Crescimento

PEDIATRIA

Alexandra Luz
alexandra.luz@hotmail.com
Adaptado dos slides de Mafalda Matias
CRESCIMENTO

• Enquadramento Prova Nacional de Acesso (PNA)

Pediatria
PEDIATRIA Crescimento normal A MD, D, P, GD
Geral
Perturbações do crescimento B MD, D, P, T, GD
 LEGENDA
LEGENDA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO

D
Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE

T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de ESSENCIAL
GD GESTÃO DO DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos

3
 BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
• Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría, 6.ª Edición, 2017
• Kliegman, Stanton, St Geme, Schor. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th edition, 2016
• Oliveira, Guiomar; Saraiva, Jorge. Lições de Pediatria. Imprensa da Universidade de
Coimbra; Outubro de 2017
• Caldas Afonso, Alberto. Algoritmos de decisão em Pediatria. Lidel, 2014
• Pedroso, Helena; Martins Sara. Abordagem em consulta de Pediatria – da criança ao
adolescente. Bene Farmaceutica, LDA.
• Laurie R. Braun and Rose Marino. Disorders of Growth and Stature. Pediatrics in Review
2017;38;293

4
 CONTEÚDOS
CONTEÚDOS

• Crescimento normal
– Introdução
– Avaliação do crescimento
• Perturbações do crescimento
– Baixa estatura
– Alta Estatura

5
 GENERALIDADES
INTRODUÇÃO
A criança não pode ser entendida como um adulto em miniatura, pois nela ocorrem paralelamente dois
processos dinâmicos únicos: o crescimento e o neurodesenvolvimento.

Crescimento
Neurodesenvolvimento

Resulta da multiplicação das células A

ou do aumento do seu volume, que Refere-se à diferenciação funcional,
condiciona aumento do tamanho da usando-se esta designação para a
criança no seu todo e de cada tecido progressão das aptidões psico-
e órgão em particular. motoras.
B
Estes dois aspetos deverão ser sempre corretamente avaliados em todas as
consultas de vigilância pois são importantes indicadores do estado de saúde da
criança/adolescente
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 GENERALIDADES
INTRODUÇÃO
O crescimento normal é um processo contínuo e complexo que depende de diversos fatores:
• Fatores genéticos, hormonais e nutricionais
• Ausência de doença
• Contexto ambiental, influências psicossociais e emocionais

1. Crescimento Intrauterino Crescimento

É influenciado sobretudo pela nutrição materna, fatores placentários e dimensão intrauterino
do útero, tendo como principal regulador o fator de crescimento IGF-1.

2. Crescimento “Amamentação” (0-2A)

Os fatores genéticos e a nutrição são os reguladores de crescimento mais
importantes. Verifica-se um aumento de ~25cm no 1º ano e cerca de 12 cm Crescimento Crescimento
no 2º ano. adolescência “amamentação”
3. Crescimento Infância
São os fatores hormonais que assumem o papel mais importante no crescimento:
hormonas tiroideias e do eixo hipotálamo-hipofisário. Entre os 2-6 anos cresce-se
~5-8,5cm/ano e >6A até à puberdade cerca de 4,5-6cm/ano Crescimento
4. Crescimento Adolescência infância
Aumento da VC, dependente sobretudo das hormonas sexuais e HC. Verifica-se um
aumento de cerca de 20-25cm nas raparigas e cerca de 25-30cm nos rapazes (8-14cm/ano) 7
CASO CLÍNICO 1
Um recém nascido de 5 dias de vida é trazido ao centro de saúde para avaliação. A mãe refere ter muitas
dúvidas pois está a fazer aleitamento materno exclusivo e não sabe se a quantidade de leite ingerida está
a ser suficiente. Atualmente mama a cada duas horas e meia, bolçando em pequena quantidade em
algumas mamadas. A criança tem cinco a seis dejeções diárias de fezes pastosas amareladas e sete a
oito micções diárias. O parto foi eutócico, às 39 semanas de gestação, após gravidez de baixo risco que
decorreu sem intercorrências. Antropometria ao nascimento: peso 3075 g, comprimento 48,5 cm,
perímetro cefálico 34,5 cm. Hoje apresenta um peso de 2925 g (perda ponderal de 4,9%). Os sinais vitais
e o restante exame físico estão dentro da normalidade. Para além de reavaliar o recém-nascido a curto
prazo, qual das seguintes medidas é a mais adequada neste momento?

A. Encaminhar ao serviço de urgência

B. Iniciar domperidona
C. Iniciar suplementação com fórmula infantil
D. Manter o aleitamento materno exclusivo
E. Realizar urocultura
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO

O objetivo da avaliação antropométrica é quantificar e interpretar a evolução das dimensões físicas

corporais, nas diferentes idades. A maioria das crianças saudáveis cresce dentro de um padrão previsível de
peso, estatura e perímetro craniano.

O crescimento humano normal ocorre por surtos,

alternando fases de progressão rápida com outras de
progressão mais lenta.

Vários problemas biofisiológicos e psicossociais podem

afetar o crescimento e uma alteração do crescimento
pode ser o primeiro sinal de um problema subjacente.

9
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO

Para avaliar o crescimento de determinada criança comparamo-lo, habitualmente, com Curvas Padrão de
Percentis.

