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ARTIGO
MAÍSA NOVAES PORTELLA CHECCHIA
RENATA MICHEL
CÉSAR DE MORAES
SINTOMAS DE INTERNALIZAÇÃO E
EXTERNALIZAÇÃO EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES COM DEFICIÊNCIA VISUAL
INTERNALIZING AND EXTERNALIZING SYMPTOMS IN
CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH VISUAL IMPAIRMENT
Resumo Abstract
Objetivo: Estudar sintomas emocionais (internalização Objective: To study emotional (internalizing and
e externalização) em 12 crianças e adolescentes com externalizing symptoms) in 12 visually impaired children
deficiência visual. and adolescents.
Método: Foram pesquisados 12 sujeitos com idade Methods: Twelve subjects aged 6 to 18 years, of both
entre 6 e 18 anos, de ambos os sexos, diagnosticados sexes, diagnosed with total blindness or low vision (research
com cegueira total ou visão subnormal (grupo de group), were investigated according to data provided by
pesquisa), de acordo com dados fornecidos pela both the institution where the children were assisted and
instituição em que as crianças eram assistidas e os their parents or guardians. Another 10 children with normal
relatos dos pais ou responsáveis. Também foram vision (control group), also of both sexes and in the same
pesquisadas 10 crianças com visão normal (grupo age range, were also assessed. Evaluations were conducted
controle), com a mesma faixa etária e também de using the Brazilian Criteria of Economic Classification, the
ambos os sexos. Para as avaliações, foram usados o Child Behavior Checklist (CBCL), and the introductory
Critério de Classificação Econômica Brasil, o Child interview of the Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version
Behavior Checklist (CBCL) e a entrevista introdutória 1 scale, filled based on the information provided. Statistical
do instrumento Kiddie-Sads-Present and Lifetime analyses were performed using the chi-square test, Mann-
Version 1, preenchidos com base nos relatos Whitney’s test, and Pearson’s correlation coefficient.
fornecidos. As análises estatísticas foram feitas Significance was set at 5%.
através do teste do qui-quadrado, teste de Mann- Results: A higher incidence of internalizing symptoms
Whitney e índice de correlação de Pearson. O nível de was found in the research group. The control group,
significância foi estabelecido em 5%. in turn, showed problems with rules, i.e., this group
Resultados: Foi encontrada maior incidência de presented clinical levels of externalizing symptoms with
sintomas internalizantes no grupo de pesquisa. Com regard to rule-breaking behaviors.
relação ao grupo controle, foram verificados problemas Conclusion: Internalizing symptoms were more
com regras, ou seja, esse grupo apresentava o padrão frequent in the group of children with visual impairment.
clínico dos sintomas de externalização no quesito quebra Keywords: Conduct disorders, visual disorders,
de regras. phobic-anxiety disorders, depressive episodes.
Conclusão: Sintomas de internalização foram mais
frequentes no grupo de crianças com deficiência visual. Introdução
Palavras-chave: Distúrbios de conduta, distúrbios Deficiência visual
visuais, transtornos fóbico-ansiosos, episódios Deficiência visual é um dano do sistema visual em
depressivos. sua totalidade ou parcialidade, com variação no que
1
Psicóloga, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas, SP. 2 Terapeuta comportamental, UNICAMP, Campinas, SP. 3 Psiquiatra, UNICAMP,
Campinas, SP.
diz respeito às suas causas (traumatismo, doença, Incluem ansiedade, depressão, retraimento, problemas
malformação, nutrição deficiente) e/ou natureza de somatização, sociais, de pensamento e atenção.
(congênita, adquirida, hereditária). Pode acarretar A Classificação Internacional de Doenças, 10ª
redução ou perda de capacidade para realizar tarefas edição (CID-10)6, define episódio depressivo como
visuais. Pode-se considerar como cega aquela pessoa um sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo
que não possui potencial visual, embora possa haver, em no funcionamento social, profissional ou em outras
algumas ocasiões, uma percepção de luminosidade1. áreas importantes da vida do indivíduo. Pode haver
A Organização Mundial de Saúde (OMS) relata que, perturbação do sono, cansaço e fadiga mesmo sem
anualmente, cerca de 500.000 crianças ficam cegas esforço físico, além de diminuição na eficiência para
no mundo. Em 1992, a OMS estimava em 1,5 milhão realizar tarefas. Em crianças, pode haver queda no
o número de cegos menores de 16 anos no mundo, rendimento escolar.
90% dos quais viviam em países em desenvolvimento2. Já os sintomas de ansiedade representam uma das
Atualmente, ainda segundo a OMS, 70 a 80% das crianças formas mais comuns de sofrimento, podendo ocasionar
diagnosticadas com cegueira possuem alguma visão útil. prejuízos no funcionamento familiar, social e escolar.
