ENDOCRINOLOGIA 14/08/13

ADENO-HIPFISE
ASPECTOS MORFO-FUNCIONAIS: presente na base do crnio (sela trcica), sob o quiasma ptica, abaixo do hipotlamo e circundada pela dura-mater. Possui como suprimento sanguneo (local MAIS vascularizado do organismo) as cartidas internas artrias hipofisria superior/mdia/inferior sistema porta-hipofisrio (eminncia mediana). Possui 5 tipos celulares: somatotrofo (GH), tireotrofo (TSH), lactotrofo (PRL), corticotrofo (ACTH) e gonadotrofo (FSH/LH). AVALIAO DE GLNDULAS LIGADAS AO HIPFISE-HIPOTLAMO: 1) SUPRA-RENAL: dosar ACTH plasmtico no confivel (pulsos peridicos e pequena meia-vida) e extremamente caro. Necessita avaliao associada de cortisol e ACTH. Capacidade de diferenciao em insuficincia primria e secundria; permite estabelecer a etiologia de Cushing. a. Cortisol tambm no bom mtodo, pois possui picos altos pela manh e baixos no final da tarde; alm de superposio entre pacientes normais e insuficientes. i. Cortisol plasmtico <5 s 8h da manh h grande sugesto de insuficincia adrenal; enquanto >20 ao mesmo horrio pode-se excluir insuficincia. ii. Cortisol salivar s 8h da manh se <1,8 insuficincia, e >5,8 improvvel. Quando resposta no meio do caminho: TESTE PROVOCAO. ESTIMULAO: ACTH sinttico 250ug de Synacthen (ACTH sinttico) e em 30min o cortisol deve aumentar >18-20u/dl. Se no aumentar: INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA. Se valor normal, testar hipfise, por 3 mtodos: a. Hipoglicemia induzida por insulina: deixar glicemia <40, para gerar stress ao paciente (sudorese, taquicardia, fraqueza e cefalia) estimulao de ACTH fisiolgico produo de cortisol. b. Estimulao da metirapona (30mg/kg): inibe a 11-beta-hidroxilase distal (inibe produo de cortisol), gerando aumento do ACTH em exagero, elevando a estimulao de 11-beta-hidroxilase proximal aumento de 11-desoxicortisol (deve estar >7). Melhor mtodo, pois no h necessidade de criar hipoglicemia de stress. Problema dosar a 11-desoxicortisol, pois laboratrios no conseguem. c. Estimulao com CRH ovino: 1ug/kg EV 15min aps deve gerar pico de ACTH 30min aps deve ocorrer pico de cortisol (dosagem). 2) HORMNIO DO CRESCIMENTO: utilizar em crianas com suspeita de baixa estatura ou adulto com hipopituitarismo. SEMPRE realizar teste provocativo, pois nvel de GH muito baixo e varia muito durante ciclo circadiano. a. Hipoglicemia induzida por insulina: mais confivel, com glicemia <40, gerando estmulo de GH (deve chegar >10ng/dl). Problema: 10% no responde. b. Teste de ARGININA e GHRH: utiliza-se GHRH humano (1ug/kg) + arginina (0,5g/kg estimula GH hipofisrio) aps 30-60min pico de 10-15ng/ml, com resultado similar ao anterior. Problema o valor alto. 3) PROLACTINA: pode-se realizar dosagem basal. Se PRL baixa, h doena grave na hipfise. Testes de provocao geralmente no necessrios, pois basal constante. a. Administrao de TRH: aumenta PRL em 2x aps 15-30min. b. Hipoglicemia induzida por insulina. 4) TIREIDE: produo basal tambm constante e no h necessidade de provocao.

Insuficincia primria: TSH elevado, e T4L baixo ou normal (hipotireoidismo subclnico). b. Insuficincia secundria/terciria: TSH baixo ou normal (no incio da doena) e T4L baixo. 5) GNADAS: nveis de testosterona e estrgeno, podem ser dosados pelo basal, sendo que se mulher possuir ciclo menstrual normal deve-se ESQUECER PROBLEMA DE HIPFISE. Nveis de testosterona <300 e estradiol <30, pensar insuficincia gonadal. a. Nveis de LH e FSH: se insuficincia gonadal eles esto normais ou baixos hipogonadismo hipogonadotrfico.

a.

HIPOPITUITARISMO
Diminuio ou ausncia de secreo de um ou mais hormnios hipofisrios. Em geral, doena lenta e insidiosa, dependendo da magnitude da leso; podendo ser primrio se for da prpria hipfise ou secundria em hipotalmico. Possui 9 Is etiolgicos: INVASIVO: invadem/comprimem, gerado geralmente por grandes adenomas (>1cm); na criana o craniofaringioma; ainda pode ser metstase de cncer de mama (MAIS COMUM METSTASE PARA HIPFISE), cordomas, gliomas, aneurismas, encefalocele. ISQUMICO: necrose hipofisria, sendo mais comum a Sndrome de Sheehan (na gravidez, hipfise fica sensvel pelo vasoespasmo gerado pelo estrgeno e hipxia gerada pelo aumento do metabolismo hipofisrio; quando no parto h hemorragia exagerada e comprometimento >75% da hipfise incapacidade de amamentar, falta de ciclos menstruais pode levar anos para diagnstico). Infarto hemorrgico espontneo: apoplexia hipofisria; pode ocorrer em pacientes diabticos, submetidos a radioterapia, ou principalmente pacientes com tumor hipofisrio. RPIDA evoluo (um dos nicos AGUDOS). H cefalia, oftalmoplegia, meningismo, diminuio de conscincia e acuidade visual, nuseas e vmitos emergncia com corticoterapia e descompresso transesfenoidal. INFILTRATIVA: sarcoidose, hemocromatose, histiocitose X. TRAUMTICAS (INJURY): TCE grave (pode gerar tambm diabetes insipido), crianas espancadas. IMUNOLGICAS: hipofisite linfoctica, pode ser geral, isolada (apenas ACTH, PRL etc); ocorre grande edema (diminuio da acuidade visual). Ocorre comumente na gestao e ps-parto. IATROGNICA: em cirurgias e radioterapia. INFECCIOSA: tuberculose, sfilis, micose; so causas mais raras. IDIOPTICA: formas familiares podendo ser mltiplas ou isoladas. ISOLADA: mutao especfica formao hormonal ou formao das clulas hipofisria. Geralmente a doena autossmica recessiva.

MANIFESTAES CLNICAS: geralmente gradual (exceto apoplexia); inicial h queda de GH e gonadotrofinas, seguido por TSH e ACTH e por fim, PRL (j em estado grave). GH: oculto em crianas; no adulto h queda da massa muscular, bem estar e qualidade de vida. FSH e LH: amenorreia, diminuio de libido masculino e disfuno ertil. TSH: brando, no h bcio (bcio produzido pelo TSH), intolerncia ao frio, pele seca, obstipao intestinal. ACTH: fraqueza, nusea, anorexia, perda de peso, hipotenso, hipoglicemia de jejum, despigmentao da pele (falta de POMC falta de MSH [estimulador de melancitos]).

PRL: falha na lactao ps-parto. SINAIS: excesso discreto de peso, atrofia muscular, pele fina, escassez de pelo, atrofia genital; E quando mais grave hipotenso postural, queda de pelos (amadarose), bradicardia, alterao dos reflexos tendneos, alteraes oftalmolgicas. LABORATORIAL: anemia (queda de TSH, GH e andrognios), hipoglicemia, hiponatremia (queda tireide, GH e cortisol). No h queda de K (controle angiotensina).

AVALIAO DIAGNSTICA: deve-se avaliar funo da glndula-alvo, para que possa diferenciar insuficincia primria da glndula (TSH/T4L, testosterona, reserva adeno-cortical, PRL [quando aumentada h alterao de FSH/LH]). Se a avaliao basal das glndulas for NORMAL NO H DOENA. Se baixo testar TSH e FSH/LH se elevados a insuficincia da glndula-alvo. Se baixos HIPOPITUITARISMO.

