Visão geral das síndromes de dor do câncer

Autores:
Russell K Portenoy, MD
Lara K Dhingra, PhD
Editor de seção:
Janet Abrahm, MD
Editor Adjunto:
Diane MF Savarese, MD
Divulgações do Contribuinte
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e
nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: fevereiro de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última
vez: 21 de fevereiro de 2022.

INTRODUÇÃO A dor é uma experiência sensorial e emocional

desagradável que afeta a maioria dos aspectos da vida, incluindo o

funcionamento físico, atividade diária, estado psicológico e emocional e
vida social. A dor é um sintoma complexo e existe uma heterogeneidade
substancial na forma como é experienciada e na forma como se
manifesta.tabela 1).
Em muitos casos, a constelação de sintomas e sinais pode sugerir uma
síndrome específica da dor do câncer [ 1 ]. A identificação de tal síndrome
pode ajudar a elucidar a etiologia da dor, direcionar a avaliação
diagnóstica, esclarecer o prognóstico da dor ou da própria doença e
orientar a intervenção terapêutica.
As síndromes de dor do câncer podem ser amplamente caracterizadas
como agudas ou crônicas. As síndromes de dor aguda geralmente
acompanham intervenções diagnósticas ou terapêuticas, enquanto as
síndromes de dor crônica geralmente estão diretamente relacionadas à
própria neoplasia ou a uma terapia antineoplásica.
Esta revisão de tópicos fornecerá uma visão geral das síndromes de dor
aguda e crônica do câncer. A avaliação da dor do câncer é discutida em
outro lugar. (Consulte "Avaliação da dor do câncer" .)

SÍNDROMES DE DOR AGUDA A maioria das síndromes de dor

aguda do câncer são iatrogênicas, ou seja, relacionadas a um teste

diagnóstico ou tratamento.mesa 2) [ 1 ]. No entanto, alguns estão
relacionados à doença, como dor devido a hemorragia aguda em um
tumor, dor óssea por fratura patológica e dor visceral por obstrução aguda
ou perfuração de uma estrutura oca.Tabela 3).
O manejo analgésico dessas síndromes de dor aguda é discutido nos
seguintes tópicos:
 ●A "dor irruptiva" é tipicamente definida como um surto transitório
de dor moderada a intensa que ocorre em um contexto de dor
crônica que é adequadamente controlada por um regime de opióides
[ 2 ]; esse surto de dor geralmente é de curta duração e geralmente
está relacionado diretamente ao câncer, a um tratamento contra o
câncer ou a um teste de diagnóstico. O manejo da dor irruptiva é
discutido em outro lugar. (Consulte "Manejo da dor do câncer com
opióides: otimizando a analgesia", seção sobre 'Manejo da dor
irruptiva' .)
●Em pacientes que recebem terapia crônica com opióides para dor
oncológica persistente, o termo "dor do tipo irruptiva" não é usado
para descrever eventos singulares de dor aguda, intensa e de longa
duração que ocorrem após uma cirurgia ou após uma lesão,
independentemente de a dor estar ou não relacionada a o câncer
(por exemplo, fratura óssea patológica). O manejo desse tipo de dor
aguda grave é semelhante ao de pacientes que recebem opioides de
longo prazo para dor crônica não oncológica. (Consulte "Manejo da
dor aguda no paciente que usa cronicamente opióides para dor não
oncológica" .)
Diretamente relacionado ao câncer — Síndromes de dor aguda que
estão diretamente relacionadas ao tumor podem necessitar de tratamento
urgente da lesão subjacente, além de controle agressivo da dor.
●Hemorragia em um tumor – O protótipo para esse tipo de dor é o
sangramento em um local de carcinoma hepatocelular (CHC). Isso
geralmente é acompanhado por dor intensa no quadrante superior
direito e é uma complicação potencialmente fatal, se o tumor se
romper. Pode ser necessária intervenção urgente para controle do
sangramento, além de transfusão e controle da dor. Se medidas
como a embolização transarterial não forem bem-sucedidas, pode ser
necessária uma cirurgia de emergência. (Consulte "Características
clínicas e diagnóstico de carcinoma hepatocelular", seção sobre
'Características clínicas' .)
●Fratura patológica – Uma fratura patológica é uma fratura óssea
que ocorre dentro de uma lesão preexistente, como uma metástase
esquelética ou um tumor ósseo primário. (Consulte "Apresentação
clínica e avaliação de fraturas patológicas completas e iminentes em
pacientes com doença óssea metastática, mieloma múltiplo e
linfoma" .)
Os pacientes descrevem o início súbito de dor nas costas ou nos
membros, com ou sem trauma prévio. A estabilização cirúrgica de
fraturas de ossos longos, se viável e consistente com os objetivos
gerais do tratamento, pode aliviar a dor e deve ser considerada. O
colapso vertebral pode ser tratado conservadoramente com
analgésicos ou com intervenção, especificamente vertebroplastia ou
 cifoplastia; a cirurgia é tipicamente considerada apenas raramente e
normalmente para tratar o comprometimento neurológico
associado. A radioterapia (RT) é geralmente considerada para todas
as fraturas patológicas e muitas vezes aumenta o controle da dor por
um período de semanas ou mais. (Consulte "Terapia de radiação para
o manejo de metástases ósseas dolorosas" e "Mieloma múltiplo:
tratamento de complicações", seção sobre 'Lesões esqueléticas' .)
●Obstrução/perfuração de uma víscera oca – A obstrução de um
ducto biliar, ureter ou lúmen intestinal por câncer intra-abdominal ou
pélvico ou fibrose retroperitoneal também pode apresentar dor
aguda e intensa. O alívio pode ser obtido com urgência por meio de
descompressão percutânea, colocação de stent ou, ocasionalmente,
cirurgia. (Consulte "Cuidados de suporte do paciente com câncer de
pâncreas exócrino localmente avançado ou
metastático" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de obstrução do
trato urinário e hidronefrose" e "Manifestações clínicas e diagnóstico
de fibrose retroperitoneal" e "Manejo da obstrução do intestino
delgado em adultos" .)
●Obstrução da veia cava superior – A obstrução da veia cava
superior devido a um tumor no mediastino apresenta-se com alguma
combinação de edema facial e cervical, dispneia, dilatação das veias
do pescoço e da parede torácica, dor no pescoço ou cefaleia. O
tratamento geralmente envolve a administração de um
glicocorticóide e RT urgente, com ou sem recanalização
endovenosa. (Consulte "Síndrome da veia cava superior relacionada à
malignidade" .)
●Dor devido à trombose aguda – A trombose venosa profunda, na
maioria das vezes em uma extremidade, é uma complicação
relativamente comum do câncer e geralmente está associada a dor e
inchaço no membro. (Consulte "Risco e prevenção de
tromboembolismo venoso em adultos com câncer" e "Terapia de
anticoagulação para tromboembolismo venoso (trombose venosa de
membros inferiores e embolia pulmonar) em pacientes adultos com
malignidade" .)
Associada a tratamentos antineoplásicos — A dor aguda pode estar
associada a todos os tipos de terapia antineoplásica, incluindo
quimioterapia, terapia hormonal, imunoterapia e RT (mesa 4). A dor é
altamente prevalente durante o tratamento, e a probabilidade de dor
significativa associada ao tratamento varia com a doença e seu
tratamento. Uma sistemática revisou não uma taxa de prevalência
combinada de 40% durante o tratamento do câncer em todos os
tratamentos e condições [ 3 ].
