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Jornal Indiano de Pediatria https://doi.org/

10.1007/s12098-021-03880-9

ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação da Baixa Estatura em Crianças e Adolescentes

Riddhi Patel1,2· Anurag Bajpai1,2

Recebido: 22 de maio de 2021 / Aceito: 9 de junho de

2021 © Dr. KC Chaudhuri Foundation 2021

Abstrato
A baixa estatura é uma apresentação comum aos pediatras com uma sobreposição significativa entre fisiologia e patologia. Assim, embora a
maioria das crianças baixas tenha uma causa fisiológica, a falha no crescimento pode ser a única manifestação de doença subjacente grave.
A avaliação da falha de crescimento visa evitar investigações desnecessárias em crianças com causa fisiológica sem patologia ausente. As
diretrizes para a avaliação da baixa estatura permitem uma avaliação gradual, mas são limitadas por sua natureza de uso intensivo de
recursos. Uma aplicação objetiva de índices antropométricos e uma avaliação clínica cuidadosa permitem uma avaliação racional da falha do
crescimento. O uso do escore de desvio padrão da altura (SDS) para determinar a necessidade de avaliação (sem avaliação acima de -2,
acompanhamento entre -2 a -3 e avaliação imediata com altura abaixo de -3), SDS de altura corrigida para identificar baixa estatura familiar
(acima de -1,5), SDS de altura para idade óssea para atraso constitucional da puberdade e crescimento (acima de -2) e SDS de IMC para falha
no crescimento do padrão nutricional (abaixo de -1) ajuda a reduzir a carga de investigações. A presente revisão fornece uma estrutura para
avaliação abrangente do crescimento em todos os níveis de recursos e configurações.

Palavras-chaveBaixa estatura · Abordagem · Avaliação

Introdução (displasia esquelética), nutrição (desnutrição, doença

A baixa estatura é uma apresentação comum na prática pediátrica [1]. A
maioria das crianças baixas tem uma causa fisiológica que não requer
avaliação extensa; falha de crescimento pode, no entanto, ser a única
manifestação de uma doença subjacente grave [2]. A falta de
características diagnósticas evidentes na maioria das crianças destaca a
necessidade de uma avaliação abrangente. As diretrizes para avaliar a
falha de crescimento são baseadas nos protocolos seguidos em nações
desenvolvidas que são difíceis de implementar em ambientes com
poucos recursos [3,4]. O uso criterioso de características clínicas,
indicadores de etiologia e índices antropométricos permitem uma
avaliação racional da falha de crescimento.
Etiologia
sistêmica, má absorção, infecções) e hormônios (deficiência
de hormônio do crescimento, hipotireoidismo, pseudo-
hipoparatireoidismo, síndrome de Cushing, Fig.1). O
espectro etiológico da falha do crescimento depende do
cenário clínico com maior probabilidade de causas
fisiológicas na prática pediátrica do que nas clínicas de
endocrinologia pediátrica. As causas fisiológicas (CDGP e
baixa estatura familiar) costumam representar cerca de
80% dos casos, seguidas pela doença celíaca, etiologia
endócrina, displasia esquelética e síndromes dismórficas.
Isso destaca a necessidade de excluir causas fisiológicas
antes de extensas investigações. Uma parte essencial da
avaliação é diferenciar as causas nutricionais das
endócrinas devido às diferenças em sua avaliação e manejo.

