorrer por problemas na orofaringe ou no esófago.

A disfagia Orofaríngea ou alta caracteriza-se por uma dificuldade de iniciar
a deglutição e pode cursar com regurgitação nasal e aspiração traqueal.
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Apenas para alimentos sólidos: carcinoma, membrana congénita (síndrome de Plummer-

Vinson – deficiência de ferro e presença de membrana esofágica), osteófito cervical.
Para sólidos e líquidos: inflamações/infecções (candidíase orofaríngea, amigdalite,
faringites), corpos estranhos (espinha de peixe), hipertonia ou hipotonia do esfíncter
esofágico superior, divertículo, entre outras.
A disfagia esofágica ou baixa, caracteriza-se pela obstrução à passagem de alimentos do
esófago ao estômago, muitas vezes descrita pelos pacientes como sensação de que o
alimento está a “andar no peito” ou que não chega ao estômago.
Apenas para alimentos sólidos: estenoses (péptica, cáustica), carcinoma, anel esofágico
inferior.
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Para alimentos sólidos e líquidos: inflamações/infecções (candidíase esofágica, esofagite por

citomegalovirus, herpes vírus, varicela-zoster vírus), corpos estranhos (espinha de peixe),

esofagite por refluxo, espasmo esofágico difuso, acalásia (distúrbio motor do esófago com

hipertonia da cárdia).

Quanto a sua classificação pelas principais síndromes disfágicos e as respectivas entidades

mais comuns, a disfagia pode ser:

Motora (Acalasia, Espasmo Esofágico Difuso)

Infecciosa (Esofagite por cândida, citomegalovírus entre outras)

Cáustica (Esofagite de refluxo, ingestão de cáusticos)

Compressivas (Cancro do esófago, massas extrínsecas, diverticulose)

 Abordagem e conduta na disfagia

diferenciação da disfagia de condições parecidas:

Sensação de globus: em que as pessoas ansiosas ou com outros transtornos psíquicos, sentem um aperto na

garganta sem nenhuma causa orgânica.

Odinofagia: dor durante a deglutição, frequentemente causada por processos inflamatórios como esofagite

por refluxo gastresofágico ou candidíase esofágica.

Após a exclusão das condições parecidas e confirmação da disfagia, o clínico deve procurar enquadrar o

quadro clínico apresentado pelo paciente num dos 4 principais grupos de patologias associadas à disfagia.

PASSO 2: Identificar o local da disfagia e relação com alimentos

Orofaríngea ou esofágica

Para alimentos sólidos, ou para alimentos sólidos e líquidos

PASSO 3: diagnóstico diferencial sindrómico e conduta

 Disfagia infecciosa

Agente etiológico:Cândida albicans, Herpes Simplex e Citomegalovírus (CMV) são os mais

comuns.

Quadro Clínico: a infecção por ambos agentes está na maior parte das vezes associada à

infecção pelo HIV. A disfagia é de início súbito, mais intensa para sólidos, associada à odinofagia,

dor retroesternal e a sintomas gerais como febre, mal-estar, anorexia. Sintomas indicativos de

imunodepressão como perda de peso, tosse prolongada, diarreias frequentes, podem estar

presentes. A presença na orofaringe, de placas esbranquiçadas, facilmente removíveis ou de

placas vermelhas especialmente no dorso da língua e no palato são compatíveis com candidíase

(oral ou esofágica); a presença de úlceras múltiplas ou isoladas, pode ser relacionada com

estomatite e/ou esofagite por Herpes simplex (suportada pela presença de lesões múltiplas ao

longo do limite dos lábios) ou CMV.

•Diagnóstico: O diagnóstico é fundamentalmente clínico.

•Conduta: será abordado quando se falar da esofagite infecciosa.

 Disfagia cáustica

Agente etiológico: ingestão de cáusticos (como por exemplo água de bactéria ou petróleo), DRGE

(doença de refluxo gastro-esofágico).

•Quadro Clínico: na ingestão de cáusticos a anamnese (antecedentes de ingestão de cáusticos, dor

retroesternal, disfagia esofágica para alimentos sólidos, sangramento digestivo), e o exame físico

(lesão e inflamação da mucosa oral e regiões peri-orais, hálito forte associado ao líquido ingerido,

sinais de choque nos pacientes grave) orientam para o diagnóstico. Por vezes, já não existem as

lesões externas de ingestão de cáustico, sendo importante neste caso a história pregressa. Na

esofagite péptica, os sintomas são geralmente crónicos com períodos de agudização manifestados

por disfagia para alimentos sólidos, odinofagia, pirose, náuseas, regurgitação, vómitos e por vezes

epigastralgia associada.
•Diagnóstico: clínico, associado à história de ingestão de produtos cáusticos.