TUMORES HIPOFISRIOS
PROLACTINOMAS: (VER SLIDE) estmulo gerado pelo ncleo paraventricular (via TRH, VIP, oxitocina, serotonina, estrgeno, opiide endgeno), enquanto a inibio gerado pelo ncleo arqueado (principalmente a dopamina, acetilcolina e PRL [feedback]) e ncleo do GABA (inibidor). LER BASTANTE, POIS CAIR NA PROVA [CHANCE DE INTERAO MEDICAMENTOSA]. ADENOMAS HIPOFISRIOS: grande maioria benigno, sendo que maioria da regio selar. Microadenoma aquele com <1cm, enquanto macroadenoma >1cm (risco de apoplexia), sendo ambos podem ser funcionantes (maioria prolactinoma, GH) ou no-funcionantes (10%). Em geral, comprimem as estruturas vizinhas (viso, cefalia), mas podem ser achados incidentais (incidentalomas), ou mesmo causar apoplexia hipofisria, e sndrome da hipersecreo hormonal (s em funcionantes). PROLACTINOMA: 60% dos casos (mais comum do eixo); precocemente a paciente apresenta galactorria, amenorreia (por inibir FSH e LH), infertilidade, queda da libido, impotncia. Mais comum em mulheres, e microadenomas (90%), entre 20-50 anos, podendo ser invasivo (regio supra-selar cefalia, hemianopsia bitemporal, hipertenso intracraniana, hipopituitarismo; para-selar oftalmoplegia e dor facial; infra-selar rinorria liqurica por rompimento da dura-mater). No sexo feminino: microadenomas; queda do pulso de LH/FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico), alteraes menstruais, galactorria, infertilidade, queda da libido, dispareunia, osteoporose (deficincia estrognica queda da lubrificao vaginal, ganho de peso, reteno hdrica), hirsutismo (queda da 5alfa-redutase excesso de testosterona). No sexo masculino: mais comum macroadenomas; queda do pulso de LH/FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico), diminuio da libido, infertilidade, galactorria, osteoporose, sintomas compressivos.

Diagnstico diferencial: gestao, amamentao, estmulo dos mamilos, exerccios, estresse, perodo neonatal. Aumentos patolgicos incluem leso hipotalmica ou da haste hipofisria, irradiao, leses da parede torcica (hiperestmulo da mama), leso da medula espinhal, hipotireoidismo, insuficincia renal grave, doena heptica grave. Diminuies patolgicas incluem destruio ou remoo hipofisria, hipofisite linfoctica. Diagnstico: histria clnica (lembrar MEDICAMENTOS), exames plasmticos com PRL >200, associada funo tireoidiana, heptica e renal, alm de beta-hcG (em casos onde PRL venha abaixo de 200). RNM tambm pode ser realizada (tamanho, extenso, compresso e acesso).

Tratamento: maioria no progride (involui); objetivo controlar a galactorreia, funo gonadal e efeito de massa. Melhor resultado em microadenomas. CUIDADO com uso de estrognio, pois o mesmo AUMENTA O TUMOR. Clnico: agonista dopaminrgico (bromocriptina ou cabergolina). Cirrgico: resseco transesfenoidal; em casos de microadenomas com falha teraputica, e macroadenomas com invaso (25-50% de sucesso), ou operados com massa residual ou permanncia do aumento PRL. Radioterapia: macroadenomas, falha em clnico ou cirrgico, 60% de comprometimento da adeno-hipfise.

ACROMEGALIA E GIGANTISMO: homens e mulheres em igual frequncia, com diagnstico na 4-5 dcada (incio 10 anos antes). Mortalidade aumentada. Em maioria, espordicos (sem gene aliado). Principais causadores so adenomas. IGF-1 principal mediador de GH. Ocorre por distrbio hipofisrio primrio, mutao na protena G (produo excessiva de AMPc). Manifestaes: crescimento sseo excessivo, com distrbio metablico excessivo (efeitos deletrios e aumento da mortalidade) por aumento a resistncia insulina, intolerncia de carboidratos e crescimento de rgos. O gigantismo ocorre pela compresso generalizada da hipfise, gerando queda de FSH e LH, com hipogonadismo e ento atraso no fechamento das epfises excesso de IGF-1 e hipogonadismo. Geralmente so macroadenomas, e 15% deles possuem estmulo de PRL. Nmero, durao e amplitudes dos pulsos episdicos aumentam, e o surto noturno normal no ocorre, alm de que no h mais alterao quanto glicemia (hipoglicemia ou hiperglicemia no respondem). Clnica: proliferao de tecidos moles, aumento de mos e ps, espessamento do couro cabeludo, protruso frontal, prognatismo, aumento de dentes, orelhas e lbio, diastema, dedos em salsicha, aperto de mo pesado e suado. Aumento do risco de cncer de clon, distrbios respiratrios, diabetes melito, arteriosclerose cardiovascular. Diagnstico: dosagem de IGF-1 total, pois os nveis sricos no possuem flutuao episdica como o GH. Pode ocorrer falso-negativo em DM tipo 1 descompensado, doena heptica, desnutrio, e falsopositivo na gravidez. TESTE OURO: teste de supresso oral glicose; dosagem GH a cada 30min, durante 2h aps administrao de 75g de glicose. Normal GH <1 em qualquer tempo; enquanto no acromeglico o GH no diminui em nenhum tempo. Falso-positivo: DM, doena renal, hipertireoidismo, doena heptica. Falso-negativo:

Pode-se realizar RNM de sela trcica ou TC. Tratamento: cirrgico de escolha, com taxa de cura <50%. Como segunda opo d-se drogas (pacientes no-curados, ou com baixa chance de cura cirrgica, alto risco, quem recusa cirurgia) como anlogos de somatostatina (octrotide LAR). Ainda radioterapia pode ser usada (ltima escolha), mas h grande risco de hipopituitarismo, disfuno neurocognitiva, isquemia cerebral, glioma.

BAIXA ESTATURA E PUBERDADE

PROCESSO DE CRESCIMENTO: 1 ano de vida h crescimento brutal (50% comprimento e 300% do peso). Fases: lactncia, 1 infncia (1-3 anos), 2 infncia (IMPORTANTE), pr-puberal (menor velocidade, com mnimo pr-puberal, no sendo igual para todos pacientes), puberdade (grande velocidade, com mximo puberal). Altura final com 18 anos. Estiro da puberdade acompanha a maturao sexual, sendo que nas meninas ocorre por volta dos 12 anos (8-10cm/ano), e os meninos por volta dos 14 anos (10-12cm/ano). AVALIAO DO CRESCIMENTO: utiliza-se curva de crescimento estatural (percentis). A fuga dos percentis <3 e >97 pode denotar problema (devendo ser investigado). Mas no apenas as curvas so utilizadas, como tambm o desenvolvimento sseo (avaliao de idade ssea/cronolgica). FATORES QUE AFETAM CRESCIMENTO: qualidade nutricional, ambiente emocional, condio scioeconmica, poca do ano; fatores internos: constituio gentica (altura dos pais, raa e sexo), hormnios (GH, hormnio tireoidiano, hormnios sexuais). GHRH (ncleo arqueado hipotlamo) o hormnio regulador da liberao de GH, enquanto tambm h produo de somatostatina (ncleo periventricular) que inibidora da liberao de GH (produzido nas clulas somatotrficas da hipfise) e TSH. GH: maior envolvimento no controle de crescimento de todos tecidos, no sendo responsvel pelo crescimento fetal (hrs. tireoidianos e insulina). No exerce funo diretamente, sendo estimulador da produo de peptdeos especializados pelo fgado, IGFs (somatomedinas mais usado IGF1). IGF aps ser produzido estimula tambm a produo de somatostatina (feedback negativo). O GH tambm possui ala de feedback negativo. Durante o sono h maior pico de crescimento de GHRH, sendo que durante esse perodo que ocorre melhor fase de crescimento (crianas que dormem mal crescem menos). HORMNIO TIREOIDIANO: principal papel durante desenvolvimento fetal (crescimento neuronal), mas tambm est presente desde nascimento at puberdade e a partir de tal h presena dos hormnios sexuais. Grande regulador do metabolismo, responsvel pela ao anablica. Na cartilagem das epfises h promoo da calcificao, formao de tecido sseo, crescimento sseo (com interao de GH). Ou seja, apenas na presena de T3 e GH h estimulao do osteoblasto para formao de matriz ssea e assim calcificao. FATORES QUE ESTIMULAM SECREO DE GH: fisiolgicos hipoglicemia, jejum, exerccio fsico, aumento de temperatura, excitao emocional, estresse, incio do sono; farmacolgicos hipoglicemia por insulina, aminocidos (arginina), glucagon, L-Dopa. FATORES QUE DIMINUEM SECREO DE GH: hiperglicemia, cidos graxos livres, somatomedinas (IGFs), GH; farmacolgicos glucocorticides e morfina. AO DIRETA DO GH: so de curto prazo, no utilizam IGFs, sendo responsvel por produzir protena (anabolismo) alm de catabolizar gordura (deficincia de GH obesidade) e carboidrato (possui efeito anti-insulina, diabetognica, responsvel por diminuir captao de glicose). OUTROS FATORES: desnutrio, insuficincia renal e heptica, ambiente social.