A baixa estatura representa distúrbios do início da puberdade Avaliação

(atraso constitucional da puberdade e crescimento, CDGP), genético
(baixa estatura familiar, síndromes genéticas), placa de crescimento Os aspectos críticos da avaliação da baixa estatura incluem
* Anurag Bajpai seleção de pacientes, identificação de variantes fisiológicas,
dr_anuragbajpai@yahoo.com triagem de distúrbios sistêmicos e avaliação protocolizada.
1 Além disso, um gráfico de crescimento, avaliação puberal e
Departamento de Endocrinologia Pediátrica,
Regency Center for Diabetes Endocrinology &
estimativa da idade óssea são uma parte vital da avaliação da
Research, Regency City Clinic, Opposite PPN falha de crescimento.
Market, Kanpur, Uttar Pradesh 208001, Índia
2
Kanpur & GROW Society, Growth & Obesity Workforce,
Kanpur, Uttar Pradesh, Índia

Vol.:(0123456789)
 Jornal Indiano de Pediatria

Figura 1Etiologia da baixa estatura

Baixa estatura

Fisiológico Patológico

atraso constitucional

Baixa estatura familiar

Falha de crescimento secundária

Falha primária de crescimento

displasia esquelética

Acondroplasia
Hipocondroplasia
Síndromes dismórficas

síndrome de Turner

Síndrome de Down

Síndrome de Silver-Russell

Síndrome de Prader-Willi

doenças sistêmicas doenças endócrinas

desnutrição-PEM, deficiência de zinco Deficiência de hormônio do crescimento (GHD)

Cardíaco-Cardiopatia congênita, CR GIT- Insensibilidade ao hormônio do crescimento

Doença Celíaca, Doença de Crohn Fígado- (GHIS) Hipotireoidismo

doença hepática crônica Síndrome de Cushing

Rim-Insuficiência renal, acidose tubular renal Diabetes mellitus tipo 1

Respiratório-Fibrose cística, asma brônquica Raquitismo

A criança precisa de uma avaliação?
A falha de crescimento é uma definição estatística baseada no
crescimento da criança a partir da média para a idade. O desvio é
expresso como um percentil (classificação) ou pontuação de desvio
padrão (SDS, número de desvio padrão além da média). A
pontuação do desvio padrão (SDS) é um parâmetro mais objetivo e
permite o monitoramento ao longo do tempo. A baixa estatura é
definida como altura SDS abaixo de -2. A probabilidade de patologia
aumenta com a gravidade da falha de crescimento. É muito baixo
linhas entre a idade de 2 anos e a puberdade sugere a necessidade
de investigação. No entanto, um declínio no percentil de
crescimento em recém-nascidos grandes para a idade proporcional
ao potencial familiar representa crescimento fisiológico e não
precisa de avaliação [7].
Avaliação clínica
A história e o exame minuciosos são cruciais para a avaliação de uma

(abaixo de 2%) com um SDS de altura acima de -2 (em torno do criança baixa [3]. Uma história detalhada sobre o período pré-natal

terceiro percentil) e aumenta para cerca de 50% entre -2 e -3, e 80% (doença crônica ou infecções, medicação na gravidez), tamanho ao

além de -3 SDS (0,1 percentil) [5]. A avaliação imediata é, portanto, nascer, indicadores clínicos (fezes moles, respiração rápida, pica,

necessária em crianças com SDS de altura abaixo de -3. Crianças constipação, fatigabilidade fácil e poliúria), características de doença

com SDS de altura entre -2 e -3 devem ser acompanhadas quanto à sistêmica (renal, hepática, distúrbios neurológicos, respiratórios),

velocidade de crescimento ao longo de 6 a 12 meses; velocidade de envolvimento familiar, desenvolvimento e ingestão nutricional é vital

crescimento abaixo do percentil 25 no cenário sugere a (Tabela1). Desproporção, dismorfismo, anormalidade esquelética ou

necessidade de avaliação [6]. A avaliação não é necessária com um sistêmica e história familiar positiva fornecem uma pista para síndromes

SDS de altura acima de -2 na ausência de indicadores de distúrbios genéticas e displasia esquelética (baixa estatura primária). Parâmetros
de crescimento. Indivíduos com falha de crescimento adquirida antropométricos (altura, peso, índice de massa corporal) devem ser

podem apresentar velocidade de crescimento reduzida e podem avaliados e expressos como SDS (escore de desvio padrão). Avaliação da

precisar de avaliação mesmo se o SDS de altura estiver acima de -2. proporção corporal (relação segmento superior/segmento inferior,

