PET-CT nos Tumores de Fígado, Vias Biliares e o

Colângiorressonância: avalia vias biliares e

Pancreáticas compressão delas; informa o nível de
• Outros métodos
• Usa 18F-FDG, que é igual à glicose exceto por uma o CA 19.9 tem muita sensibilidade quando aumentado;
molécula de flúor mas especificidade baixa, ou seja, outras patologias
• Não é eliminada pela célula, fica tempo o suficiente na podem aumentar, mas sempre que se detecta seu
célula para fazer imagem aumento, precisa investigar câncer de pâncreas
o Em pâncreas, em tumores de baixo grau, usa-se
DOTA como marcador (análogo da somatostatina) • PET
o Alta sensibilidade e especificidade, superiores à da
TC
Tumores de Pâncreas
o VPN de 97% em lesões pancreáticas císticas suspeitas
o
95% são adenocarcinomas, que tem mau
(dúvida entre lesão benigna e adenocarcinoma
prognóstico. São silenciosos, só dão sintomas em
pancreático cístico)
fases mais avançadas, quando tem poucos
receptores de superfície
OBS: a presença de linfonodos peripancreáticos
▪ Sobrevida em 1 ano de 20%
acometidos não altera na ressecabilidade, a cirurgia
▪ Sobrevida em 5 anos de <5%
resseca esses linfonodos independentemente de estarem
▪ Tratamento cirúrgico é o único potencialmente
comprometidos.
curativo, com sobrevida de longo termo de 25%
▪ O objetivo da investigação por imagem é a
• Diagnóstico e estadiamento pré-operatório
possibilidade de cirurgia, verificar tumor e evitar
o Principais objetivos é determinar ressecabilidade
cirurgia desnecessária
▪ Somente 15-20% são candidatos à cirurgia no
• Critérios de irressecabilidade
diagnóstico
o Invasão vascular
o 2-5% são tumores acinares e neuroendócrinos
▪ Sensibilidade similar da TC com a do PET com
▪ Os tumores acinares sempre que < 3 cm são
contraste
cirúrgicos
▪ PET sem contraste não é muito bom pra ver
• TC Multidetector
▪ Comprometimento da artéria hepática ou mesentérica
o Alta sensibilidade e VPP no diagnóstico no exame
▪ Obstrução da porta ou da veia mesentérica superior
contrastado (97 a 92%)
o Doença metastática: PET é muito bom pra ver
o Sensibilidade intermediária no estadiamento
o Condições clínicas
hepático e linfondoal (75 e 54%)
• Estudo falando sobre PET
o VPN de 100% para invasão vascular e 87% para
o Em 59 pacientes; PET-CT mudou a conduta no pré-
ressecabilidade
operatório em 16% dos pacientes
▪ Exame fundamental para determinar se o paciente
• Série de estudos em tumor de pequenas células
será operado ou não
pancreáticas
▪ Pode superestimar a ressecabilidade em 10-50%
o Sensibilidade do PET de 100% para tumores < 2 cm;
porque o linfonodo pode estar de tamanho normal
93% entre 2 e 4; 100% quando > 4 cm
(micrometástases), além de lesões hepáticas
o O PET é superior sobretudo para pequenos tumores
pequenas também às vezes não serem detectadas
(comumente não detectados na TC/RM)
• USG endoscópica
• Pode aumentar a complexidade do PET mas também
o Acurácia de 75-92%
resolve tudo em um exame só (“one stop shop”)
o Guia biópsia
• Estudo sobre adenocarcinoma pancreático
o Maior sensibilidade que TC em lesões < 3 cm
o PET tem papel fundamental na determinação da
o Melhor método para avaliar linfonodos
ressecabilidade
peripancreáticos
o Quando adiciona-se contraste ao PET, a acurácia e o
o Similar para estadiamento linfonodal e invasão
VPP aumentaram significativamente
vascular
• PET-CT contrastado
o Metástases peritoneais, infiltração..
• RM
o Vantagem quando se adiciona contraste ao PET-CT
o Melhor para a avaliação de nódulos hepáticos
• PET-CT no carcinoma de pâncreas
 o Lesões suspeitas em imagens convencionais
▪ Lesões inflamatórias, massas formadas na
pancreatite crônica
o Ou TC/RM negativos com evidências clínicas e/ou
laboratoriais
o Diferenciação entre recorrência e fibrose
▪ PET: 96% S; TC/RM: 39%
▪ Principal indicação do PET (diferenciar entre
benigno e maligno)
• Caso clínico. 96 anos, assintomático, elevação do CA
19.9, TC e RM normais. Ao fazer a fusão das imagens
com PET, foi visto um pequeno tumor no processo
