Analgesia

Aspectos Prticos da
Prescrio de Analgsicos na
Dor do Cncer
Lilian Hennemann-Krause
Resumo
Introduo
Este artigo tem por objetivo apresentar

a utilizao racional das drogas analgsicas,
ressaltando suas indicaes, doses, efeitos adversos e cuidados relevantes para a adequada
prescrio de analgsicos comuns e opioides no
controle da dor crnica relacionada ao cncer.
O pio est disponvel para uso h pelo

menos quatro milnios, e seus derivados ou
opioides h um sculo ou mais; no entanto,
seu uso para o alvio da dor ainda precrio e
encontra resistncias tanto por parte dos profissionais de sade, pacientes e familiares, como
dos legisladores e governantes.
As polticas internacionais e nacionais de
regulao da disponibilidade dos opioides fortes objetivam limitar seu uso criminoso, abuso
e vcio. Mas estas mesmas polticas tambm
restringem sua prescrio, limitando o acesso
ao alvio da dor moderada e severa. A Organizao Mundial de Sade (OMS), reconhecendo
a necessidade do uso de analgsicos opioides
para alvio da dor e do sofrimento, em 1986,
desencadeou um movimento global com a publicao do livreto O alvio da dor no cncer1
j traduzido em 31 idiomas. Nele, orienta o uso
hierrquico de analgsicos atravs da Escada
PALAVRAS-CHAVE: Dor Crnica; Dor no

Cncer; Analgsicos Comuns; Analgsicos Opioides; Morfina; Oxicodona; Metadona; Fentanil.
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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ
Aspectos Prticos da Prescrio de Analgsicos na Dor do Cncer
Analgsica que distingue os opioides fracos e

fortes e orienta a prescrio.
Hoje, o uso destes analgsicos na dor do
cncer j est bem estabelecido, apesar da prescrio e consumo nos pases em desenvolvimento estar aqum da necessidade. Ainda preciso
desmistificar e conhecer os protocolos para o
uso dos opioides na dor crnica, oncolgica ou
no, mas principalmente avaliar e reconhecer a
dor como um mal a ser minimizado, e seu alvio,
um direito humano a ser alcanado.
A prescrio de opioides na dor do cncer
muitas vezes erroneamente justificada pela
ideia: No importa se o paciente vai ficar viciado vai morrer de qualquer maneira!. Isto
s demonstra a incompreenso da natureza do
vcio ou adico. As indicaes e critrios para o
uso de opioides e o controle dos efeitos colaterais
so imprescindveis para o seu uso racional.
Prescrio de Analgsicos
De acordo com a intensidade da dor, a escolha do analgsico dever seguir as orientaes
da OMS.1
1. Pela boca: preferncia pela via oral;
2. Pelo relgio: prescrio de acordo
com o tempo de ao da droga, antes
da dor voltar, e no se tiver dor;
3. Pela escada: uso de uma hierarquia
analgsica, ou seja, subir o degrau
trocar para medicao mais forte
e/ou associar coadjuvante quando a
medicao anterior no proporciona
mais analgesia suficiente; (Quadro 1.

Escada analgsica)
4. Individualizao: para os opioides
no existe dose padro a dose que
alivia a dose certa, sejam 5 mg de
morfina ou 500 mg a cada 4 horas;
5. Ateno ao Detalhe: prescrio legvel, clara, com horrios regulares, dose
adequada, nmero de comprimidos
necessrios at retorno, orientao preventiva dos efeitos colaterais, horrio
da medicao adequado ao paciente
(ex.: no acordar para medicar) e orientao para urgncias.
Analgsicos e
antiinflamatrios no
esteroides (AINEs)
2
O evento adverso mais temido o sangramento do tubo digestivo, mas tambm devem
ser lembrados os graves efeitos renais, cardiovasculares, hemostticos, alrgicos e respiratrios.
Os principais fatores de risco para sangramento gastrintestinal so:
Idosos, acima de 60 anos;
Histria prvia de doena pptica ou
discrasias sanguneas;
Uso crnico de lcool, corticosteroides,
anticoagulantes ou AINEs em doses plenas.
Nestes pacientes, est indicado o uso profiltico de protetores da mucosa gstrica. O uso de
Quadro 1: Escada analgsica.
Fonte: Ministrio da Sade (Brasil). Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional do Cncer Pro-Onco
(Trad.) O alvio da dor do cncer. 2.ed. Rio de Janeiro: Pro-Onco/INCA:1997.p.16-18. ISBN 057318.030.7
Ano 11, Abril / Junho de 2012
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AINEs por via parenteral ou retal no diminui