Cruzando dois ou mais percentis principais braço

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envergadura, relação altura/altura sentado, índice rizomélico) fornece
pistas para baixa estatura primária (displasia esquelética) [8].
gráfico de crescimento
Aspectos críticos da avaliação do gráfico de crescimento incluem
uma comparação com a população em geral, ajuste para a altura
dos pais e estimativa da altura e idade do peso. A Academia Indiana
de Pediatria (IAP) recomenda o uso do padrão de crescimento de
2006 da OMS para crianças menores de 5 anos e a referência de
crescimento IAP 2015 revisada de 5 a 18 anos [9]. Os gráficos de
crescimento IAP 2015 revisados são superiores aos gráficos da
OMS e IAP 2007 na identificação de uma causa patológica de falha
de crescimento [5]. A altura dos pais é plotada na altura do adulto
com uma faixa de altura alvo. A região entre as linhas traçadas dos
limites superior e inferior da faixa de altura alvo representa o
gráfico de crescimento da família (Fig.2). A estimativa da altura e
peso idade permite diferenciar uma causa nutricional de uma causa
endócrina. Eles representam a idade em que a altura e o peso
atuais são equivalentes ao percentil 50 e são estimados traçando
uma linha do ponto de altura e peso até a linha do percentil 50.
Uma linha perpendicular é traçada a partir do ponto. A idade em
que esta perpendicular encontra o eixo x é a idade de altura e peso
da criança. Um impacto mais significativo na idade ponderal sugere
uma etiologia nutricional, enquanto a idade estatural é mais
afetada em causas endócrinas.
Avaliação puberal
A avaliação puberal é essencial para a interpretação do crescimento. O
estágio II da mama indica o início de um surto de crescimento e um
potencial de crescimento de 20 cm, enquanto o estágio IV da mama
indica menarca iminente. crescimento pós-menarca
tabela 1Pistas para a etiologia da
Dica
baixa estatura
Defeito da linha média (lábio leporino, palato)
Micropênis
Cegueira (displasia óptica)
Incisivo central único
Catarata
Raquitismo
Palidez
desnutrição
Encurtamento do metacarpo
deformidade de Madelung
sopro cardíaco
Surdez
tetania
Retardo mental
é limitado a 5–8 cm. Nos meninos, um volume testicular acima de 4
mL sugere o início da puberdade com um pico de velocidade de
crescimento a partir de um volume de 10 mL. A consideração do
desenvolvimento mamário e testicular, portanto, ajuda a avaliar o
potencial de altura estimado para a criança.
Avaliação da Idade Óssea
A avaliação da idade óssea determina o potencial de crescimento
remanescente. A maioria das condições associadas com falha de
crescimento tem idade óssea atrasada; um atraso
desproporcionalmente maior na idade óssea sugere uma causa
endócrina. Atraso leve na idade óssea com altura na faixa etária óssea
sugere CDGP. A radiografia não dominante do punho e mão esquerdos
é recomendada para avaliação da idade óssea. A avaliação da idade
óssea envolve a comparação da maturação epifisária com imagens
padrão (Greulich e Pyle) [10], pontuação (método Tanner-Whitehouse) [
11], ou estimativa automatizada (Bone Expert) [12]. A radiografia
também deve ser avaliada quanto a características de doença óssea
metabólica, braquimetacarpia ou displasia esquelética.
Existe baixa estatura familiar?
A baixa estatura familiar é uma causa importante de baixa
estatura e é caracterizada por baixa estatura, pais baixos, taxa
de crescimento normal, idade óssea normal e estatura final
comprometida. A estimativa da altura alvo ajuda a avaliar o
impacto da altura dos pais no crescimento. Isso envolve
calcular a altura média dos pais e adicionar 6,5 cm para
meninos e subtrair 6,5 cm para meninas. A faixa de altura alvo
é obtida adicionando e subtraindo 6 cm da altura mediana dos
pais. Ajustar o SDS de altura atual para o SDS de altura alvo é
uma ferramenta objetiva para avaliar a probabilidade de
Etiologia
hipopituitarismo
Hipopituitarismo, síndrome de Prader-Willi
Hipopituitarismo
hipopituitarismo
Infecção intrauterina
Insuficiência renal, má absorção, acidose tubular renal
Insuficiência renal, má absorção
Desnutrição energético-proteica, má absorção
Síndrome de Turner, pseudo-hipoparatireoidismo
Síndrome de Turner, síndrome de Leri-Weill
Síndrome de Turner, DCC, infecção intrauterina
Síndrome de Turner, infecção intrauterina Pseudo-
hipoparatireoidismo (PHP)
Hipotireoidismo, síndromes genéticas, PHP
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Figura 2Interpretação do gráfico de

