Documento Científico

Departamento Científico de
Endocrinologia (gestão 2022-2024)

Nº 80, 11 de Julho de 2023

Baixa estatura:
quando encaminhar ao especialista?

Departamento Científico de Endocrinologia (gestão 2022-2024)

Presidente: Crésio de Aragão Dantas Alves
Secretária: Kassie Regina Neves Cargnin
Conselho Científico: Cristiane Kochi, Ivani Novato, Julienne Carvalho, Marilza Nascimento,
Maristela Barbosa, Renata Andion Arruti, Renata Villas Boas Andrade Lima

os gráficos populacionais de referência. Além

Introdução
O desenvolvimento pôndero-estatural é um
marcador sensível de saúde e bem-estar. A moni-
toração cuidadosa desse crescimento é ferramen-
ta importante para a detecção precoce de doen-
ças que podem afetar a saúde das crianças1, visto
que em várias doenças, a desaceleração do cres-
cimento pode preceder seus sintomas típicos.
A medida antropométrica adequada é fun-
damental, e deve ser avaliada de acordo com
disso, o monitoramento do crescimento deve
estar aliado à anamnese e exame físico cuidado-
sos, à procura de sinais e sintomas típicos que
possam dar alguma ideia do processo de base
que está comprometendo o crescimento nor-
mal.
Esse documento do Departamento Cientí-
fico de Endocrinologia da Sociedade Brasileira
de Pediatria (SBP) abordará situações em que
crianças com baixa estatura devem ser encami-
nhadas ao especialista.

1
Baixa estatura: quando encaminhar ao especialista?
Como definir baixa estatura?
A baixa estatura (BE) é definida como estatu-
ra abaixo de -2DP (desvios padrão) em relação
à média da população de referência. No Brasil,
as curvas de crescimento adotadas são as da
Organização Mundial da Saúde (OMS), disponí-
veis na página da Internet do Departamento de
Endocrinologia da SBP. Para o cálculo do esco-
re Z, existem aplicativos disponíveis gratuita-
mente na Internet como o Anthro e Anthro Plus
(https://www.who.int/tools/child-growth-stan-
dards/software). A chance de se encontrar uma
causa patológica para a BE aumenta de acordo
com a sua gravidade, ou seja, o risco de doen-
ça é ao redor de 2% quando a estatura está em
-2DP, mas aumenta para 50% e 80% quando a
estatura está entre -2 e -3DP e abaixo de -3DP,
respectivamente.2
Como definir crescimento deficiente?
Crescimento deficiente é definido quando
ocorre redução da velocidade de crescimento.
Portanto, pode-se ter crianças com baixa esta-
tura sem crescimento deficiente e crianças com
crescimento deficiente sem baixa estatura. A ve-
locidade de crescimento deve ser calculada em
intervalos maiores (entre 6 e 12 meses), para ob-
tenção de cálculos mais precisos.
Quando investigar crianças
com baixa estatura ou
crescimento deficiente?
A investigação de causas patológicas que
comprometem o crescimento deve ser realizada
prontamente em crianças com estatura abaixo
de -3DP, enquanto aquelas que estão entre -2DP
e -3DP podem ser acompanhadas inicialmente
2
com a velocidade de crescimento. Se a velocida-
de de crescimento estiver menor ou igual à do
percentil 25 do gráfico da velocidade, a criança
também deve ser avaliada3.
Outra situação que requer avaliação clínica
cuidadosa é quando a criança apresenta redução
da velocidade de crescimento (VC), definida de
acordo com os seguintes critérios:
– Queda de mais de 0,5 DP no escore z de esta-
tura, no período de um ano, ou
– VC mais do que 1 DP abaixo da média em
período de um ano (para crianças com baixa
estatura), ou
– VC mais do que 2 DP abaixo da média por um
ano ou mais do que 1,5 DP abaixo da média por
dois anos seguidos (para crianças sem baixa
estatura)4.
Além da estatura e da velocidade de cresci-
mento, a estatura da criança também deve ser
avaliada de acordo com seu padrão genético
(estatura-alvo). O cálculo da estatura alvo deve
ser feito da seguinte maneira (altura em centí-
metros)5:
Menino:
(altura materna +13)+altura paterna
= X ± 5cm
2
Menina:
altura materna + (altura paterna- 13)
= X ± 5cm
2
Alguns estudos demostraram que cerca de
4% de crianças com estatura dentro do gráfico
normal de crescimento estavam fora do seu pa-
drão familiar. Portanto, crianças que se encon-
tram abaixo de 1,5 DP da sua estatura alvo tam-
bém devem ser avaliadas.
Além disso, deve-se ressaltar, em relação à
estatura alvo, que quando os pais apresentam
uma diferença grande entre si, o cálculo da es-
tatura alvo não é preciso e quando os pais apre-
sentam baixa estatura, nem sempre é uma condi-
ção normal e pode indicar uma doença genética.
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cada. Essas doenças alteram o crescimento por

