11/03/2020 Dor crônica - Distúrbios neurológicos - Manuais MSD edição para profissionais

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Dor crônica
Por James C. Watson , MD, Mayo Clinic

Last full review/revision August 2018 by James C. Watson, MD

Dor crônica é aquela que persiste ou recorre por > de 3 meses, persiste por > de 1 mês após a resolução de uma lesão tecidual
aguda ou acompanha uma lesão que não se cura. As causas incluem doenças crônicas (p. ex., câncer, artrite, diabetes), lesões (p.
ex., hérnia de disco, ligamento rompido) e várias doenças primárias (p. ex., dor neuropática, fibromialgia, cefaleia crônica). Várias
fármacos e tratamentos psicológicos são utilizados.

(Ver também Fibromialgia.)

Doenças duradouras e sem resolução (p. ex., câncer, artrite reumatoide e hérnia de disco) que produzem estímulos nociceptivos ou neuropáticos
contínuos podem ser completamente responsáveis pela dor crônica. Alternativamente, lesões, mesmo leves, podem levar a alterações a longo
prazo nos sistema nervoso (sensibilização) — dos receptores periféricos ao córtex cerebral — que podem causar dor persistente na ausência de
estímulo nociceptivo contínuo. Com a sensibilização, o desconforto decorrente de uma doença praticamente resolvida e que poderia ser percebido
sob outros aspectos como brando ou trivial é, em vez disso, percebido como dor significativa.
Os fatores psicológicos também podem aumentar a dor persistente. Dessa forma, a dor crônica geralmente se torna desproporcional aos
processos físicos identificáveis.
Em alguns casos (p. ex., dor crônica nas costas após lesão), o agente original da dor é evidente; em outros (p. ex., cefaleia crônica, dor facial atípica,
dor abdominal crônica) o agente é remoto ou oculto.
Na maioria dos pacientes, os processos físicos estão inegavelmente envolvidos na manutenção da dor crônica e, às vezes, são o principal fator (p.
ex., na dor do câncer). No entanto, mesmo nesses pacientes, os fatores psicológicos costumam também desempenhar uma função. Os pacientes
que precisam provar continuamente que estão enfermos para obterem cuidados médicos, cobertura do seguro ou dispensa do trabalho podem
reforçar, de modo inconsciente, sua percepção à dor, em particular quando uma questão judicial está envolvida. Essa resposta difere do
fingimento, que compreende um consciente exagero dos sintomas para ganho secundário (p. ex., afastamento do trabalho, auxílio invalidez).
Vários fatores no meio ambiente em que o paciente vive (p. ex., familiares, amigos) podem reforçar comportamentos que perpetuem a dor crônica.
A dor crônica pode provocar ou exacerbar problemas psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade). Muitas vezes é difícil diferenciar entre causa e
efeito psicológico.

Sinais e sintomas
A dor crônica provoca, com frequência, sinais vegetativos (p. ex., cansaço, distúrbio de sono, diminuição do apetite, perda do paladar por comida,
perda ponderal, diminuição da libido, constipação intestinal), que se desenvolvem gradualmente. A dor constante e persistente limita pode causar
depressão e ansiedade e interferir em quase todas as atividades. Os pacientes podem se tornar inativos, socialmente afastados e preocupados
com a saúde física. O prejuízo psicológico e social pode ser grave, causando ausência de função na prática.
Alguns pacientes, em particular aqueles sem causa evidente, têm história de tratamentos médico e cirúrgico que falharam, testes diagnósticos
múltiplos (e duplicados), uso de vários fármacos (às vezes envolvendo abuso ou vício) e uso inadequado de assistência médica.

Diagnóstico
Avaliação de causa física inicialmente e se os sintomas mudarem

Sempre deve-se buscar a causa física da dor crônica, mesmo que uma contribuição psicológica significativa para a dor seja provável. Processos
físicos associados à dor devem ser avaliados e caracterizados de forma adequada. No entanto, uma vez realizada a avaliação completa, não são
úteis testes de repetição na ausência de novos achados. A melhor conduta é parar o teste e concentrar-se no alívio da dor e na restauração da
função.
Deve-se estimar o efeito da dor na vida do paciente; pode ser necessária a avaliação por um terapeuta ocupacional. Deve-se considerar a avaliação
psiquiátrica formal se houver suspeita de transtorno psiquiátrico preexistente (p. ex., depressão maior ou transtorno de ansiedade) como sendo a
causa ou o efeito. O alívio da dor e a melhora funcional são improváveis se os transtornos psiquiátricos concomitantes não forem tratados.

Tratamento
Em geral, tratamento multimodal (p. ex., analgésicos, métodos físicos, tratamentos psicológicos)

Deve-se tratar as causas específicas da dor crônica. O tratamento agressivo precoce da dor aguda é sempre preferível e pode limitar ou prevenir a
sensibilização e a remodelação e até mesmo impedir a evolução para dor crônica.
Fármacos ou métodos físicos podem ser usados. Em geral, tratamentos psicológicos e comportamentais são vantajosos. Muitos pacientes que
apresentam deficiências funcionais marcantes ou não respondem a um esforço considerável de seu médico no tratamento beneficiam-se com a
abordagem multidisciplinar disponível em uma clínica para dor.