A prevalência de cegueira infantil em países em Sua manifestação nem sempre é passageira. Crianças
desenvolvimento é de 1,0 a 1,5 a cada 1.000 crianças, e e adolescentes ansiosos tendem a exibir preocupação
a prevalência de baixa visão é três vezes maior3. Estudos excessiva com sua competência ou com a qualidade de
populacionais discutidos por Brito & Veitzman4 indicam seu desempenho. Esses sintomas podem persistir na
baixa prevalência de cegueira infantil, de 0,2 a 0,3 por adolescência e na vida adulta se não forem tratados7.
1.000 crianças, em países desenvolvidos, e de 1,0 a 1,5 A avaliação prévia da ansiedade é de grande
por 1.000 crianças em países em desenvolvimento3,4. importância, pois a identificação precoce dos sintomas
Somado a isso, em um estudo de base populacional pode prevenir sofrimentos através da intervenção
sobre a prevalência de deficiências, entre os tipos clínica. Crianças clinicamente ansiosas precisam ser
de deficiências referidas, as visuais foram as mais diagnosticadas cedo e encaminhadas para o tratamento
prevalentes (62‰)5. adequado, para que, assim, os sintomas não persistam
O conceito de cegueira inclui indivíduos com visão na adolescência e na vida adulta8.
subnormal, definida como um comprometimento do Outro sintoma compreendido aqui é a somatização.
funcionamento visual mesmo após tratamento e/ou Normalmente ela ocorre quando algo da estrutura
correção de erros refracionais comuns, permanecendo psicológica se manifesta de forma física, envolvendo
uma acuidade visual inferior a 20/60 (6/18, 0.3), até diversos órgãos e sistemas, acarretando, por exemplo,
aqueles que apresentam percepção de luz ou campo dores no peito, falta de ar, cólicas abdominais, náuseas
visual inferior a 10 graus do seu ponto de fixação, mas ou diarreia6.
que utilizam ou são potencialmente capazes de utilizar Ainda em caráter de definição, o retraimento social, uma
a visão para planejamento e execução de uma tarefa5. forma de se introverter, isolar-se e retrair-se, traz grande
Existe hoje uma carência de publicações que mostrem impacto negativo na vida da criança, especialmente
quais as doenças mais prevalentes que determinam naquelas com deficiência visual. O retraimento social pode
perda visual em nosso meio. Entre os diversos motivos causar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor da
que explicam essa realidade está a dificuldade de se criança, uma vez que este se dá a partir da exploração
obter um diagnóstico preciso de alguns pacientes que do meio e da motivação para tal9.
apresentam alterações em várias estruturas oculares e Da mesma forma, crianças com deficiência visual
história clínica confusa2. podem apresentar problemas em seu desenvolvimento
tátil-cinestésico, aptidão que permite manter a atenção
Sintomas de internalização para perceber semelhanças e diferenças em objetos
Os sintomas de internalização são aqueles conceituados e poder reconhecê-los. O prejuízo pode se estender
e analisados através do Child Behavior Checklist (CBCL). e afetar a atenção, manutenção da concentração e
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Psicóloga, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas, SP. 2 Terapeuta comportamental, UNICAMP, Campinas, SP. 3 Psiquiatra, UNICAMP,
Campinas, SP.
e também pelos relatos dos pais ou responsáveis que da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
foram entrevistados. A escolha dessa faixa etária se (protocolo nº 515.155), a coleta de dados teve início
deve aos limites impostos pelos questionários usados. com a leitura, explicação e assinatura do termo de
Crianças com relatos de problemas de nível intelectual, consentimento pelos pais ou responsáveis pelas crianças
quadros epiléticos ou que utilizavam medicamentos e adolescentes incluídos na amostra.
psiquiátricos foram excluídas da pesquisa. Os pais ou Em seguida, deu-se início às entrevistas, realizadas
responsáveis foram informados dos objetivos do estudo pela pesquisadora principal. Neste momento, foram
e assinaram termo de concordância para a realização da preenchidos todos os questionários necessários para a
coleta dos dados. coleta dos dados, a partir das respostas elucidadas pelos
O grupo controle foi composto de crianças e pais ou responsáveis participantes.
adolescentes na mesma faixa etária e sem diagnóstico de
deficiência visual, e que também se enquadrassem nos Análise estatística
critérios supracitados. Essas crianças foram selecionadas As análises estatísticas foram feitas utilizando o teste
aleatoriamente em ambientes semelhantes àqueles das do qui-quadrado para avaliar variáveis ligadas à idade. A
crianças assistidas, incluindo, por exemplo, seus irmãos, análise de variância de Mann-Whitney foi utilizada para
vizinhos, amigos, colegas e primos. verificar diferenças de sexo e nível social (classificação
ABEP). Foi possível testar mais de um efeito com um
Instrumentos único modelo. Finalmente, o índice de correlação de
Foram utilizados o questionário do Critério de Pearson foi utilizado para verificar possíveis correlações
Classificação Econômica Brasil, o CBCL/4-18 e a entre as variáveis numéricas. O nível de significância foi
entrevista introdutória do Kiddie-Sads-Present and estabelecido em 5% para todas as análises.