Mucosite oral – O distúrbio doloroso agudo mais comum associado à
terapia antineoplásica é a mucosite oral [ 4 ]. Muitos tipos de quimioterapia
sistêmica podem resultar nessa complicação, assim como a radiação na
região da cabeça e pescoço. A mucosite associada à quimioterapia pode
afetar a mucosa em todo o trato gastrointestinal, mas a dor geralmente
resulta da mucosite oral (estomatite). A mucosite oral geralmente se torna
clinicamente evidente durante a primeira semana após a administração da
quimioterapia e evolui ao longo de semanas após o início da RT
fracionada. (Consulte "Toxidade oral associada à terapia anticâncer
sistêmica" e "Manejo e prevenção de complicações durante o tratamento
inicial do câncer de cabeça e pescoço" .)
A incidência de mucosite oral induzida por quimioterapia varia com o
regime e a dose do medicamento, o uso de terapias concomitantes
(especialmente RT) e fatores do hospedeiro:
●Altas doses de quimioterapia que fazem parte de um regime de
condicionamento para transplante de células-tronco hematopoiéticas
causam mucosite não infecciosa em aproximadamente 70% dos
pacientes, matando células com altas taxas de mitose. A ulceração da
mucosa orofaríngea começa vários dias após o início do regime de
condicionamento. Os sintomas iniciais podem consistir em
desconforto leve ou moderado em queimação, mas isso geralmente
progride até o ponto em que a mucosite interfere na fala,
alimentação e deglutição. Dor significativa que requer o uso de
opióides persiste em metade dos pacientes em três semanas após o
transplante. (Consulte "Complicações precoces do transplante de
células hematopoiéticas", seção sobre 'Mucosite oral' .)
●Doses padrão de muitos agentes quimioterápicos comuns também
podem causar mucosite.mesa 5). Terapias direcionadas mais
recentes, como inibidores do alvo de rapamicina em mamíferos
(mTOR) (por exemplo, everolimus ) e inibidores de pequenas
moléculas do receptor do fator de crescimento endotelial vascular
(por exemplo, sorafenibe , regorafenibe ), também podem causar
estomatite dolorosa. A frequência e a gravidade são dependentes da
droga e da dose. Os três agentes citotóxicos mais comumente usados
associados à mucosite oral são doxorrubicina , fluorouracil (FU)
e metotrexato . (Consulte "Toxidade oral associada à terapia
anticâncer sistêmica", seção sobre 'Mucosite' e "Toxicidade de
agentes antiangiogênicos direcionados molecularmente: efeitos não
cardiovasculares", seção sobre '.)
●A mucosite se desenvolve em quase todos os pacientes que recebem
RT na região da cabeça e pescoço. A mucosite induzida por RT é
semelhante qualitativamente à induzida pela
quimioterapia. Geralmente se desenvolve duas a três semanas após o
início do tratamento. A incidência e gravidade da mucosite induzida
por RT dependem do campo, dose total e duração da RT e do uso de
quimioterapia concomitante.
 Embora novas abordagens de RT, como RT tridimensional
conformada (3D-CRT) e RT de intensidade modulada (IMRT), possam
reduzir a incidência, a mucosite continua sendo um problema comum
em pacientes tratados para câncer de cabeça e
pescoço. (Consulte "Manejo de complicações tardias do câncer de
cabeça e pescoço e seu tratamento" e "Manejo e prevenção de
complicações durante o tratamento inicial do câncer de cabeça e
pescoço", seção sobre 'Mucosite' .)
●A dor devido à mucosite pode ser mais intensa ou prolongada
quando as úlceras se tornam superinfectadas com bactérias ou
fungos e no cenário de doença do enxerto contra o
hospedeiro. (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e
classificação da doença aguda do enxerto contra o hospedeiro" .)
Inúmeras estratégias de tratamento para mucosite estabelecida foram
estudadas, assim como várias estratégias preventivas.
Uma revisão baseada em evidências do ano de 2020 pela Associação
Multinacional de Cuidados de Suporte em Câncer e pela Sociedade
Internacional de Oncologia Oral [ 5 ] oferece diretrizes específicas , que são
discutidas com mais detalhes em outros lugares. (Consulte "Toxidade oral
associada à terapia anticâncer sistêmica" .)
Neuropatia induzida por quimioterapia — Muitos agentes
quimioterápicos são neurotóxicos. A dor neuropática aguda em pacientes
tratados com quimioterapia pode se manifestar como polineuropatia ou,
menos comumente, como mononeuropatia.
A polineuropatia relacionada à quimioterapia foi descrita pela primeira vez
em pacientes tratados com o alcalóide da vinca vincristina . Outros agentes
com alta incidência de polineuropatia
incluem cisplatina , paclitaxel , oxaliplatina , talidomida e bortezomibe [ 6 ].
Todas essas drogas podem produzir parestesias e disestesias
agudas. Embora possam se apresentar de forma aguda (por exemplo,
espasmo faringolaríngeo induzido por oxaliplatina), o início da dor
associada à neuropatia em pacientes tratados com esses agentes é mais
frequentemente insidioso. (Consulte "Visão geral das complicações
neurológicas da quimioterapia convencional para câncer sem
platina" e "Visão geral das complicações neurológicas da quimioterapia à
base de platina", seção sobre 'neurotoxicidade aguda' .)
A dor neuropática induzida pela quimioterapia geralmente melhora
gradualmente após a interrupção do tratamento ou a redução da
dose; ocasionalmente, a dor neuropática torna-se
crônica. (Veja 'neuropatia relacionada à quimioterapia' abaixo.)
A mononeuropatia aguda relacionada à quimioterapia, em geral rara, é
melhor descrita com vincristina . A dor orofacial (particularmente a dor
mandibular) é a manifestação mais comum, com múltiplos locais afetados
na distribuição dos nervos trigêmeo e glossofaríngeo [ 7 ]. Outros nervos,
incluindo os nervos laríngeo recorrente, óptico e auditivo, também podem
ser afetados.
Outras síndromes de dor aguda relacionadas à
quimioterapia — Agentes quimioterápicos específicos e agentes
hormonais estão associados a uma variedade de outras síndromes de dor
aguda, cujos exemplos são fornecidos na tabela (mesa 6). Artralgia ou
mialgia geralmente acompanham a terapia com paclitaxel e podem
ocorrer com redução rápida de glicocorticóides (uma síndrome conhecida
como "pseudorreumatismo"); dor óssea também pode ocorrer durante o
tratamento com pegfilgrastim .
Erupção cutânea dolorosa nas palmas das mãos e solas dos pés, uma
condição conhecida como síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar,
síndrome mão-pé, eritema acral, eritema tóxico das palmas das mãos e
solas dos pés, tem sido associada a vários medicamentos,
incluindo fluorouracil infundido continuamente
, capecitabina , vinorelbina , doxorrubicina lipossomal , docetaxel e paclitax
el , os inibidores de tirosina quinase sorafenibe e sunitinibe
, metotrexato em altas doses e o inibidor de
mTOR everolimus . (Consulte "Efeitos colaterais cutâneos de agentes
quimioterápicos convencionais" e "Eventos adversos cutâneos de terapia
alvo molecular e outros agentes biológicos usados para terapia de
câncer" .)
