INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a literatura científica tem chamado a atenção para a ocorrência de transtornos
mentais entre crianças e adolescentes. Existem dados indicando que de 50% a 75% dos
transtornos mentais têm início na infância e na adolescência. Considerando que problemas de
saúde mental são altamente persistentes, fazendo com que parcela importante desses indivíduos
tenha algum prejuízo na vida adulta, identificar a prevalência dos transtornos mentais na
infância, bem como fatores de vulnerabilidade e de proteção, auxilia no delineamento de
políticas de saúde, na prevenção e no tratamento de casos diagnosticados.Os transtornos mentais
mais prevalentes entre crianças e adolescentes apontados pelos estudos, respectivamente,
foram:Depressão, Transtornos de ansiedade,Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH),Transtorno por uso de substâncias,Transtorno de conduta Na infância as características
principais do transtorno são a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade. Porém, no início da
adolescência, o transtorno é relativamente estável, atenuando-se durante o final da adolescência,
sendo essa queda mais significativa para sintomas de hiperatividade e impulsividade. No ano de
2016 foi publicado um estudo de base populacional realizado em São Paulo – Brasil. Esse
mostrou que a idade média de início de transtornos psiquiátricos é mais precoce para os
transtornos de ansiedade (13 anos de idade) e transtornos do controle de impulsos (14 anos de
idade), quando comparados aos transtornos de abuso de substâncias (24 anos de idade) e
transtornos do humor (36 anos de idade) De acordo com a OMS, existem duas grandes categorias
de transtornos mentais da infância e da adolescência:Transtornos do desenvolvimento
psicológico(Tendo início na primeira ou na segunda infância, havendo comprometimento ou
retardo do desenvolvimento de funções ligadas à maturação biológica do sistema nervoso central
com evolução contínua sem remissões nem recaídas. Exemplos: Autismo infantil; Síndrome de
Asperger; Transtornos de aprendizagem (Ex -Dislexia; discalculia); Transtornos específicos do
desenvolvimento da fala e da linguagem e outros.Transtornos de comportamentos e emocionais
Este grupo de transtornos inicia durante os primeiros cinco anos de vida, e pode vir
acompanhado de um déficit cognitivo e de um atraso específico do desenvolvimento da
motricidade e da linguagem. Exemplos: Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade;
Distúrbios da atividade e da atenção, Transtornos de conduta; Transtorno de ansiedade;
Transtorno depressivo; Transtornos de tique Fatores de risco o conhecimento de potenciais
fatores de risco à saúde mental de crianças e adolescentes traz a possibilidade de
desenvolvimento de programas de intervenção focados em prevenir ou atenuar os efeitos desses
transtornos. É importante ressaltar que são diversos fatores que aumentam o risco de transtornos
mentais ao longo da vida. Sendo os de maior prevalência: fatores biológicos, fatores genéticos,
psicossociais, e fatores ambientais, como problemas na comunidade (violência urbana), aspectos
relacionados à saúde mental dos pais ou responsáveis, abuso de substâncias, e tipos de abuso
(físico, psicológico e sexual).Familiares e professores têm importante papel na identificação dos
transtornos mentais na infância, uma vez que grande número de crianças chega ao serviço de
saúde a partir de um encaminhamento escolar ou familiar. Sendo duas queixas primordiais:
déficit no aprendizado ou comportamento belicoso e incômodo aos outros (transtorno de
conduta). O diagnóstico é realizado de forma ampla, deve envolver a criança e suas
circunstâncias. A equipe de saúde deverá avaliar, de forma abrangente, se queixas apresentadas
são consequências de problemas da criança, de sua família ou do ambiente escolar. Os
transtornos do desenvolvimento intelectual são frequentemente observados, pela primeira vez,
em unidades básicas de saúde. Através de medidas pré-natais, peri-natais e no atendimento de
puericultura. Por conseguinte, terá na atenção secundária a confirmação do diagnóstico e o
tratamento necessário.Já os diagnósticos, relacionados aos Transtornos específicos do
desenvolvimento psicológico, são comumente realizados em unidades básicas de saúde e nos
centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Infantil CAPS Comorbidades psiquiátricas, dificuldades
emocionais, problemas sociais e familiares podem ser detectados e encaminhados a terapias
(medicamentosas ou psicoterápicas) e a assistência educacional. As crianças com dificuldade
específicas de aprendizagem não devem ser chamadas de deficientes. Cabe à equipe de saúde
explicitar isto às famílias, sempre que se faça necessário.Importante ressaltar que o diagnóstico
final de um transtorno mental é habitualmente realizado a partir de critérios padronizados, como
os da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) ou do Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais (DSM-IV).