o risco de sangramento gstrico.
Os efeitos nefrotxicos no devem ser
menosprezados, pois a inibio da COX-1 e
COX-2 no rim causam diminuio do fluxo
sanguneo renal, da taxa de filtrao glomerular
e reteno de sdio, podendo agravar a hipertenso arterial, insuficincia cardaca ou leso
renal. Pacientes hipotensos e hipovolmicos tm
maior risco de leso renal. No uso contnuo ou
prolongado de AINEs ou COXIBs, a reteno
hdrica e a presso arterial devem ser monitoradas, e, quando indicado, ajustadas as doses de
anti-hipertensivos e diurticos.
Dentre as interaes medicamentosas com
os analgsicos se deve ter cuidado especial com
o metotrexato, ciclosporina e ltio (que tm a
secreo tubular diminuda, potencializando as
suas toxicidades), inibidores da enzima de converso (IniECA), propanolol e outros diurticos
e hipotensores, por terem sua ao diminuda.3
Escolha do Analgsico
A seleo do analgsico no opioide deve
prever seu tempo de ao de maior eficcia para
o momento de dor, comorbidades, os riscos e
benefcios, tolerabilidade e eficcia para aquele
tipo de dor. Os AINEs so de curta, mdia e
longa durao. A prescrio deve respeitar o
intervalo e dose teraputica, a resposta prvia
do paciente medicao e controle dos efeitos
colaterais (Tabela 1 Analgsicos comuns). A
associao de AINEs no aumenta a analgesia,4
mas a troca por um AINEs de outro grupo farmacolgico pode melhorar o efeito analgsico.
Se ainda assim a analgesia no for satisfatria,
eles podem ser associados a opioides, medicaes coadjuvantes, recursos fisioteraputicos,
ou outras tcnicas com finalidades de controle
da dor.
Acetaminofeno
uma das drogas mais utilizadas em todo o
mundo, por ter menos efeitos adversos e menor
interao medicamentosa. Vrios protocolos
indicam o acetaminofeno como primeira opo
40
antipirtica analgsica no opioide para alvio

de dores leves a moderadas. H controvrsias
quanto dose mxima diria, porm a maioria
dos protocolos concorda com 4000 a 6000 mg/
dia, ou 90 mg/kg/dia para uso por tempo limitado. No uso crnico, a dose mxima recomendada de 4000 mg dirias.
Em pacientes homozigticos com deficincia da glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD)5 pode ocorrer hemlise. A hepatotoxicidade a complicao mais sria do acetaminofeno,
que representa maior risco em: desnutrio,
jejum, vrus da imunodeficincia e ingesto
regular de altas doses de lcool.
O uso concomitante de diflunisal e acetaminofeno deve ser evitado, pois os nveis deste
ltimo podem aumentar em at 50% e causar
intoxicao.6 Na associao com outros AINEs
geralmente se obtm efeitos aditivos ou supra
aditivos (sinrgicos).
cido acetilsaliclico
Seu uso regular em doses teraputicas
deve ser evitado devido elevada incidncia de
efeitos adversos gastrointestinais efeito tpico
(aumento da acidez sobre a mucosa gstrica) +
efeito sistmico (inibio das prostaglandinas
que fazem a citoproteo gstrica). As preparaes tamponadas ou com cobertura entrica,
principalmente esta ltima, diminuem a intolerncia gstrica.
Doses altas de salicilatos podem ser hipoglicemiantes, somando efeito ao da insulina e
dos hipoglicemiantes orais.
Dipirona
uma das drogas mais utilizadas como
analgsico antipirtico na Amrica Latina,
em muitos pases da sia, na Europa Oriental
e Central. A dose antipirtica menor que a
analgsica, quando se recomenda 500 a 1000
mg a cada 4 ou 6 horas.
A dipirona pode levar hemlise em pacientes com deficincia congnita de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G-6-PD) e risco de
induo crise na porfiria heptica aguda
Tabela 1: Analgsicos comuns mais usados.

Nome
farmacolgico
Dose regular
Intervalo
entre doses
Dose
mxima diria
Apresentaes
comerciais mais comuns
cido acetilsaliclico
500 a 1000 mg
4 - 6 h.
6000 mg
Acetaminofeno
500 a 1000 mg
4 - 6 h.
4000 a 6000 mg
Comprimidos: 500, 750 mg

Gotas: 200 mg/ml
Dipirona
500 a 1000 mg
4 - 6 h.
4000 a 6000 mg
Comprimidos: 500 mg
Gotas: 500 mg/ml
Suspenso: 100 mg /ml
Ibuprofeno
200 a 600 mg
4 - 6 h.
1800 2400 mg
Comprimidos/envelopes: 200,
300, 400 e 600 mg
Inicial: 500 mg
Manuteno: 250 mg
4 - 6 h.
1000 1500 mg
Comprimido: 500 mg
25 a 50 mg
4 - 6 h.
200 mg
Cpsulas: 25 e 50 mg
Supositrio 100 mg
300 mg
4 - 6 h.
1200 mg
Comprimido: 300 mg
Inicial: 200 - 400 mg

Manuteno:
200 mg/dose
6 - 8 h.
Amp./ 24 h
600 mg
Drgeas: 200 mg
Ampolas: 600 mg IM
50-100 mg
6 8 h.
300 mg
Comprimidos: 50, 100, 150, 200 mg