As curvas de crescimento da OMS são atualmente consideradas as mais adequadas para monitorizar o
crescimento e o estado de saúde infantil, integrando o BSIJ português desde 2013

• Construídas a partir de dados antropométricos de crianças saudáveis (0-24M)

de 6 países de diferentes continentes.
• Melhores condições para poderem expressar o seu potencial genético – RN
de termo, aleitamento materno até aos 4-6 M, adequada diversificação
alimentar, cuidados de saúde apropriados – tradução de um crescimento
mais próximo do ideal
• Permitem identificar mais precocemente crianças com excesso de peso,
problema preocupante e de elevada prevalência na população portuguesa

10
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO

As curvas da OMS integradas no BSIJ contemplam os percentis 3, 15, 50, 85 e 97, que correspondem
aproximadamente a -2, -1, 0, +1 e +2 DP da média populacional.
11
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
O percentil indica a posição (ordenação) de cada criança em relação à população padrão saudável

Menino de 18 meses cujo peso esteja no P15, estima-se que pese o mesmo ou mais que 15% dos
meninos da mesma idade da população de referência, e pese menos que 85% desses mesmos rapazes.

O desvio-padrão é a variabilidade que existe

dentro de um dado conjunto de dados

A variação do número de DP em relação à média

da população no que respeita ao peso, altura,
PC ou IMC é chamado de Z-Score

12
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Existem curvas de crescimento específicas para crianças com patologias que possam alterar o crescimento habitual,
como crianças com muito baixo peso ao nascer, prematuros, S. Down, S. Turner, S. Klinefelter, paralisia cerebral e
acondroplasia.

13
Rev Paul Pediatr 2011;29(2):261-9.
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Anamnese:
• Antecedentes familiares:
✓ Consanguinidade
✓ Patologia heredo-familiar
✓ Altura e ritmo de maturação dos progenitores e irmãos

Altura/Estatura Alvo - estimativa do potencial genético da altura da criança

(𝐴𝑚ã𝑒 + 𝐴𝑝𝑎𝑖)
𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑧 = + 6,5 𝑐𝑚
2
±8,5 cm representa P3-P97

(𝐴𝑚ã𝑒 + 𝐴𝑝𝑎𝑖)
𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑟𝑖𝑔𝑎 = − 6,5 𝑐𝑚
2
±8,5 cm representa P3-P97
14
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Anamnese:
• Antecedentes Pessoais:
✓ Gravidez e Parto
✓ Antropometria ao nascer
✓ Periodo neonatal (IA, intercorrências)
✓ Patologias, tratamentos e hábitos de vida (alimentação, exercício)
✓ Evolução antropométrica e velocidade de crescimento
✓ Desenvolvimento psicomotor
✓ Desenvolvimento pubertário

15
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
Exame Objetivo:
• Inspeção geral
✓ Dismorfismos
✓ Estado nutricional
✓ TA
✓ Avaliação por órgãos e sistemas – auscultação cardiopulmonar, palpação abdominal, tiroideia,
exame neurológico …
✓ Desenvolvimento pubertário

Exemplos:
- Presença de manchas café-au-lait e efélides são comuns nas rasopatias (S. Noonan, neurofibromatose tipo 1, etc.)
- Hipoplasia mediofacial com fronte proeminente ou cara de boneco comum no défice de HC
- Obesidade com fácies de lua cheia típico do S. Cushing
- Baixa implantação do cabelo com aumento da distancia intermamilar típico do S. Turner
- No S. Marfan, homocistinúria, S. Beals: alta estatura, extremidades largas e delgadas (envergadura aumentada),
aracnodactilia, extremidades inferiores mais largas que o tronco, fácies peculiar e alongado (aspeto marfanoide)
- No hipogonadismo é frequente crescimento exagerado dos membros em relação ao tronco, com envergadura
superior à altura, voz infantil, com pouco desenvolvimento muscular e pubertário (aspeto eunucóide)
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 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Exame Objetivo:
• Evolução antropométrica
✓ Peso, estatura, PC, IMC
✓ Proporções corporais/segmentos corporais
- Envergadura Segmento Superior
- Segmentos corporais
- Proporcionalidade entre as partes dos membros
Segmento inferior

✓ Altura estimada
A envergadura no RN está reduzida cerca de 2,5cm
relativamente ao comprimento; na infância devem
coincidir e na adolescência é cerca de 2 cm
Extrapolação da altura na (meninos) ou 4 cm (meninas) superior à altura
idade adulta a partir da curva
de percentil atual e cálculo da
estatura alvo

17
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
Peso:
• RN de termo pode perder até 7 a 10% do PN nos primeiros dias de vida,
recuperando-o habitualmente pelos 10-14 dias de vida

• Aumento médio diário entre 20-30g/dia, durante os primeiros três

meses

• O crescimento ponderal passa depois a ser progressivamente mais

lento, devendo, contudo, ser investigados os casos em que o aumento
ponderal seja <1Kg/ano

Para determinação correta do peso é necessário que

a criança pequena esteja despida e sem fralda,
considerando uma variação de 10g; nas outras
crianças, manter apenas a roupa interior e a
variação a considerar é de 100g.

18
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Estatura:
• 2 fases de crescimento acelerado:
• 1º ano de vida
• Puberdade (pode ser precedida de uma fase de desaceleração da VC)

• Nos primeiros 2 anos, fase de crescimento rápido com ajuste de acordo com o potencial genético
• Dos 2 anos até à puberdade, crescimento habitualmente dentro do mesmo canal de percentil

Se houver um crescimento inferior a 5 cm/ano,

a criança deve ser devidamente avaliada
19
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Estatura:

• A medição do comprimento é efetuada em crianças com <2 anos em decúbito dorsal,

utilizando um pediómetro (craveira) sobre uma superfície firme.
• Depois desta idade já é possível medir a altura (posição ortostática), usando uma régua
de parede ou estadiómetro.