OBJECTIVOS

Gerais

 falar sobre Transtornos mentais diagnosticados na primeira infancia

Específicos
Abordar aspectos como:

 Enurese notura
 retardo mental
 transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O QUE SÃO OS PROBLEMAS MENTAIS NA INFÂNCIA

Neste último eixo de análise, foram destacadas a visão dos profissionais de saúde sobre os
problemas mentais na infância.

Além das questões familiares, para esses profissionais, os problemas mentais na infância revelam
preconceito, pela falta de conscientização sobre esse tipo de problemas em crianças, muitas
vezes distantes, também, da atuação desses profissionais é certo que os problemas na infância
preocupam muito,deve ser uma preocupação em todas as instâncias, desde a equipe de saúde até
o governo Porque há um problema de cultura das famílias.

Essas diferentes opiniões e concepções sobre problemas mentais revelam diferentes significados
e formas de lidar com esses problemas. Abre-se assim uma grande discussão sobre a maneira de
como se olha e o que se olha em relação aos problemas mentais na infância, que envolvem
situações que estão dentro do contexto, do ambiente e nas interrelações da criança.

ENURESE NOTURNA

O conceito atual é que a patogênese da enurese noturna é multifatorial. Trata-se de um atraso do

desenvolvimento com base genética poligênica, em que estão envolvidos, em proporções
variáveis, três fatores:
 I. Poliúria noturna

insuficiência noturna de vasopressina (ADH). Em crianças sem enurese noturna, a produção de

urina diminui durante a noite porque a secreção de ADH e outros hormônios reguladores seguem
o modelo circadiano, com aumento da secreção durante a noite. Vários fatores relacionados à
secreção do ADH em crianças com enurese têm sido utilizados para explicá-la. Estudos iniciais
em crianças enuréticas sugerem que existe uma pequena resposta à vasopressina comparada com
crianças controle na mesma faixa etária. Isto mostra que esta alteração pode permitir um fluxo
urinário noturno suficientemente alto que exceda a capacidade vesical resultando em enurese.
Estudos posteriores confirmam esta observação. Outros estudos mostram que crianças com
enurese noturna apresentam uma redução na secreção de ADH a qual pode causar aumento da
produção de urina durante a noite. O fato é que nenhuma destas observações (redução da
resposta ou da produção noturna de ADH) explica o motivo de as crianças não acordarem ao
urinar.

II. Bexiga instável

Decorrente da hiperirritabilidade do músculo detrusor que acarreta esvaziamento súbito da

bexiga antes de sua repleção. Os dois fatores citados, mesmo juntos, não explicam por que a
iminência do ato de urinar não acorda a criança. Daí, a necessidade do terceiro fator.

III. Distúrbio do despertar

hoje, a enurese noturna é considerada basicamente um distúrbio do despertar com participação

variável da insuficiência relativa da vasopressina e da instabilidade da bexiga, tendo como pano
de fundo a hereditariedade.

Alguns autores têm sugerido outros fatores além da disfunção vesical e distúrbios do sono, como
por exemplo:

 reação alérgica
 malformações geniturinárias
 fatores socioeconômicos
  psicológicos e genéticos.

ETIOLOGIA

Apesar de todo conhecimento adquirido e de sua prevalência, a etiologia ainda permanece

desconhecida.

