Nódulos Hepáticos

Pedro Henrique Milagres

Quais pacientes apresentam nódulos hepáticos ?

1. Pacientes assintomáticos com achado incidental.

2. Pacientes sintomáticos submetidos a exames de imagem.

3. Pacientes de alto risco para em rastreamento para CHC.

Pacientes assintomáticos com achado incidental
1º Passo: Avaliar fatores de risco para malignidade.
● Cirrose hepática
● Hepatite B crônica
● Neoplasia extrahepática
2º Passo: Avaliar as características da lesão.

● Tamanho: <1cm sugere benignidade

● Margens: Suaves e delimitadas sugere benignidade
● Padrão de realce pelo contraste
● Padrão de crescimento: ausência de crescimento sugere benignidade
Pacientes assintomáticos com achado incidental
3º Passo: Definir se o paciente precisa de imagens adicionais.

● Se o diagnóstico for feito no exame inicial, não é necessário complementar.

● Se o diagnóstico não for definido no exame inicial, exames complementares

podem ser realizados (Ex: Suspeita de adenoma ao US, e confirmação pela RM?
● TC com contraste
● US com ou sem contraste
● RM com contraste
Pacientes assintomáticos com achado incidental
E se o diagnóstico permanecer incerto após os exames de imagem ?

● Biópsia guiada por imagem: Quando o resultado for afetar a conduta.

● Ressecção cirúrgica: Raramente necessária para diagnóstico. Pode ser

usado caso paciente se torne sintomático.

● Observação: Pacientes sem indicação de biópsia. O intervalo de rastreio

geralmente varia de 6 a 12 meses.
Pacientes sintomáticos submetidos a exames de imagem.
1. Principais sinais e sintomas:
a. Dor epigástrica ou em quadrante superior direito.
b. Saciedade precoce ou empachamento pós prandial.
c. Hepatomegalia ou massa abdominal.
d. Perda de peso.
2. Exames de imagem são recomendados quando não é possível excluir tumores
hepáticos.

Propedêutica similar aos pacientes com achados incidentais.

Pacientes de alto risco para em rastreamento para CHC.

1) Quem deve ser rastreado:

a) Pacientes cirróticos Child-Pugh A ou B.
b) Pacientes cirróticos Child-Pugh C, somente se aguardando transplante hepático
c) Pacientes não cirróticos com infecção pelo HBV e alguma das seguintes características:
i) Hepatite ativa.
ii) História familiar de CHC.
iii) Africanos e Afroamericanos.
iv) Asiáticos homens acima de 40 anos.
v) Asiáticas mulheres acima de 50 anos.
Pacientes de alto risco para em rastreamento para CHC.

Exame de escolha para rastreamento: Ultrassonografia.

Principais lesões benignas.
1. Hemangioma hepático.

2. Hiperplasia nodular focal.

3. Adenoma hepatocelular.

4. Cisto simples.
Hemangioma hepático.

1. Sinais e sintomas:
a. Geralmente assintomático.
b. Dor no quadrante superior direito.
c. Menos comum: Náusea, anorexia e saciedade precoce.
d. Raramente: Dor aguda por trombose ou sangramento.
e. Exames laboratoriais geralmente normais.
2. Prevalência:
a. Tumores hepáticos benignos mais comuns, prevalência
entre 0.4 a 20% da população geral.
b. Mais comum em mulheres (3:1) e entre os 30 e 50 anos de
idade.
Hemangioma hepático.
● TC com contraste: Realce
periférico nas fases iniciais,
seguido por enchimento
centrípeto na fase tardia.
Permanece opacificada por três
ou mais minutos.
Hemangioma hepático.
● US com contraste: realce
periférico com enchimento
centrípeto,
Hemangioma hepático.
● Ressonância magnética:
Hipossinal em T1 e hipersinal
em T2.
Hiperplasia nodular focal.

1. Sinais e sintomas:
a. Geralmente assintomático.
b. Dor abdominal vaga.
c. Menos comum: Náusea, anorexia e saciedade precoce.
d. Exames laboratoriais geralmente normais.
2. Prevalência:
a. Segundo tumor hepático benigno mais comum.
Prevalência entre 0.3 a 3%.
b. Mais comum em mulheres (90%) e entre os 35 e 50 anos
de idade.
Hiperplasia nodular focal.
● Ressonância magnética: Rápido
realce pelo gadolínio na fase
arterial. Em imagens tardias se
torna isointenso e a cicatriz
central se torna hiperintensa.
Hiperplasia nodular focal.
● TC com contraste: Lesão
hiperdensa na fase arterial que
se torna isodensa na fase portal.
Adenoma hepatocelular.