Quais são as principais múltiplos mecanismos, sendo que alguns ainda
causas de baixa estatura?
não estão totalmente conhecidos6. Em alguns
desses casos, a BE pode ser a única manifesta-
As causas de BE podem ser divididas em pri- ção, sem outros sintomas clínicos, o que ante-
márias (quando afetam a cartilagem de cresci- riormente caracterizava uma variante normal
mento), secundárias e idiopática (Quadro 1)3. do crescimento. Portanto, esse conhecimento
crescente no campo da genética e dos mecanis-
Quadro 1. Alguns exemplos de causas primárias mos que causam crescimento deficiente tem su-
e secundárias de baixa estatura3. gerido que as crianças que anteriormente eram
classificadas como baixa estatura idiopática ou
Causas primárias de Baixa Estatura pequenas para idade gestacional sem condição
patológica subjacente, também devam ser ava-
1) Displasias Acondroplasia
esqueléticas liadas criteriosamente7.
Hipocondroplasia
Discondrosteose
de Leri Weill
Outras displasias
Como avaliar a criança
2) Síndromes Síndrome de Turner com baixa estatura?
dismórficas
Síndrome de Down
Síndrome de Prader Willi
A avaliação clínica cuidadosa é importante
Síndrome de Silver Russel para se tentar identificar sinais e sintomas su-
3) Pequeno para gestivos de alguma causa específica que esteja
idade gestacional comprometendo o crescimento e guiar adequa-
Causas secundárias de Baixa Estatura damente os próximos passos da investigação.

1) Doenças Desnutrição A anamnese deve incluir história gestacio-

sistêmicas nal, condições de parto, peso e comprimento
Cardiopatias
ao nascer, antecedentes pessoais e familiares,
Doença celíaca, doença
assim como a presença de atraso de desenvol-
inflamatória intestinal
vimento neuropsicomomotor/cognitivo, estado
Hepatopatias
nutricional e uso de medicações. A pesquisa de
Doença renal crônica, sinais e sintomas que possam chamar a atenção
tubulopatias
para doenças sistêmicas específicas é de grande
Fibrose cística importância8.
Artrite reumatoide
sistêmica Em relação ao exame físico, além das medi-
das de peso e estatura, também se deve avaliar o
2) Causas Deficiência do hormônio
endócrinas de crescimento perímetro cefálico e as medidas de proporções,
para descartar displasias esqueléticas ou causas
Hipotireoidismo
genéticas de baixa estatura.
Raquitismo
Síndrome de Cushing As proporções corporais incluem a medi-
da da envergadura e da estatura sentada. Os
valores da relação estatura sentada/estatura
A quantidade de causas genéticas conhe- variam de acordo com a idade e sexo e podem
cidas e associadas a alterações do crescimento ser expressas em escore z. Crianças com BE e
aumentou de maneira importante na última dé- aumento da relação estatura sentada/estatura