A causa da enurese noturna tem sido muito debatida, porém ainda não é completamente
conhecida. O padrão das crianças afetadas é o de uma incapacidade de reconhecer a sensação da
bexiga cheia durante o sono e acordar para ir ao banheiro.

Muitas causas foram atribuídas à enurese: poliúria noturna, secreção inapropriada do hormônio
antidiurético, alterações do sono pelo despertar difícil e reduzida capacidade funcional da bexiga,
principalmente à noite.

A enurese noturna deve ser considerada um atraso no desenvolvimento com base genética
(familiar), cuja equação básica é: o volume urinário noturno supera a capacidade da bexiga de
retê-lo e a criança não acorda para urinar.

Embora os conhecimentos tenham se avolumado nos últimos anos, para um problema

aparentemente simples, ainda não se conseguiu encontrar uma solução.

Dessa forma, a etiologia da enurese é caracterizada por uma interação entre os diversos fatores
citados a seguir.

FATORES GENÉTICOS

Atualmente, sabe-se que a enurese noturna pode se manifestar em associação a fatores

predisponentes hereditários, pois, na maioria das crianças, existe história familiar. Se um dos
pais teve enurese noturna, a probabilidade de enurese no filho é de 45%. Se os dois pais
apresentavam o problema, a probabilidade aumenta para 77%. Por outro lado, apenas 15% das
crianças são afetadas quando nenhum dos pais teve enurese.

A ocorrência em gêmeos idênticos é de 68%, sendo mais alta do que em gêmeos não fraternos
(36%). A frequência e a duração da enurese também são semelhantes em membros da mesma
família. A hereditariedade é fator causal, o que foi confirmado pela identificação de genes
determinantes da enurese noturna primária em diferentes cromossomos.
Estudos genéticos definiram diferentes loci ou “intervalos cromossômicos”, nos cromossomos
12, 13, 14 e 22. Este fenômeno é conhecido como lócus heterogêneo e significa que genes em
diferentes cromossomos podem manifestar a mesma disfunção.

Alguns estudos genéticos moleculares mostram claramente que a enurese noturna é doença
complexa, com diferentes loci levando ao mesmo fenótipo sem haver uma clara definição de
associação genótipo-fenótipo.

DIAGNÓSTICO

Uma causa orgânica da enurese só é detectada em 2 a 3% dos pacientes. Outros 5 a 10% das
crianças apresentam enurese polissintomática, que requer terapia específica. Vale ressaltar que o
diagnóstico de enurese noturna primária é de exclusão, devendo ser afastadas outras causas de
não controle da urina.

Na avaliação armada da enurese orgânica, é importante que se considere a idade do paciente, a

severidade do problema, a percepção da seriedade da doença pela família e a aceitação do
tratamento.

Uma história detalhada e o exame físico cuidadoso iniciam uma investigação de enurese,
incluindo-se história familiar, duração e gravidade do quadro. O exame físico deve ser
direcionado para excluir alterações neurológicas ou do trato geniturinário.

As seguintes investigações são úteis para detectar a causa de enurese e exclusão de todas as
causas de enurese noturna secundária:

 Urina tipo I

investiga diabete melito; densidade > 1015 exclui diabete insípido. Pode também auxiliar no
diagnóstico de outras patologias, como cetoacidose diabética, intoxicação hídrica e/ou sugerir
infecção do trato urinário.

 Glicemia de jejum

para diagnóstico de diabete melito.

 Cultura de urina
em presença de sintomas de infecção do trato urinário ou em paciente com história de infecção
urinária pregressa.

 Estudos radiológicos

não são necessários em todas as crianças com enurese noturna primária. Realizados em criança
com história de infecção urinária, para excluir anormalidades estruturais associadas.

 Uretrocistografia miccional

é necessária em crianças com sintomas de obstrução do trato urinário ou bexiga neurogênica.

 Ultrassonografia vesical (pré e pós-miccional)

está indicada em crianças com enurese diurna, falta de resposta à terapia e para que se exclua o
enchimento parcial da bexiga. A ultrassonografia pode ser realizada para estimar a capacidade
vesical. Em crianças com suspeita de bexiga hiperativa, alguns autores indicam a realização de
exame urodinâmico, porém o assunto é controverso, por caracterizar exame invasivo.