Supositrio: 100 mg
Ampolas: 100 mg
Comprimido retard: 100 mg;
Comprimido SR: 75 mg;
Comprimido: 50 mg
Supositrio: 50 mg
Ampola: 75 mgIM
Emulgel: 60 gramas
Tempo de ao curto
c. Mefenmico
Indometacina
Etodolaco
Comprimidos: 500 mg
Tempo de ao intermedirio
Fenilbutazona
Oxifenilbutazona
Uso mx. 1 semana
Cetoprofeno
Inicial: 50 a 100 mg
Manuteno: 50 mg
6 8 h.
200 mg
10 20 mg oral
15 30 mg IM
6 8 h.
60 mg
(idosos 40 mg)
Inicial: 500 mg
Manuteno: 250 mg
8 - 12 h.
1000 mg
Comprimidos: 250 e 500 mg
Nimesulida
50 a 100 mg
100-200 mg
12 - 12 h.
24 h.
200 mg
Comprimido: 50 -100 mg
Comprimido CR: 100 -200 mg
Gotas: 50 mg/ml
Celecoxibe
100 200 mg
12 12 h.
400 mg
Cpsulas: 100 e 200 mg
Diclofenaco
Cetorolaco
Uso mximo por VO:
5 dias e IM/IV: 2 dias
Naproxeno
Uso at 10 dias
Comprimido SL: 10 mg
Soluo Oral:1 mg/gt
Ampola: 30 e 60 mg.
Tempo de ao longo
Piroxicano
Inicial: 40 mg
Manuteno: 20 mg
24 h.
30 mg
Comprimidos: 10 e 20 mg
Comprimidos SL: 20 mg
Gel: 20 a30 g
Creme: 50 g
Ampola: 40 mg IM
Tenoxicano
Inicial: 40 mg
Manuteno: 20 mg
24 h.
20 mg
Comprimido, granulado
solvel e supositrio: 20 mg
Ampola: 20 e 40 mgIV ou IM
Meloxicano
Inicial: 30 mg
Manuteno:
7,5 a 15 mg
24 h.
15 mg
Comprimidos: 7,5 e 15 mg
Ampola: 15 mg IM
Lornoxicam
8 mg
24 h.
16 mg
Compridos: 8 mg
41
intermitente. A temida aplasia de medula ou

agranulocitose tem baixa prevalncia: 1 caso
por milho/perodo de tratamento,7 e apresenta
menor toxicidade em casos de sobredose do que
o acetaminofeno.8
Fenilbutazona
indicada nas crises de gota, pois tambm
tem ao uricosrica. No deve ser administrado por mais do que uma semana. A ingesto
da medicao durante as refeies diminui os
sintomas gastrointestinais e risco de sangramento digestivo.
Diclofenaco
Dos AINEs, o mais usado. O risco de
sangramento do tubo digestivo maior em pacientes em uso de altas doses intermitentes e no
primeiro ms do uso. Muitos pacientes relatam
melhor efeito analgsico com o uso intramuscular em relao ao uso oral/retal; tal fato se deve
maior dose na formulao injetvel (75 mg),
ou seja, deve-se observar a dose eficaz.
As apresentaes tpicas so absorvidas
e tm efeitos sistmicos: 5 gramas do emulgel
contm 50 mg de diclofenaco, sendo muito fcil
ultrapassar a dose diria recomendada.
Tenoxicano
Em apresentaes para uso oral, intramuscular ou endovenosa, a injeo deve ser feita
imediatamente aps diluio, no devendo ser
administrada por infuso.
Meloxicano
Indicado em processos inflamatrios crnicos (artrite reumatoide, osteoartrite), pela meia
vida longa possibilita tomada nica diria de 7,5
mg de manuteno. Apresenta reao alrgica
cruzada com salicilato. No recomendado
o uso em pacientes com insuficincia renal
crnica em tratamento conservador e/ou com
insuficincia heptica.
Opioides Fracos 9
Os opioides fracos so assim denominados
por apresentarem efeito teto, isto , acima de determinada dose no h mais efeito analgsico, s
aumentam os efeitos colaterais. Indicados quando o controle da dor com analgsicos comuns
insuficiente. Os AINEs podem ser usados em
associao com a codena ou o tramadol.
Codena
A codena uma pr-droga que metabolizada in vivo em morfina. menos potente que
esta, pois apenas 10% da codena so convertidos. Teoricamente, uma dose de 200 mg de
codena oral equivale a uma dose de 30 mg de
morfina oral.10 Sua excreo essencialmente
renal. Por isto, na insuficincia renal pode haver acmulo de metablitos ativos e sinais de
sobredose,11 no estando indicado seu uso em
pacientes em dilise.12
A codena bem indicada nas dores
nociceptivas. Os sintomas adversos comuns
aos opioides (nuseas, vmitos, sonolncia e
constipao) so bem controlveis, e a tolerncia* aparece em pouco tempo, com exceo da
constipao.
Titulao: Dose inicial: 30 mg 4/4h. Aumentar 30 mg a cada 4 horas at a dose mxima
de 120 mg. Na associao da codena com outro
analgsico comum na formulao, observar a
dose mxima deste. Em geral, quando h necessidade de aumentar a dose alm de 60 mg de
codena, melhor ir para o 3 degrau da escada
analgsica. Exemplos: morfina 10 mg a cada 4
horas, ou oxicodona de longa durao 10 mg
a cada 12 horas, ou ainda, adesivo de fentanil
transdrmico 25 g a cada 72 horas.
Vias de administrao: A codena bem
absorvida pelo trato gastrointestinal, tendo o
incio da ao analgsica entre 30 a 45 minutos
aps a ingesto e durao da ao de 4 horas.
O pico do efeito analgsico obtido entre 60 a
120 minutos. Sua meia vida de 2,5 a 4 horas, e
* Tolerncia o estado de adaptao no qual a exposio a uma droga induz a alteraes que resultam na diminuio de um ou mais
efeitos da droga, durante seu uso.
42
pode estar aumentada em pacientes geritricos