Terapia intratecal para doença metastática leptomeníngea, terapia
intraperitoneal para tumores ginecológicos, terapia intravesical para
câncer de bexiga e injeção intra-arterial hepática de quimioterapia
(tipicamente quimioembolização transarterial hepática) podem ser
complicadas por dor aguda. Quando a dor aguda é antecipada, a
preparação, educação e segurança do paciente são
importantes. (Consulte "Tratamento de doença leptomeníngea de tumores
sólidos" e "Quimioterapia intraperitoneal para tratamento de câncer de
ovário" e "Tratamento de câncer de bexiga urotelial invasivo não muscular
primário", seção sobre 'Terapia intravesical' e "Carcinoma hepatocelular
localizado: terapias dirigidas ao fígado para candidatos não cirúrgicos não
elegíveis para ablação térmica local", seção sobre 'TACE e embolização de
partículas brandas' .)
Dor óssea induzida por radioterapia – Aproximadamente um terço dos
pacientes submetidos a RT para metástase óssea experimentarão um
aumento agudo na dor óssea focal [ 8 ]. Esta dor é transitória, mas se for
intensa, pode necessitar de tratamento com um opióide ou um curto
período de glicocorticóide oral. (Consulte "Terapia de radiação para o
manejo de metástases ósseas dolorosas", seção sobre 'Curso de tempo de
alívio e incidência de crises de dor' .)
Plexopatia por radiação – Uma plexopatia braquial aguda e transitória
pode ocorrer após RT que envolve um plexo nervoso (mesa 4)
[ 9 ]. Imitando a síndrome conhecida como plexite braquial aguda (neurite
braquial), esse distúrbio é caracterizado por dor, parestesias e fraqueza no
ombro, braço e mão. A síndrome geralmente é autolimitada, mas pode
causar dor persistente ou disfunção. Métodos mais recentes de RT
parecem ter reduzido substancialmente a incidência dessa
condição. (Consulte "Síndromes do plexo braquial" e "Síndromes do plexo
lombossacral" .)
Enterite e proctite por radiação — Os pacientes submetidos à irradiação
abdominal podem apresentar cólicas, náuseas e vômitos (enterite por
radiação). A síndrome correspondente naqueles que recebem irradiação
pélvica (proctite por radiação) inclui tenesmo doloroso com diarréia,
secreção de muco e sangramento. Métodos de RT mais recentes, como 3D-
CRT, reduziram a incidência e a gravidade dessas síndromes dolorosas,
mas não eliminaram o risco de toxicidade intestinal quando o campo de RT
inclui as vísceras intestinais. (Consulte "Visão geral da toxicidade
gastrointestinal da radioterapia", seção sobre 'Enterite' e "Proctite por
radiação: manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento" .)
Os sintomas podem ocorrer dentro de horas após o início da RT, mas
geralmente se desenvolvem várias semanas após a terapia. Fatores
específicos que aumentam o risco de toxicidade intestinal relacionada à RT
incluem idade avançada, quimioterapia concomitante e, pelo menos no
cenário de câncer retal, o uso de RT pós-operatória em vez de pré-
operatória. (Consulte "Quimioradioterapia neoadjuvante, radioterapia e
quimioterapia para adenocarcinoma retal", seção "Indicações para
tratamento neoadjuvante" .)

SÍNDROMES DE DOR CRÔNICA Aproximadamente três

quartos dos pacientes com câncer que apresentam dor crônica

apresentam síndromes nociceptivas (somáticas ou viscerais) ou
neuropáticas que representam efeitos diretos da neoplasia.mesa 7)
[ 1 ]. (Consulte "Avaliação da dor do câncer", seção sobre 'Patofisiologia
inferida (tipos de dor do câncer)' .)
Outras causas de dor crônica em pacientes com câncer são os tratamentos
antineoplásicos.mesa 8) [ 10 ] e distúrbios não relacionados à doença ou
ao seu tratamento.
Uma barreira significativa para entender melhor as síndromes de dor
crônica do câncer, sua prevalência e suas consequências é a falta de
critérios diagnósticos consistentes para síndromes específicas. Atualmente,
eles são classificados de acordo com o mecanismo putativo (ou seja,
relacionado ao tumor, relacionado ao tratamento) e a fisiopatologia
subjacente (ou seja, nociceptivo [somático, visceral] ou
neuropático). Critérios diagnósticos básicos baseados em consenso para
várias síndromes de dor relacionadas ao câncer, especificamente dor
óssea, neuropatia periférica induzida por quimioterapia e dor relacionada
ao câncer de pâncreas, foram publicados [ 11 ].
Síndromes de dor somática relacionada ao tumor – O envolvimento
tumoral de ossos, articulações, músculos ou tecido conjuntivo pode causar
dor somática persistente (mesa 7).
Dor óssea multifocal — As metástases ósseas são a causa mais
prevalente de dor crônica em pacientes com câncer. As metástases
esqueléticas são uma manifestação comum de doença disseminada à
distância de muitos tipos de cânceres sólidos, especialmente aqueles que
surgem no pulmão, mama e próstata. (Consulte "Epidemiologia,
apresentação clínica e diagnóstico de metástase óssea em adultos" .)
A dor associada às metástases ósseas pode ser devido à invasão direta,
fratura patológica secundária ou dano às estruturas adjacentes. Embora os
fatores que convertem uma metástase óssea indolor em dolorosa não
sejam conhecidos, agora é bem aceito que a dor óssea, uma vez
estabelecida, tem componentes inflamatórios e neuropáticos [ 12 ]. O
componente neuropático é presumivelmente induzido por lesão direta do
nervo e consequente brotamento patológico de fibras nervosas sensoriais
e simpáticas [ 13,14 ]. Presumivelmente, alguma combinação dessas
alterações neurais, a liberação perineural complexa de fatores de
crescimento e/ou mediadores químicos e distorção mecânica relacionada à
microfratura culmina em dor óssea. Critérios diagnósticos para dor óssea
induzida por câncer foram desenvolvidos.mesa 9) [ 11 ].
A radioterapia de feixe externo de campo local (RT) é uma modalidade
paliativa bem reconhecida e eficaz para metástases ósseas
dolorosas; alívio da dor é visto em 80 a 90 por cento dos
casos. (Consulte "Terapia de radiação para o tratamento de metástases
ósseas dolorosas" .)
Embora a maioria dos pacientes com dor óssea multifocal tenha
metástases ósseas disseminadas, malignidades hematológicas raramente
podem produzir expansão dolorosa da medula óssea [ 15 ]. Isso é
presumivelmente causado por ninhos de células de crescimento rápido na
medula.
Além disso, uma forma paraneoplásica rara de perda de fosfato renal
chamada osteomalácia oncogênica pode causar osteomalácia, dor óssea
multifocal e fraturas [ 16 ]. Essa síndrome rara é mais frequentemente
associada a neoplasias mesenquimais, e a remoção completa do tumor
pode levar à rápida correção dos distúrbios bioquímicos, remineralização
do osso e melhora dos sintomas. (Consulte "Raquitismo hipofosfatêmico
hereditário e osteomalacia induzida por tumor", seção sobre 'Otemalacia
induzida por tumor' .)
●Síndromes de dor vertebral – Os locais mais comuns de metástases
ósseas são as vértebras. Síndromes específicas podem evoluir a partir
de lesões envolvendo diferentes níveis da coluna vertebral.mesa
10). A dor nas costas que se desenvolve em qualquer nível a partir de
metástases vertebrais pode sinalizar extensão epidural, que está
associada a complicações graves da compressão da medula espinhal
ou da cauda equina. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico
de compressão da medula espinhal epidural neoplásica" .)