 Determinação da capacidade vesical

parte importante na avaliação da criança que urina na cama, sendo com frequência desprezada.
Pode ser facilmente realizada pedindo-se à criança que beba 300 mL de água e medindo-se o
volume de urina na diurese seguinte.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Outras causas de enurese noturna devem ser consideradas em crianças:

 Incontinência urinária decorrente de problemas neurológicos (bexiga neurogênica) ou
urológicos (anomalias do trato urinário);
 Enurese complicada ou polissintomática: enurese associada à disfunção miccional diurna
com infecções urinárias de repetição, constipação intestinal e encoprese;
 poliúria acentuada como no diabete melito e insípido;
 Doenças orgânicas: anemia falciforme, diabete melito e insípido, hipertireoidismo etc.;
 Insuficiência renal crônica;
 Disrafia espinal;
 Obstrução de vias aéreas superiores (apneia do sono);
  Parasitoses intestinais (enterobíase e tricuríase);
 Polidipsia psicogênica.

TRATAMENTO

Atualmente, diversas formas terapêuticas têm sido utilizadas, entretanto, com diferentes
resultados, como o treinamento vesical, o condicionamento do comportamento, uso de drogas
para o aumento da capacidade funcional da bexiga, antidiuréticos, alarmes e até anti-
inflamatórios.

O envolvimento da família, principalmente da mãe, é de crucial importância para o sucesso do

tratamento. É igualmente importante a criança sentir-se parte do tratamento. Deve-se, sempre
que possível, recompensar a criança, incentivando e valorizando seus acertos, ou seja, os dias
que não urinou durante o sono.

As falhas terapêuticas parecem decorrer sobretudo da falta de cooperação da mãe ou, ainda, da
superproteção da criança. É óbvio que cada caso deve ser analisado individualmente, levando-se
em conta os sentimentos da criança e a dinâmica da família. Em nossa cultura, frequentemente, a
enurese causa distúrbios emocionais que são consequência, e não causas, da enurese e funcionam
como estressor crônico, com efeitos negativos na personalidade. A autoestima costuma melhorar
com o tratamento e, geralmente, não há substituição por outro sintoma.

Uma vez decidida a intervenção, pode-se pensar em algumas formas de abordagem que não são
necessariamente desvinculadas e que costumam ser utilizadas concomitantemente na prática
clínica rotineira.

O tratamento da enurese noturna primária pode ser dividido em duas categorias

maiores: tratamento farmacológico e não farmacológico.

Métodos Não Farmacológicos

Incluem terapia motivacional, modificações da conduta, treinamento da bexiga, dieta e terapia. O

tratamento de todos os casos deve começar com medidas comportamentais/motivacionais: a
criança deve imaginar a intenção de acordar e ir ao banheiro. Se ela não consegue acordar
sozinha, usar um despertador regulado para 3 horas após a hora de deitar e os próprios pais
acordam a criança. O melhor enfoque dessa terapia é o “método da responsabilidade e reforço”,
em que a criança é encorajada a assumir grande parte da responsabilidade por seu próprio
aprendizado, ao mesmo tempo em que recebe apoio emocional e reforço positivo dos pais, o que
inclui, por exemplo, o “calendário de estrelas”, em que a criança marca todas as noites secas e
recebe uma recompensa por elas. Completar com exercícios de assoalho pélvico: exercícios de
interrupção do jato urinário (manobra de Kegel).

Terapia Motivacional

Envolve conversas com a criança e seus pais, promovendo suporte emocional. A criança deve ser
incentivada a cada noite que não molha a cama. A terapia motivacional é uma boa abordagem de
primeira linha, especialmente na criança menor. Estima-se que a taxa de resolução com esta
terapia seja de 25%, porém cerca de 70% das crianças apresentam melhora.