BAIXA ESTATURA
Um dos motivos mais comuns da ida dos pais ao endocrinologista. Antes, deve-se avaliar fatores durante gravidez (doenas, toxinas, lcool, drogas), perinatais (peso e comprimento), doenas crnicas (insuficincia heptica), status psicossocial, histria de crescimento. Um bom mtodo de avaliao a idade ssea, que comparada, sendo constitudo problema quando h >< 2,5 DP durante mais de 6 meses. Exemplo: criana de 13 anos com idade ssea de 10, possui potencial para crescer mais, devendo ser reavaliado; problema est na mesma criana com idade ssea de 16-17 anos. Quando uma criana segue a curva de crescimento, mesmo estando levemente abaixo de percentil 3, pode-se aguardar, pois a velocidade de crescimento um grande fator de avaliao. Avaliao da maturao sexual pelos critrios de Tanner tambm importante. AVALIAO LABORATORIAL: hemograma completo, VHS, perfil bioqumico (includo funo renal e heptica), TSH e T4 livre, avaliao da idade ssea; ainda especiais caritipos (Turner [X0]), anticorpos antiendomsio e antigliadina (doena celaca), folato eritrocitrio, caroteno, IGF1, teste de estmulo para GH, RNM (tumores). CAUSAS: No-endocrinolgicas: mais comuns, doenas crnicas, desnutrio, doenas renais/cardacas/hematolgicas/respiratrias/GI. o Doenas congnitas: sndrome de Down, Turner, Acondroplasia (FGFR3) e outras sndromes. o Variantes de crescimento normal: baixa estatura familiar, retardo constitucional do crescimento e puberdade; baixa estatura idioptica, psicossocial. Causas endocrinolgicas.

BAIXA ESTATURA FAMILIAR: altura <P3, parentes prximos com baixa-estatura, estatura-alvo de acordo com percentil familiar, velocidade normal >50 (mais importante fator), idade ssea compatvel com cronolgica, secreo hormonal de GH NORMAL NO H INDICAO DE GH AO PACIENTE! RETARDO CONSTITUCIONAL DE CRESCIMENTO E PUBERDADE: masculino mais comum, estatura-alvo abaixo do percentil familiar, incio puberal atrasado, altura <P3 porm velocidade >P50, sem doena sistmica; atraso sseo >2 anos, mas previso de crescimento normal (crescem quando outros j pararam); secreo hormonal normal. CAUSAS ENDOCRINOLGICAS (+200): HIPOTIREOIDISMO: congnito ou adquirido; zonas endmicas com falta de iodo. Colher TSH/T4 livre. EXCESSO DE GLICOCORTICIDE: sndrome de Cushing (efeito inibitrio sobre hipotlamohipfise alm de antagonismo IGF1 na epfise) queda de crescimento e ganho de peso. DEFICINCIA DE GH: congnito (4 tipos: 1A, 1B, 2 e 3); o 1A: autossmica recessiva, mais grave, pois uso de terapia com GH no efetiva, pois corpo cria anticorpos. o 1B: nveis diminudos, mais frequente, autossmica recessiva, com mutao no gene GH e receptor GHRH, onde terapia efetiva.

2: autossmica dominante, nveis diminudos por mutao do gene GH, onde terapia efetiva. o 3: ligado ao X, com alteraes complexas. DEFICINCIA DE GH CONGNITA ASSOCIADA: so raras; o Pit1 (fatores de transcrio hipofisria): no produz GH, TSH e PRL. o Prop1: no produz GH, TSH, ACTH e gonadotrofinas (FSH e LH). DEFICINCIA DE GH ADQUIRIDAS: tumores (craniofaringioma), traumatismo craniano, psradioterapia, granulomatose, sarcoidose, sndrome da sela vazia (assoalho da dura-mter se torna fragilizado e invagina na sela trcica, comprimindo a adenohipfise e impedindo sua funo

MANIFESTAES CLNICAS: baixa estatura desde o primeiro ano? Velocidade de crescimento diminuda? Retardo da idade ssea? Fronte proeminente com base nasal achatada e mandbula pequena (facies de anjo querubim), peso aumentado (tronco). H ainda microfalia (pnis diminudo), voz fina (timbre alto) pela associao com dficit de LH e FSH. No laboratrio h hipoglicemia, associada queda de ACTH. CRITRIOS PARA INVESTIGAO: baixa estatura grave (P<3), altura <2DP da mdia de estatura dos pais, velocidade de crescimento <1DP por um ano, baixa estatura ps TCE, sintomas neonatais de dficit de GH. COMO DIAGNOSTICAS: dosagem de GH NO TIL; testes provocativos possuem reveses, mas melhor hipoglicemia ps-insulina (padro ouro), devendo associar dosagem de IGF1 (varia com idade e sexo).

PUBERDADE
Eventos fisiolgicos de maturao fsica, psicolgica e sexual, responsveis por capacitar o adolescente para reproduo. Adolescncia um fenmeno social. Puberdade desencadeada por fatores nutricionais, ambientais e tnicos, neuroendcrina (gentica, neurotransmissores e hormnios). Maturao endocrinolgica: gonadarca (via GnRH, exacerbao da liberao de LH e FSH, estimulando ovrio e testculo), adrenarca (via CRH, exacerbao da liberao de ACTH, estimulando adrenal) ambas resultam em aumento da produo de esterides sexuais. SEXO MASCULINO: aumento do volume testicular, pelos pubianos, comprimento e volume do pnis, pelos axilares, estiro puberal, modificao do tom de voz, pelos faciais e pelos corporais. SEXO FEMININO: mamas, estiro puberal, pelos axilares, pelos pubianos, modificao do tom de voz, modificao de genitlia interna e externa, menarca (1 menstruao). NA GONADARCA: presena de pulsatilidade alta do GnRH hipotalmico (estimula hipfise a produzir FSH e LH, mas no se sabe porqu do incio). Ocorre o fim da inibio intrnseca gerada pelo SNC. Modificao de pulso se inicia dos 6-11 em meninas e 9-12 em meninos. Produo maior de esterides sexuais, com produo de estrgeno e testosterona; em ambos sexos h crescimento linear acelerado pela estimulao de GH e fechamento de epfises. NA ADRENARCA: produo maior de esterides sexuais, entre eles DHEA e DHEA-S; altera timbre de voz, pilificao, acelera crescimento linear e aumento de oleosidade da pele (acne). Modificao de pulso ocorre dos 6-7 anos em meninas e dos 7-8 anos em meninos, que se mantm at 13-15 anos.

ASPECTOS DA PUBERDADE: primeiro sinal feminino a telarca (mamas 8-13 anos), seguido pela pubarca, crescimento linear e ento menarca (2 anos aps telarca). Aps a menarca, h diminuio da velocidade de crescimento (90% da estatura est pronta, crescendo de 1-7cm ainda). Grande irregularidade menstrual, com 90% dos ciclos anovulatrios. Primeiro sinal masculino o aumento do volume testicular (de 2cm para 20cm - entre 9-14 anos), seguido por pubarca (1-2anos aps), e ento crescimento linear. ESTADIAMENTO: Tanner, levando em conta mamas, pelos pubianos e pnis.

PUBERDADE ANORMAL
ATRASO PUBERAL: meninas sem telarca aps 13 anos; sem menarca aps 16 anos; enquanto meninos sem aumento testicular aps 14 anos. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO: ou central; no h esterides sexuais, e no tem hormnios hipofisrio (FSH e LH normais ou diminudos). HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRFICO: ou perifrico; no h esteride sexuais, mas h hormnios hipofisrio (LH e FSH aumentados).