Comprimento:
Coloca-se a criança em decúbito dorsal, com a cabeça alinhada com
o tronco, com membros inferiores bem estendidos e com os pés em
angulo reto com as pernas.
Altura:
Com os braços relaxados ao lado do corpo,
descalça, calcanhares bem apoiados no chão,
cabeça mantida com olhar para a frente com
bordos inferiores das orbitas no mesmo
plano horizontal dos meatos auditivos
externos, com a cabeça, omoplatas, nádegas
e calcanhares a tocar a superfície do
estadiómetro, preferencialmente após uma
inspiração forcada.
20
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
Perímetro cefálico:
• Medido por norma até aos 2 anos

Perímetro cefálico:
Contorno que passa por cima da arcada supraciliar e
pela protuberância occipital externa. Deve ser calculada Reflete o crescimento cerebral
a média de três avaliações. Atinge ~ 50% do tamanho final aos 6 meses
e 80% antes dos 5 anos

Fontanelas:

• Deve ser SEMPRE efetuada a avaliação das fontanelas

FA vs. FP
Na maioria dos casos encerra entre os 18-24M Pequenas dimensões ao nascimento (<polpa do
Encerramento precoce: craniossinostose, indicador)
hipertiroidismo ou alteração desenvolvimento Encerra entre a 4ª-8ª semana de vida
cerebral Encerramento tardio: hipotiroidismo 21
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Índice de Massa Corporal:

peso (Kg)
IMC = 2
estatura m

• Obesidade quando IMC ≥P95 para o sexo e a idade e de excesso de

peso quando este se situa entre P85-P95

• Avaliação nutricional mais detalhada:

• Perímetro braquial - índice de avaliação da massa muscular,
reservas proteicas (braço esquerdo)

• Medição das pregas cutâneas – avaliação da massa gorda,

reservas calóricas (tricipital e subescapular)

• Perímetro abdominal – avaliação da adiposidade visceral,

indicador de risco cardiovascular
22
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Segmentos corporais:
• Segmento inferior - distância a sínfise púbica e a superfície plantar
• Segmento superior - diferença entre o comprimento ou altura e o SI

Crescimento é um Proporção dos diferentes

processo dinâmico segmentos vai-se modificando

• O tronco e a cabeça são relativamente grandes ao nascimento,

com desenvolvimento progressivo dos membros, durante a
puberdade.
• No crescimento normal a relação SS/SI diminui
progressivamente até à puberdade.

Relação SS/SI mais elevada é característica de nanismo ou

doenças ósseas, como o raquitismo.

23
CASO CLÍNICO 2
Um lactente de 5 meses é trazido a consulta com o se médico assistente por quadro de vómitos em com
cerca de 1 semana de evolução, inicialmente cerca de 1 episódio/dia, e nos últimos 2 dias com aumento
da frequência para 2-4x dia. A mãe nega febre, ou alteração do padrão de eliminação intestinal. Não há
contexto epidemiológico de doença. Está sob aleitamento materno exclusivo, mantendo apetite e boa
progressão ponderal, sendo que nos últimos dias a mãe refere que o lactente apresenta um “olhar triste”.
À sua observação, o lactente tem sinais vitais estáveis, apresentando um olhar em “sol poente”, com
fontanela anterior tensa, e a medição do perímetro cefálico (PC) revela um cruzamento ascendente de
percentil desde a última consulta aos 4 meses (P15-50), para atualmente se encontrar acima do P97.
Perante esta informação clínica, a conduta mais apropriada será:

A. Recomendar medidas gerais anti-refluxo e rever em 3 dias se mantiver vómitos

B. Recomendar soro de rehidratação oral e reavaliar em 3 dias se mantiver vómitos
C. Solicitar ecografia abdominal para despiste de estenose hipertrófica do piloro
D. Referenciar ao serviço de urgência para observação imediata
E. Tranquilizar pois a alteração do PC poderá ser apenas um ajuste de percentil
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO

Considera-se que uma criança tem um crescimento normal, quando os valores de peso, estatura e PC se
encontram entre o P5 e P95 (ou P3 e P97) e apresenta uma velocidade de crescimento regular, isto é, segue
um trajeto paralelo à curva de percentil.
• A antropometria deve ser analisada em conjunto e considerada de acordo com o potencial genético da criança

Os períodos de crescimento rápido (pré-natal, lactente e puberdade) são mais suscetíveis a apresentar
perturbação do crescimento perante um insulto
• Se a agressão for muito intensa e duradoura, condicionando desvio importante do corredor do crescimento, pode
observar-se uma recuperação incompleta, mesmo após eliminação ou correção dos fatores perturbadores - novo
percentil abaixo do que estava geneticamente programado (perda de oportunidade)
25
 AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
DO CRESCIMENTO
Caso Especial - Prematuros:
• Na avaliação inicial do crescimento em ex-prematuros, até às 50 semanas
de idade pós-concecional, é recomendado aplicar as Curvas de Fenton

• Estas permitem também avaliar o crescimento intrauterino (pré-natal) com

base na somatometria ao nascimento.
• Após as 50 semanas, deverão ser utilizadas as curvas da OMS

Necessário fazer o ajuste dos parâmetros de crescimento para a idade

corrigida:

Idade corrigida = idade cronológica - [40 semanas - idade gestacional]

Geralmente corrige-se o peso até aos 24 meses, o comprimento/estatura

até aos 40 meses e o PC até aos 18 meses.