devido diminuio do clearance.
O incio da ao analgsica ocorre entre 10
e 30 minutos pela via intramuscular ou subcutnea, com pico da analgesia em 30 a 60 minutos,
mantendo a durao de ao de 4 horas. A via
venosa deve ser evitada por risco de descompensao hemodinmica.
Tramadol
O tramadol um opioide sinttico fraco,
anlogo codena. Esta droga atua na dor nociceptiva e apresenta eficcia no alvio da dor
neuroptica.13-15 A dose de tramadol de 50 mg
equivale a 30 mg de codeina.16
Titulao: Iniciar com 50 mg a cada 6 ou
8 horas e aumentar at 400 mg/dia conforme
necessidade. Doses maiores que 400 mg/dia
aumentam o risco de convulses. Administrar
longe das refeies para diminuir nuseas.
H ao sinrgica do tramadol com outros
analgsicos anti-inflamatrios, paracetamol17 e
dipirona,18 podendo ser associados; conforme
a resposta, a dose total do tramadol pode ser
diminuda. Na dor episdica, deve-se fazer
uma dose suplementar do prprio tramadol
(dose resgate).
Via de administrao: O tramadol
hidrossolvel, portanto pouco absorvido por
via sublingual, alm de ter sabor amargo. Se
necessrio, as cpsulas podem ser abertas e seu
contedo misturado a alimentos ou lquidos,
devendo-se evitar temperaturas e pH extremos,
assim como o contedo das ampolas pode ser
diludo e injetado por sonda gstrica. A via
subcutnea igualmente eficaz.
Opioides Fortes 19
Os opioides fortes so indicados para o
alvio da dor forte e/ou quando os opioides
fracos no so suficientes. No tm dose teto,
isto , no tm dose mxima. O limite da dose
o aparecimento de efeitos adversos excessivos
e intolerveis (sonolncia, mioclonias, nuseas
e vmitos incontrolveis) e a dose mnima
limitada pela dor - leve a moderada por mais de
4 horas por dia (Quadro 2 Posologia ajustvel
de acordo com os efeitos). Todos os opioides
podem causar dependncia fsica quando usados por tempo prolongado - mais de 10 dias, e
deve-se ter cuidado para evitar a sndrome da
abstinncia quando se suspende a medicao ou
se usa um opioide agonista antagonista.
Os efeitos adversos da terapia com opioides podem ser contornados com as seguintes
precaues:2
1. Reduo da dose (sedao);
2. Otimizao dos adjuvantes (dor neuroptica);
3. Tratamento sintomtico dos efeitos
adversos (ex.: nusea, vmito devem
ser tratados com neurolptico; e constipao com laxante);
4. Troca de opioide (liberao histamnica, controle inadequado dos efeitos
adversos e hiperalgesia induzida por
opioide).
A titulao da dose de um opioide forte
Quadro 2: Posologia ajustvel de acordo com os efeitos.

LIMITE SUPERIOR:
sonolncia, mioclonia, vmitos incontrolveis, sedao
FAIXA ANALGSICA
LIMITE INFERIOR:
Dor severa, no controlada
43
deve ser feita toda vez que se iniciar o uso, ou

trocar por outro. A reavaliao da dose eficaz
deve ser constante e a dose resgate da analgesia
deve sempre ser prevista.
Os opioides que no esto indicados para
uso na dor crnica so: meperidina, buprenorfina, nubana e propoxifeno.
Terminologia:
Dose regular: dose de opioide prescrita
em horrios fixos.
Dose total diria: soma das doses de
opioide administradas em 24 horas, seja de
medicao de ao rpida ou longa, (dose
regular + dose resgate).
Dose resgate: dose extra do opioide para
resgate da analgesia; trata a dor episdica
de intensidade moderada a forte (Escala de
Faces 0-4 = 2 ou mais).
Pode ser calculada de duas formas:
a) 50 a 100% da dose regular, ou
b) 1/6 a 1/10 da dose total diria do
opioide em uso ou seu equivalente em
morfina de ao rpida.
Morfina
A morfina est indicada na dor moderada
a severa, com bons resultados na dor de origem
nociceptiva ou somtica. Oitenta e cinco por
cento das dores respondem morfina.1 Tem
efeito analgsico potente, meia vida curta com
intervalo teraputico de analgesia de 4 a 6 horas,
sem efeito teto e linear, ou seja, quanto maior a
dose, maior a analgesia. bem absorvida pelo
trato gastrointestinal, com incio de ao em
20 a 40 minutos. Sofre metabolizao heptica
e eliminao renal, e apenas pequena parte
eliminada pela vescula biliar. No se acumula
nos tecidos; a frao livre no plasma dialisvel.
Titulao inicial: Durante a consulta ambulatorial iniciar com doses de 5 a 10 mg de
morfina de ao rpida, e, se necessrio, repetir
5 mg a cada 40 minutos at analgesia satisfatria
(Escala de Faces 0-4: 0 ou 1). Aumentar a dose
na seguinte progresso: 5, 10, 15, 20 mg, equivalente a 25 a 50% da dose anterior (Quadro 3.
44
Progresso da dose regular de morfina.). Prescrever metade da dose titulada (dose regular) de
4/4h. No caso de dor episdica, de intensidade
2 ou mais na Escala de Faces 0-4, fazer a dose
resgate (50% desta dose regular) e orientar seu
uso at de 1 em 1 hora.
Manuteno: Morfina de longa durao:
para o clculo da dose, deve-se somar a dose
total diria e dividi-la em duas tomadas (12/12h)
buscando a maior aproximao da apresentao
disponvel. Exemplo: No caso de um paciente
em uso de 20 mg de morfina de 4/4 horas a dose
total de 120 mg/dia; a substituio dever ser
de duas doses de 60 mg de morfina de liberao
cronogramada. A dose resgate ser de 10 mg,
se necessrio.
Aumento da dose: Ocorre devido evoluo da doena ou tolerncia. A dose deve ser
aumentada do mesmo modo que na titulao
inicial - aumentar a dose regular conforme
progresso: 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 90, 120,
180, 240, 360, ...mg ou 25% a 50 % da dose
regular (Quadro 3. Progresso da dose regular
de morfina.). Prescrever a dose regular a cada
4 horas ou recalcular a dose com a morfina de
longa durao. Exemplo: O paciente acima est
necessitando tomar 3 doses de resgate dirias
Quadro 3: Posologia ajustvel de acordo