uncinado, segmento cefálico do pâncreas.
• Estadiamento T
o PET é limitado para estadiamento T pela resolução
espacial
o Método de escolha: MDCT dual phase (TC), USG
endoscópico
o O PET pode se tornar ideal se adicionar contraste ao
exame
o Não é muito a praia do PET ver características
anatômicas do tumor; a intenção básica é ver se há
metástases à distância
• Estadiamento N
o PET e MDCT são limitados no estadiamento N
locorregional
o A TC, se os LN tiverem < 1 cm, serão considerados
normais
o O PET: quando o tumor capta glicose, fica brilhante,
e pequenos LN ao redor (peripancreáticos) podem
não ser vistos, mas de toda forma esses linfonodos
perto não são critérios de irressecabilidade, porque
eles serão ressecados de qualquer jeito
o PET: 46% S /// 71% E
o TC: 61% S /// 100% E
• Estadiamento M
o Maior impacto do PET-CT
▪ Alta sensibilidade e especificidade para lesões
hepáticas acima de 1 cm (97-95%)
▪ Baixa sensibilidade para lesões subcentimétricas
(43%), embora essa sensibilidade aumente se
colocar contraste
▪ Alta sensibilidade e especificidade para lesões
ósseas e pulmonares (> 1 cm)
▪ Os linfonodos longe da lesão primária são
considerados metástases, estadiamento M e não N
• Valor prognóstico
o Quanto maior o grau de captação (SUV) do tumor,
pior o prognóstico
o SUV > 4 piora muito a sobrevida
o
Sobrevida de 7 e 32% em um ano em pacientes
inoperáveis
• Tumores neuroendócrinos
o São melhor vistos com o 18F-DOPA (90% de
acurácia); usa cintilografia com 111-In-Octreoscan
para quem não tem possibilidade de fazer o PET-
DOPA
• Conclusões sobre 18F-FDG/PET-CT no câncer de
pâncreas
o Papel limitado no estadiamento linfonodal (mas os
outros também tem)
o PET-CT com contraste é um “one-stop-shop”: se você
precisasse resolver um problema com seu carro, você
resolveria tudo na mesma hora, faz tudo num lugar
só (não precisa fazer USG-E, RM, mais nada)
o Papel ainda não bem definido quanto à mudança de
terapia
Tumores Hepáticos
o Metastáticos
o Colangiocarcinoma
o Hepatocarcinoma
o Adenocarcinoma de vesícula biliar
• Metástases hepáticas
o PET tem 95% de sensibilidade, bem superior à RM/TC
o Quando se tem paciente com tumor de cólon e
metástase hepática, o paciente se beneficia da
metastasectomia (se tiver outra metástase, não pode
ser operado, a cirurgia seria fútil)
o Quando se faz pelo PET, em 25% dos casos há
revelação de outros sítios de metástases em
comparação aos métodos de imagem convencionais
o Sugerido a todo paciente candidato a
metastasectomia
• Colangiocarcinoma
o PET tem muita sensibilidade, diferencia bem da
colangite esclerosante
o Muda a conduta em até 20% dos pacientes
o Indicação: estadiamento de tumores
potencialmente ressecáveis e follow-up quando há
suspeita de recidiva
• Hepatocarcinoma
o Tumor muito agressivo, capta muita glicose, mas é
muito rico em glicose-6-fosfatase, que expulsa a
glicose da célula, então muitos hepatocarcinomas
não captam o FDG;
o Mas isso não é ruim para o PET (porque se conhece o
tumor, e sabe que não capta o FDG, sabe que ele
tem melhor prognóstico, se parece mais com o
hepatócito normal)
o Se o hepatocarcinoma capta muita glicose (PET-
positivo), péssimo prognóstico

o Estadiamento
▪ Importante valor prognóstico:
• Relação entre SUV e sobrevida
• Relação entre SUV e grau de diferenciação
celular
o Avaliação pré-transplante: em alguns centros é fator
de contraindicação da ressecção
o Avaliação pós-tratamento: o PET é excelente para
avaliar resposta ao tratamento de
quimioembolização (isso se o tumor apresentar
captação do radiofármaco antes)
o Follow-up: na suspeita de recidiva (mas precisa ter
PET de antes para saber se tumor tem afinidade ou
não pelo FDG)
o Quando o tumor capta FDG, provavelmente tem
invasão vascular porque provavelmente é agressivo
o O PET conseguiu estratificar muito melhor que os
critérios de Milão
o Só o PET-positivo indica sobrevida péssima;
o PET-negativo sobrevida livre de recorrência de quase
100%