A compressão epidural neoplásica da medula espinhal (ESCC) é uma
complicação comum de tumores sólidos [ 17 ]. Na maioria das vezes,
a ESCC é causada pela extensão posterior de uma metástase do
corpo vertebral para o espaço epidural.figura 1). A CESC quase
sempre se apresenta inicialmente como dor nas costas ou no
pescoço. Não tratado, o crescimento do tumor pode eventualmente
causar perda irreversível da função neurológica. Como a dor
geralmente precede o comprometimento neurológico em semanas
ou meses, é crucial diagnosticar a extensão da doença epidural em
pacientes quando a dor é a única queixa, para que um tratamento
eficaz possa ser iniciado para prevenir ou retardar a progressão do
comprometimento neurológico. (Consulte "Características clínicas e
diagnóstico de compressão da medula espinhal epidural neoplásica",
seção sobre 'Características clínicas' .)
Em pacientes com doença metastática, piora da dor na coluna, dor
descrita como pior em decúbito, dor que se desenvolve em uma
distribuição radicular (p. necessidade de ressonância magnética
(RM). A ressonância magnética total da coluna é a abordagem
preferida para avaliar a CTE no contexto de doença
metastática. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de
compressão da medula espinhal epidural neoplásica", seção sobre
'Avaliação diagnóstica' .)
Para a maioria dos pacientes, a RT representa o tratamento definitivo
de primeira linha para ESCC. Embora a RT de frações múltiplas tenha
sido considerada o padrão de tratamento, não há evidências de que
os resultados sejam melhores entre aqueles com doença avançada
do que aqueles obtidos com terapia de fração única [ 18]; uma única
dose paliativa de RT é uma opção para pacientes com prognóstico
limitado. O tratamento com glicocorticóides também é útil para
melhorar temporariamente a dor e o funcionamento neurológico,
muitas vezes fornecendo uma janela de tempo durante a qual a RT
pode ser fornecida. A descompressão cirúrgica é considerada se o
tipo de tumor for tipicamente radiorresistente e a lesão for de alto
grau, se o estado neurológico estiver se deteriorando durante a RT,
se a CEC ocorrer em um campo previamente irradiado, se a lesão for
posterior e puder ser facilmente extirpada ou se uma diagnóstico
tecidual é necessário. (Consulte "Tratamento e prognóstico da
compressão da medula espinhal epidural neoplásica" .)
 ●Metástases pélvicas e do quadril – As metástases pélvicas podem
envolver as áreas do ílio, ísquio, púbis ou sacroilíaca. Além da dor
local, a invasão tumoral da articulação do quadril pode se apresentar
como dor no quadril ou inguinal ao caminhar ou como dor no joelho
ou coxa. A lesão de estruturas logo dentro do anel pélvico pode
resultar em síndromes relacionadas, como a síndrome do piriforme
maligno (dor na nádega e/ou distribuição ciática, muitas vezes com
exacerbação durante a rotação interna do quadril) ou uma plexopatia
dolorosa.mesa 7). (Consulte "Visão geral das síndromes dos nervos
periféricos dos membros inferiores", seção sobre
'Compressão/trauma na incisura ciática/região glútea' .)
A síndrome sacral está associada à destruição do sacro devido à
infiltração neoplásica. É caracterizada por dor focal intensa que
irradia para as nádegas, períneo e parte posterior da coxa. O
envolvimento dos rotadores laterais do quadril torna o movimento do
quadril doloroso.
Essas lesões são tipicamente tratadas com RT, mas estratégias
intervencionistas de dor ou cirurgia podem ser consideradas em
alguns casos [ 19 ].
●Metástases da base do crânio – A lesão neoplásica da base do
crânio pode ocorrer a partir da extensão local de um câncer de
nasofaringe ou de metástases esqueléticas envolvendo esta área,
geralmente devido a câncer de mama, pulmão ou próstata [ 20-
22 ]. Dependendo de sua localização, as metástases da base do crânio
podem causar síndromes dolorosas específicas.tabela 11). Na maioria
das situações, a lesão responsável é facilmente identificável em
imagens axiais de TC com janelas ósseas ou RM.
Dor nos tecidos moles — Os sarcomas podem surgir no músculo, assim
como as metástases [ 23 ]. Em ambos os casos, a dor no local de
envolvimento é comum.
A dor muscular também pode ser devido a cãibras musculares, que em
pacientes com câncer podem estar associadas a lesão neural (por exemplo,
radiculopatia ou plexopatia) ou causadas por uma anormalidade
bioquímica [ 24 ]. Anormalidades bioquímicas como hipercalcemia ou
hiponatremia podem ser o resultado de uma síndrome paraneoplásica
(consulte "Causas de hiponatremia hipotônica em adultos" ).
O tratamento de cãibras musculares associadas ao câncer é inespecífico e
emprega as mesmas abordagens usadas para controlar cãibras em outros
distúrbios [ 25,26 ].
A dor somática na parede torácica é comum em pacientes com câncer de
pulmão ou mesotelioma e pode ser devido à infiltração tumoral direta das
costelas, espaços intercostais ou pleura parietal.mesa 7). A dor geralmente
é agravada pela inspiração profunda ou tosse. Uma mononeuropatia
intercostal maligna pode acompanhar essa lesão e produzir uma síndrome
que tem características nociceptivas e neuropáticas mistas.
A dor nos tecidos moles também pode ser causada por um distúrbio
paraneoplásico (por exemplo, osteoartropatia
hipertrófica). (Veja 'Síndromes paraneoplásicas' abaixo.)
Síndromes de dor visceral relacionadas ao tumor — A dor visceral pode
ser causada por obstrução de qualquer víscera oca ou lesão de outra
estrutura visceral sensível à dor, como a pleura visceral, cápsula hepática
ou peritônio (mesa 7) [ 1 ]. Essas síndromes são particularmente comuns
em pacientes com malignidades gastrointestinais e ginecológicas.
●Síndrome de distensão hepática – As estruturas sensíveis à dor na
região do fígado incluem a cápsula hepática, os vasos e o trato
biliar. O estiramento da cápsula hepática por um hepatoma primário
ou metástases intra-hepáticas pode causar dor oncológica crônica,
que é comumente descrita como dor subcostal do lado direito. Se o
aspecto superior da cápsula estiver envolvido, a irritação
diafragmática pode levar à dor referida na parte superior do ombro
ipsilateral.
A dor também pode resultar de lesão ou invasão da porta hepática,
com ou sem obstrução do ducto biliar. Essa dor pode ser referida à
região escapular ipsilateral.
●Síndrome retroperitoneal da linha média – A invasão tumoral do
pâncreas ou outras estruturas subdiafragmáticas da linha média
( p . A dor é sentida no epigástrio, na região torácica baixa das costas
ou em ambos. Muitas vezes é descrito como uma dor incômoda ou
uma dor "chata" que é pior quando deitado e aliviada ao sentar.
●Obstrução intestinal crônica – A dor abdominal difusa pode estar
relacionada à obstrução intestinal crônica de uma neoplasia
abdominal ou cicatriz. Os cânceres comuns que causam obstrução
intestinal são ovário (até 42% dos casos) e colorretal (até 24% dos
casos) [ 30,31 ]. Nesses casos, a dor pode estar relacionada à
distensão proximal a um segmento intestinal obstruído, isquemia
mural ou tensão no mesentério.