Durante as primeiras semanas de vida, a velocidade de crescimento de um

prematuro é superior à de um RN de termo.

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CASO CLÍNICO 1
Um recém nascido de 5 dias de vida é trazido ao centro de saúde para avaliação. A mãe refere ter muitas
dúvidas pois está a fazer aleitamento materno exclusivo e não sabe se a quantidade de leite ingerida está
a ser suficiente. Atualmente mama a cada duas horas e meia, bolçando em pequena quantidade em
algumas mamadas. A criança tem cinco a seis dejeções diárias de fezes pastosas amareladas e sete a
oito micções diárias. O parto foi eutócico, às 39 semanas de gestação, após gravidez de baixo risco que
decorreu sem intercorrências. Antropometria ao nascimento: peso 3075 g, comprimento 48,5 cm,
perímetro cefálico 34,5 cm. Hoje apresenta um peso de 2925 g (perda ponderal de 4,9%). Os sinais vitais
e o restante exame físico estão dentro da normalidade. Para além de reavaliar o recém-nascido a curto
prazo, qual das seguintes medidas é a mais adequada neste momento?

A. Encaminhar ao serviço de urgência

B. Iniciar domperidona
C. Iniciar suplementação com fórmula infantil
D. Manter o aleitamento materno exclusivo
E. Realizar urocultura
CASO CLÍNICO 2
Um lactente de 5 meses é trazido a consulta com o se médico assistente por quadro de vómitos em com
cerca de 1 semana de evolução, inicialmente cerca de 1 episódio/dia, e nos últimos 2 dias com aumento
da frequência para 2-4x dia. A mãe nega febre, ou alteração do padrão de eliminação intestinal. Não há
contexto epidemiológico de doença. Está sob aleitamento materno exclusivo, mantendo apetite e boa
progressão ponderal, sendo que nos últimos dias a mãe refere que o lactente apresenta um “olhar triste”.
À sua observação, o lactente tem sinais vitais estáveis, apresentando um olhar em “sol poente”, com
fontanela anterior tensa, e a medição do perímetro cefálico (PC) revela um cruzamento ascendente de
percentil desde a última consulta aos 4 meses (P15-50), para atualmente se encontrar acima do P97.
Perante esta informação clínica, a conduta mais apropriada será:

A. Recomendar medidas gerais anti-refluxo e rever em 3 dias se mantiver vómitos

B. Recomendar soro de rehidratação oral e reavaliar em 3 dias se mantiver vómitos
C. Referenciar ao serviço de urgência para observação imediata
D. Solicitar ecografia abdominal para despiste de estenose hipertrófica do piloro
E. Tranquilizar pois a alteração do PC poderá ser apenas um ajuste de percentil
PERTURBAÇÕES DO CRESCIMENTO

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CASO CLÍNICO 3
Um adolescente de 12 anos recorre à consulta do seu médico assistente para consulta de rotina. Tem
sido um adolescente saudável, que manifesta alguma preocupação relativamente à sua altura, pois
considera-se “pequeno” em relação aos colegas de turma. Tem apresentado um crescimento regular com
peso no P15, e estatura no P3-15. Do ponto de vista familiar, apresenta uma estatura alvo familiar final no
P15. À sua observação, é um adolescente sem dismorfismos, com sinais vitais estáveis e dentro dos
parâmetros adequados para a idade, com estadio de Tanner G2P2. Ao realizar a somatometria, verifica
que o peso se encontra atualmente no P15-50, e houve um crescimento de 4 cm relativamente à consulta
que teve lugar há 1 ano, estando a estatura atualmente no P3. Perante este quadro, qual a informação
que considera ser a mais preocupante?

A. Crescimento de 4 cm no espaço de um ano

B. Cruzamento ascendente de percentil no peso, de P15 para P15-50
C. Estadio de Tanner G2P2
D. Estatura atual no P3 perante estatura alvo familiar final de P15
E. Repercussão psicológica da estatura baixa no adolescente
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Baixa estatura
• Estatura situada abaixo - 2DP ou <P3 para a idade e sexo
• Estatura que, estando dentro dos +-2DP (da média), se encontra abaixo de -2DP da sua estatura alvo
• Predição de estatura na idade adulta abaixo de -2DP da sua estatura alvo
• Velocidade de crescimento <P25 (-1DP) para a sua idade e sexo, de forma mantida ao longo de 2 anos,
independentemente da estatura no momento atual

entre os 2-4 anos <5,5 cm/ano

entre os 4-6 anos <5 cm/ano
entre os 6A - puberdade <4 cm/ano nos
rapazes e <4,5 cm/ano nas raparigas.

~60% dos casos → Baixa estatura idiopática !

