Abordagem diagnóstica de um nódulo hepático – o que

o cirurgião deve saber?

Tomografia Computadorizada ou Ressonância

Magnética – qual a melhor opção para cada caso?

Maria Fernanda Arruda Almeida

Radiologia e Diagnóstico por Imagem & Radiologia Intervencionista
A.C.Camargo Cancer Center – São Paulo
A lesão hepática é uma neoplasia maligna
primária ou uma metástase?

Quem é o paciente?

Qual o objetivo da investigação?

 Que lesão é esta?

 Achados incidentais em exames seccionais

 Achados em investigação de pacientes de alto risco ou

sintomáticos

Benigna x Maligna
• Tratamento inadequado

• Realização de exames, procedimentos invasivos e tratamentos

desnecessários

• Preocupação e insegurança
 Lesões Hepáticas Focais

Benigna x Maligna
Cistos Secundária

Hemangiomas Primária
- HCC
- Colangiocarcinoma
Hiperplasia Nodular Focal

Adenoma - Antecedente de neoplasia

Pseudolesões
- Defeitos de perfusão
- Esteatose focal
- Áreas de preservação do
parênquima no fígado com
infiltração gordurosa difusa.
- Fator de risco para neoplasia primária
- Lesões novas
- Crescimento
- Lesões múltiplas
- Limites mal definidos ou irregulares
- Invasão vascular
- Linfonodomegalias / Mets
- Halo hipoecogênico no US
 Métodos de Imagem

• Ultrassom (US)

• Tomografia Computadorizada (TC)

• Ressonância Magnética (RM)

• Técnicas de Medicina Nuclear

 Métodos de Imagem

Caracterização não invasiva das lesões hepáticas

 Abordagem clássica:
• Padrão de realce em imagens contrastadas de TC e RM

 Métodos alternativos:
• Imagens funcionais - DWI, PET-CT, Cintilografias
• US contrastado
 Ultrassom

 Fácil acesso, baixo custo, rápido e isento de riscos

 Operador dependente
 Avaliação limitada em pacientes obesos ou pouco
colaborativos
 Difícil avaliação de todos os segmentos hepáticos
 Baixa especificidade

 US dirigido – útil para diferenciar pequenas lesões císticas

de nódulos sólidos (inespecíficas na TC)
 Nódulo Hepático – como avaliar?

Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética?

 Disponibilidade

 Precauções específicas
• TC - Exposição à radiação ionizante
• RM – Exposição a alto campo magnético / Ambiente fechado
• Particularidades dos contrastes

 Sensibilidade
 Especificidade
 Nódulo Hepático – como avaliar?

Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética?

TC (vantagens vs RM)
 Menor custo, menor tempo de exame e maior disponibilidade
 Melhor capacidade de avaliar lesões com calcificações

RM (vantagens vs TC)
 Maior sensibilidade, pp em lesões subcentimétricas
 Maior potencial de diagnóstico diferencial

Independente se TC ou RM >> Estudo dinâmico trifásico!!

 Nódulo Hepático – como avaliar?

Quem é o paciente?

Paciente não autoriza contraste iodado?

 RM

Paciente com disfunção renal leve/moderada?

 RM

Paciente com IRC grave dialítica?

 TC

Paciente não autoriza nenhum contraste?

 RM **
Sensibilidade TC < RM
** Lesões subcentimétricas

Niekel MC, Radiology, 2010

RM - avanços na técnica >> sensibilidade crescente

• 2004 – 70%
• Após 2004 – 85%
Lesões subcentimétricas na TC

indeterminadas por suas pequenas dimensões…

• Cistos simples, hemangiomas, hamartomas biliares e lesões

secundárias

 Maioria benigna

Pacientes com antecedente de neoplasia

 Acompanhamento para avaliar crescimento.
 Avaliação adicional (US dirigido ou RM).
 Biópsia percutânea frequentemente inviável pelas pequenas
dimensões.
Lesões subcentimétricas na TC

Schwartz LH et al. Prevalence and Importance of Small Hepatic

Lesions Found at CT in Patients with Cancer. Radiology 1999

• 378 pacientes oncológicos com pequenas lesões hepáticas

focais
• Acompanhamento por tempo médio de 2 anos

80% estáveis Benignas

12% cresceram Secundárias

8% estáveis, < 6 meses Indeterminadas

 Nódulo Hepático – como avaliar?

Qual o objetivo da investigação?

Estadiamento ou follow up oncológico?

 TC (sensibilidade por paciente)

Planejamento pré-operatório de metástases hepáticas?

 RM (sensibilidade por lesão)

Niekel MC et al. Radiology 2010

 Nódulo Hepático – como avaliar?

Escolheu RM?

 Sequências convencionais + Estudo dinâmico com Gd comum

 Sequências convencionais + Difusão + Estudo dinâmico com

contraste hepato-específico

Quando o contraste hepato-específico é importante?

 Dúvida entre Adenoma e HNF
 Mapeamento de metástases hepáticas – planejamento pré-operatório
 Suspeita de biloma
Chen et al. Detection of Liver Metastases Using Gd-EOB-DTPA. PlosOne 2012

• Metanálise
• 13 estudos retrospectivos, 2010-2012

p= 0,001

 DWI + Gd-EOB-DTPA MRI = mais alta sensibilidade na detecção de

pequenas metástases hepáticas.
Estadiamento de CA Gástrico
Estadiamento de CA Gástrico

Esteatose focal e Cisto

Estadiamento de CA Mama

Primovist 20 min

Adenoma
Sexo feminino, 25 anos. Massa hepática no US.
Sexo feminino, 25 anos. Massa hepática no US.

HCC
Primovist 20 min

HNF
Cirrose

HCC
Estadiamento CA Colorretal

Meta Adenoca mucinoso

 OBRIGADA!
mf_arruda@yahoo.com.br