CENTRAL: 1) ATRASO CONSTITUCIONAL DA PUBERDADE: no doena; atraso no pulso gerador de GnRH, geralmente familiar; no h liberao correta de LH/FSH em relao idade cronolgica. Idade ssea pode estar de acordo com cronolgica, mas h baixa estatura com idade cronolgica. Em geral, histria familiar, havendo maturao tardia das gnadas (por falta de GnRH queda de LH/FSH queda de estrgenos e andrgenos tambm no estimula GH baixa estatura). COM TEMPO RECUPERA. 2) INFANTILISMO SEXUAL PERMANENTE: ocorrem mltiplas deficincias. a. Panhipopituitarismo: tumores, malformao congnita, radioterapia, doenas infecciosas e inflamatrias. b. Isolado: sndrome de Kallman (gene Kal) deficincia de GnRH; tambm Hipoplasia adrenal congnita (DAX1) adrenal, hipfise e hipotlamo (hiperpigmentao da mucosa POMC ACTH, MSH e beta-endorfina). PERIFRICO: 1) FALNCIA GONADAL PRIMRIA BILATERAL: falncia na secreo de esterides sexuais falha no feedback negativo aumento de LH e FSH. Mais comum em sndromes cromossmicas. a. Sndrome de Turner: micrognatia, baixa estatura, pescoo curto e alado, orelhas grandes e geno valgo. 45 X0 b. Sndrome de Klinifelter: estatura alta, testculo fibrtico, genitlia externa involuda, azoospermia, ginecomastia. 47 XXY DIAGNSTICO: crescimento linear, peso, caracteres sexuais secundrios, sintomas neurolgicos, traumas, hbitos alimentares, atividade fsica, histria familiar de atraso puberal, doenas crnicas, tratamentos anteriores (QT, RT). Ao exame fsico: altura, peso, envergadura, relao pbis/cho (hbito eunucide), estigmas genticos, estdio de Tanner, ginecomastia, anormalidades visuais. AO LABORATRIO: hemograma completo, exames bioqumicos, TSH/T4/LH/FSH (avalia hipfise), testosterona ou estradiol, DHEA-S, cortisol, prolactina e IGF1. Ainda idade ssea, RNM e caritipo.

PUBERDADE PRECOCE: desenvolvimento caracteres sexuais secundrios ou menarca antes dos 8 na menina ou 9 no menino. Frequncia > em meninas, com dos casos idiopticos, e podem ser frteis em alguns casos. Reduz estatura final. VARIANTES DA NORMALIDADE: telarca, menarca ou pubarca isoladas. Mais frequente em meninas, com evoluo lenta e no progressiva (Tanner <3), crescimento e maturao ssea normais, tendncia involuo espontnea. PATOLGICA: mais de um evento puberal presente, evoluo rpida e progressiva, com crescimento acelerado, maturao ssea acelerada, no ocorre involuo espontnea. Pode ser central (ativao prematura do eixo; depende GnRH), ou perifrica (independente de GnRH/LH/FSH). CENTRAL: verdadeira, alterao de GnRH aumento FSH e LH. Pode ser idioptica, geralmente por tumor do SNC. Frtil PERIFRICA: pseudopuberdade, LH e FSH bloqueados; infrtil; eventos puberais no possuem sequncia correta. Aumento perifrico de estrgeno e testosterona. o ISOSSEXUAL: caracteres sexuais so idnticos ao sexo gentico. PEGADINHA: meninas com hipotireoidismo possuem alto TSH tropismo pelo receptor de FSH no ovrio produo de estrgeno. Doenas como McCune-Albright (mutao somtica estimulante de protena G e adenililciclase cisto folicular autnomo aumento do estrgeno); Tumor adrenal (Cushing aumento de cortisol semelhana aos hormnios sexuais); nos meninos: hiperplasia adrenal (deficincia de 21-hidroxilase), McCune-Albright (cisto testicular autnomo), testotoxicose familiar (autossmico dominante, ativao de gene receptor do LH estmulo de Leydig aumento testosterona). o HETEROSSEXUAL: opostos ao sexo gentico. Meninas: hiperplasia adrenal (aumento de andrgenos, aldosterona e cortisol, por deficincia de 21-hidroxilase). Meninos: incomum.

HIPOGONADISMO MASCULINO
Sndrome de baixos nveis de testosterona, associado a sinais e sintomas: baixa libido, baixa vitalidade, disfuno ertil, diminuio de massa muscular, diminuio de densidade ssea, depresso, anemia. CLASSIFICAO: primrio (hipergonadotrfico aumento de LH e FSH problema testicular) e secundrio (hipogonadotrfico baixa LH e FSH problema hipotlamo/hipfise). Pode ocorrer associao de ambos devido envelhecimento, doena sistmica (hepatopatia, anemia falciforme). FISIOLOGIA: testculo possui atividade de diferenciao sexual, maturao sexual, espermatognese e reproduo espermatozoides (excrina) e testosterona (endcrina) fertilidade e caractersticas sexuais masculinas/fertilidade. CLULAS DO TBULO SEMINFERO: clulas espermatognicas e clulas de Sertolli (suporte, nutrio e proteo para clulas espermatognicas; secreta inibina [inibe FSH]; libera espermatozoides e fagocitose dos fragmentos). No tecido do tbulo seminfero, h presena de camada basal fina, cpsula externa e clulas de Leydig (responsveis por produo de testosterona). Na clula de Sertolli h ligao com FSH (controla proliferao de Sertolli, crescimento dos tbulos seminferos), enquanto na Leydig h recepo para LH (estimulao de testosterona).

GnRH principal controlador de toda secreo, oriundo da rea pr-ptica do hipotlamo, secretado de forma cclica, baseado em estmulos de norepinefrina, leptina e neuropeptdeo Y (e as vezes estradiol), e inibies de beta-endorfina, GABA, DOPA e interleucina 1 (e as vezes estradiol). Se pulso for baixo h secreo de FSH, enquanto em alta frequncia h produo de LH. A produo de testosterona (95% da gnada e 5% na supra-renal) consegue gerar feedback negativo para LH, alm de converter-se em estradiol no hipotlamo e inibir o GnRH; a clula de Sertolli ao ser estimulada pelo FSH, produz feedback negativo produzindo inibina B. Uma terceira modulao oriunda da ativina que inibe a inibio da inibina B, permitindo que o tamanho do testculo (FSH mantm-se) mantenha-se aps senilidade. LH estimula a expresso gnica da StAR, que capaz de converter colesterol em testosterona. Colesterol pregnenolona progesterona androstenediona (via 17-beta-hidroxilase) APENAS NA GNADA testosterona (via 17 beta-hidroxiesteroide desidrogenase). No tecido adiposo h presena de aromatase, capaz de clivar a testosterona em 17beta-estradiol (gera ginecomastia). Testosterona circula no plasma livre (2%), carreada pela SHBG (60%), albumina (38%), sendo que a livre e a albumina conseguem se ligar aos receptores nas clulas, ou seja, est biodisponvel. Na pele h presena de 5alfa-redutase, capaz de transformar testosterona em di-hidrotestosterona (310x mais potente). Mulheres com maior atividade de 5alfa-redutase acabam tendo hirsutismo. TESTOSTERONA: aumenta aps puberal, crescimento laringe, anabolizao de msculos e eritropoiese, inibio das mamas, estimula libido e espermatognese. DHT: descida dos testculos, crescimento de pnis, calvcie, desenvolvimento de pelos pbicos, atividade glndulas sebceas. 17alfa-ESTRADIOL: fechamento de epfises e preveno da osteoporose.

DOENAS: PRIMRIO hipergonadotrfico. CONGNITAS: o KLINIFELTER: hipogonadismo primrio mais comum (1/500), responsvel por um X extra 47,XXY. Calvcie frontal ausente, ombro estreito, pelo no peito pouco, ginecomastia, quadril largo, braos e pernas compridos. Testculos reduzidos, infertilidade, pnis reduzido, criptorquidia uni/bilateral, alta estatura (proporo eunucide; pelo no fechamento epifisrio). No ocorre estiro puberal (no h gonadarca). Tratamento com testosterona; mas deve-se manter controle de Hb/Ht e funo heptica. o CRIPTORQUIDIA: testculo fora da bolsa escrotal, ocorrendo em 30% dos prematuros com <30 semanas. H interferncia do beta-hcG para descida tambm. DEFEITOS ADQUIRIDOS: o ORQUITE VIRAL: caxumba; efeito direto do vrus sobre testculo. Pode gerar insuficincia testicular ps-puberal. Edema doloroso dos testculos ocasionando atrofia ou retorno funo normal. o TRAUMA: segunda causa mais comum de atrofia testicular em adultos; cirurgias como vasectomia, varicocele, hrnia podem ocasionar dano testicular. o ASSOCIADOS DOENAS SISTMICAS: insuficincia renal, desnutrio, AIDS, DPOC, insuficincia heptica, tuberculose, hansenase, QT, RT, fibrose cstica.