O tratamento da enurese pode durar um período prolongado, assim, tanto as crianças como os
pais devem ser orientados e motivados para a tentativa de cura do problema. Casais separados,
nível socioeconômico precário, pais impacientes e crianças com problemas comportamentais
requerem outras formas de atuação e podem corresponder a grupos de difícil controle.

Como recurso simples e de grande valor, utiliza-se um calendário com elementos que alegram a
criança, como estrelas douradas ou adesivos em forma de sol, colados no dia em que a criança
não urinou na cama, auxiliando no processo educacional e motivador.

Sem dúvida, o sucesso do tratamento envolve a capacidade do médico em manter a família e a

criança motivadas e cooperativas com o tratamento, que pode se prolongar por meses.

Programas de Acordar

As crianças maiores devem entender que cada noite sem urinar na cama representa uma noite em
que devem levantar para urinar. Uma técnica de autoacordar é ensaiar uma sequência de eventos
antes de ir dormir, nos quais a criança pretende ser acordada rapidamente no meio da noite se a
bexiga estiver cheia e começar a doer. Uma abordagem similar pode ser adotada sob forma de
ensaio durante o dia. Outros autores recomendam a auto-hipnose, com a sugestão de levantar e ir
ao banheiro durante a noite. Os pesquisadores têm relatado taxa de 77% de cura com esta
abordagem. Em caso de falha da técnica de autoacordar, os pais devem despertar a criança.
Deve-se ressaltar que os pais não devem carregar a criança até o banheiro, mas que ela deve ser
acordada para fazê-lo. Azum recomenda uma técnica trabalhosa: acordar a criança a cada hora,
até 1 hora da madrugada. Se ela estiver seca, deve ser estimulada a urinar. Se estiver molhada,
deve ser encorajada a trocar a roupa de cama. Na noite seguinte, a criança é acordada com até 3
horas de sono. Este intervalo é gradualmente diminuído até que seja acordada uma hora após ter
dormido. Depois da 6ª noite, a criança deve acordar sozinha. Segundo os autores, a taxa de cura é
de 92%.

Correção do Hábito Miccional (Uroterapia)

O risco de enurese noturna aumenta quando a criança não esvazia a bexiga por 8 horas durante o
dia e é exposta a um volume urinário elevado à noite. É importante orientar a criança a realizar o
ato miccional a cada 3 a 4 horas durante o dia (com intervalo marcado), antes de deitar e ao
acordar.

Treinamento Vesical

A maioria das crianças com enurese noturna tem uma capacidade funcional vesical reduzida. Em
crianças com bexiga pequena, o uso de técnicas de retenção de urina durante o dia – como
incentivá-las a prender a urina pelo maior tempo possível – ajuda no aumento da capacidade da
bexiga, favorecendo maiores períodos noturnos sem urinar. O treinamento vesical é efetivo no
aumento da capacidade vesical. Entretanto, não está claro que o aumento da capacidade vesical
afete a enurese noturna ou a resposta ao tratamento com o alarme noturno. Em alguns artigos, a
terapia de treinamento vesical tem sido relatada como um importante fator de melhora (redução
da enurese em mais de 80%) em 60% dos pacientes. Também tem sido avaliado o sucesso da
melhora da enurese noturna (definida como 14 noites consecutivas sem molhar a cama) em 45%
dos pacientes. Entretanto, alguns estudos randomizados encontraram que o aumento da
capacidade vesical não está relacionado à resposta ao tratamento (definido como = 1 noite seca
em 28 dias avaliados).
Uma revisão sistemática de simples intervenções físicas e comportamentais para enurese noturna
em crianças não foram suficientes para avaliar a retenção vesical, seja cada uma delas isoladas,
em associação ou adicionadas a outras intervenções.

Entretanto, a realização de exercícios para treinamento vesical é recomendada antes da utilização

de alarmes e tratamento farmacológico, pois estes últimos exigem um maior esforço e têm mais
efeitos colaterais.

Sistema de Alarme

Deve ser considerado como terapia aplicável a todos os pacientes com enurese noturna
monossintomática. As recomendações para uso de alarme no tratamento da enurese são baseadas
nos mais altos níveis da medicina baseada em evidências (nível 1, grau de recomendação A).