crescimento.A interpretação do gráfico
de crescimento envolve traçar a altura
e o peso no gráfico de acordo com a
idade. A altura dos pais médios é
plotada na faixa de altura adulta com
limites superiores e inferiores
indicando a faixa de altura alvo. As
linhas traçadas a partir daí fornecem a
faixa de altura alvo. Linhas são
traçadas a partir das medidas de altura
e peso até o percentil 50, seguidas por
perpendiculares delas até o eixo y. O
ponto de idade onde eles se
encontram no eixo y correspondem à
idade de altura e peso,
respectivamente

baixa estatura. Um SDS de altura dentro de 1,5 SDS do SDS de
altura alvo sugere baixa estatura familiar [13].
É um atraso constitucional da puberdade e do
crescimento?
CDGP é a causa mais comum de falha de crescimento e deve ser
considerada em indivíduos pré-púberes com falha de crescimento, idade
óssea atrasada, história familiar positiva e velocidade de crescimento
normal. Um teste de estimulação de GH não iniciado em CDGP
pode mostrar uma resposta de GH falsamente baixa, indicativa de GHD.
A estatura desses indivíduos é baixa para a idade cronológica, mas
normal para a idade óssea. Um SDS de altura para idade óssea acima de
-2 sugere o diagnóstico.
É nutricional ou endócrino?
A distribuição relativa de idade de peso e altura diferencia
nutricional de uma causa endócrina. A idade ponderal é mais
afetada pela desnutrição ou doença sistêmica crônica, enquanto