SECUNDRIO: hipogonadotrfico. CONGNITAS: o SNDROME DE KALLMANN: causa mais comum de hipogonadismo hipogonadotrfico (1/10000) por deficincia de GnRH, devido migrao errnea dos neurnios. Tambm h anosmia devido no migrao dos neurnios olfativos. Mutao ou deleo do gene KAL (X p22.3). Ainda h alteraes neurolgicas (ataxia, sincinesia bimanual, surdez), genitourinria (micropnis, agenesia renal unilateral, criptorquidia), lbio leporino, ginecomastia, hbito eunucide, ps cavus. o PRADER-WILLI: deleo do brao longo crom15. Possui deficincia das gonadotrofinas e GH. Clnica com polifagia (pela elevao da grelina), baixa estatura, retardo mental, hipotonia e micropnis, ginecomastia e obesidade. o HIPO-HIPO IDIOPTICO: isolado de LH/FSH, secreo de GnRH, no h deficincia olfativa. Pode ser hipogonadismo completo a parcial. ADQUIRIDOS: o FUNCIONAL: anorexia nervosa, perda de peso excessiva (cirurgia baritrica), atividade fsica intensa. o ORGNICOS: qualquer leso selar pode destruir eixo, como hemorragia subdural, neoplasias, sarcoidose, hipofisite linfoctica. o PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ: no h virilizao, graus variados de ambiguidade de genitlia, pseudo-hermafroditismo masculino. o TERCEIRO TRIMESTRE DA GRAVIDEZ: diferenciao normal, mas h micropenis, criptorquidia. o PR-PUBERE: pnis e testculo pequenos, voz fina, massa muscular no desenvolvida, escassos pelos axilares e pubianos, estiro puberal no acontece. o PS-PUBERE: diminuio energia, disfuno ertil, atrofia testicular e prosttica, diminuio de pelos faciais e corporais, rugas finas (fcies hipogondica).

DIAGNSTICO: poca da descida testicular, desenvolvimento puberal, frequncia de uso do barbeador, modificao da pilificao corporal, doenas sistmicas presentes ou prvias, alterao do olfato (anosmia ou hiposmia); histria sexual completa (mudana do libido, funo ertil, ejaculatria, atividade sexual e masturbao, fertilidade), perguntar sobre traumas, DSTs, cirurgias prvias. No exame fsico, avaliar pelos pubianos e corporais, rugas, ginecomastia, galactorreia, genitlia (tamanho do pnis tracionado, avaliao da fuso da linha mdia, consistncia e medida do tamanho testicular, varicocele, hidrocele). AVALIAO LABORATORIAL: dosagem de testosterona, LH e FSH. Dificuldades tcnicas, devendo dosar SHBG (pode carrear toda testosterona, roubando no exame), anticorpos, dosagem pela manh, necessrio repetidas medies. Ainda dosar PRL e exame de imagem se for oriundo de hipo-hipo. TRATAMENTO: restaurar e manter funo sexual e caracteres sexuais secundrios. Riscos: reteno de lquidos, ginecomastia (se obeso), acne/pele oleosa, aumento de Hb/Ht (policitemia), diminuio de HDL, apnia do sono, doenas prostticas (HPB).

AMENORRIA
Fluxo menstrual normal implica em eixo correto, endomtrio responsvel e aparelho genital prveo. Ciclo normal de 14 dias devido queda dos esterides sexuais (estrgeno e progesterona). Amenorria ausncia prolongada de menstruao.

CLASSIFICAO: baseada no perodo de interrupo. Primria ausncia de menarca at 14 anos no desenvolvendo puberal, ou aquela que desenvolveu seus caracteres, mas no teve menarca at 16 anos. Secundria perodo de 3 meses consecutivos de parada menstrual (mulher J menstruou). CONGNITAS: alteraes anatmicas do trato reprodutivo. Amenorria primria isolada (presena de caracteres sexuais secundrios), em geral crianas pberes, entre 15-16 anos e estgio IV de Tanner. Diagnstico em geral fuso labial, hmen imperfurado, agenesia vaginal, agenesia tero-vaginal (agenesia Mulleriana). ADQUIRIDAS: sndrome de Asherman (sinquia [fibrose] intrauterina, oriunda por curetagem, infeco, doena inflamatria ou trauma; diagnstico por histeroscopia, ausncia de endomtrio normal). Insuficincia ovariana primria: depleo dos ocitos, gerando deficincia estrognica que culmina com atrofia endometrial e ausncia de menstruao. Amenorria e aumento de FSH. Pode ter causa idioptica, menopausa precoce (<40 anos FOP), Turner (no consegue manter vulo), sndrome poliglandular (tireoidite, addison e FOP), lpus, artrite reumatoide, RT, QT. Sndrome de Savage: amenorria, anovulao, alto FSH e LH; no h resposta ovariana para os hormnios FSH/LH. Diagnstico por excluso. ANOVULAO CRNICA COM ESTROGNIO PRESENTE: sndrome de ovrios policsticos (secreo acclica de estrgeno/progesterona; onde h excesso de andrognio produzido pela teca do ovrio). H irregularidade no ciclo, hiperandrogenia e ovrios policsticos; ocorrendo em adolescentes obesas, ocorrendo hirsutismo, acne, resistncia insulina, menarca tardia. Na SOP, devido a um aumento da produo de insulina pela obesidade, maior nmero de insulina est presente para se ligar nos receptores da teca ovariana, capaz de produzir testosterona. Isso gera uma grande produo de testosterona (no totalmente clivado) que leva aos sintomas. O cisto produzido pela prpria insulina. CAUSAS CENTRAIS: nveis reduzidos de LH e FSH; neoplasias, inflamao, infeco, distrbios genticos (Kallmann, PROP-1), amenorria funcional hipotalmica (atletas, anorexia, estresse emocional altera padro GnRH; envolvimento de leptina e endorfina), pan-hipopituitarismo, hiperprolactinemia (prolactinomas, antidepressivos, procinticos). DIAGNSTICO: histria e exame fsico (curva de peso e altura, hirsutismo, dor plvico, estresse, galactorreia, caractersticas sexuais secundrias). Realizar teste de gravidez presena de tero FSH e LH, estradiol, prolactina, funo tireoidiana caritipo.

HIPOTIREOIDISMO
Bcio significa aumento tireoidiano, sendo que, se isolado nodular, se disseminado difuso, podendo ainda ser multinodular (vrios crescimentos em vrios locais). Todos os tecidos do organismo virtualmente possuem receptores para hormnios tireoidianos. REGULAO HORMONAL: hipotlamo produz TRH, que estimula as clulas tireotrficas da hipfise, sendo que inibitoriamente h secreo de somatostatina e dopamina (glicocorticides tambm, mas no so produzidos pelo hipotlamo). Para que haja ao, T4 deve transformar-se em T3. TSH estimula no apenas a produo hormonal, como o crescimento hormonal. H uma relao entre TSH e T4, sendo que 1 ponto de T4 que subir, 10 pontos de TSH descem, e viceversa. Existe carreamento de hormnio tireoidiano, via TBG. Mas desnecessrio fazer coleta total de hormnio, pois a parte livre estvel e biologicamente ativa apenas. Por exemplo, na gravidez h

aumento da forma ligada, mas a forma livre se mantm estvel, no alterando a funo final hormonal. FUNO TIREOIDIANA DADA POR TSH E T4 LIVRE. PRODUO HORMONAL: clulas tireoidianas se organizam em estruturas foliculares, circundando colide. Dentro do colide h presena de tireoglobulina, a qual na presena de iodo e peroxidase h formao de MIT e DIT (mono e diiodotirosina); novamente com a peroxidase h formao de T3 ou T4 (tri ou tetraiodotironina). Ao mesmo tempo, a peroxidase transforma o on Iodo, em Iodo orgnico (ancorado clula), e ainda os acopla formao de MIT e DIT. Para que o T4 haja nas clulas perifricas, o mesmo deve ser transformado em T3 via 5monodesiodase. Para que o T4 transforme-se em T3r (reversa, de reserva) usa-se a 3monodesiodase. AO HORMONAL: age dentro do ncleo celular; mas para se transformar em T3, h ao da desiodase selnio-cistena, e encontro de protena de ligao. T3 + protena de ligao consegue ento entrar no ncleo e se ligar ao receptor protico e realizar suas funes. Sntese de protenas, crescimento, desenvolvimento SNC fetal, cardiovascular (dbito cardaco, fluxo sanguneo tecidual, frequncia cardaca, fora de contrao), metabolismo (consumo de O2, NA-K ATPase, mitocndrias, liplise, glicogenlise, taxa metablica basal). Hormnio da vida.