com os efeitos.
de 10 mg de morfina de ao rpida. Logo, ele

passar da dose regular de 20 para 30 mg de
4/4h. Fazendo uma dose total diria de 180mg,
a diviso em 2 tomadas de morfina de liberao
cronogramada ser de 1 cps. 100 mg, ou 1 cps.
30mg + 1 cps. 60 mg , ou ainda 3 cps. de 30 mg,
sempre de 12/12h. A dose resgate ser de 15 mg.
Importante:
Quando a dor aparece sistematicamente 1 hora ou mais antes da prxima
dose, ou h dor por mais de 5 horas por
dia = aumentar a dose.
Quando o paciente fica sonolento durante o dia e dorme noite = diminuir
a dose.
Vias de administrao e apresentaes:
A morfina est disponvel em forma de comprimidos sulcados de ao rpida de 10 e 30
mg (tempo de ao de 4 horas), cpsulas de
liberao cronogramada de 30, 60 e 100 mg
(tempo de ao de 8 a 12 horas), soluo oral
de 10 mg/ml e ampolas de 10 mg/ml e 1 mg/ml.
Ela pode ser utilizada por via venosa, subcutnea, retal, sublingual, nasal, transdrmica e por
sonda de alimentao, alm da via peridural e
intrarraqudea.
Metadona
A metadona um opioide sinttico agonista
, agonista do receptor delta e antagonista dos
receptores NMDA20 que favorece seu maior alvio da dor neuroptica e menor desenvolvimento de tolerncia quando comparada morfina.
A metadona lipossolvel e rapidamente
absorvida (15 minutos) pelo trato gastrointestinal. O pico plasmtico ocorre em torno de 30
minutos aps administrao oral, e sua ao
aps dose nica se prolonga por 12 a 18 horas.
Tem uma meia vida plasmtica curta, em torno
de 3 horas, e uma fase de eliminao longa e varivel.21 Sua eliminao varia individualmente,
sendo necessria a titulao individual.
A metabolizao da metadona heptica;
no tem metablitos ativos, apenas inativos,

que so eliminados via renal,22,23 tornando-a
indicada para pacientes com insuficincia renal
e/ou em dilise.
A metadona menos sedativa que a morfina. Antes de deprimir a respirao, ela causa
nuseas, vmitos e sedao, o que pode ser visto
como um bom aviso. Sua potncia similar
da morfina, porm mais eficaz na dor neuroptica, e seu efeito analgsico tem incio rpido
e de longa durao.
Titulao ambulatorial da primeira dose:
A cada 30 minutos administrar 2,5 a 5 mg at
se obter analgesia satisfatria. Esta dose ser
prescrita durante a primeira semana, at de
4/4 horas, sempre que o paciente tiver dor de
intensidade 2 ou mais na Escala de Faces 0-4.
Tal procedimento deve ser anotado na Ficha de
Acompanhamento Ambulatorial.24
Se o paciente iniciou titulao com dor
severa (dor de intensidade 3 ou 4 na Escala de
Faces 0-4), e, por exemplo, necessitou de 20 mg
de metadona para alvio da dor, recomendvel
que se prescreva metade desta dose como dose
regular, ou seja, de at 10 mg. Isto porque a
prxima dose do analgsico ser tomada com
dor de intensidade 2 (metade da dor inicial),
no intervalo mnimo de 4 horas.
Manuteno aps 1 semana: A dose
ser avaliada de acordo com a mdia diria de
consumo dos 3 ltimos dias (equilbrio entre
plasmagordura). A dose total diria ser administrada em intervalos regulares: dose nica
diria, ou a cada 12 horas, sendo a maior dose
noite.
Dose resgate: Corresponde a 1/6 ou 1/10 da
dose total diria, que pode ser repetida a cada
4 horas, mantendo-se as doses regulares. Diferentemente da morfina, cujo primeiro sintoma
de sobredose a sedao, a metadona apresenta, como primeiros sinais, nuseas e vmitos
(excluindo-se outras causas, principalmente
a constipao), e depois, sonolncia e torpor.
Por isto, recomendado que no se prescreva
antiemticos profilaticamente.25
45
Dose de equipotncia
1/2 a 1/3 da dose de morfina para
dores nociceptivas (Exemplo: 20 a 30
mg da dose de morfina equivalem
dose de 10 mg de metadona)
1/5 da dose regular de morfina para
dores neuropticas.
Oxicodona
Opioide agonista, 2 vezes mais potente que
a morfina. A absoro oral inicia-se em cerca de
30 minutos. A ingesto de alimentos no altera
a sua absoro. Tem maior efeito que a morfina
na dor neuroptica.
Calcular dose resgate com morfina de ao
rpida nas dores nociceptivas ou metadona nas
dores neuropticas.
Equipotncia:
Dose diria de Oxicodona = dose
diria morfina.
20 mg/dia de Oxicodona = 25g de
fentanil transdrmico.
Apresentaes: Comprimidos de liberao
controlada de 10, 20 e 40 mg , que no podem
ser mastigados ou partidos.
Fentanil transdrmico
O fentanil transdrmico um opioide agonista potente com meia vida longa. A maior
indicao para pacientes impossibilitados de
usar a via oral (odinofagia e/ou disfagia), com
nuseas e vmitos persistentes, em situaes que
podem levar broncoaspirao (ex.: delirium),
intolerncia morfina e outros opioides, e pela
sua facilidade de uso. O fentanil transdrmico
deve ser considerado quando o paciente j est
em terapia com opioide, com dor constante, mas
com pouca dor episdica. Como todos os outros
opioides de ao longa, a dose resgate deve ser
feita com opioide de ao curta (morfina oral
de ao rpida); o fentanil oral de ao rpida
46
ainda no est disponvel no mercado brasileiro.