A dor pode ser contínua ou em cólica, podendo ser referida aos
dermátomos representados pelos segmentos espinhais que suprem
as vísceras afetadas. Náuseas, vômitos e constipação são importantes
sintomas associados. Radiografias abdominais feitas tanto na posição
supina quanto na vertical podem demonstrar a presença de níveis
hidroaéreos e distensão intestinal. A TC ou RM geralmente revela a
extensão da neoplasia intra-abdominal. (Consulte "Obstrução do
intestino grosso" e "Etiologias, manifestações clínicas e diagnóstico
de obstrução mecânica do intestino delgado em adultos" e "Cuidados
paliativos da obstrução intestinal em pacientes com câncer" .)
 ●Carcinotose peritoneal – A semeadura carcinomatosa do peritônio
leva à inflamação peritoneal, amarração mesentérica, aderências
malignas e ascite, todas as quais podem causar dor. Os cânceres de
ovário, colorretal e estômago são causas frequentes dessa
síndrome. A dor pode ser difusa ou focal, aguda ou em cólica, e piorar
no período pós-prandial. Distensão abdominal, náuseas e
constipação são comuns. A TC pode revelar evidências de ascite,
infiltração omental e/ou nódulos peritoneais [ 32 ]. (Consulte "Ascite
relacionada à malignidade" .)
●Dor perineal maligna – A dor perineal relacionada à malignidade é
mais frequentemente associada a tumores do cólon ou reto, trato
reprodutivo feminino e sistema geniturinário distal. A dor pode ser
exacerbada ao sentar ou ficar em pé, e pode haver um componente
de tenesmo ou dor tenesmóide, ou dor intensa intermitente
consistente com espasmos da bexiga [ 33 ]. Alguns pacientes
descrevem uma síndrome discreta caracterizada por desconforto ou
dor que ocorre rapidamente após ficar em pé e desaparece em
outras posições; este complexo de sintomas imita uma síndrome de
mialgia tensional idiopática. (Consulte "Dor pélvica crônica em
mulheres adultas não grávidas: causas" .)
●Síndrome da dor adrenal – As metástases adrenais (que são mais
comumente observadas no câncer de pulmão de células não
pequenas) podem produzir dor no flanco unilateral que pode irradiar
para os quadrantes superiores e inferiores ipsilaterais do abdome
[ 34 ]. Dor aguda grave pode resultar de hemorragia adrenal
[ 35 ]. (Consulte "Apresentação clínica e avaliação de tumores
adrenocorticais" .)
●Obstrução ureteral – Os cânceres gastrointestinais, geniturinários e
ginecológicos são as causas mais comuns de obstrução ureteral
[ 36 ]. Embora esses pacientes possam se apresentar de forma aguda,
outros apresentam subaguda com dor no flanco que irradia para a
região inguinal. A dor geralmente é em cólica, ou seja, intermitente e
em forma de onda. Quando intensa, a dor devido à obstrução
ureteral pode estar associada a náuseas e vômitos. Estudos de
imagem podem confirmar a natureza da síndrome, demonstrando
hidronefrose ipsilateral. (Consulte 'Diretamente relacionado ao
câncer' acima e "Manifestações clínicas e diagnóstico de obstrução
do trato urinário e hidronefrose" .)
Dor neuropática relacionada ao tumor — As síndromes de dor
neuropática que são causadas diretamente pela invasão neoplásica podem
envolver a medula espinhal, raízes nervosas, plexos ou nervos periféricos
(mesa 7). Aproximadamente 40 por cento dos pacientes com dor crônica
relacionada ao câncer têm uma síndrome de dor neuropática.
Metástases leptomeníngeas – Qualquer neoplasia sólida ou
hematológica pode potencialmente infiltrar as leptomeninges, mas os
tumores comuns são câncer de pulmão e mama, linfoma e leucemia
[ 37,38 ]. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de metástases
leptomeníngeas de tumores sólidos" .)
A apresentação clínica é variável:
●Alguns pacientes apresentam cefaleia, que pode ou não ter
características típicas de hipertensão intracraniana (dor generalizada
ou latejante que piora pela manhã e com manobras de Valsalva, às
vezes associada a náuseas e vômitos). (Consulte "Avaliação e
tratamento da pressão intracraniana elevada em adultos" .)
●Outros experimentam dor nas costas inespecífica, ou dor em uma
distribuição radicular que pode afetar qualquer nível do neuroeixo.
●Essas dores variáveis podem ser acompanhadas por um conjunto
igualmente diverso de complicações neurológicas, incluindo
convulsões, déficit cognitivo, hemiparesia ou síndromes
hemissensoriais, síndromes da medula espinhal ou qualquer
combinação de distúrbios motores ou sensoriais consistentes com
neuropatia craniana ou radiculopatia.
Dada a apresentação variável, as metástases leptomeníngeas podem
mimetizar qualquer tipo de síndrome dolorosa ou distúrbio neurológico e
devem ser suspeitadas sempre que a dor ou comprometimento
neurológico progride e escapa ao diagnóstico inicial.
O diagnóstico de neoplasia leptomeníngea é feito pelo achado de células
malignas na punção lombar. A RM do crânio e da medula espinhal com
gadolínio ponderada em T1 pode identificar ou levantar suspeita de
disseminação leptomeníngea e pode ser positiva mesmo se o líquido
cefalorraquidiano for inicialmente negativo. (Consulte "Características
clínicas e diagnóstico de metástases leptomeníngeas de tumores sólidos",
seção sobre 'Avaliação diagnóstica' .)
Neuralgias cranianas – As nevralgias cranianas relacionadas à
malignidade podem se desenvolver a partir de metástases envolvendo a
base do crânio ou as leptomeninges, ou de cânceres que surgem nos
tecidos moles da cabeça, pescoço ou seios da face [ 39 ].
●Neuralgia do glossofaríngeo – A neuralgia do glossofaríngeo é
caracterizada por dor paroxística unilateral severa, em pontada ou
lancinante na garganta ou no pescoço, que pode irradiar para as
regiões do ouvido e mastóide. Os gatilhos típicos incluem mastigar,
engolir, tossir, falar, bocejar, certos gostos ou tocar o pescoço ou o
canal auditivo externo. A síndrome pode ocorrer em um padrão de
episódios com duração de semanas a meses, alternando com
períodos mais longos de remissão.
A lesão do nono nervo craniano é mais frequentemente causada por
metástases leptomeníngeas, ou por tumores primários ou depósitos
 metastáticos que envolvem o forame jugular. (Consulte "Visão geral
da dor craniofacial", seção sobre 'Nevralgia do glossofaríngeo' .)
●Neuralgia do trigêmeo – Uma síndrome que imita a neuralgia do
trigêmeo idiopática pode ser causada por tumores da fossa craniana
média ou posterior. Essa dor pode ser rotulada de neuropatia
trigeminal dolorosa. No entanto, como na maioria das vezes se
apresenta com paroxismos "tipo choque elétrico" ou lancinante que
são semelhantes aos sintomas observados na síndrome idiopática,
pode ser chamada de neuralgia do trigêmeo maligna ou relacionada
ao tumor. Se uma lesão que envolve o nervo trigêmeo produz
diferentes qualidades de dor, como uma dor ou queimação constante
na face, é mais apropriado descrever a síndrome como uma
neuropatia trigeminal dolorosa em vez de uma neuralgia trigeminal
maligna. (Consulte "Nevralgia do trigêmeo", seção sobre
'Características clínicas' .)