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a altura é comprometida por causas nutricionais. IMC SDS é uma
pista objetiva para a causa do retardo de crescimento, com níveis
abaixo de -1 indicando uma causa nutricional.
Avaliação diagnóstica
As características clínicas identificam um subconjunto de crianças com deficiência de
crescimento, permitindo uma investigação direcionada. O diagnóstico, no entanto,
permanece incerto na maioria devido a características inespecíficas, destacando a
necessidade de uma bateria de investigações. A avaliação gradual reduz o fardo da
avaliação de falha de crescimento.
Exame inicial
A investigação direcionada é indicada em crianças com indicadores
específicos para a doença, enquanto as investigações de triagem são
feitas sem causa evidente. A escolha de um teste de triagem depende da
prevalência da doença, do rendimento diagnóstico dos testes e dos
recursos disponíveis. A prioridade deve ser dada para identificar a
doença sistêmica grave (doença hepática e renal) e as causas
potencialmente tratáveis (hipotireoidismo, doença celíaca e acidose
tubular renal). O crescimento vacilante pode ser a única característica da
doença renal crônica, tornando os eletrólitos e a creatinina parte
integrante das investigações de triagem [14]. Distúrbios do metabolismo
do cálcio (raquitismo, hipofosfatasia, raquitismo hipofosfatêmico,
pseudo-hipoparatireoidismo) podem se apresentar com falha de
crescimento isolada destacando a necessidade de perfil de cálcio [15]. A
doença celíaca é uma consideração crucial, independentemente do
padrão de crescimento, tornando o TTG uma parte integrante da
triagem para falha de crescimento [16–18]. A maioria das crianças com
acidose tubular renal (ATR) e falha de crescimento isolada apresenta-se
dentro dos 3 anos de idade; outros ponteiros são geralmente evidentes
além da idade [3]. Portanto, a avaliação inicial deve incluir hemograma
completo, alanina aminotransferase, creatinina, tiroxina livre, TSH,
anticorpo transglutaminase tecidual, eletrólitos e perfil de cálcio (cálcio,
fósforo e fosfatase alcalina). As diretrizes sugerem a inclusão de IGF1
(para triagem de deficiência de IGF1), IgA (para identificar deficiência de
IgA associada a TTG falso-negativo) e cariótipo em meninas (para
identificar a síndrome de Turner) [3]. Embora essa abordagem melhore
o rendimento do diagnóstico, ela aumenta significativamente o custo da
investigação. O nível sérico de IGF1 é um teste de triagem para
deficiência de GH e é afetado pela idade, puberdade, nutrição, doença
hepática e doença crônica.19,20]. O IGFBP3 foi sugerido antes dos 3
anos devido à menor dependência da idade, mas tem uma sensibilidade
menor além da idade [21]. IGF1 e IGFBP3 são caros e precisam ser
confirmados pelo teste de estimulação de GH, sugerindo um papel
limitado na triagem de falha de crescimento. A deficiência de IgA é
relativamente incomum em crianças, permitindo níveis direcionados em
indivíduos com testes de triagem normais (incluindo TTG)
e um padrão nutricional de falha no crescimento. O rendimento do
cariótipo em meninas sem características da síndrome de Turner é baixo
[22]. O cariótipo pode, portanto, ser considerado após a exclusão de
todas as outras causas antes do teste de GH.
Exame Subseqüente
O IMC SDS orienta a avaliação de crianças com testes de triagem
normais. Um IMC SDS abaixo de -1 sugere uma causa nutricional e a
necessidade de IgA e calprotectina fecal após 10 anos de idade (para
identificar doença inflamatória intestinal). O cariótipo (com 30 placas
metafásicas) é recomendado para meninas com avaliação normal para
identificar a síndrome de Turner. Notavelmente, FSH alto não é um
marcador confiável da síndrome de Turner, destacando a necessidade
de cariótipo [23].
Avaliação de GH-IGF1
o GH–O eixo IGF1 é avaliado somente após a exclusão de outras
causas de falha no crescimento. O priming de esteróides sexuais é
recomendado em meninas pré-púberes acima de 10 anos e
meninos acima de 11 anos e altura adulta prevista na faixa de
altura alvo. 17 beta-estradiol (valerato de estradiol, 2 mg por 2 dias)
pode ser usado em meninos e meninas [24]. O GH basal não é
usado para diagnosticar GHD devido à secreção pulsátil de GH. Os
estímulos comumente usados para o teste de GH incluem
clonidina (5 mcg/kg até uma dose máxima de 200 mcg), glucagon
(30 mcg/kg com uma dose máxima de 1 mg) e insulina (0,1
unidade/kg para induzir hipoglicemia). A deficiência completa de
GH é diagnosticada com um nível de pico de GH abaixo de 7 ng/mL
e parcial com níveis entre 7-10 ng/mL.24]. No caso de GHD
idiopática, dois testes de estimulação de GH são sugeridos antes de
iniciar a terapia com GH. O GHD pode ser diagnosticado sem um
teste de estimulação na presença de baixo nível de IGF1 e MPHD,
neuroimagem anormal (hipófise anterior hipoplásica, hipófise
posterior ectópica e haste ausente) ou lesão neurológica (trauma,
tumor, radiação, neurocirurgia). Baixo nível de IGF1 com teste de
estimulação de GH normal indica insensibilidade ao GH e a
necessidade de testes genéticos. A avaliação diagnóstica normal
(incluindo avaliação de GH-IGF1) e o peso ao nascer sugerem baixa
estatura idiopática.
Abordagem
Os autores apresentam uma abordagem prática que permite uma
avaliação econômica da falha de crescimento (Fig.3). A avaliação
inicial é guiada pelo SDS de altura. Crianças com um SDS de altura
acima de -2 não precisam de avaliação, a menos que tenham falha
no crescimento (SDS de peso abaixo de -2) ou indicadores de uma
patologia subjacente. A preparação inicial dos sujeitos
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Fig. 3 Abordagem ao crescimento