•Conduta: transferência/referência para o médico.

 Disfagia compressiva

Agente etiológico: cancro de esófago, diverticulose esofágica, compressão

por massas extrínsecas.

Quadro clínico: a disfagia progressiva para alimentos sólidos associada a

sinais de malignidade como perda de peso, astenia, deterioração

progressiva do estado geral e anemia, orientam para a suspeita de um

processo neoplásico. Se o doente aparecer com tosse após alimentação,

salivação excessiva e uma disfagia intermitente principalmente para

sólidos, suspeite de diverticulose.

Diagnóstico: ao nível do TMG a suspeita é clínica.

Conduta: transferir/referir ao médico

 Disfagia motora:

Agente etiológico: acalásia (disfagia causada pela hipertonicidade do esfíncter esofágico

inferior (EEI)), espasmo esofágico difuso - EED (disfagia causada por irregularidades no

peristaltismo esofágico).

Quadro clínico: na acalásia, a disfagia é inicialmente intermitente e progressivamente vai-se

agravando para alimentos moles e líquidos, raramente se acompanha de pirose. No EED, a

disfagia muitas vezes é desencadeada por ingestão de alimentos muito frios ou quentes e

pode acompanhar-se de odinofagia e pirose. Em ambas entidades, é comum a presença de

quadros respiratórios frequentes resultantes da aspiração de conteúdo alimentar.

Diagnóstico:

Acalásia – história clínica (disfagia intermitente progressiva para alimentos líquidos, sem

pirose).
 Esofagite

Esofagite é o termo usado para designar o processo inflamatório da mucosa

esofágica.
Etiologia: As principais causas são:
•Refluxo gastresofágico (esofagite de refluxo)
•Infecções locais (esofagite infecciosa)
•Exposição a substâncias corrosivas (esofagite cáustica ou corrosiva)
•Medicamentos (aspirina, AINEs, doxiciclina, sulfato ferroso)
 Esofagite por Refluxo

A esofagite por refluxo resulta da exposição prolongada e/ou repetitiva da mucosa esofágica,

ao conteúdo gástrico. Esta forma de esofagite é consequência do refluxo gastresofágico.

Fisiopatologia da esofagite por refluxo

•Incompetência do EEI (tonicidade reduzida, relaxamento inapropriado, hiato esofágico,

etc.)
•Hérnia do hiato (descrita abaixo)

•Atraso do peristaltismo esofágico e do esvaziamento gástrico

•Aumento da pressão intra-abdominal (gravidez, obesidade)

•Factores dietéticos: alimentos gordurosos, chocolate, café, álcool, estão associados ao

relaxamento do EEI, com consequente agravamento do refluxo e dos sintomas.

•Tabagismo: induz o relaxamento prolongado dos músculos.
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Quadro clínico da esofagite por refluxo
•O quadro clínico da esofagite manifesta-se basicamente pelos seguintes sintomas:

•Pirose (azia): principalmente quando acaba de comer, ou quando se deita logo após as refeições

•Regurgitação

•Disfagia, odinofagia, hematémese ,podem estar presentes associados às complicações do

refluxo

Diagnóstico da esofagite por refluxo

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, associado a hábitos de vida (comer grandes

quantidades de alimentos de uma vez, consumo excessivo de álcool, tabaco, etc.).

Complicações do DRGE

O RGE por si só não desenvolve complicações, mas quando a quantidade refluída e o tempo de

exposição são exagerados (DRGE), pode ter complicações a curto e longo prazo.
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A curto prazo:
•Esofagite: é a complicação mais comum da DRGE. Ocorre uma irritação na parte distal do esófago que pode evoluir

com ou sem sintomas típicos de DRGE.

•Complicações respiratórias (apneias, tosse irritativa, disfonias, sibilância, otites, e pneumonias) resultantes da

aspiração de conteúdo alimentar.

•Aftas e desgaste do esmalte dentário (levando a cárie), pela presença constante de conteúdo gástrico na boca.

A longo prazo:
•Esófago de Barret que é definido como a substituição do epitélio estratificado e escamoso do esófago pelo epitélio

colunar, devido a exposição repetitiva da mucosa ao conteúdo gástrico. Um aspecto importante a ser considerado em

pacientes com esófago de Barrett é o risco potencial de desenvolvimento de adenocarcinoma de esófago.

•Estenose esofágica, resultante do estreitamento mecânico por formação de tecido fibroso cicatricial.

•Úlcera e sangramento esofágico. O sangramento esofágico na DRGE costuma ser lento e insidioso e, muitas vezes, é

o responsável por quadros de anemia ferropriva.