3
Baixa estatura: quando encaminhar ao especialista?
têm BE desproporcional causada por alteração
em membros, enquanto crianças com BE e redu-
ção dessa relação têm BE desproporcional causa-
da por anormalidades do segmento axial8.
A presença de desproporção entre ganho de
peso e de altura também deve chamar a aten-
ção. Os pacientes com ganho de peso excessivo
secundário ao consumo elevado de calorias ge-
ralmente apresentam aumento da velocidade de
crescimento e estatura dentro ou acima do pa-
drão familiar. Portanto, se a criança apresentar
ganho de peso e redução da velocidade de cres-
cimento, deve ser prontamente encaminhada ao
endocrinologista pediátrico.
Outro dado importante para se levar em con-
sideração é a puberdade. Nesse período, a ve-
locidade de crescimento é aumentada e pode
haver maior avanço da idade óssea, o que pode
piora a previsão de estatura final.
O padrão de crescimento deve ser avaliado,
para determinar se houve algum período perce-
bido de redução da velocidade de crescimento
Figura 1. Fluxograma para abordagem diagnóstica de crianças encaminhadas por baixa estatura9.
Pistas para causas primárias:
• História de álcool/drogas durante a gestação;
PIG; dificuldade para alimentar no 1º ano de vida,
ADNPM
• História familiar de consanguinidade; artrite
precoce, desproporção corporal ou dismorfismos
• Exame físico: desproporção, dismorfismos,
micro/macrocefalia
• BE grave, estatura semelhante a um dos pais
≥ 1 pista de causa primária + IO e
laboratório normais
Síndromes genéticas (síndrome de Turner,
Noonan, SHOX, ACAN, Silver Russel, etc)
Baixa estatura idiopática, estatura abaixo do
ADNPM: atraso de desenvolvimento neuropsicomotor; BE = baixa estatura grave; TH = estatura alvo;
IMC = índice de massa corporal; IO = idade óssea
4
ou se a criança sempre cresceu abaixo do espe-
rado.
Não há consenso em relação aos exames la-
boratoriais que devem ser solicitados de rotina
na investigação de pacientes com BE. Estes de-
vem ser direcionados de acordo com o quadro
clínico sugestivo.
No entanto, no monitoramento do cresci-
mento, a realização de radiografia de mão e
punho para avaliar a idade óssea é importante,
pois permite avaliar a potencial chance de re-
cuperação estatural. Importante lembrar que,
em algumas situações, a interpretação da idade
óssea deve ser considerada com cautela (como
no caso de crianças nascidas pequenas para ida-
de gestacional, em que o atraso da idade óssea
não reflete necessariamente que pode haver re-
cuperação da estatura) e em situações onde há
baixa estatura e avanço da idade óssea, piorando
a previsão de estatura final (exemplo: mutações
no gene ACAN)9. A Figura 1 ilustra um fluxograma
com sugestão de avaliação de crianças encami-
nhadas por baixa estatura.
Encaminhamento por Baixa estatura
ou crescimento deficiente
Anamnese + exame físico
Pistas para causas secundárias.:
• História de perda de peso, anorexia, fadiga, dor
abdominal, alteração hábito intestinal, cefaleia,
uso de medicações (corticoides, metilfenidato)
• Exame físico: aumento ou redução do IMC,
aspecto cushingoide, presença de bócio,
hipertensão arterial, alteração de pele, sinais
neurológicos
Exames laboratoriais gerais +
idade óssea (IO)
≥ 1 pista de causa secundária + IO atrasada
e/ou laboratório alterado
Sem pistas de doenças, exames normais Doenças sistêmicas, como doença celíaca,
doença renal crônica, deficiência de GH,
hipotireoidismo, doença óssea metabólica, etc.
TH ou baixa velocidade de crescimento Nas deficiências
hormoniais
Encaminhar ao endocrinopediatra
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ser incorporados para melhorar a sensibilidade

Quando encaminhar a criança com
baixa estatura para o especialista?
Causas patológicas da BE podem ser encon-
tradas em 1,3% a 19,8% dos casos encaminha-
dos. Essa variação depende dos critérios utiliza-
dos para encaminhamento, que podem variar de
acordo com o país. Esses critérios podem variar
de acordo com a sensibilidade, especificidade e
complexidade da avaliação dos testes e da ava-
lição clínica de cada caso individualmente, mas
quanto mais grave for a BE maior a chance de se
encontrar uma causa patológica e não se tratar
de uma variante do normal.
A comparação entre guias de diferentes
países mostrou sensibilidades que variaram
de 57% a 78%, quando utilizaram os critérios
de desvio padrão da estatura em relação à po-
pulação de referência, desvio padrão da estatura
em relação ao alvo familiar e redução da velo-
cidade de crescimento. No entanto, ao redor de
25% de crianças com causas patológicas de BE
não foram identificadas por esse sistema, suge-
rindo que outros dados, como os clínicos, devem
dessas guias10.
Os algoritmos utilizados para encaminha-
mento para investigação específica da BE depen-
dem da idade cronológica do paciente. Crianças
até os 3 anos de idade necessitam de medidas
seriadas de estatura, lembrando-se que as me-
didas de estatura nessa faixa etária apresentam
maior variabilidade e menor acurácia. Além dis-
so, o padrão familiar nessa faixa etária tem me-
nor impacto. Portanto, para esse grupo etário,
o encaminhamento deve ser baseado na gravi-
dade da BE (estatura abaixo de -3 DP) ou esta-
tura mantida em -2,5 DP em medidas repetidas
no período de 1 ano11. Para crianças maiores de
3 anos, além do escore z de estatura, deve-se
levar em consideração o padrão familiar, a VC, a
anamnese e o exame físico, conforme descrito
anteriormente (Figura 2)11.
Muitas crianças com doenças que cursam
com BE podem se beneficiar do tratamento com
hormônio de crescimento. Porém, o prognóstico
estatural é melhor quando o encaminhamento e
o diagnóstico são precoces12.