Muitos pacientes com neuralgia do trigêmeo relacionada ao tumor
são tratados, pelo menos inicialmente, por um processo
idiopático. Ao longo do tempo, no entanto, o crescimento do tumor
leva a sintomas e sinais que levantam suspeitas quanto à natureza do
distúrbio (por exemplo, alteração na qualidade da dor ou
desenvolvimento de déficits neurológicos no exame) [ 40 ]. Imagens
do cérebro e da base do crânio podem ser necessárias para
caracterizar ou excluir uma lesão de massa como causa da dor e
características associadas. (Consulte "Neuralgia do trigêmeo", seção
sobre 'Mecanismos' .)
Radiculopatias – Qualquer processo maligno que comprime, distorce ou
inflama as raízes nervosas pode causar uma radiculopatia dolorosa. Se
várias raízes nervosas forem afetadas, isso é chamado de
polirradiculopatia. Uma radiculopatia dolorosa pode resultar de
metástases leptomeníngeas, tumor intradural (particularmente
meningioma, neurofibroma e ependimoma) ou tumor no espaço
epidural. A última situação é mais comum e pode surgir através da
extensão posterior de um tumor de uma metástase do corpo vertebral, ou
crescimento no forame intervertebral a partir de um sítio paraespinhal da
doença.figura 1). (Consulte "Radiculopatia lombossacral aguda:
fisiopatologia, características clínicas e diagnóstico" .)
A dor radicular pode ser contínua ou intermitente, dolorida ou aguda, ou
disestética (por exemplo, queimação ou tipo elétrica) em qualidade; pode
ou não estar associada a sinais neurológicos. Quando localizada no nível
torácico e com distribuição bilateral, a dor pode ser sentida como uma
faixa apertada no tórax ou no abdome, uma apresentação que sinaliza
uma probabilidade relativamente alta de doença epidural
associada. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de compressão
da medula espinhal epidural neoplásica", seção sobre 'Dor' .)
Um alto índice de suspeita de uma causa maligna de radiculopatia ou
polirradiculopatia deve levar a uma RM espinhal. Se o paciente tiver
metástase vertebral conhecida ou doença paraespinhal, esse exame pode
ser feito sem realce pelo contraste; se houver suspeita de infiltração de
raízes nervosas, um estudo com e sem injeção de contraste é mais
informativo.
Plexopatias – As plexopatias relacionadas ao tumor podem envolver o
plexo cervical, braquial ou lombossacral (mesa 12) [ 41 ]. A dor é o sintoma
habitual de apresentação.
●Plexopatia cervical – Uma plexopatia cervical maligna pode ser
devido a um tumor de cabeça e pescoço ou a depósitos metastáticos
que se originam nos linfonodos cervicais. A dor, que é
frequentemente descrita como dor ou queimação, pode ser sentida
nas regiões periauricular, retroauricular ou anterior do pescoço, ou
ser referida à face lateral da face, cabeça ou ombro.
Se houver envolvimento do gânglio cervical superior (estrelado) da
cadeia simpática ou dos nervos simpáticos adjacentes à artéria
carótida, a síndrome de Horner (miose ipsilateral, ptose e anidrose)
pode estar presente. (Veja "Síndrome de Horner" .)
●Plexopatia braquial – A plexopatia braquial pode apresentar dor no
ombro, braço ou mão, com ou sem déficits neurológicos ou síndrome
de Horner.
A causa usual de uma plexopatia braquial maligna é a extensão local
de um tumor primário ou metastático; câncer de pulmão ou mama,
sendo os linfomas a etiologia mais comum [ 41 ]. Tumores primários
do plexo braquial, como schwannomas ou neurofibromas, são
incomuns e a maioria ocorre como tumores solitários. Estes
raramente causam plexopatias sintomáticas. No entanto, tumores
múltiplos ocorrem em pacientes com neurofibromatose tipo 1, e
estes são mais propensos do que tumores solitários a apresentarem
dor ou déficits clínicos.
Os sinais e sintomas iniciais variam de acordo com a localização
anatômica (consulte "Síndromes do plexo braquial" ):
•Quando o plexo inferior é envolvido primeiro, como ocorre com
os tumores do pulmão que surgem na região do sulco superior
(tumores de Pancoast), a dor geralmente começa no cotovelo e
gradualmente se espalha para envolver a parte medial do braço e
da mão. (Consulte "Tumores do sulco pulmonar superior
(Pancoast)" .)
•Quando o aspecto superior do plexo é lesado primeiro, como
ocorre quando o tumor surge dos linfonodos cervicais e cresce
inferiormente, a dor geralmente começa no ombro.
A dor é classicamente seguida por parestesias na distribuição
inervada pelos nervos envolvidos (Figura 2). Segue-se a fraqueza e a
perda sensorial. Em última análise, uma panplexopatia pode se
desenvolver, com dor e disfunção que afeta todo o membro.
Entre os pacientes que foram previamente tratados para uma
malignidade, o diagnóstico diferencial de uma nova plexopatia
braquial inclui tumor recorrente e lesão por radiação. No cenário de
uma neoplasia conhecida e RT, distinguir entre recorrência do câncer
e plexopatia induzida por radiação pode ser um
desafio. (Consulte "Síndromes do plexo braquial", seção sobre
'Induzida por radiação' e 'Síndromes de dor pós-radiação' abaixo.)
O diagnóstico de plexopatia braquial neoplásica versus induzida por
radiação é sugerido pelos sintomas e sinais e achados
eletrodiagnósticos, e é confirmado por exames de imagem ou, em
alguns casos, por biópsia. Em geral, a plexopatia induzida por
radiação é menos dolorosa do que a plexopatia braquial neoplásica; o
plexo superior é mais comumente envolvido, geralmente há
parestesias relativamente intensas e alterações de radiação na pele e
outros tecidos moles são evidentes (por exemplo, poiquilodermia,
telangiectasias, atrofia, hiperpigmentação e linfedema). É menos
provável que a radiação esteja associada à síndrome de Horner do
que a plexopatia relacionada à recorrência do tumor.
O diagnóstico de uma plexopatia induzida por radiação em vez de
neoplásica é apoiado pela presença das chamadas descargas
mioquimicas na eletromiografia. Estes são relativamente específicos
para lesão induzida por radiação, mas não são uma característica
universal, e sua ausência não exclui o diagnóstico.
A ressonância magnética ou a tomografia computadorizada do plexo
geralmente podem estabelecer o diagnóstico. Ocasionalmente, a
biópsia é necessária. Como os tumores adjacentes à coluna podem
ser responsáveis por uma plexopatia braquial, a ressonância
magnética do espaço epidural pode ser necessária. A imagem do
tórax por TC ou RM é mais útil para detectar um tumor pulmonar.
●Plexo celíaco – A invasão tumoral do plexo celíaco, mais
notavelmente por câncer de pâncreas, é comumente associada a dor
epigástrica intensa e muitas vezes refratária, que foi rotulada de
síndrome retroperitoneal da linha média. Critérios diagnósticos para
esta síndrome foram propostos (tabela 13) [ 8 ]. A dor é
frequentemente descrita como roendo e irradia bilateralmente sob as
costelas e no meio das costas. Essa dor é atribuída ao crescimento
tumoral local e à proximidade dos tumores com o plexo
celíaco. (Consulte "Cuidados de suporte do paciente com câncer de
pâncreas exócrino localmente avançado ou metastático", seção sobre
'Dor' .)