Altura SDS
falha

Acima de 2 SDS Abaixo de 2 SDS

Avaliação e acompanhamento direcionados Altura corrigida SDS

Acima de 1,5 SDS Abaixo de 1,5 SDS

Baixa estatura familiar, acompanhamento Altura SDS para idade óssea

Acima de -2 SDS Abaixo de –2 SDS

Atraso constitucional, acompanhamento Indicadores de doenças

Ausente
Presente

Workup de acordo com a causa

Teste de tela

Anormal Normal

Gerencie de acordo com a causa Altura SDS

2a3 < 25º %ile

Abaixo de -3 SDS

Velocidade de crescimento ao longo de 6-12 meses IMC SDS

> - 1 SDS
Normal < 1 SDS
Normal Cariótipo em meninas
Seguir IgA, calprotectina fecal

Normal
Anormal torneiro
teste de estimulação de GH
Gerenciar de acordo Gerenciar de acordo

Anormal Normal

GHD IGF1

Baixo Normal - Peso ao nascer

Avaliação da insensibilidade ao GH Baixo - PIG; Normal - SS idiopática

com altura SDS abaixo de -2 inclui história e exame para
indicadores de doença, características sindrômicas, desproporção e
idade óssea. O próximo passo envolve a exclusão da baixa estatura
familiar (SDS de altura corrigida acima de -1,5) e atraso
constitucional da puberdade e crescimento (DPS de altura para
idade óssea acima de -2). A avaliação de indivíduos baixos sem
causa evidente de falha de crescimento inclui investigações de
triagem (hemograma completo, aspartato alanina transaminase,
creatinina, sódio, potássio, FT4, TSH, TTG e gasometria venosa
abaixo da idade de 3 anos). triagem anormal
as investigações orientam a investigação adicional. Indivíduos com
triagem normal e SDS de altura abaixo de -3 são avaliados
imediatamente, enquanto aqueles entre -2 a -3 são aconselhados a
acompanhar por 6 meses com uma avaliação da velocidade de
crescimento abaixo do percentil 25. IgA e calprotectina fecal são
recomendados em indivíduos com IMC SDS abaixo de -1 e triagem
normal. Um cariótipo é sugerido para meninas com avaliação normal.
Meninas com cariótipo normal e todos os meninos com avaliação
normal precisam de um teste de estimulação do hormônio do
crescimento (GH). A deficiência de GH é diagnosticada com um

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nível de pico de GH abaixo de 7 ng/mL e GHD parcial entre 7 e 10
ng/mL. Níveis de GH estimulados acima de 10 ng/mL são seguidos
por níveis de IGF1, com níveis abaixo de -2 SDS sugerindo
resistência ao GH e a necessidade de teste de geração de IGF1 e
testes genéticos. Indivíduos com respostas normais de GH e IGF1
são classificados de acordo com o peso ao nascer em baixa estatura
idiopática (peso normal ao nascer) ou pequeno para a idade
gestacional com recuperação ruim (baixo peso ao nascer).
Contribuição dos AutoresRP e AB estiveram envolvidos no planejamento,
redação e revisão do manuscrito. A AB é a fiadora deste papel.
Declarações
Conflito de interessesNenhum.
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Nota do editorA Springer Nature permanece neutra em relação a
reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
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