1. Sinais e sintomas:
a. Geralmente assintomático.
b. Dor no quadrante superior direito.
c. Dor abdominal aguda em caso de ruptura.
d. Pode haver hepatomegalia ou massa abdominal..
e. Exames laboratoriais geralmente normais.
2. Prevalência:
a. Mais comum em mulheres com histórico de exposição a
estrogênio exógeno.
Adenoma hepatocelular.
● US com contraste: Rápido
realce na fase arterial que
progride para o centro.
Adenoma hepatocelular.
● TC com contraste: Realce
periférico na fase inicial e
preenchimento centrípeto na
fase portal. Isodenso ou
hipodenso nas fases tardias.
Cisto simples.

1. Sinais e sintomas:
a. Depende do tamanho do cisto.
b. Desconforto abdominal.
c. Náuseas e vômitos.
d. Ruptura, hemorragia, infecção bacteriana e obstrução
biliar ocorre geralmente em cistos grandes.
2. Prevalência:
a. Mais comum em mulheres e no lobo direito.
Cisto simples.
● US : Nódulo hipoecóico, bem
delimitado, arredondado,
uniloculado, com paredes quase
imperceptíveis e com aumento
da ecogenicidade
posteriormente.
Cisto simples.
● TC com contraste: Nódulo
hipodenso, bem delimitado que
não realça à aplicação de
contraste venoso.
Cisto simples.
● RM com contraste: Nódulo
hipointenso em T1 e
hiperintenso em T2, bem
delimitado que não realça à
aplicação de gadolínio venoso.
Principais lesões malignas.
1. Carcinoma hepatocelular.

2. Colangiocarcinoma.

3. Metástases.
Carcinoma hepatocelular.

1. Sinais e sintomas:
a. Pode ser assintomático nas fases iniciais.
b. Dor abdominal.
c. Perda de peso.
d. Saciedade precoce.
e. Massa abdominal palpável.
f. Descompensação da cirrose
g. Sintomas colestáticos.
2. Prevalência:
a. Neoplasia maligna primária mais comum do fígado.
b. Mais comum em homens (3:1) e pessoas com doenças
hepáticas crônicas.
Carcinoma hepatocelular.
● US com contraste: Não é
utilizada para estadiamento.
Lesão ≥1 cm, com realce interno
difuso na fase arterial e washout
tardio (>1 min após a injeção)
Carcinoma hepatocelular.
● TC com contraste: Lesão ≥1 cm,
hiperealce na fase arterial em
relação ao parênquima hepático
com washout na fase portal ou
tardia.
Carcinoma hepatocelular.
● RM com contraste: Lesão ≥1
cm, hiperealce na fase arterial
em relação ao parênquima
hepático com washout na fase
portal ou tardia. Apresenta
hipossinal em T1 e hipersinal
em T2.
Colangiocarcinoma.

1. Sinais e sintomas:
a. Icterícia
b. Prurido
c. Acolia fecal
d. Colúria
e. Dor abdominal
f. Perda de peso
g. Febre
2. Prevalência:
a. Correspondem a aproximadamente 3% dos tumores
gastrointestinais. Prevalência estimada em 0,01 a 0,46%.
b. Mais prevalente entre 50 e 70 anos de idade.
Carcinoma hepatocelular.
● Colangioressonância: Dilatação
das vias biliares intrahepáticass
Carcinoma hepatocelular.
● RM com contraste: Hipersinal
em T2 e hipossinal em T1.
Realce periférico pelo contraste
na fase arterial e enchimento
progressivo e concentrico.
Carcinoma hepatocelular.
● TC com contraste: Lesão
hipodensa bem definida ou
infiltrativa. Realce periférico na
fase arterial e portal.
Metástases.

1. Sinais e sintomas:
a. Sintomas específicos do câncer primário.
b. Dor em hipocôndrio direito.
c. Hepatomegalia.
d. Nódulos palpáveis
2. Prevalência:
a. Fígado é o segundo local principal de metástases.
b. As mais comuns são as metástase de tumores colo-retais,
tumores neuroendócrinos, câncer de mama, tumores
renais, tumores supra-renais, leiomiossarcoma, melanoma
e outros.
Carcinoma hepatocelular.
● TC com contraste: Lesões
hipoatenuantes e
hipovascularizadas na fase
portal, com realce heterogêneo
ou anelar.
Carcinoma hepatocelular.
● RM com contraste: Consegue
identificar lesões menores não
detectadas pela TC.
Referências bibliográficas
1) Neoplasias hepáticas: caracterização por métodos de imagem-
https://www.scielo.br/j/rb/a/9MbGR5MT7WJJFt88978gx9S/?lang=pt#
2) Gore, Richard M et al. “Management of Incidental Liver Lesions on CT: A White Paper of the ACR Incidental Findings
Committee.” Journal of the American College of Radiology : JACR vol. 14,11 (2017): 1429-1437. doi:10.1016/j.jacr.2017.07.018
3) Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-Graduação 2º Edição