●Plexopatia lombossacral – A plexopatia lombossacral maligna está
associada principalmente a câncer colorretal, cervical e de mama,
 sarcomas, linfomas e cordomas sacrais. A invasão neoplásica
geralmente se apresenta com dor intensa e progressiva. A
distribuição da dor e dos sinais e sintomas associados depende do
local do envolvimento anatômico.mesa 12).
A avaliação diagnóstica de um paciente com plexopatia lombossacral
é descrita em detalhes em outros lugares. (Consulte "Síndromes do
plexo lombossacral" .)
Mononeuropatias periféricas — As mononeuropatias periféricas
dolorosas podem resultar da invasão direta do tumor de um nervo
periférico [ 41 ]. Um exemplo clássico é a neuropatia intercostal maligna
que complica um tumor da parede torácica.
Síndromes paraneoplásicas – As síndromes paraneoplásicas são um
grupo heterogêneo de distúrbios em pacientes com câncer que são
causados por substâncias liberadas por um tumor ou produzidas em
reação a ele. Essas substâncias podem ser hormônios ou outros
compostos, incluindo anticorpos ou outros compostos produzidos por
meio de respostas imunes. Os distúrbios paraneoplásicos não são
causados por invasão direta do tumor, déficits metabólicos e nutricionais,
infecções, coagulopatia ou efeitos colaterais do tratamento do câncer.
As síndromes paraneoplásicas afetam mais comumente o sistema nervoso,
mas podem afetar muitos tecidos. Aproximadamente 40 por cento das
neuropatias paraneoplásicas estão associadas à dor [ 42 ]. Alguns
exemplos de síndromes paraneoplásicas dolorosas são descritos na tabela
(tabela 14), e dois são descritos em mais detalhes abaixo:
●Neuronopatia sensitiva subaguda – Uma das síndromes
paraneoplásicas neurológicas dolorosas mais bem caracterizadas é a
neuronopatia sensitiva subaguda (gangliopatia sensitiva), uma
condição rara que está relacionada à inflamação do gânglio da raiz
dorsal. Como muitas outras síndromes paraneoplásicas neurológicas,
é mais comum em pacientes com câncer de pulmão de pequenas
células.
Os déficits sensoriais geralmente começam com a perda da sensação
vibratória e do senso de posição articular, seguida de prejuízo na
sensação de dor e temperatura. Os pacientes frequentemente se
queixam da sensação de "alfinetes e agulhas" ou "choques
elétricos". Os sintomas podem inicialmente afetar uma extremidade,
mas, em algumas semanas ou meses, geralmente progridem para
envolver outras extremidades, face, abdômen ou tronco. Uma ataxia
sensorial grave pode impedir a caminhada ou até o autocuidado. Em
um subgrupo de pacientes, a hiperalgesia e a dor espontânea
continuam sendo os sintomas proeminentes, e a ataxia sensorial é
leve ou mesmo ausente. (Consulte "Síndromes paraneoplásicas que
afetam a medula espinhal, nervo periférico e músculo", seção sobre
'neuronopatia sensorial subaguda' .)
 Outras polineuropatias paraneoplásicas mais prevalentes incluem
axonopatias que podem acompanhar qualquer tipo de tumor, mas
são frequentemente associadas a discrasias de células plasmáticas. A
dor associada a esses tipos de neuropatia começa nos pés de forma
simétrica e aumenta gradualmente à medida que a lesão
progride. Todas essas neuropatias paraneoplásicas podem ser a
manifestação inicial de uma malignidade subjacente e sua ocorrência
deve levar à busca de um câncer oculto. (Consulte "Síndromes
paraneoplásicas que afetam a medula espinhal, nervo periférico e
músculo", seção sobre 'neuropatia sensório-motora crônica' .)
●Osteoartropatia hipertrófica – A osteoartropatia hipertrófica é
uma síndrome caracterizada pela proliferação anormal da pele e
tecido ósseo nas partes distais das extremidades. A forma secundária
geralmente está associada ao câncer de pulmão. As características
clínicas incluem baqueteamento digital (Figura 3), periostose de
ossos tubulares (imagem 1eimagem 2), e derrames sinoviais, que são
mais proeminentes nas grandes articulações. A periostose é
geralmente acompanhada de dor à palpação da área
envolvida. Alguns pacientes apresentam artropatia dolorosa antes do
baqueteamento. (Consulte "Malignidade e distúrbios reumáticos",
seção sobre 'Oteoartropatia hipertrófica' .)
Cefaleia – Uma cefaleia nova, alterada ou progressiva em um paciente
com história de câncer deve ser avaliada primeiro com um exame
neurológico completo e, em seguida, com exames de imagem, se houver
suspeita do diagnóstico de uma lesão de massa
intracraniana. (Consulte "Avaliação da cefaleia em adultos" .)
Dor crônica relacionada a tratamentos
antineoplásicos – Quimioterapia (incluindo terapia com glicocorticóides,
terapia hormonal, terapia citotóxica e agentes biológicos), RT e cirurgia,
cada um pode estar associado a um grupo de síndromes de dor crônica
(mesa 8). Como resultado dessas síndromes, a dor crônica é uma das
condições mais comuns e preocupantes entre os sobreviventes de câncer
[ 43-45 ].
Neuropatia relacionada à quimioterapia — Embora a neuropatia
periférica dolorosa resultante da terapia citotóxica geralmente diminua
com o tempo, alguns pacientes desenvolvem dor crônica persistente
(consulte "Prevenção e tratamento da neuropatia periférica induzida por
quimioterapia", seção "Neurotoxicidade crônica" ). Critérios diagnósticos
para dor neuropática periférica induzida por quimioterapia foram
propostos.mesa 15).
A dor é semelhante a outras axonopatias, com acometimento inicial dos
pés e pernas distais, seguido das mãos e braços. A gravidade da dor, a
presença e o grau de comprometimento neurológico variam amplamente,
dependendo do agente ao qual o paciente foi exposto e da
dose. (Consulte "Visão geral das complicações neurológicas da
quimioterapia à base de platina" e "Visão geral das complicações
neurológicas da quimioterapia convencional para câncer sem platina" .)
Ocasionalmente, os pacientes desenvolvem um fenômeno de Raynaud
persistente; isso foi observado em aproximadamente um terço dos
pacientes com câncer com tumores testiculares tratados com regimes
contendo cisplatina , vincristina e bleomicina . (Consulte "Toxidade
relacionada ao tratamento em homens com tumores de células
germinativas testiculares", seção sobre 'fenômeno de Raynaud' .)
Complicações ósseas e glicocorticóides — O uso crônico de
glicocorticóides pode causar necrose avascular da cabeça do fêmur ou do
úmero, que é tipicamente anunciada por uma artropatia
dolorosa. Alterações radiológicas em estudos de ressonância magnética ou
tomografia computadorizada podem não aparecer por alguns meses após
o relato inicial de dor.
Os esteróides também aceleram a osteoporose, o que pode predispor a
fraturas por compressão vertebral associadas à dor nas costas aguda ou
crônica. (Consulte "Principais efeitos colaterais dos glicocorticóides
sistêmicos", seção sobre 'Efeitos ósseos e musculares' .)