Lifetime Version 1 (K-SADS-PL).
O Critério de Classificação Econômica Brasil, proposto rEsuLtAdos
pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa Foram entrevistados 12 pais de crianças e adolescentes
(ABEP), é um instrumento de segmentação econômica com diagnóstico confirmado de deficiência visual (grupo
que utiliza características domiciliares (presença e de pesquisa) e 10 pais de crianças e adolescentes sem
quantidade de alguns itens de conforto e grau de deficiência visual (grupo controle). A amostra total
escolaridade do chefe de família) para diferenciar a incluiu 22 indivíduos.
população14. A média de idade do grupo de pesquisa foi de
O CBCL/4-18 é um questionário composto de 138 9,83±3,2146 anos, comparada com 13,8±3,4897
itens, aplicado a pais/mães ou cuidadores para que anos no grupo controle. A média total de idade foi de
forneçam respostas referentes aos aspectos sociais 11,63464±3,8365 anos, sendo que não houve diferença
e comportamentais das crianças. Do total de itens, estatística significativa de idade entre os grupos (p =
20 são destinados à avaliação da competência social 0,14).
da criança e 118 à avaliação de seus problemas de O grupo de pesquisa incluiu cinco crianças do sexo
comportamento15-17. feminino e sete do sexo masculino, versus três e sete,
Finalmente, o K-SADS-PL é uma entrevista diagnóstica respetivamente; novamente, não houve diferença
semiestruturada usada para avaliar episódios atuais e estatística significativa entre os grupos (p = 0,571).
passados de patologias e psicopatologias em crianças e Com relação aos critérios socioeconômicos das famílias
adolescentes18. entrevistadas, pode-se dizer que o grupo de pesquisa
apresentou uma variância maior de classes sociais,
Procedimentos enquanto que o grupo controle permaneceu entre as
Após a aprovação do projeto de pesquisa pelo classes B e C (Figura 1). No entanto, novamente os grupos
Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas não apresentaram diferença estatística (p = 0,145).
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Figura 1 - Classificação da amostra conforme Critério de Classificação Econômica Brasil (Associação Brasileira de
Empresas de Pesquisa, ABEP)
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Psicóloga, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas, SP. 2 Terapeuta comportamental, UNICAMP, Campinas, SP. 3 Psiquiatra, UNICAMP,
Campinas, SP.
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França-Freitas & Gil12 afirmam que a cegueira implica no ambiente acadêmico e, futuramente, no ambiente
maior vulnerabilidade para ansiedade, adaptação social profissional. Por outro lado, quando a presente pesquisa
e depressão – problemas que, quando prolongados, relata que a competência em atividades, nos padrões
podem levar a um estado de dependência e isolamento clínicos, está associada ao grupo controle, levando a crer
social. A pessoa cega se preocupa com seus problemas que o grupo de pesquisa realiza menos atividades, isso não
internos, resultando em baixa tensão aos problemas significa que os deficientes visuais sejam mais sociáveis,
externos. As limitações de um deficiente visual são pois as atividades frequentadas por eles muitas vezes são
muitas, e as várias frustrações vivenciadas acarretam oferecidas dentro de instituições específicas, em verdade
desorganização da personalidade e perda da autoestima. diminuindo sua permanência e integração na sociedade.
Crianças com deficiência visual e outros transtornos Estudo americano no qual foram usados dados
associados apresentam risco em seu desenvolvimento13. completos de 12.987 participantes adultos (2000
A literatura descreve os riscos que podem ser originados Medical Expenditure Panel Survey, MEPS) revelou o
de diferentes condições orgânicas, entre as quais se impacto adverso que a cegueira causa sobre o bem-
destaca a deficiência visual associada a alterações estar mental do paciente. Os pesquisadores sugerem
neurológicas. Pesquisa realizada no Departamento de que seja prioridade da saúde pública a realização de
Estimulação Visual da Fundação Altino Ventura, em diagnósticos mais precisos e o tratamento da depressão
Recife19, revelou que crianças com deficiência visual – e outras condições de saúde mental – em pessoas que
apresentaram desempenho significativamente inferior vivem com deficiência visual22,23.