HIPOTIREOIDISMO: Se hipotalmico tercirio: queda de TRH, TSH e T3/T4. Se hipofisrio secundrio: aumento de TRH, queda de TSH e queda de T3/T4. Se tireideo primrio: aumento de TRH e TSH, queda de T3/T4.

CAUSAS: mais importante so as causas primrias. DESTRUIO TECIDUAL TIREOIDIANA: tireoidite de Hashimoto; tireoidite ps-parto; Riedel; Doena de Graves e tratamento com Iodo Radioativo; tireoidectomia; radioterapia externa; agenesia e ectopia tireoidiana; doenas infiltrativas (histiocitose, amiloidose). BIOSSNTESE E LIBERAO DE HORMNIOS: disormoniognese (deficincia de peroxidase); deficincia grave de iodo; drogas como antitireoidianos, Iodo, ltio (distrbio bipolar), amioradona (antiarrtmico), contrastes.

Secundrios: tumores hipofisrio, traumas, vasculares, sndrome de Sheeran, apoplexia hipofisria, infeces, doenas infiltrativas, mutaes nos genes (PIT1, PROP1, HESK1), drogas como dopamina, dobutamina, corticides, suspenso de tiroxina (TSH demora 3-6 meses para voltar a produzir). TIREOIDITE DE HASHIMOTO: tireoide atacada por linfcitos e anticorpos, comum em mulheres (8:1), com idade entre 30-50 anos. Pela inflamao inicial h edema (bcio), seguido por fibrose e diminuio do tamanho tireoidiano. SINTOMAS: diminuio do metabolismo; astenia, mal-estar, pele seca e xersica (descamativa), edema (lngua, corda vocal, face, membros inferiores, derrame pericrdico), adinamia, hipotenso, hipotermia, depresso, alteraes de ateno e memria, obstipao intestinal, mixedema (diminuio do fluxo sanguneo propicia extravasamento protico) se no tratado pode ocasionar coma mixedematoso e insuficincia respiratria. DIAGNSTICO: TSH aumentado e T4L baixo. So colhidos anticorpos: antimicrossomal (peroxidase) e anti-tireoglobulina, sendo que ambos podem ou no estar positivados. No USG, h alteraes difusas de textura fibrtica. Na cintilografia e captao tireoidiana (com iodo 131) h hipocaptao heterognea.

Se a dvida ainda permanecer h bipsia, com presena de linfcitos ativados, tircitos gigantes e fibrose de permeio. TRATAMENTO: simples, com reposio hormonal LEVOTIROXINA (T4) 1,2-1,7 ug/kg/dia ou em idosos 1-1,5. D-se T4, pois o mesmo no utilizado rapidamente, permitindo com que organismo use conforme necessidade. BCIO ENDMICO: ocorre em locais distantes ao mar, sendo que a dieta deve conter 150ug/dia de iodo. Se no h iodo, no h produo de T4, e hiperestimulo de TSH. Devido diferena de sensibilidade para TSH na tireide, ocorre formao de ndulos. HIPOTIREOIDISMO CONGNITO: durante a gravidez, h primeiro pico de crescimento neuronal (dependente de hormnios tireoidianos, ocorrendo no 4 ms, sendo que esses tem origem MATERNA [tireide fetal cresce aos 6 meses]); aps nascimento h segundo pico (trs meses). Com bcio: carncia de iodo, desormoniognese. Sem bcio: agenesia tireoidiana, tireide ectpica (lingual, sublingual, intraoral, intratraqueal, subesternal).

Ao nascimento, a manifestao branda, e em alguns casos pode ser marcante (lngua para fora, cabelos quebradios, hrnia umbilical, alteraes sseas). Se no houver tratamento h cretinismo, com embotamento cognitivo, dficit motor e de crescimento. HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO: TSH elevado com T4 normal. Incio da doena, de progresso incerta, podendo no haver sintomatologia (ou sinais iniciais de depresso, desateno). Tratamento deve ser realizado apenas quando houver sintomatologia ou TSH > 10.

DOENA DE BASEDOW-GRAVES
Crescimento difuso da tireoide devido estimulao autoimune. O anticorpo (TRab) possui afinidade pelo receptor de TSH, gerando uma estimulao infinita, com TSH bloqueado e alta produo de hormnios tireoidianos. Diagnstico basicamente clnico, pois a mesma muito caracterstica. Os aspectos clnicos encontrados so: aumento do metabolismo, taquicardia (chance de fibrilao atrial em jovens; se paciente no tiver taquicardia, provavelmente no ter hipertireoidismo), tremores de extremidades, hipercinese (mulher fica hiperestimulada), hipertenso, hipertermia (calor irradiado), labilidade emocional, diarreia, sudorese, bcio difuso. Ainda h exoftalmia, em grande chance bilateral, devido relao antignica entre anticorpo tireoidiano e os receptores do fibroblasto retrocular. Tais fibroblastos ento so estimulados a produzir proteoglicanos que so hidroflicos e acabam edemaciando regio retrocular. Ainda pode ocorrer estrabismo por compresso muscular. Pode ocorrer sinal de Lid-Lag, sinal onde h atraso da descida palpebral ao olhar para baixo. Tratamento da exoftalmia baseada em duas fases: I inflamatria: uso de corticoides e -terapia (radiao); II fibrtica: cirurgia (quando j houve trmino da inflamao e substituio por fibrose). Leses cutneas so vistas tambm, como o mixedema pr-tibial (fibroblastos similares aos retroculares que so estimulados e produzem proteoglicanos, com edema e pele de laranja), e hipercromia da pele.

ACHADOS LABORATORIAIS: funo tireoidiana TSH baixssimo, com T4 livre muito alto; alm disso, colher TRab, capaz de avaliar prognstico da doena (picos e remisses). Cintilografia e captao tireoidiana com iodo 131 veem hipercaptao difusa. TRATAMENTO: clnico, cirrgico e iodoterapia. CLNICO: inibidores da peroxidase tireoidiana. Exemplos como Tiamazol (Metimazole e Tapazol; 1x por dia) e Propiltiouracil (PTU; 3x por dia PODE usar na gravidez). CIRRGICO: tireoidectomia total (TRab diminui por no haver antgenos) ou parcial (grande risco de reincidiva). Maioria realiza cirurgia por falha teraputica e esttica. Risco de hipotireoidismo, afonia (larngeo recorrente), morte (leso frnico), hipoparatireoidismo (retirada da paratireoide). IODOTERAPIA: iodo em altas doses, gerando queima da tireoide, reincidiva e teratogenia em 1 ano. No pode engravidar durante 1 ano de tratamento.

DOENA DE PLUMMER
Tumor tireoidiano, onde h produo de clulas cancergenas benignas que sofrem proliferao, sendo hiperfuncionantes, sem necessidade do TSH para se ativarem (ligadas tempo todo). Em geral, so inmeros ndulos (bcio multi/nodular [ocorre ndulo dominante]). Restante da tireoide normal se torna atrofiada, pois no h estmulo de TSH, que se torna bloqueado. MANIFESTAES: taquicardia, tremores de extremidade, hipercinese, hipertenso, sudorese, bcio nodular ou multinodular. De forma mais rara, pode ocorrer hipertermia, labilidade emocional e diareia. NO H exolftalmia e mixedema pr-tibial. Por ser mais comum em idosos, h maior chance de arritmia (e ento quedas frequentes, sncopes). ACHADOS LABORATORIAIS: TSH diminudo, T4 livre aumentado, no h TRab; USG auxilia muito, pois h bcio nodular, com atrafia do restante da tireoide; cintilografia e captao excelente tambm (mas geralmente descobre-se antes), pois h hipercaptao nos ndulos hiperfuncionantes autnomos. TRATAMENTO: clnico, cirrgico e iodoterapia. CLNICO: metimazole e propiltiuracil podem ser usados, mas so pouco efetivos. CIRRGICO: retirada do ndulo hiperfuncionante; mas em geral h outros ndulos que ento se estimulam e crescem em alguns anos. IODOTERAPIA: iodo 131 em doses moderadas, sendo tratamento de escolha, pois h queima apenas das regies hiperfuncionantes. Chance de cura.