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Etiologia

Diagnóstico de Exclusão!
• Baixa Estatura Familiar
RCIU/LIG • Atraso constitucional do crescimento e
• Idiopática BE Idiopática desenvolvimento
• Origem fetal • Baixa estatura com antecedentes de BE e ACCD
- Alt. Cromossómicas (S. Down, S. Turner, Tris.18) • Baixa estatura sem antecedentes de BE ou ACCD
- S. Genéticos (Noonan, Cornelia de Lange,
Rubinstein-Taybi, DiGeorge…) Periodo Pré-natal
• Origem materna (Toxicos, farmacos, infecções TORCH,
álcool)
• Origem placentária (insuficiencia placentária) • Malnutrição
• Patologia sistémica crónica ou recorrente
Periodo Pós-natal • Endocrinopatia
• Displasias Esqueléticas/osteocondrodisplasias • Distúrbios do metabolismo
- Acondroplasia/hipocondroplasia • Iatrogénica (tratamento com corticoides)
- Colageneopatias
- Disostoses múltiplas Desproporção segmentar
- Displasias com diminuição da densidade
óssea (osteogenesis imperfecta)
• Patologias ósseas metabólicas (raquitismo,
hipofosfatasia) Patológicas
• Alterações vertebrais congénitas ou adquiridas
32
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Etiologia
Baixa Estatura
(diminuição da VC)

Não patológica Patológica

• Baixa Estatura Familiar
• Atraso Constitucional do
Crescimento e Desenvolvimento
Proporcionada Desproporcionada
• Displasia óssea
• Alteração do metabolismo
Restrição Crescimento ósseo
Intrauterino Doença crónica
• DRC
• D. Celíaca
• DII Patologia Endócrina
Patologias genético-sindrómicas
• Hipotiroidismo
• S. Turner • S. Cushing
• S. Down • Défice de HC
• S. Noonan
• S. Prader-Willi

33
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
D
Nestes casos deverá ser sempre cuidadosamente avaliada:

• Trajetória de crescimento e velocidade de crescimento

• Padrão de crescimento dos pais e irmãos

• Somatometria ao nascimento

• Presença de dismorfismos

• Relação entre o peso e a estatura

• Avaliação das proporções corporais

34
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Trajetória de crescimento e velocidade de crescimento
D
Velocidade de Crescimento:
Calculada em cm/ano, usando medições de estatura/altura
com um intervalo de pelo menos 6 meses entre elas

35
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Trajetória de crescimento e velocidade de crescimento D
Referenciação à
endocrinologia pediátrica
Crianças Assumir causa patológica para a baixa estatura devendo realizar
com VC << uma avaliação extensa para determinação e correção da causa
cut-off subjacente

Maior probabilidade de causa patológica para a baixa estatura,

devendo ser investigada, com uma avaliação básica (exclusão de
Crianças com
VC < cut-off patologias subjacentes)

Causa não patológica de baixa estatura, como baixa

estatura familiar ou atraso constitucional do crescimento e
Crianças com desenvolvimento
VC > cut-off

36
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO

37
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Padrão de crescimento dos pais e irmãos
D
(𝐴𝑚ã𝑒 + 𝐴𝑝𝑎𝑖)
Estatura alvo familiar 𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑧 = + 6,5 𝑐𝑚
2
±8,5 cm representa P3-P97

(𝐴𝑚ã𝑒 + 𝐴𝑝𝑎𝑖)
𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑅𝑎𝑝𝑎𝑟𝑖𝑔𝑎 = − 6,5 𝑐𝑚
2
±8,5 cm representa P3-P97

Estatura Projetada – numa criança com >2 anos é possível extrapolar a altura que terá aos 18A – 20A percorrendo o
percentil em que esta se encontra no momento, extrapolando para a altura da idade adulta

• Se esta estiver ≤2DP da EAF, então a altura da criança está dentro do esperado para o potencial genético
• Se esta estiver a >2DP abaixo da EAF, então a criança tem uma alteração do crescimento

38
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Etiologia
Baixa Estatura
(diminuição da VC)

Não patológica Patológica

• Baixa Estatura Familiar
• Atraso Constitucional do
Crescimento e Desenvolvimento
Proporcionada Desproporcionada
• Displasia óssea
• Alteração do metabolismo
Restrição Crescimento ósseo
Intrauterino Doença crónica
• DRC
• D. Celíaca
• DII Patologia Endócrina
Patologias genético-sindrómicas
• Hipotiroidismo
• S. Turner • S. Cushing
• S. Down • Défice de HC
• S. Noonan
• S. Prader-Willi

39
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Baixa estatura idiopática Variantes da normalidade
Sem evidencia de patologia
sistémica, endocrinológica,
nutricional ou cromossómica
(diagnóstico de exclusão) Baixa Estatura Familiar
Atraso Constitucional do Crescimento e Desenvolvimento

Baixa Estatura Familiar ACCD

Historia Familiar Um ou + familiares com BE Puberdade tardia

Evolução Estatura e peso ao nascer adequados Estatura e peso ao nascer adequados

Desaceleração progressiva na infância
Velocidade de Crescimento Normal Normal

Idade Óssea Adequada à idade cronológica Atrasada face à idade cronológica

Puberdade Inicio em idade normal Inicio tardio

Estatura Final Normal-baixa, mas adequada ao 80-90% dos casos é normal, de acordo
potencial genético com estatura alvo

40
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO

Curva típica do ACCD

Curva típica da BEF 41

 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Etiologia
Baixa Estatura
(diminuição da VC)