ao de crianças do grupo controle na habilidade funcional É sabido que indivíduos com perda visual passam
de autocuidado e mobilidade. por processo de depressão concomitantemente à
Além disso, a perda visual desencadeia um processo de ansiedade, requerendo ajuda especializada. Em crianças,
alteração emocional e psicológica que se caracteriza por esses quadros se agravam com o surgimento de
desordem de ajustamento e depressão. Essas alterações problemáticas em período de aprendizagem, seguidas
são acompanhadas por incapacidades para as atividades por inadequação na inclusão escolar e deficiência/falta
do dia a dia20, o que pode ser observado também na de recursos especializados nas escolas. Nota-se que a
presente pesquisa, pelo frequente número de crianças deficiência visual impõe restrições ao desenvolvimento
e adolescentes com sintomas de internalização e seguro e confiante da criança no ambiente, que interfere
externalização (metade da amostra). no conhecimento do próprio corpo e na inter-relação
Outro dado importante e que pode justificar os resultados entre as coisas e as pessoas no ambiente19, ampliando
aqui apresentados com relação à frequente internalização as dificuldades de aprendizagem, que, muitas vezes vêm
das crianças estudadas, até no que diz respeito aos aspectos agregadas a profissionais mal capacitados, à ausência
sociais, retraimento, ansiedade, depressão, entre outros, é de uma sala de recursos e/ou adaptada, e/ou à falta
o achado de uma pesquisa realizada em 2009 com mais de um olhar atento para com o aluno deficiente que
de 18,5 mil alunos, pais, mães, diretores, professores e apresenta comorbidades, a saber, sintomas emocionais
funcionários de 501 escolas públicas brasileiras. O estudo – internalizantes e externalizantes – que causam um
intitulado “Pesquisa sobre preconceito e discriminação no grave atraso em seu desenvolvimento. Assim, fica
ambiente escolar”, realizado pela Fundação Instituto de claro que crianças com deficiência visual necessitam
Pesquisas Econômicas (FIPE) a pedido do Instituto Nacional de atenção especializada no que diz respeito a novos
de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP), comportamentos psíquicos e ao surgimento de
divulga números alarmantes. O preconceito mais relatado transtornos psiquiátricos, através da evolução dos
na pesquisa foi em relação a pessoas com necessidades sintomas de internalização e adequação no ambiente
especiais (96,5%)21. escolar, com foco principal em inclusão.
Desse modo, justifica-se que a convivência social, Em suma, o presente estudo aponta para a
atrelada ao alto nível de preconceito das pessoas para necessidade de mais pesquisas na área de transtornos
com deficientes, dificulta a inserção destes na sociedade, psiquiátricos em crianças com deficiência visual. E, para
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Psicóloga, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas, SP. 2 Terapeuta comportamental, UNICAMP, Campinas, SP. 3 Psiquiatra, UNICAMP,
Campinas, SP.
que se possa alcançar resultados mais precisos, também 4. Brito PR, Vietzman S. Causas de cegueira e
se faz necessária a elaboração de um instrumento baixa visão em crianças. Arq Bras Oft almol.
de avaliação e/ou questionário que contemple as 2000;63:49-54.
diferenças de desenvolvimento dessas crianças. Tais 5. Castro SS, César CL, Carandina L, Barros MB,
ferramentas poderiam contribuir para o diagnóstico Alves MC, Goldbaum M. [Visual, hearing, and
precoce dos sintomas emocionais dessa população, physical disability: prevalence and associated
que deve ser concomitantemente investigada por factors in a population-based study]. Cad Saude
profissionais das áreas oftalmológicas, a fim de iniciar Publica. 2008;24:1773-82.
rapidamente intervenções em serviços especializados, 6. Organização Mundial da Saúde (OMS).
evitando perdas e prejuízos a longo prazo para a criança Classificação de transtornos mentais e de
ou adolescente, e também que tais prejuízos cheguem à comportamento da CID-10: descrições clínicas
fase adulta. e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes
Médicas; 1993.
concLusão 7. da Silva WV, de Figueiredo VL. [Childhood
A presente pesquisa verificou a presença de sintomas anxiety and assessment instruments: a systematic
emocionais em crianças e adolescentes com deficiência review]. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27:329-35.
visual, com foco em sintomas de internalização e 8. Isolan L, Pheula G, Manfro GG. Tratamento do
externalização. Conclui-se que a presença de sintomas transtorno de ansiedade social em crianças e
de internalização é mais frequente em crianças com adolescentes. Rev Psiquiatr Clin. 2007;34:125-32.
deficiência visual. Sintomas de externalização, por sua 9. Bruno MMG. Educação infantil: saberes e práticas
vez, embora menos frequentes, foram encontrados nos da inclusão. Introdução. 4ª ed. Brasília: Secretaria
dois grupos. de Educação Especial; 2006.
10. Santin S, Simmons JN. Instituto Benjamin
Os autores informam não haver conflitos de interesse Constant. Problemas das crianças portadoras
associados à publicação deste artigo. de deficiência visual congênita na construção da
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