TIREOIDITE SUBAGUDA ou TIREOIDITE DE DE QUERVAIN

Tireoidite de Hashimoto (crnica), Tireoidite de De Quervain (subaguda), Tireoidite de Riedel (fibrosante), bacteriana (aguda). TIREOIDITE DE DE QUERVAIN possui etiologia viral Coxsackie, VSR, Influenzae. Primeiramente paciente apresenta febre (pelo quadro viral), dor cervical (pela entrada do vrus na tireoide), irradiao para mandbula, tireoide aumentada e endurecida, linfonodos cervicais aumentados, disfagia pela dor. Quando vrus atinge o tecido tireoidiano, diferentes fases ocorrem levando semanas a meses: FASE 1 HIPERTIREOIDISMO: vrus que se instala na tireoide destri os hormnios armazenados e gera um hipertireoidismo de liberao, liberando tambm tireoglobulina. H aumento de T4L, tireoglobulina, VHS, bloqueio do TSH e no h captao de iodo radioativo

(pela inflamao h incapacidade de ligao do iodo com tireoide, alm de no haver TSH para permitir ligao). FASE 2 EUTIREOIDISMO: vrus j foi destrudo, ocorrendo normalizao dos fatores, com T4L, tireoglobulina e VHS normais; entretanto, mantm-se bloqueio de TSH (3-6 meses), levando paciente para terceira fase; captao de iodo ainda no ocorre pela falta de TSH. FASE 3 HIPOTIREOIDISMO: fase pouco evidente, com presena de T4L e TSH bloqueado. Em algumas vezes h necessidade de levotiroxina para tratar; mas em geral h reativao do eixo, e ento fase 4. FASE 4 EUTIREOIDISMO: recuperao; T4L, TSH, VHS, tireoglobulina e captao normais. No entanto, raros casos apresentam hipotireoidismo (associado a casos de Hashimoto mais comum).

TUMORES DA TIREOIDE
Histologia tireoidiana: folculo (clulas foliculares envolvendo colide) a unidade funcional da tireide. Envolvendo os folculos esto as clulas parafoliculares (C-cell) que forma estroma tireoidiano. Basicamente quatro tumores: epiteliais carcinoma papilfero (mais comum), carcinoma folicular, anaplsico (clulas indiferenciadas tumor gravssimo); estromais carcinoma medular . CARCINOMA PAPILFERO: 60-70%, disseminao linftica, mais frequente entre 3-4 dcada de vida; envolvimento linfonodal mais comum em crianas e jovens, no aumentando mortalidade, mas sim, recorrncia. Excelente prognstico. Pode ser mltiplo, mas em geral, solitrio, sendo ndulo frio (no funcionante e no captante). Disseminao regional para linfonodos cervicais e mediastinais com metstase pulmonar, ssea e cerebral (raros). CARCINOMA FOLICULAR: 20-40%, com maior prevalncia em reas com deficincia de iodo; pico na quinta dcada. Metstases podem ser manifestao inicial em ossos e pulmes por disseminao hematognica (mais comum ocorrer). Raramente com metstases para linfonodos cervicais. CARCINOMA ANAPLSICO: tambm chamado de grandes clulas; 5% com maior prevalncia em reas de deficincia de iodo, predomnio em idosos e mulheres. Forma mais agressiva de neoplasia, com grande resistncia, crescimento rpido, invaso local precoce e prognstico desfavorvel (sobrevida 2-12 meses). Pior prognstico em idade >45a, tumor >4cm, invaso extratireoidiana, metstases, invaso vascular acentuada, ndulo nico. CARCINOMA MEDULAR: CMT; pode ser isolado (15-20%, espordico [80%] ou familiar [junto com tumores associados - 20%], ou no-isolado (constitui-se neoplasia endcrina mltipla [NEM], onde h acometimento de outras glndulas 80-85%). Pico de incidncia entre 5-6 dcada; pior prognstico e mortalidade (menor que anaplsico). Metstases linfonodais esto presentes em 50% dos pacientes e podem ser primeiro achado. Apresenta elevao de calcitonina (captadora de clcio para clula) em 70% dos pacientes. o NEM tipo 2A: mais comum; 100% de presena, associada a 50% de feocromocitoma e 25% para hiperparatireoidismo. o NEM tipo 2B: menos frequente; forma mais agressiva e precoce com outras manifestaes como feocromocitoma, hbitos marfanides, neuromas mltiplos (lngua, plpebras e mucosa oral), ganglioneuromas (trato digestivo).

TRATAMENTO:

PAPILFERO E FOLICULAR: diagnostico por PAAF. Cirurgia por tireoidectomia TOTAL, com vantagens de baixa recorrncia da doena, facilita tratamento com iodo 131, acompanhamento com tireoglobulina (marcador tumoral); complicaes que se apresentam so hipoparatireoidismo e leso do nervo larngeo recorrente. PCI: pesquisa de corpo inteiro, utilizando iodo 131 para avaliar presena de massa tireoidiana. Se sobrar >5% deve-se realizar queima com iodo 131 em altas doses. IODO 131: ablao do tecido remanescente; tratando neoplasia recorrente e metstases. Destri focos microscpicos do cncer e da metstase. Permite acompanhamento com tireoglobulina srica. HORMNIO TIREOIDIANO: dose supressiva 2-3ug/kg/dia, manter TSH <0,1 (supresso).

ACOMPANHAMENTO: TSH suprimido (mas sem causar hipertireoidismo); tireoglobulina deve estar indetectvel, e PCI em casos onde haja tireoglobulina detectvel. No responde QT e RT. ESTROMA: tireoidectomia total com esvaziamento cervical. NO responde ao iodo radioativo (afinal no clula folicular). DEVE-SE seguir com calcitonina. Havendo reincidiva pode-se realizar nova cirurgia para retirada do tumor. NO responde RT ou QT. Dificil tratamento.

DIABETES
Grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia, devido defeito na secreo ou ao da insulina (ou ambos). A hiperglicemia crnica est associada leso em vasos (olho, rins, perifricos). A progresso da doena ocorre de toda forma, entretanto, a velocidade da progresso est relacionada com o controle glicmico realizado pelo paciente. Tal progresso ocorre pelo desaparecimento de clulas -pancreticas. DM possui memria metablica, onde se houver bom controle durante incio da doena, melhor ser no final. Classificada como DM I, DM II, DM gestacional, DM secundria (alcoolismo) e outros tipos como a MODY (familiar, desenvolvimento peculiar, pois no h padro). DM I: em crianas, ocorre quando havia pncreas normal atingido por vrus que modifica clula . Tal clula ento reconhecida como non-self e destruda. Em geral, crianas com DM I possuem maior chance de doenas autoimunes. Auto-anticorpos como ICA, IA2, GADA, IAA (mas no auxiliam no diagnstico). Resultado aplicao de insulina. Pouca relao gentica. DM II: a patologia envolve trs estruturas diferentes possveis: pncreas (produz menos insulina geneticamente, mas ao nascimento a massa de clulas beta grande e a alterao no visvel; ao mesmo tempo, h aumento da produo de glucagon pelas clulas alfa, o qual segue at o ) fgado (glucagon estimula a liberao excessiva de glicose por glicogenlise, aumentando a glicemia ao mesmo tempo em que a insulina no consegue captar a glicose), msculo e gordura (resistncia insulina; que no consegue agir corretamente nos msculos, gordura e fgado, no permitindo captao de glicose neles). Diminuio da secreo (gentico), resistncia da insulina (gentico) e excesso de glucagon (resultado dos anteriores). Toda vez que ocorre aumento da glicemia h glicotoxicidade tecidual; alm disso, se a gordura no consegue captar glicose, h liberao aumentada de cidos graxos livres, que tambm estimulam liberao de IL6 e TNF, que seguem ao pncreas e destroem ainda mais as clulas . A glicotoxicidade tambm gera disfuno da clula . 40 -60% relao gentica.