Não patológica Patológica

• Baixa Estatura Familiar
• Atraso Constitucional do
Crescimento e Desenvolvimento
Proporcionada Desproporcionada
• Displasia óssea
• Alteração do metabolismo
Restrição Crescimento ósseo
Intrauterino Doença crónica
• DRC
• D. Celíaca
• DII Patologia Endócrina
Patologias genético-sindrómicas
• Hipotiroidismo
• S. Turner • S. Cushing
• S. Down • Défice de HC
• S. Noonan
• S. Prader-Willi

42
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Somatometria ao nascimento

Quando a perturbação ocorre no periodo pré-natal, poderá ocorrer RCIU

O RN será LIG, ou seja, com peso e/ou comprimento <P10

Perturbações numa fase precoce da gestação: o para a idade gestacional e sexo, avaliado nas curvas de Fenton
peso e a estatura são ambos afetados,
apresentando o bebé um aspeto proporcionado
(RCIU simétrico)
Perturbações no último trimestre da gravidez: vão
condicionar baixo peso mantendo-se a estatura normal (RCIU
assimétrico)
Poderá crescer num percentil inferior ao que
estava geneticamente programado, mas com VC
normal.
O RN apresenta aspeto emagrecido ao nascimento, mas uma
vez eliminada a causa, vai recuperar o peso não sendo a sua
estatura final afetada

43
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Somatometria ao nascimento
A maioria das crianças com RCIU acelera o crescimento nos primeiros anos de vida e recupera o
crescimento até aos 2 anos
• Nos prematuros o fenómeno é mais lento podendo prolongar-se ate aos 4 anos

Catch-up Growth
Não isento de complicações, sobretudo se rápido
nos primeiros anos de vida

Aumento do risco de complicações metabólicas futuras como a

obesidade, a intolerância à glicose, a insulinorresistência, a DM tipo
2, a dislipidémia e doença cardiovascular

Quando não se verifica uma recuperação até aos 3-4 anos, deve Na ausência de causa subjacente são candidatas
ser efetuada uma investigação para exclusão de outras causas de a terapêutica com HC
baixa estatura
44
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Etiologia
Baixa Estatura
(diminuição da VC)

Não patológica Patológica

• Baixa Estatura Familiar
• Atraso Constitucional do
Crescimento e Desenvolvimento
Proporcionada Desproporcionada
• Displasia óssea
• Alteração do metabolismo
Restrição Crescimento ósseo
Intrauterino Doença crónica
• DRC
• D. Celíaca
• DII Patologia Endócrina
Patologias genético-sindrómicas
• Hipotiroidismo
• S. Turner • S. Cushing
• S. Down • Défice de HC
• S. Noonan
• S. Prader-Willi

45
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Relação entre o peso e a estatura
D
Se for normal ou elevado sugere uma doença endócrina
IMC
Se for baixo sugere uma doença prolongada com compromisso nutricional

1 a 5% das causas de baixa estatura

Causas endocrinológicas Características

Hipotiroidismo adquirido Peso normal ou elevado, com redução da VC com cruzamento inferior de percentis e IO muito
(T. Hashimoto) diminuída relativamente à IC. TSH elevada e T4 livre diminuída
Défice de HC Diminuição da VC e um atraso da idade óssea. Na sua suspeita deverá ser doseada a IGF-1 e a IGFBP-
3, que estarão abaixo dos valores normais.
Síndrome de Cushing Diminuição da VC, associada a aumento ponderal

46
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Relação entre o peso e a estatura
D
Se for normal ou elevado sugere uma doença endócrina
IMC
Se for baixo sugere uma doença prolongada com compromisso nutricional
Por exemplo: Doença celíaca, DII, a insuficiência renal crónica ou até défices graves de aporte

Se a desnutrição se mantiver, a síntese de IGF-1 é inibida

afetando deste modo a VC e a IO

47
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Presença de dismorfismos D
A existência de dismorfismos pode orientar para a pesquisa de síndromes específicos que cursam com BE
Por exemplo, o Síndrome de Turner, de Noonan, de Prader-Willi e a trissomia 21, entre outros…

48
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Avaliação das proporções corporais BE desproporcionada
D
Displasias ósseas e alterações do metabolismo fosfocálcico
• Anomalias da cartilagem e crescimento ósseo, resultando em baixa estatura com desproporção entre o tronco,
membros e crânio
• Estudo inclui a realização de radiografias do esqueleto e investigação genética e molecular

Acondroplasia Osteogénese imperfeita Raquitismo

• Apresenta-se logo ao • Caracteriza-se por membros • Caracteriza-se por hipotonia,

nascimento com membros curtos e macrocefalia, associada curvatura dos membros
curtos, macrocefalia, base nasal a hiperlaxidez ligamentar, inferiores e bossas frontais.
achatada, mão em tridente e extremidades deformadas,
lordose lombar escoliose, escleróticas azuis e
evidencia radiológica de
múltiplas fraturas e calos ósseos

49
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Exames complementares:

1ª linha 2ª linha 3ª linha

• IO
• Avaliação analítica
- Hemograma
- Bioquimica (PFH, FR, FT, cinética do
ferro e VS)
- Ionograma completo
- Despiste de D. Celiaca (IgA Anti-
transglutaminase com IgA total)
- Fatores de crescimento (IGF-1 e
IGFBP-3)
• SU, UC, coprocultura e parasitas
• Gasimetria venosa (descartar ATR)
Estudo • Cortisol urinário nas 24h
orientado • Cariótipo
• Estudo ósseo (PTH, Ca2+, P,
calcidiol, Rx esqueleto)
Perante VC anormal ou FC diminuídos: • Estudos genetico-moleculares
• Avaliação por genetica médica
• Teste de estimulação da HC
(dismorfismos e aconselhamento
familiar)
- Mais utilizados: Hipoglicemia
insulinica, teste com clonidina e
propranolol + exercicio (provar defice • Acompanhamento de crianças LIG
até aos 4 anos de idade para
HC 2x)
verificar ocorrência de catch-up
• RM CE com avaliação da hipófise growth
(se défice HC)
• Avaliação eixo hipotálamo-
hipófise (ACTH, TSH, T4L, cortisol,
prolactina, FSH, LH, testosterona
ou estrogénio) (se défice HC)
• Teste de geração de F. crescimento
(se FC baixos e HC N ou elevada)

50
PERTURBAÇÕES DO CRESCIMENTO

51
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Exames complementares:
Na suspeita de doença orgânica em crianças com BE, os exames complementares deverão ser efetuados de
forma criteriosa e de acordo com os dados clínicos

Uma avaliação básica com a determinação

da IO é apropriada em crianças com baixa
estatura, com velocidade de crescimento
normal e sem outra sintomatologia
Uma avaliação mais extensa é necessária
quando existe alteração significativa do
crescimento, ou caso a história clínica
e/ou exame objetivo levantem a suspeita
de uma patologia sistémica, endócrina ou
genética específica.

52
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Idade Óssea:
• Avalia o grau de maturação óssea da criança, comparando com parâmetros standartizados no Atlas de Greulich and
Pyle
• Determinada a partir de uma radiografia da mão e punho não dominante - esquerdo (em <2 anos usa-se o
tornozelo esquerdo)

IO está acelerada ou atrasada face à IC da

criança

O desvio significativo é definido como

estando 2DP acima ou abaixo da média,
respetivamente

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Terapêutica:
• Em caso de patologia subjacente é necessário tratamento etiológico, quando possível
• Na grande maioria dos casos de BE não patológica não é necessário tratamento
Perante repercussão psicológica significativa, pode
induzir-se o desenvolvimento da puberdade e
acelerar o crescimento com hormonas esteroides

Cipionato de testosterona 50-100 mg/mês IM durante 4-6 meses

em rapazes >14 anos

Etinilestradiol 5-10 microg/dia PO Em raparigas >13 anos, até

17-B-estradiol 0,5-1 mg PO ao estadio III de Tanner

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Terapêutica:
• Perante deficiência HC e outros …
HC recombinante humana
Administrar via subcutânea à noite
com ajustes de doses (1UI=0,33mg)
Indicações para terapêutica com HC:
• RCIU com ausência de crescimento de recuperação até aos 4 anos
• Défice de HC
• DRC
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Prader Willi
• Monitorizar durante o tratamento os níveis IGF-1, função tiroideia,
HbA1C e aparecimento de efeitos adversos (escoliose, acromegália,
HIC, hipotiroidismo)
• Suspensão da terapêutica:
- Alcançada a altura adequada
- Alcançada maturação óssea (IO 14 anos e 15-16 anos )
- VC<2cm/ano
- Efeitos secundários
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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Terapêutica:
• Para uma deficiência primária de IGF-1 ou
insensibilidade à HC

IGF-1 recombinante humano (mecasermina)

Doses 0,04mg/kg/12h e 0,12mg/Kg/12h,
às refeições

• Não existe evidencia suficiente para recomendar o

uso de outros fármacos
• Uso de análogos do GnRH para frenar o
desenvolvimento pubertário
• Uso de inibidores da aromatase ou de esteroides
anabolizantes para estimular o crescimento

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Alta Estatura
• Altura > + 2 DP ou > P97 para a idade e sexo
• VC >1 DP de forma sustentada ou >P75 (mesmo sem implicar uma altura final alta)

Surge em cerca de 3% da população!

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Alta Estatura

Maioria são quadros

São menos frequentes causas
idiopáticos e não patológicos
sindrómicas, associadas a dismorfismos
e outros comorbilidades
(síndromes de sobrecrescimento)
Alta estatura familiar
Aceleração do crescimento e maturação
• Formas proporcionadas
• Altura final ~ família
Principais causas patológicas:
• Maturação, crescimento e pico pubertário precoce
• Obesidade
• Doenças endócrinas (hipertiroidismo, o excesso de HC - adenomas
hipofisários, ou situações de puberdade precoce)
• Síndromes genéticos (síndromes de Klinefelter, de X frágil, de
Beckwith-Widemann e de Marfan)