Figura 2. Indicações auxológicas para encaminhamento de crianças com baixa estatura11

0-2 anos 3-9 anos 10-17 anos

zE ≤ -3DP e P≥2500g zE ≤ -2,5DP zE ≤ -2,5DP

OU
zE < -2,5 DP repetidamente
(por 6-12m) e PN ≥ 2500g
OU
zE < -2DP e ao menos mais 1 critério:
PN e/ou CN < -2DP para IG;
zE – zTH < -1,6DP; variação do zE < -1
OU
zE entre -1 e -2DP e zE-zTH < -2DP
OU
variação do zE < -2

zE = escore z de estatura; DP = desvio padrão; PN = peso de nascimento; CN = comprimento de nascimento;

IG = idade gestacional, zTH = escore z da estatura alvo

5
Baixa estatura: quando encaminhar ao especialista?
Quais são as indicações
formais para o uso de
hormônio do crescimento?
Algumas causas de BE podem se beneficiar
do tratamento com hormônio de crescimento
recombinante humano (rhGH). Atualmente, há
oito indicações liberadas para uso do rhGH pela
FDA (Food and Drug Administration): deficiên-
cia do hormônio de crescimento, síndrome de
Turner, crianças nascidas pequenas para a
idade gestacional (PIG) que não recuperaram a
estatura até os 2 anos de idade, doença renal
crônica, síndrome de Noonan, síndrome de
Prader Willi, baixa estatura idiopática e discon-
dreostose de Leri-Weill (haploinsuficiência do
gene SHOX)13.
No Brasil as mesmas indicações foram apro-
vadas, em bula, pela Anvisa, porém o Ministério
da Saúde só tem protocolo de dispensação do
rhGH para deficiência de hormônio do cresci-
mento e síndrome de Turner.
6
As crianças com indicações formais de uso de
rhGH devem ser encaminhadas para o endocri-
nologista pediátrico, assim como as crianças com
BE sem causa detectável, de preferência antes
do início da puberdade13.
Considerações finais
Crianças com baixa estatura devem ser enca-
minhadas precocemente ao especialista para o
diagnóstico de condições que tenham indicação
de tratamento específico. Os critérios para enca-
minhamento variam muito entre os diferentes ser-
viços pediátricos, mas devem associar sinais e sin-
tomas aos dados auxológicos para melhorar sua
sensibilidade de detecção de causas patológicas.
O diagnóstico precoce de condições clínicas
que possam se beneficiar com o tratamento com
hormônio de crescimento melhora o prognóstico
da estatura final.
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7
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Diretoria Plena
Triênio 2022/2024