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-neurológicos/dor/dor-crônica 1/4
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Vários pacientes preferem tratar a dor em casa, mesmo que uma instituição possa oferecer modalidades mais avançadas de tratamento. Além
disso, o controle da dor pode ser comprometido por algumas práticas em instituições; por exemplo, restrição dos horários de visitas, do uso de
rádios e televisão (que fornecem uma distração completa) e do uso de coxins quentes (por medo de lesão térmica).

Fármacos
Os analgésicos são
AINEs

Opioides

Analgésicos adjuvantes (p. ex., antidepressivos ou anticonvulsivantes, ver tabela Fármacos para dor neuropática)

O uso de um ou mais fármacos com diferentes mecanismos de ação (polifarmácia racional) costuma ser necessário para a dor crônica. Analgésicos
adjuvantes são usados com mais frequência para dor neuropática.
Analgésicos opioides são úteis para o tratamento da dor crônica decorrente de câncer ou outras doenças terminais. Às vezes, utilizam-se doses
muito baixas de opioides em pacientes com essas doenças, o que resulta em dor e sofrimento desnecessários.
Razões para o tratamento inadequado incluem
Subestimação da dose eficaz

Superestimação do risco de efeitos adversos

Em geral, os opioides devem não devem deixar de ser usados ao tratar a dor oncológica ou de outras doenças terminais; nesses casos, os efeitos
adversos podem ser prevenidos ou controlados, e a dependência não chega a ser preocupante.
Os tratamentos não farmacológicos e medicamentosos sem opioides geralmente são preferidos ao tratamento com opioides para a dor crônica
não decorrente de câncer ou de outra doença terminal. O CDC publicou diretrizes para a prescrição de opioides para dor crônica. Para dor
persistente moderada a grave que prejudica a capacidade funcional, pode-se considerar o uso de opioides, como tratamento adjuvante, quando
espera-se que os potenciais benefícios superem os riscos. Os fatores a serem considerados são:
Qual é o padrão do tratamento convencional

Se outros tratamentos são aceitáveis

Se o paciente tem alto risco raro de efeitos adversos decorrentes da administração de opioides

Se o paciente correr o risco de uso indevido, desvio ou abuso (comportamentos aberrantes de consumo de fármacos)

Ao prescrever opioides para dor crônica, os médicos devem tomar várias medidas:
Fornecer instrução e orientação sobre o uso inadequado: os temas devem abordar os riscos da combinação de opioides com bebidas
alcoólicas e ansiolíticos e do ajuste da dose pelo próprio paciente e a necessidade de armazenamento seguro dos fármacos. Os pacientes
também devem ser ensinados a descartar corretamente os fármacos não utilizados; eles devem ser instruídos a não compartilhar opioides e
a contatar seu médico se sentirem sedação.

Avaliar nos pacientes o risco de má utilização, desvio e abuso: os fatores de risco incluem abuso prévio ou atual de álcool ou drogas, história
familiar de abuso de álcool ou drogas e doença psiquiátrica importante prévia ou atual. Deve-se rever a história de uso de substâncias
controladas pelo paciente por meio de informações provenientes dos programas estaduais norte-americanos de monitoramento da
prescrição de medicamentos controlados (PDMPs). As recomendações atuais são a triagem pelo PDMP na prescrição inicial dos opioides e ao
renovar a prescrição, ou pelo menos a cada 3 meses. A presença dos fatores de risco nem sempre contraindica o uso de opioides.
Entretanto, se os pacientes tiverem fatores de risco, devem ser encaminhados a um especialista no tratamento da dor, ou o médico deve
tomar precauções especiais para prevenir o uso indevido, abusivo e a digressão; essas medidas podem contemplar a prescrição somente de
pequenas quantidades (exigindo consultas frequentes para a renovação da receita), não fornecer novas receitas para prescrições
supostamente perdidas, e usar rastreamento toxicológico na urina antes de prescrever opioides e periodicamente (p. ex., pelo menos uma
vez por ano) para confirmar que o opioide prescrito está sendo tomado e não desviado para outras pessoas.

Só prescrever buprenorfina ou metadona se especializado nas características e nos riscos peculiares desses fármacos.

Considerar a prescrição de naloxona se os pacientes têm risco de superdosagem, mas ainda precisam de terapia com opioides: os médicos
devem discutir os riscos da dose excessiva e da depressão respiratória com o paciente e seus familiares. Os fatores de risco de overdose
compreendem as comorbidades, o uso inevitável de medicamentos concomitantes (como benzodiazepínicos), história de dose excessiva ou
transtorno de dependência química e uso de opioides em altas doses [≥ 50 equivalentes orais diários de morfina (OMME)].

Obter o termo de consentimento livre e esclarecido, quando possível, para ajudar a esclarecer os objetivos, expectativas e riscos do
tratamento, bem como a possível utilização de alternativas de tratamento não opioides.