A primeira fase de insulina segura o pico de glicemia (impedindo que ultrapasse 120 ps-prandial), oriunda da presena de insulina j armazenada nos grnulos de clulas beta; enquanto a segunda fase se inicia logo aps para que esse pico se estabilize em 80 novamente (nveis pr-prandiais). A PRIMEIRA GLICEMIA A AUMENTAR PS-PRANDIAL DEVIDO INIBIO DO PRIMEIRO PICO GLICMICO No diabetes, a basal glicmica j mais alta, e ao se alimentar no h liberao de primeira fase de insulina, ento, na liberao da segunda fase h hiperinsulinemia para tentar baixar novamente a glicemia que devido ausncia da fase um estava aumentada alm do normal. NO h primeira fase. Clulas se tornam cansadas, pois esto sempre em hiperinsulinemia. Aps alguns anos, o indivduo se torna insulino-necessitado. Na clula normal h fechamento do canal de potssio e abertura do clcio, permitindo sada da insulina das clulas pancreticas. No diabetes, h deficincia no fechamento do canal de potssio, no havendo abertura dos canais de clcio, e ento no ocorrendo despolarizao da membrana, impedindo a liberao de insulina do primeiro pico. Resistncia insulina: nos tecidos perifricos, o receptor de insulina (duas cadeias alfa e duas beta) desencadeia vrias reaes metablicas (cascata de fosforilao) ao contato com insulina; a mais importante das reaes a ativao do receptor GLUT 4 presente no citosol da clula, que ento segue as membranas celulares e capta a glicose para dentro da clula (devido sua alta afinidade por glicose). Na resistncia, ocorrem mutaes INMERAS que modificam os aminocidos do receptor e variam a capacidade de resposta insulina. Esses fatores pioram quando presena de condies metablicas, como a alimentao baseada em gordura. Quando h exerccio fsico, a glicose penetra nas clulas sem a necessidade da insulina, por isso que todo diabtico deve realizar exerccio. Por que a obesidade provoca resistncia insulina? Para que uma pessoa se torne obesa, necessita de insulina (DM I no so gordos); portanto, j esto em estado hiperinsulinmico. Tal estado resulta em dessensibilizao dos receptores (down-regulation), reduzindo nmero dos receptores por endocitose, ou fosforilao (inativao), bloqueio da transduo. SINTOMAS: poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento so sintomas mais comuns na DM I (grave deficincia de insulina). COMPLICAES CRNICAS: glicao de protenas excesso de glicose penetra nas protenas que perdem a funo. Na hemcea, glicao faz com que a mesma sofra perda de maleabilidade, da funo da 2,3-DPG (diminuio da oferta de O2 para tecidos), e meia-vida se torna curta RESULTADO: hipxia tecidual. Para compensar hipxia h hiperfluxo sanguneo hipertenso capilar arteriosclerose. Ainda, no vaso sanguneo hiperglicemia altera propriedade das protenas, estimulando captao de LDL, e adeso de molculas de vida longa (colgeno, polissacardeos). Aumento do mesngio renal, clulas endoteliais e macrfagos hipertenso e degenerao capilar. Libera citocinas protrombticas e fatores de crescimento. RESULTADO: aumento da permeabilidade do vaso, espessamento da membrana basal e trombose vascular. Portanto, AAS para todos pacientes diabticos DM I ou DM II (exceto alrgicos e ulcerosos). SEGUNDA TEORIA: via do sorbitol (poliol). Hiperglicemia em tecidos insulino-independentes como nervos, glomrulo, cristalino e retina. Glicose chega aos tecidos e clivado a sorbitol (aldose redutase) e

ento D-frutose (sorbitol desidrogenase). Quando hiperglicemia, no h correta converso de sorbitol frutose, sendo esse txico clula e osmtico, fazendo com que a clula estoure. TERCEIRA TEORIA: Alm disso, h depleo do mioinusitol. Quando h excesso de sorbitol ou glicose, h impedimento da entrada de mioinusitol na clula no-formao de protena cinase C impedimento da ao bomba NA/K ATPase morte celular cegueira, insuficincia renal, retinopatia, neuropatia perifrica. DIAGNSTICO: ADA 1997 sintomas sugestivos (poliria, polidipsia, perda de peso inexplicada) + glicemia ao acaso (NO DESTRO) > 200; OU glicemia de jejum > 126 (repetir exame); OU TOTG > 200 (carga 75g de glicose, colhendo 2h aps sobrecarga teste mais sensvel) usar quando glicemia de jejum entre 110-126. CATEGORIAS Normal Glicemia de jejum alterada Intolerncia a glicose Diabetes Jejum (8h) <100 100-126 <126 >126 (confirmar) 2h aps 75g <140 <140 140-200 >200 Casual <200 <200 <200 >200 com sintomas

Americanos acreditam que glicemia de jejum alterada pode aumentar risco para DM. Intolerncia glicose possui chance aumentada para DM, alm de que manter-se neste estado j gera repercusso clnica.

METAS PARA DIABTICOS: glicmica Hb glicada <7%, jejum 90-110 (comum <126, para diminuir risco de hipoglicemia), ps-prandial <140; pressrica - <130/80mmHg; lipdeos LDL <100 (<70 para j infartados), TG <150 (todo mundo deve ser assim), HDL >40/>50. TRATAMENTO: REDUTORES DA ABSORO DE CARBOIDRATOS: acarbose, nica representante no Brasil, mas sem grande poder na reduo de hiperglicemia. REDUTORES DA GLICOGENLISE E GLICONEOGNSE HEPTICA: principalmente metformina e em menor papel glitazona. REDUTORES DA RESISTNCIA PERIFRICA: glitazona principalmente, e em menor papel metformina. ESTIMULADORES PANCRETICOS: sulfonilurrias (age sempre), glinidas (agem apenas na hiperglicemia), incretinas, inibio DPP IV.

GLICEMIA DE JEJUM (basal): METFORMINA (biguanida): suprime gliconeognese, diminui produo heptica de glicose, aumenta captao de glicose muscular. Durante a noite h diminuio da insulina, permitindo ativao heptica, fazendo com que paciente acorde em hiperglicemia. Com uso da metformina no h essa hiperglicemia. PIOGLITAZONA (glitazona): age na ligao dos receptores perifricos (por estimulao da transcrio de GLUT4), reduzindo a resistncia celular glicose (msculo, gordura e fgado).

GLICEMIA PS-PRANDIAL: SULFONILURIAS: como glibenclamida, glicazida, glimepirida, e as inteligentes GLINIDAS (repaglinida, nateglinida apenas em hiperglicemia se ativam). Responsveis por recuperar o primeiro pico, por permitir fechamento dos canais de potssio (resistentes).

INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE: acarbose, que impede a clivagem dos aucares complexos, e assim impedindo sua absoro. NICA medicao VO que pode ser usada em DM I e DM II.

COMO TRATAR: diagnstico alteraes de estilo de vida (alimentao e exerccio fsico) + METFORMINA acompanhamento H hipoglicemia (raro fazer com metformina)? se sim, reduzir medicao; se no atingir glicemia de jejum ideal se normal dever atingir glicemia ps-prandial ideal controlar com Hb glicada <7%. Paciente hiperglicmico deve-se avaliar o PESO do paciente, pois: Se ENGORDANDO: melhorar dieta (anabolismo presente). Se EMAGRECENDO: melhorar insulinizao/medicao, pois est em catabolismo.

INSULINIZAO: quando paciente deve iniciar? Se suspeita de DM I ou secundria (insulinodeficincia), se cetose e emagrecido. Ainda perda de peso, polis e desidratao; mulheres grvidas em DM gestacional (alguns casos podem ser segurados com dieta e metformina); tentativa de remisso glicotoxicidade (olhar Hb); Hb glicada alta (>9%).

INSULINA PARA CONTROLAR JEJUM: Lenta e anloga; NPH com pico de ao em 8-10h, e ao de 1216h. Mais recentemente, foi criada insulina sem pico, seguindo apenas basal (Alantus 24h, baixando chance de hipoglicemia [deve usar rpida para controle ps-prandial]). INSULINA PARA CONTROLAR PS-PRANDIAL: insulina rpida; regular (ou simples, com pico de ao 34h, e durao de at 6h). Criadas insulinas mais rpidas (Lispro, Aspart, Glulisina) que possuem pico de 1,5h, promovendo maior comodidade, melhor controle metablico, menor hipoglicemia, tomando 30min antes das refeies. INCRETINAS: GLP1 secretado aps a ingesto de alimento, no leo (clulas L). Tais substncias so responsveis por produzir estmulo de secreo de insulina (estmulo da clula ). t ima medicao para ps-prandial. Tambm age no crebro, estimulando saciedade. Ainda age na diminuio de glucagon, reduzindo sada de glicose heptica, e por fim age no estmago, diminuindo esvaziamento gstrico (mais um mecanismo de saciedade). No mercado h exenatida (Byetta), com efeitos colaterais de nuseas, vmitos, emagrecimento e pancreatite necrotizante (?); liraglutida (Victoza) com durao de 24h, mas mesmos efeitos colaterais. GLIPTINAS: so inibidoras da despeptidase 4 (DPP4) que cliva o GLP1 sanguneo (1-2min atividade). Portanto, ele aumenta tempo de ao da GLP1. Uso como coadjuvante, pois sua ao menor. Sitagliptina (Januvia), vidagliptina (Galvus); mas melhor usar como associao (metformina, pioglitazona).