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO

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 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Avaliação
Anamnese
• Antecedentes Pessoais:
história perinatal, idade e
antropometria gestacional,
desenvolvimento psicomotor,
intercorrências, tratamentos,
nutrição e desenvolvimento
pubertário
• Antecedentes familiares:
consanguinidade, altura e
desenvolvimento pubertario
dos progenitores e irmãos,
patologia genetica
• História atual: evolução
antropometrica e sintomas
associados
Exame Objetivo
• Antropometria (peso, altura,
IMC) e proporcionalidade
(envergadura, relação SS/SI)
• TA
• Inspeção geral (hábito
marfanoide, habito
eunucoide, dismorfismos)
• Desenvolvimento pubertário
(estadios de Tanner)
• Pesquisa de comorbilidades
Perante certas
condições
ECD 1ª linha
• IO – atrasada nos
hipogonadismos, de acordo
na AEF, acelerada na
obesidade, na hipersecreção
de HC e na ACM
• Hemograma e bioquímica
geral (descartar doença
crónica)
• IGF-1 e IGFBP3 (descartar
hipersecreção de HC)
• TSH e T4L
• Cariótipo
• X-frágil (no rapaz com ADPM)
• Teste de LHRH
• Homocisteina no sangue e
na urina (descartar
homocistinúria e S. Marfan)
ECD 2ª linha
• Se níveis elevados de IGF-1 –
suspeita de adenoma
produtor de HC – confirmar
ausência da supressão da HC
através da sobrecarga oral de
glucose + RM SNC (hipófise)
• Estudos genéticos dirigidos
• ECDs para pesquisa de
comorbilidades
(ecocardiografia – prolapso
mitral e dilatação da raiz da
aorta no S. Marfan; avaliação
oftalmologia – luxação do
cristalino no S. Marfan;
ecografia abdominal – tumor
de Wilms no S. Beckwith-
Wiedemann)
63
 PATOLOGIA
PERTURBAÇÕES DO DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO
Terapêutica
Se quadro sindrómico, a abordagem é multidisciplinar, para tratar e prevenir comorbilidades
• Tratamento etiológico associadas

Obesidade, hipertiroidismo, tumores e hipogonadismo

• Sintomático para a alta estatura idiopática

- Mais utilizado em raparigas, principalmente quando estimada a altura na idade adulta > 1,80m
- Consiste em acelerar a maturação óssea com a administração de estrogénios nas raparigas e testosterona
nos rapazes

Etinilestradiol 0,1 mg/dia PO, no inicio Esteres de testosterona 250 mg a cada 2

da puberdade (IO 11-12 anos) semanas IM
Até idade óssea de 14-15 anos Até idade óssea de 16-17 anos ou quando
Redução média de altura: 6cm VC<1cm/ano

• Cirurgia (epifisiodese bilateral dos joelhos) reservada para casos de alta estatura com desproporção,
para normalizar as proporções corporais
64
CASO CLÍNICO 3
Um adolescente de 12 anos recorre à consulta do seu médico assistente para consulta de rotina. Tem
sido um adolescente saudável, que manifesta alguma preocupação relativamente à sua altura, pois
considera-se “pequeno” em relação aos colegas de turma. Tem apresentado um crescimento regular com
peso no P15, e estatura no P3-15. Do ponto de vista familiar, apresenta uma estatura alvo familiar final no
P15. À sua observação, é um adolescente sem dismorfismos, com sinais vitais estáveis e dentro dos
parâmetros adequados para a idade, com estadio de Tanner G2P2. Ao realizar a somatometria, verifica
que o peso se encontra atualmente no P15-50, e houve um crescimento de 4 cm relativamente à consulta
que teve lugar há 1 ano, estando a estatura atualmente no P3. Perante este quadro, qual a informação
que considera ser a mais preocupante?

A. Crescimento de 4 cm no espaço de um ano

B. Cruzamento ascendente de percentil no peso, de P15 para P15-50
C. Estadio de Tanner G2P2
D. Estatura atual no P3 perante estatura alvo familiar final de P15
E. Repercussão psicológica da estatura baixa no adolescente
 SIGLAS
LISTA E ABREVIATURAS
DE SIGLAS / ABREVIATURAS
▪ ACCD – atraso constitucional do crescimento e ▪ IGFBP3 – proteína de ligação 3 da IGF
desenvolvimento ▪ IM - intramuscular
▪ ACTH – hormona adrenocorticotrófica ▪ IMC – índice de massa corporal
▪ ATR – acidose tubular renal ▪ IO – idade óssea
▪ BE – baixa estatura ▪ LH – hormona luteinizante
▪ BEF – baixa estatura familiar ▪ LIG – leve para a idade gestacional
▪ BSIJ – boletim de saúde infantil e juvenil ▪ OMS – Organização Mundial da Saúde
▪ DII – doença inflamatória intestinal ▪ PC – perímetro craniano
▪ DM – diabetes mellitus ▪ PFH – provas de função hepática
▪ DP – desvio-padrão ▪ PN – peso de nascimento
▪ DRC – doença renal crónica ▪ PO – per os
▪ EAF – estatura alvo familiar ▪ PTH – hormona da paratiróide
▪ ECD – exame complementar de diagnóstico ▪ RCIU – restrição de crescimento intrauterino
▪ FA – fontanela anterior ▪ RM CE – ressonância magnética crânio-encefálica
▪ FC – fatores de crescimento ▪ RN – recém-nascido
▪ FP – fontanela posterior ▪ SI – segmento inferior
▪ FR – função renal ▪ SNC – Sistema nervoso central
▪ FSH – hormona folículo estimulante ▪ SS – segmento superior
▪ FT – função tiroideia ▪ SU – sumária de urina
▪ GnRH – hormona libertadora de gonadotrofina ▪ TA – tensão arterial
▪ HC – Hormona de Crescimento ▪ TORCH – toxoplasma, rubéola, citomeglovírus, herpes
▪ IA – Índice de Apgar ▪ UC - urocultura
▪ IC – idade cronológica ▪ VC – velocidade de crescimento
▪ IGF1 – fator de crescimento semelhante à insulina 1 ▪ VS – velocidade de sedimentação
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Crescimento
PEDIATRIA

Alexandra Luz
alexandra.luz@hotmail.com
Adaptado dos slides de Mafalda Matias