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Oncológica em Cuidados
Paliativos
Odilea Rangel
Carlos Telles
A OMS estima que o numero de pacientes com neuropática. O tumor ativa os nociceptores por
câncer irá dobrar ate o ano de 2030. pressão, isquemia e secreção de substâncias ál-
A alta prevalência de dor oncológica e a gicas como prostaglandinas e fator de ativação
falha de tratamento é resultado de barreiras que de osteoclastos.
são classificadas em: A invasão tumoral visceral é a segunda cau-
sa mais comum de dor e ocorre por estiramento
Barreiras relacionadas ao Paciente:
de cápsula, obstrução de vísceras ocas, carcino-
Crença que a dor indique doença progres- matose peritoneal e neoplasia de pâncreas.
siva ou tire a atenção do médico para o A invasão tumoral de estruturas nervosas é
tratamento da doença. responsável por um quadro de dor neuropática
Medo dos efeitos colaterais e dependência sendo mais comum no tumor de Pancoast.
física. A dor pós-operatória ocorre principalmente
nas cirurgias abdominais, torácicas, mastecto-
Barreiras relacionadas aos Profissionais: mias com esvaziamento axilar.
Falta de conhecimento na avaliação da dor Em alguns pacientes o próprio tratamento
(radioterapia, quimioterapia e cirurgias) pode
e dos princípios de tratamento da dor.
ser causador de dor neuropática crônica. A
Falta de conhecimento no manejo dos efei- dor tem sempre componente neuropático e
tos colaterais e dosagem a serem prescritas. se manifesta principalmente por plexopatia,
Conceitos como vicio e tolerância no uso radiculopatia e neuropatias periféricas. As sín-
de opioides. dromes pós-cirurgicas crônicas podem ocorrer
pós-mastectomia, toracotomia, esvaziamento
Barreiras relacionadas ao Sistema de cervical e amputação.
Saúde: Além disso, os pacientes podem apresentar
Falta de distribuição gratuita de medicação patologias que cursam com dor como doenças
a pacientes ambulatoriais. degenerativas da coluna, úlceras perfuradas,
emergências vasculares, obstruções intestinais
Falta de Serviços de Tratamento de Dor.
nem sempre resultado da doença oncológica.
Programas educativos têm sido desenvolvi- Algumas medidas devem ser introduzidas
dos para romper as barreiras descritas acima e para um bom controle da dor oncológica:
o tratamento da dor oncológica tem avançado - Antecipação à piora da dor;
nas ultimas décadas com vasta opção de terapias
- Prevenção e tratamento dos efeitos
farmacológicas e não farmacológicas.
colaterais.
Princípios para o
Tratamento Da Dor
Tratamento da Dor
O sucesso da terapia da dor no paciente com
Oncológica câncer baseia-se principalmente no diagnóstico
Em 75% dos pacientes com câncer e dor, o do mecanismo da dor (inflamatório, neuropá-
tumor é por si só a causa. tico, isquêmico, compressivo) e consequente-
A invasão tumoral óssea é a causa mais co- mente do diagnostico da síndrome dolorosa
mum principalmente nas neoplasias de pulmão, preponderante.
mama, próstata e no mieloma. É habitualmente O sofrimento pode desempenhar papel
uma dor nociceptiva somática, a não ser quan- importante na qualidade de vida do paciente.
do ocorre invasão de estruturas nervosas em Ignorar o sofrimento é tão desastroso como
que a dor passa a ter também um componente ignorar a dor não fazendo sentido tratar uma
questão se o degrau 2 deve ser abolido passando medula cervical. O método pode ser realizado
do degrau 1 para o 3 em face de dor persistente. por via percutânea, sob anestesia local e a céu
A utilidade clínica dos opioides fracos no con- aberto, sob anestesia geral. O método percutâ-
trole da dor oncologica tem sido questionada neo é mais seguro, pois tem a informação do
e alguns especialistas especulam que o degrau paciente a cada passo da cirurgia, porém, exige
2 deve ser omitido. Esse opioides são caros e o total controle físico e psíquico do paciente. A
pacientes que iniciam o tratamento da dor com cirurgia costuma trazer alívio a cerca de 80% dos
opioides fortes como primeira linha parecem ter pacientes submetidos a esse método.
melhor alívio da dor. Para os casos de neoplasia de cabeça e pes-
coço e com dores generalizadas acometendo
Terapias Intervencionistas a face, pescoço e às vezes irradiando-se para
Cerca de 10% dos pacientes podem se be- o alto da cabeça, pode-se utilizar o método
neficiar com tratamentos intervencionistas que da solitariotomia combinada que consiste na
incluem: analgesia espinhal, vertebroplastias, coagulação com rádio-frequência do núcleo
bloqueio de nervos e plexos e procedimentos caudal do trigêmeo, do trato solitário e secção
neurocirúrgicos como parte de um tratamento das primeiras raízes sacras. Este método, ideali-
multimodal para controle da dor. É recomen- zado e introduzido internacionalmente por nós,
dado quando o paciente não tem sua dor con- destina-se somente a pacientes em bom estado
trolada com medicação oral, opioide epidural geral e que podem ser submetidos a anestesia
ou subdural acompanhado de pequenas doses geral de longa duração.
de anestésico pode promover alívio da dor com Quando a dor acomete somente o território
relativamente poucos efeitos colaterais. do nervo trigêmeo, pode-se utilizar a chamada
Estudos recentes têm indicado que pro- termocoagulação percutânea do gânglio de
cedimentos invasivos como bloqueio neurolí- Gasser com rádio-frequência. Através de uma
tico do plexo celíaco e hipogástrico pode ser agulha é feita a punção na face do gânglio de
considerado como adjuvante, não devendo ser Gasser e, após, verificação do território do
considerado como última opção. trigêmeo a ser lesado, faz-se lesões com radio-
Os bloqueios de nervos periféricos são frequência com consequente desaparecimento
limitados no controle da dor oncológica. Não da dor naquele local.
existe estudo controlado comprovando sua Medo, depressão e alteração do sono têm
eficácia, mas ele é útil na dor pós-operatória, sido relatados como fatores que aumentam
fratura de costela. Infusão de anestésicos por a dor e o sofrimento do paciente com câncer
meio de cateteres no plexo braquial e outros Pacientes que apresentam sinais de angústia
nervos podem aliviar a dor. deve ser dada a oportunidade de expressar suas
Ainda no capítulo dos métodos invasivos, a emoções, pensamentos medos e expectativa em
neurocirurgia pode contribuir eficazmente em relação sua dor.Em algumas situações o suporte
várias situações. deve ser estendido aos familiares. O sofrimento
O exemplo mais comum é o das dores por pode desempenhar um papel importante na
invasão de plexos nervosos como a invasão do qualidade de vida de paciente. Ignorar esse so-
plexo braquial nas metástases de neoplasias do frimento pode ser tão desastroso como ignorara
pulmão e de mama. É o que também ocorre na a dor somática, não fazendo sentido tratar uma
invasão dos plexos lombar e sacro por neoplasias sem a outra.
de reto, bexiga e próstata. Nesses casos pode-se
lançar mão da cirurgia chamada de Cordoto-
Considerações finais
mia que consisate na coagulação com rádio Todos os médicos devem estar familiariza-
frequência do feixe espino-talâmico lateral da dos com o uso de analgésicos. A prescrição de