Reavaliar regularmente a extensão da redução da dor, a melhora funcional e os efeitos adversos, e procurar sinais sugestivos de uso
indevido, digressão ou abuso; por exemplo, reavaliar os pacientes 4 semanas depois do início do tratamento com opioides, ao aumentar a
dose e pelo menos a cada 3 meses.

Reavaliar os potenciais benefícios e riscos se a dose de opioide ultrapassar 50 mg OMME/dia e evitar exceder a 90 mg OMME/dia quando
possível.

Durante muito tempo os opioides de ação prolongada eram preferidos aos opioides de liberação imediata para o tratamento da dor crônica;
contudo, as doses dos opioides de ação prolongada costumam ser mais altas e podem ter mais efeitos adversos. As diretrizes atuais reforçam que,
ao iniciar opioides para a dor crônica, os médicos devem prescrever opioides de liberação imediata em vez de opioides de ação prolongada (1).
Além disso, o uso da menor dose eficaz (mesmo de opioides de liberação imediata) é preferível à transição para um opioide de ação prolongada
(ver tabelas Analgésicos opioides e Doses equianalgésicas de opioides).

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Doses equianalgésicas de
analgésicos opioides*
Fármaco IM (mg) Oral (mg)
Butorfanol 2 —
Codeína 130 200
Hidromorfona 1,5 7,5
Levorfanol 2 4
Meperidina 75 300
Metadona 10 20
Morfina 10 30
Nalbufina 10 —
Oxicodona 15† 20
Oximorfona 1 15
Pentazocina 60 180
*As equivalências baseiam-se em estudos
de dose única influenciados por
experiência clínica. A tolerância cruzada
entre fármacos é incompleta e, portanto,
quando um fármaco for substituído por
outro, a dose equianalgésica deve ser
reduzida em 50%; a metadona deve ser
reduzida de 75–90%. Alguns especialistas
sugeriram que a equivalência entre a
morfina e metadona não é linear e muda
quando a dose de morfina é maior, como
nas razões de conversão de morfina em
metadona:
< 100 OMME/dia: 3:1
101–300 OMME/dia: 5:1
301–600 OMME/dia: 10:1
601–800 OMME/dia: 12:1
801–1.000 OMME/dia: 15:1
≥ 1001 OMME/dia: 20:1

A dose de metadona ainda deve ser

reduzida em 75% a 90%, mesmo ao usar
esse cálculo de equivalência mais
conservador.
†Oxicodona
parenteral está disponível na
Europa, mas não nos EUA.
OMME = equivalentes orais de miligramas
de morfina.

Conforme a dor diminui, os pacientes geralmente precisam de ajuda para reduzir o uso de opioides. Se a depressão coexiste à dor, devem ser
usados antidepressivos.
Dependendo da doença, injeções articulares ou na coluna, bloqueios neurais, modulação neural (estimulação da medula) ou infusão neuroaxial
podem ser apropriadas.

Métodos físicos
Muitos pacientes beneficiam-se da fisioterapia e da terapia ocupacional. Técnicas spray-and-stretch podem aliviar os pontos-gatilho miofasciais.
Alguns pacientes requerem órteses.
A estimulação da coluna vertebral pode ser apropriada.

Tratamentos psicológicos
Os tratamentos comportamentais podem melhorar a função do paciente, mesmo sem redução da dor. Os pacientes devem ter uma agenda com as
atividades diárias e marcar as áreas sensíveis a mudanças. O médico deve fazer recomendações específicas de atividade física com aumento
gradual e compromisso social. As atividades devem ser prescritas em unidades de tempo com aumento gradual; se possível, a dor não deve
permitir a anulação da promessa de uma função melhor. Quando as atividades são aumentadas desse modo, os relatos de dor geralmente
diminuem.
Várias técnicas cognitivas-comportamentais de controle da dor (p. ex., relaxamento, técnicas de distração, hipnose ou biofeedback) podem ser úteis.
Os pacientes podem ser instruídos a usar a distração por imaginação controlada (fantasia estabelecida para evocar calma e conforto; p. ex.,
imaginar-se descansando em uma praia ou repousando em uma rede). Outras técnicas cognitiva-comportamentais (p. ex., auto-hipnose) podem
exigir treinamento com especialistas
O comportamento de familiares ou colegas de trabalho, que reforçam o comportamento de dor (p. ex., questionamento constante sobre a saúde
do paciente ou insistência de que este não realiza os trabalhos), deve ser desencorajado. O médico deve evitar reforçar o comportamento diante
da dor, reprovar comportamentos inadequados, elogiar o progresso e proporcionar tratamento para a dor enquanto enfatiza o retorno da função.

Referência sobre o tratamento

1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016.
doi: 10.1001/jama.2016.1464.

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Pontos-chave

Estímulos nociceptivos, sensibilização do sistema nervoso e fatores psicológicos podem contribuir para dor crônica.

A distinção entre as causas e os efeitos psicológicos da dor crônica pode ser difícil.

Buscar uma causa física mesmo que fatores psicológicos sejam proeminentes e sempre avaliar o efeito da dor na vida do paciente.

Tratar a dor mal controlada com terapia multimodal (p. ex., tratamentos físicos, psicológicos, comportamentais e de intervenção
apropriados; fármacos).

Informações adicionais
CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain

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