Aps a colocao do adesivo, o nvel
plasmtico de fentanil aumenta gradualmente, levando de 12 a 24 horas para o incio de
analgesia eficaz. Portanto, no deve ser usado
para titulao rpida, devendo ser considerada
quando o paciente j est em terapia com opioide. A analgesia com fentanil estvel, com difcil
alterao de dosagem rpida. As doses resgates
devem ser feitas com morfina de ao rpida. O
tempo de ao de cada adesivo de 72 horas, e
se mantm por 12 a 18 horas aps sua remoo
(Tabela 2). A exposio ao calor aumenta a absoro do adesivo (febre, sol).
Equipotncia analgsica: (Tabela 2. Equivalncia de doses morfina x fentanil)
Apresentao: Adesivos transdrmicos nas
doses de 12, 25, 50, 75 e 100 g/h com 72 horas
de durao.
Orientaes para aplicao do adesivo:
1. Pele limpa, seca, sem leses e sem pelos
(no rasp-los, apenas cort-los);
2. Limpar o local preferencialmente apenas com gua, evitando o uso de sabes,
degermantes, loes ou leos;
3. Escolher local mais plano e onde no
haja muito atrito (parte superior do
tronco anterior ou posterior);
4. Alternar locais de aplicao.
Tabela 2: Equivalncia de doses

morfina x fentanil.
Morfina oral (mg/dia)
Fentanil
transdrmico (g/h)
60-134
25
135-179
37
180-224
50
225-269
62
270-314
75
315-359
87
360-404
100
Fonte: Bula Durogesic
Quadro 4: Manejo dos efeitos adversos dos opioides.

Efeito Adverso
dos Opioides
Manejo
A constipao deve ser energicamente prevenida e tratada.
A constipao dose dependente do opioide e no desenvolve tolerncia.
Para a preveno da constipao a prescrio de laxante indicada.
Constipao
Opes de prescrio - dose nica noturna com dose titulada individualmente:

Bisacodil, hidrxido de magnsio, senna, lactulona, sulfato de magnsio.
Aplicao diurna: supositrio de glicerina, se no evacuar.
Se necessrio, fazer associaes.
Se 3 dias sem evacuar: enema.
leo mineral no deve ser usado regularmente.
Desenvolve tolerncia com uso crnico.
Haloperidol: 1 a 2 mg (10 a 20 gotas) ao deitar bastante eficaz.
Nusea / Vmito
Pr-cintico (bromoprida) pode ser associado.

O uso crnico e regular de metoclorpramida pode ocasionar efeitos extrapiramidais.
Excluir constipao como causa.
Sedao
Pode ser 1 sinal de sobredose da medicao.

Considerar reduo de dose e excluir outras causas: metablicas, hidroeletrolticas,
infecciosas, leso do SNC, etc.
A dor o maior analptico respiratrio.
Depresso
Respiratria,
Hipoventilao
Se a frequncia respiratria < 9/min. e paciente no responde aos estmulos, iniciar

medidas de suporte ventilatrio.
Considerar uso de Naloxona (ex. 0,04 mg IV/IM) com cuidado para no reverter
analgesia e causar sndrome de abstinncia.
Rever dose de opioide e se h interaes medicamentosas.
Retirada gradual quando o uso de opioide regular > 10 dias.
Sndrome de abstinncia:
Preveno da
Sndrome de
Abstinncia aos
Opioides
sintomas leves: ansiedade e irritabilidade, sensaes de frio e ondas de calor,

lacrimejamento, rinorria, salivao, sudorese e pele anserina;
sintomas intensos: nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarria,
insnia e abalos musculares.
Preveno: reduo diria em 20 a 25% da dose total diria do opioide administrado
em intervalos maiores que a sua vida, com opioide de ao rpida. Suspender
quando a dose total diria for equivalente a 30 mg de morfina oral. Pacientes com
uso por longos perodos a reduo dever ser feita em intervalos maiores.
Fonte: Hennemann-Krause L, Spiegel P. Utilizao racional de opioides em dor. In: Alves Neto O, et al. Dor: princpios e prti
ca. Porto Alegre:Artmed; 2009.p.1086-100.
47
Efeitos adversos comuns aos

opioides
O controle efetivo dos efeitos adversos

muito importante para otimizao da teraputica (Quadro 4: Manejo dos efeitos adversos
dos opioides).9 A sonolncia, nusea e vmitos
desenvolvem tolerncia aps os primeiros dias
de uso de opioides. A constipao no desenvolve tolerncia e deve ser sempre prevenida e
eficazmente tratada. Contudo, s vezes muito
difcil controlar a constipao, pois os pacientes
nem sempre seguem a prescrio de laxantes,
por considerarem que a mesma normal, por
vrias outras razes.
Consideraes finais
Todos os mdicos devem estar familiarizados com o uso de analgsicos. A prescrio de
opioides no deve ser feita porque o paciente
est com doena fatal, mas de acordo com a
intensidade da dor. O mdico nem sempre pode
curar, mas tem a responsabilidade de cuidar de
seus pacientes at o fim.
medicamentosas. So Paulo: Lemos Editorial;