•Cancro do esófago.
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•Conduta
•Tratamento não medicamentoso ou comportamental
•Perder peso (se estiver acima do peso)
•Evitar álcool, chocolate, sumos cítricos, e produtos baseados em tomate.
•Repartir as refeições, para evitar consumir grandes quantidades de uma vez
•Esperar no mínimo 3 horas depois de refeição para se deitar
•Repousar com a cabeça elevada (com almofadas)
•Tratamento medicamentoso
•Hidróxido de alumínio 1- 3 comprimidos de 500 mg entre as refeições, ao deitar ou
ao aparecer a dor ou pirose. Deve-se mastigar ou chupar os comprimidos.
–Efeitos secundários: obstipação, sobretudo em doentes desidratados.
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Contra-indicação: obstrução intestinal.

Notas e precauções: diminui a absorção intestinal de vários medicamentos. Por ex. tetraciclina, sal
ferroso ).
•Se não melhora com hidróxido de alumínio, considerar o uso de Ranitidina
•Ranitidina:casos ligeiros - 150 mg de 12 em 12 horas ou 300 mg à noite até 8 semanas, ou se necessário
12 semanas; casos moderados a grave – 600mg/dia divididos em 2-4 tomas (300 mg de 12 em 12 horas
ou 150 mg de 6 em 6 horas) até 12 semanas; dose de manutenção 150 mg de 12 em 12 horas.
Efeitos secundários: diarreia e outros distúrbios gastrointestinais, alteração dos testes hepáticos
(raramente lesão hepática), cefaleia, vertigens e fadiga.
Notas e precauções: usar com precaução em doentes com problemas hepáticos e renais, na gravidez e
lactação. Pode mascarar os sintomas de um tumor gástrico. Tomar cuidado particular nos doentes em que
a dispepsia se acompanha de sinais de alarme (sangramento, disfagia, vómitos recorrentes e perda de
peso), em doentes de meia idade e idosos.
 A hérnia de hiato

•A hérnia de hiato caracteriza-se por uma fraqueza do músculo diafragma. Este

músculo divide o abdómen do tórax, e é por um espaço neste músculo, conhecido

por hiato esofágico, que o esófago penetra na cavidade abdominal. Devido ao

alargamento deste espaço, uma parte do estômago desliza em direcção ao tórax, e

forma a hérnia de hiato.

•Distinguem-se 3 tipos de hérnias de hiato, a saber:

•Por deslizamento: representam 90% das hérnias. A parte da cárdia do estômago

passa pelo hiato. Estão frequentemente associadas a uma incompetência do

esfíncter esofágico inferior.

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Paraesofágica: são raras e representam 4-5% das hérnias de hiato. Parte do estômago se vai
herniando através do hiato diafragmático sem que se apresente movimento da união
gastroesofágica.
Hérnia traumática: observa-se não só a migração do estômago mas também um esmagamento
de outras estruturas

Diagnóstico de hérnia de hiato

Os motivos típicos para a avaliação do doente com hérnia são os sintomas da DRGE ou uma

radiografia do tórax sugerindo uma hérnia paraesofágica.

Embora a radiografia simples de tórax possa revelar uma hérnia hiatal grande, um estudo do

bário do esófago ajuda a estabelecer o diagnóstico com maior precisão.

Conduta: transferência/referência ao médico.

 Esofagite infecciosa

Esofagite infecciosa consiste na inflamação da mucosa do esófago, resultante da infecção por microrganismos

infecciosos. os principais agentes etiológicos envolvidos na esofagite infecciosa são a Candida albicans e o

Citomegalovírus (CMV), ambos associados à infecção pelo HIV.

O quadro clínico e meios diagnósticos foram descritos acima, e abaixo descreve-se o tratamento específico:

Tratamento

Tratamento da esofagite por Candida albicans

O tratamento da candidíase esofágica com Fluconazol possui um alto índice de sucesso.

Administra-se o Fluconazol em doses de 200mg/dia durante 14-28 dias. Se houver resistência, refere-se ao

médico para avaliação e conduta subsequente.

A esofagite aguda (inflamação e irritação das paredes do esófago) provocada pela presença de cândidas no

esófago pode exigir o encaminhamento do doente ao médico para diagnóstico ou internamento e administração

de líquidos endovenosos.
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Para todos os casos de candidíase, é fundamental a higiene bucal rigorosa e constante.

Tratamento da esofagite por Citomegalovírus

O tratamento da citomegalovirose não está disponível ao nível do TMG, os casos suspeitos

devem ser referidos.

Medidas de higiene

Para todos casos de esofagite, são necessárias medidas de higiene, como:

Lavar a boca 3 vezes por dia

Fazer gargarejo com água morna ou soro fisiológico 3x por dia e depois das refeições;

Evitar irritantes da mucosa esofágica como comidas e bebidas quentes, alimentos picantes,

entre outros.