Antiandrogênios e ginecomastia — A ginecomastia dolorosa se
desenvolve na maioria dos homens que recebem terapia apenas com
antiandrogênios para câncer de próstata avançado, a menos que a RT
profilática seja administrada. (Consulte "Efeitos colaterais da terapia de
privação androgênica", seção sobre 'Ginecomastia' .)
Síndromes dolorosas pós-cirúrgicas – Síndromes dolorosas bem
definidas podem ocorrer após a excisão cirúrgica do câncer. As mais bem
caracterizadas incluem síndrome da dor pós-mastectomia, síndrome da
dor pós-dissecção radical do pescoço, síndrome da dor pós-toracotomia,
ombro congelado pós-operatório, dor do assoalho pélvico pós-cirurgia, dor
no coto e membro fantasma após amputação e dor na mama
fantasma.tabela 16). Essas síndromes são predominantemente
neuropáticas e presumivelmente relacionadas à lesão nervosa no
momento da cirurgia. (Consulte "Gestão de complicações tardias do câncer
de cabeça e pescoço e seu tratamento" e "Mastectomia", seção sobre
'Dor' e "Mastectomia", seção sobre 'Síndrome da mama fantasma' .)
Dor e sensação fantasma após amputação do membro – A dor crônica
após a amputação do membro pode envolver dor no coto, dor fantasma ou
ambas. A dor no coto pode ser devido à formação de neuroma vários
meses após a amputação, mas uma prótese mal ajustada, tumor
recorrente, infecção ou isquemia também podem contribuir [ 46 ].
A sensação fantasma, a experiência sensorial de que o membro amputado
ainda está presente, ocorre na maioria dos amputados. A dor fantasma,
muitas vezes paroxística e atípica, e descrita por alguns como uma
sensação intensa de torção ou esmagamento, também é comum
[ 47 ]. (Consulte "Amputação do membro inferior", seção sobre 'Dor do
membro fantasma' e "Amputação do membro superior", seção sobre 'Dor
do membro fantasma' .)
Inúmeras explicações neurofisiológicas para a dor fantasma foram
avançadas, desde alterações no coto até alterações corticais funcionais. A
desaferentação sensorial em primatas e a amputação do braço em
humanos causam reorganização somatossensorial cortical; este fenômeno
pode explicar a eliciação da dor fantasma por estimulação sensorial em
outros locais [ 48 ].
Há evidências limitadas de que a terapia do espelho, as imagens motoras e
o feedback visual virtual reduzem a dor do membro fantasma [ 49 ]. A
evidência a favor da terapia do espelho parece ser a mais forte [ 50 ]. Há
também suporte emergente para a eficácia da estimulação transcraniana,
em particular a estimulação magnética transcraniana [ 51 ]. Existem
apenas evidências de baixa qualidade apoiando várias terapias
medicamentosas, incluindo gabapentina , cetamina e morfina [ 52 ].
Síndromes de dor pós-radiação — A dor crônica após RT é uma
complicação tardia e muitas vezes deve ser diferenciada do tumor
recorrente.
Plexopatias — As plexopatias cervicais, braquiais ou lombossacrais
induzidas por radiação podem ocorrer meses a muitos anos após a RT
[ 41,53 ]. Os sinais de apresentação usuais são fraqueza e alterações
sensoriais. Embora causem dor, raramente é grave. A dor perineal crônica
após RT pélvica é frequentemente associada clinicamente a uma
plexopatia sacral. A dor é de natureza ardente e pode se estender
anteriormente à vagina ou escroto [ 54 ].
A incidência dessas síndromes diminuiu ao longo dos anos devido a
regimes de doses mais baixas e melhores técnicas de
RT. (Consulte "Síndromes do plexo braquial", seção sobre 'Plexopatia
braquial neoplásica e induzida por radiação' e "Síndromes do plexo
lombossacral", seção sobre 'plexopatia por radiação' .)
O principal diferencial é com uma plexopatia por tumor recorrente. Como
observado acima, no cenário de uma neoplasia conhecida e RT, distinguir
entre recorrência do câncer e plexopatia braquial induzida por radiação
pode ser um desafio. Essas questões são discutidas
acima. (Veja 'Plexopatias' acima.)
Mielopatia – A mielopatia crônica por radiação é outra complicação tardia
que pode se desenvolver muitos anos após a conclusão da RT. Sintomas
sensoriais, incluindo dor, geralmente precedem o desenvolvimento de
disfunção motora e autonômica progressiva. A dor geralmente é
caracterizada como uma disestesia em queimação e está localizada na área
de lesão medular ou abaixo dessa região. Os achados neurológicos podem
ser consistentes com uma mielopatia transversa, às vezes no padrão
Brown-Sequard. (Consulte "Complicações da irradiação da medula
espinhal", seção sobre 'Mielopatia induzida por radiação
tardia' e "Anatomia e localização de distúrbios da medula espinhal", seção
sobre 'Síndrome de Brown-Sequard (hemicórdio)' .)
Trato gastrointestinal – A enterite crônica e a proctite podem resultar da
irradiação para o abdome e a pelve. Obstrução do intestino delgado,
estenoses, gastroparesia e pseudo-obstrução intestinal (p. essas
lesões. (Consulte "Diagnóstico e tratamento da enterite crônica por
radiação" e "Visão geral da toxicidade gastrointestinal da
radioterapia" e "Pseudo-obstrução intestinal crônica: etiologia,
manifestações clínicas e diagnóstico" e "Gastroparesia associada à
malignidade: Fisiopatologia e gestão" .)
Linfedema – O linfedema pode resultar de RT para a mama ou ombro, ou
para a pelve. Os sintomas mais comuns são peso, alterações na pele e
desconforto ou dor. O transtorno carrega um alto fardo e os avanços
recentes apresentam oportunidades para melhorar a prevenção e o
gerenciamento [ 55 ]. Alguns pacientes com linfedema desenvolvem lesões
por estiramento no plexo ou síndromes de aprisionamento nervoso e,
como resultado, experimentam dor neuropática [ 56 ]. O novo início de dor
intensa ou progressiva em um membro linfedematoso sugere infecção de
recorrência do tumor ou uma malignidade secundária (por exemplo,
síndrome de Stewart-Treves) e requer
reavaliação. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de linfedema
periférico" e "Linfoedema de membros inferiores"e "linfedema associado
ao câncer de mama" .)
Osteonecrose — A radiação pode causar osteorradionecrose como
resultado de endarterite obliterante no osso. A osteorradionecrose da
mandíbula pode seguir a RT para câncer de cabeça e pescoço e está
associada a dor e disfunção mecânica. A osteonecrose de outros ossos
ocorre com menos frequência, mas pode complicar a RT em praticamente
qualquer local. (Consulte "Gestão de complicações tardias do câncer de
cabeça e pescoço e seu tratamento", seção sobre 'Osteorradionecrose e
necrose de tecidos moles' .)
A osteonecrose da mandíbula relacionada à medicação também pode
ocorrer como um efeito colateral incomum, mas potencialmente grave, em
pacientes com doença óssea metastática que são tratados com
bifosfonatos de alta potência ou denosumabe para prevenir eventos
relacionados ao esqueleto. (Consulte "Osteonecrose da mandíbula
relacionada à medicação em pacientes com câncer" .)