1998. 274p.
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Updated Review: Refresher Course Syllabus.
Seattle: IASP Press; 2002. 374p.
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et al. Dor: princpios e prtica. Porto Alegre:
Artmed; 2009. p.1086-100.
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Abstract
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This article aims to present the rational use

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doses, adverse effects and appropriate care relevant to the prescription of common analgesics
and opioids in controlling pain related to cancer.
25. Krause Hennemann L, Spiegel P. Followup of

cancer pain control with methadone. Abstracts:
11th World Congress on Pain. Seattle: IASP
Press; 2005. p.373.
KEY WORDS: Chronic Pain, Cancer Pain,

Common Analgesics, Opioids, Morphine, Oxycodone, Methadone, Fentanyl.
49
Titulao dos Autores
Editorial
Mdica Anestesiologista e do HUCFF-UFRJ;
Responsvel pelo Ncleo dos Cuidados Paliativos
do HUPE-UERJ;
Mestranda FCM-UERJ;
Ps-graduao-Geriatria e Gerontologia-UnATIUERJ;
Endereo para correspondncia:
Rua Itacuru, 60 apto. 501, Tijuca
Rio de Janeiro - RJ. CEP 20510-150
Luciana Motta
Mdica Geriatra;
Artigo 1: Cuidados Paliativos

no Hospital Universitrio
Pedro Ernesto
Rodolfo Acatauass Nunes
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia
Geral da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Mestre e Doutor em Cirurgia Geral
Setor Torcico da UFRJ.
Livre-Docente em Cirurgia Torcica - UNI-Rio.
Rua Santa Luza 259 apto. 104, Maracan
Doutora em Sade Coletiva;

Coordenadora do Ncleo de Ateno ao Idoso/
UnATI/HUPE/UERJ.
(Vide Editorial)
Artigo 2: Ainda que No

se Possa Curar, Sempre
Possvel Cuidar.
(Vide Editorial)
Artigo 3: Dor no Fim da Vida:
Flavia R. A. de Sousa
Avaliar para Tratar.
Especializao em Geriatria e Gerontologia /

UnATI-UERJ.
Ncleo de Cuidados Paliativos e Centro

Universitrio de Controle do Cncer/UERJ.
(Vide Editorial)
Artigo 4: tratamento da Dor

Oncolgica em Cuidados
Paliativos.
Odilea Rangel
Anestesista da Clnica de Dor do Hospital
Universitario Pedro Ernesto da UERJ;
Responsvel pelo setor de dor neoplsica da Clnica
de Dor da UERJ.
Adalgisa Ieda Maiworn

Doutoranda em Cincias Mdicas na Disciplina
Pneumologia pelo Programa de Ps Graduao
Em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias
Mdicas;
Responsvel tcnica da Diviso de Fisioterapia da
Policlnica Piquet Carneiro da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro;
Conselheira do CREFITO - 2.
Ana Carolina de Azevedo Carvalho

Carlos Telles
Professor Associado, chefe do Servio de
Neurocirurgia e Clnica de Dor da UERJ.
Artigo 5: Aspectos Prticos

da Prescrio de Analgsicos
na Dor do Cncer.
Doutora - Cincias Biolgicas-UFRJ;

Chefe do Setor de Fisioterapia - HUPE-UERJ.
Kenia Maynard Silva

Doutoranda em Cincias Mdicas na Disciplina
Pneumologia pelo Programa de Ps Graduao
Em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias
Mdicas;
(Vide Editorial)
Fisioterapeuta da Disciplina de Pneumologia do

HUPE.
Artigo 6: A Fisioterapia no
Alvio da Dor: Uma Viso
Reabilitadora em Cuidados
Paliativos.
Artigo 7: A Comunicao
de Ms Notcias: Mentira
Piedosa ou Sinceridade
Cuidadosa.
Danielle de M. Florentino
Fisioterapeuta;
Especializao em Fisioterapia Oncolgica-INCA;
Ncleo de Cuidados Paliativos e Centro
Universitrio de Controle do Cncer/UERJ.
Rua XV de novembro no 226 /201, Centro
Niteri - RJ. CEP 24020-125
E-mail: danimeflo@yahoo.com.br
10
Janete A. Araujo
Psicloga;
Especialista em Psicologia Mdica;
Ncleo de Cuidados Paliativos - HUPE.
Rua Albano, 244 apto.101 bl.1, Praa Seca
Telefone: (21) 9673-6917
E-mail: netteallves@hotmail.com
Elizabeth Maria Pini Leito