PRESIDENTE:
Clóvis Francisco Constantino (SP)
1º VICE-PRESIDENTE:
Edson Ferreira Liberal (RJ)
2º VICE-PRESIDENTE:
Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
SECRETÁRIO GERAL:
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
1º SECRETÁRIO:
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
2º SECRETÁRIO:
Rodrigo Aboudib Ferreira (ES)
3º SECRETÁRIO:
Claudio Hoineff (RJ)
DIRETORIA FINANCEIRA:
Sidnei Ferreira (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA:
Maria Angelica Barcellos Svaiter (RJ)
3ª DIRETORIA FINANCEIRA:
Donizetti Dimer Giambernardino (PR)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL
Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
COORDENADORES REGIONAIS
NORTE:
Adelma Alves de Figueiredo (RR)
NORDESTE:
Marynea Silva do Vale (MA)
SUDESTE:
Marisa Lages Ribeiro (MG)
SUL:
Cristina Targa Ferreira (RS)
CENTRO-OESTE:
Renata Belem Pessoa de Melo Seixas (DF)
COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
TITULARES:
Jose Hugo Lins Pessoa (SP)
Marisa Lages Ribeiro (MG)
Marynea Silva do Vale (MA)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza (PA)
SUPLENTES:
Analiria Moraes Pimentel (PE)
Dolores Fernanadez Fernandez (BA)
Rosana Alves (ES)
Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Sulim Abramovici (SP)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA PARA POLÍTICAS PÚBLICAS:
COORDENAÇÃO:
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
DIRETORIA E COORDENAÇÕES
DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO
PROFISSIONAL
Edson Ferreira Liberal (RJ)
José Hugo de Lins Pessoa (SP)
Maria Angelica Barcellos Svaiter (RJ)
COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO
Sidnei Ferreira (RJ)
COORDENAÇÃO DO CEXTEP (COMISSÃO EXECUTIVA DO
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA)
COORDENAÇÃO:
Hélcio Villaça Simões (RJ)
COORDENAÇÃO ADJUNTA:
Ricardo do Rego Barros (RJ)
MEMBROS:
Clovis Francisco Constantino (SP) - Licenciado
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Carla Príncipe Pires C. Vianna Braga (RJ)
Cristina Ortiz Sobrinho Valete (RJ)
Grant Wall Barbosa de Carvalho Filho (RJ)
Sidnei Ferreira (RJ)
Silvio Rocha Carvalho (RJ)
COMISSÃO EXECUTIVA DO EXAME PARA OBTENÇÃO DO
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA AVALIAÇÃO
SERIADA
COORDENAÇÃO:
Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Luciana Cordeiro Souza (PE)
MEMBROS:
João Carlos Batista Santana (RS)
Victor Horácio de Souza Costa Junior (PR)
Ricardo Mendes Pereira (SP)
Mara Morelo Rocha Felix (RJ)
Vera Hermina Kalika Koch (SP)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS
Nelson Augusto Rosário Filho (PR)
Sergio Augusto Cabral (RJ)
REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA
Ricardo do Rego Barros (RJ)
INTERCÂMBIO COM OS PAÍSES DA LÍNGUA PORTUGUESA
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Fabio Augusto de Castro Guerra (MG) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
DIRETORIA ADJUNTA: Rodrigo Aboudib Ferreira Pinto (ES)
Sidnei Ferreira (RJ) Claudio Hoineff (RJ)
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Dirceu Solé (SP)
Dirceu Solé (SP)
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TERAPÊUTICA PEDIÁTRICA - PROPED COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
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DO MARANHÃO
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MG - SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA
Márcia Gomes Penido Machado
MS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO MATO GROSSO DO SUL
Carmen Lúcia de Almeida Santos
MT - SOCIEDADE MATOGROSSENSE DE PEDIATRIA
Paula Helena de Almeida Gattass Bumlai
PA - SOCIEDADE PARAENSE DE PEDIATRIA
Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza
PB - SOCIEDADE PARAIBANA DE PEDIATRIA
Maria do Socorro Ferreira Martins
PE - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE PERNAMBUCO
Alexsandra Ferreira da Costa Coelho
PI - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO PIAUÍ
Ramon Nunes Santos
PR - SOCIEDADE PARANAENSE DE PEDIATRIA
Victor Horácio de Souza Costa Junior
RJ - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Cláudio Hoineff
RN - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO NORTE
Manoel Reginaldo Rocha de Holanda
RO - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE RONDÔNIA
Wilmerson Vieira da Silva
RR - SOCIEDADE RORAIMENSE DE PEDIATRIA
Mareny Damasceno Pereira
RS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO SUL
Sérgio Luis Amantéa
SC - SOCIEDADE CATARINENSE DE PEDIATRIA
Nilza Maria Medeiros Perin
SE - SOCIEDADE SERGIPANA DE PEDIATRIA
Ana Jovina Barreto Bispo
SP - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO
Renata Dejtiar Waksman
TO - SOCIEDADE TOCANTINENSE DE PEDIATRIA
Ana Mackartney de Souza Marinho
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