Professora da Disciplina de Sade Mental e
Psicologia Mdica da FCM/UERJ;
Chefe da Unidade Docente Assistencial;
UDA de Sade Mental e Psicologia Mdica HUPE/FCM/UERJ.
Artigo 8: Buscando
Novos Sentidos Vida:
Musicoterapia em Cuidados
Paliativos.
Elisabeth M. Petersen
Musicoterapeuta
Especializao em Psico-oncologia.
Rua Engenheiro Enaldo Cravo Peixoto, 95
apto.1204, Tijuca
Telefone: (21) 9242-9863
E-mail: bethpet2@yahoo.com.br
Artigo 9: O Sentido do
Sofrimento Humano.
Fabio de F. Guimares
Graduado e Mestre em Psicologia pela
Universidade Gregoriana de Roma
Av. 28 de Setembro, 200, Vila Isabel
Telefones: (21) 2568-3821, (21) 9727-9098
E-mail: fabiusfg@gmail.com
Artigo 10: O Cuidador

do Paciente em Cuidados
Paliativos: Sobrecarga e
Desafios.
Artigo 11: Os Cuidados

de Enfermagem em Feridas
Neoplsicas na Assistncia
Paliativa.
Rafaela Mouta Aguiar
Enfermeira;
Especializao Enfermagem do Trabalho;
Ncleo de Cuidados Paliativos NCP-HUPE.
Rua Saldanha Marinho 4 , Santo Cristo
Telefones: (21) 9808-6858
E-mail: rafaaguiar9@hotmail.com
Gloria Regina Cavalcanti da Silva

Enfermeira;
Especializao em Enfermagem Cirrgica;
Servio de Enfermagem de Pacientes Externos;
Chefe de enfermagem do Ambulatrio Central e
Descentralizado - HUPE.
Artigo 12: Hipodermclise

ou Via Subcutnea.
Maria O. DAquino
Enfermeira do Ncleo de Cuidados Paliativos do
HUPE;
Especialista em Enfermagem do Trabalho
Fac. de Enf. Luiza de Marilac;
Especialista em Enfermagem Intensivista - UERJ.
Rua Santa Alexandrina, 70 apto 104 , Rio Comprido
Telefones: (21) 3027-5194, (21) 2215-6875
E-mail: modaquino@ig.com.br
Rogrio Marques de Souza

Enfermeiro
Janete A. Araujo
Coordenador de Enfermagem Hupe/UERJ
(Vide Artigo 7).
Professor da Universidade Veiga de Almeida
Elizabeth Maria Pini Leito
Especialista em Admnistrao dos Servios de

Sade UERJ - 1999
(Vide Artigo 7).
11
Artigo 13: A vivncia da

Fonoaudiologia na Equipe
de Cuidados Paliativos de um
Hospital Universitrio do
Rio de Janeiro
Andra dos S. Calheiros
Fonoaudiloga;
Ps-graduao em Fonoaudiologia Hospitalar;
Preceptora de Fononcologia da residncia em
Fonoaudiologia do HUPE/UERJ.
Rua Alecrim 722
Telefones: (21) 3391-0905, (21) 7816-2324
E-mail: andreacalheiros@gmail.com
Christiane Lopes de Albuquerque

Doutoranda em Clnica Mdica / Terapia Intensiva
FM-UFRJ;
Mestre em Cincias Mdicas pela FCM - UERJ;
Ps-graduaao em M.O. - Disfagia pelo CEFAC- RJ.
12

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Aspectos Prticos da

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O pio est disponvel para uso h pelo

PALAVRAS-CHAVE: Dor Crnica; Dor no

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

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mais analgesia suficiente; (Quadro 1.

Quadro 1: Escada analgsica.

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Inicial: 200 - 400 mg

Comprimidos: 50, 100, 150, 200 mg

Comprimidos: 250 e 500 mg

Cpsulas: 100 e 200 mg

Ano 11, Abril / Junho de 2012

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intermitente. A temida aplasia de medula ou

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Aspectos Prticos da Prescrio de Analgsicos na Dor do Cncer

pode estar aumentada em pacientes geritricos

subcutnea igualmente eficaz.

Quadro 2: Posologia ajustvel de acordo com os efeitos.

Ano 11, Abril / Junho de 2012

Aspectos Prticos da Prescrio de Analgsicos na Dor do Cncer

deve ser feita toda vez que se iniciar o uso, ou

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Quadro 3: Posologia ajustvel de acordo

Aspectos Prticos da Prescrio de Analgsicos na Dor do Cncer

de 10 mg de morfina de ao rpida. Logo, ele

no tem metablitos ativos, apenas inativos,

Aspectos Prticos da Prescrio de Analgsicos na Dor do Cncer

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

ainda no est disponvel no mercado brasileiro.

Tabela 2: Equivalncia de doses

Fonte: Bula Durogesic

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Quadro 4: Manejo dos efeitos adversos dos opioides.

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Pr-cintico (bromoprida) pode ser associado.

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Se a frequncia respiratria < 9/min. e paciente no responde aos estmulos, iniciar

sintomas leves: ansiedade e irritabilidade, sensaes de frio e ondas de calor,

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Efeitos adversos comuns aos

O controle efetivo dos efeitos adversos

medicamentosas. So Paulo: Lemos Editorial;

14. Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of

1. Ministrio da Sade (Brasil). Secretaria Nacional

15 Harati Y, Gooch C, Swenson M, et al.

2. Hennemann L, Spiegel P, Wakoff F. Manejo de

16 Rauck R, Ruoff G, Mcmillen J. Comparison of

3. Grinberg M, Rossi EG. Cardiologia. In:

17. Pickering G, Estrade M, Dubray C. Comparative

5. Schug SA, Garrett WR, Gillespie G. Opioid and

19. Hennemann-Krause L. Uso de opioides na dor

6. Castro FFM, Castro APBM, Vigorito MAA, et