É constituído por um detector de umidade (costurado no pijama ou sob o lençol) e um

despertador colocado junto ao ombro. Aos primeiros sinais de umidade, o despertador toca, a
criança deve ir andando e terminar de urinar no banheiro. No início, a criança só acorda quando
está bem molhada, progressivamente acorda mesmo seca e depois consegue dormir toda a noite
sem molhar a cama. Isso se deve a uma resposta condicionada de despertar e de inibição da
bexiga que é estabelecida pela associação com a distensão vesical. Possivelmente o alarme
influencie, também, no ganho de capacidade funcional da bexiga.

O processo exige participação da família (fundamentalmente no início do tratamento) e

treinamento da criança. É importante ressaltar que os familiares devem participar ativamente do
uso do alarme, não só em relação à motivação da criança, mas quanto ao ato de acordá-la quando
necessário.

O efeito é mais lento, mas uma vez conseguido o condicionamento, o índice de recaídas é muito
menor e pode requerer novos períodos (mais curtos) de treinamento.

O alarme deve ser utilizado por vários meses antes de ser considerado como alternativa falha.
Uma vez que a criança consiga o controle urinário, o alarme deverá ser continuado por mais 1
mês. A recidiva pode ocorrer, porém com taxas inferiores às observadas em tratamentos
farmacológicos.
Quando ocorre falha no tratamento com o uso do alarme, a principal causa é a dificuldade de
despertar da criança ou a falta de apoio dos familiares em relação à sua utilização.

Baseado em estudos da Sociedade Internacional de Continência em Crianças, o uso do alarme

urinário parece ser a modalidade mais eficiente de tratamento da enurese noturna, atingindo 79%
de sucesso.

Figura 2. Sistema de alarme.

Hipnoterapia, Psicoterapia e Dietoterapia

Não têm sido extensamente estudadas. A hipnoterapia e a psicoterapia têm obtido sucesso em
poucos estudos.
A psicoterapia pretende a possibilidade de, utilizando os instrumentos psicológicos, compreender
os sintomas como possibilidade de expressão da criança, proporcionando-lhe alternativas para
essa expressão. A atuação psicoterápica pode ser estendida à família ou ser exclusiva dela.

A dietoterapia foi bem-sucedida em alguns pacientes no tratamento da enurese induzida por

alimentos, entre os quais se incluem produtos contendo cafeína, produtos lácteos, chocolates,
frutas cítricas e sucos. Alguns autores recomendam que pacientes com enurese bebam 40% do
líquido diário pela manhã (das 7 ao meio-dia), 40% à tarde (das 12 às 17 horas) e somente 20% à
noite (após as 17 horas).

Métodos Farmacológicos

Muitas drogas têm sido utilizadas para o tratamento da enurese noturna. Nenhum destes agentes
produz cura definitiva, porém podem proporcionar um intervalo sem sintomas até que a criança
seja capaz de acordar à noite para urinar.

Em geral, reserva-se a terapia com drogas para crianças que não responderam a outras opções de
tratamento.

É um tratamento substitutivo e não curativo, isto é, suprime os sintomas, mas o índice de

recaídas é muito alto após a suspensão da medicação. O índice de curas só é ligeiramente
superior ao índice de cura espontânea e é melhor quando se associa terapia comportamental.

Podem ser utilizados os antidepressivos tricíclicos (imipramina e amitriptilina), anticolinérgicos

(oxibutinina), desmopressina (análogo da vasopressina) e estudos recentes referem também que o
uso de indometacina pode ser benéfico no tratamento da enurese.

Há tentativas de explicação do funcionamento dos antidepressivos no sintoma da enurese. As

principais são as seguintes:

efeito antidepressivo (alguns autores acreditam que a enurese é um equivalente depressivo);

ação estimulante sobre o SNC, diminuindo a profundidade do sono;

 atividade anticolinérgica, aumentando a tonicidade do esfíncter vesical, atuação que
determina a possibilidade de maior volume de urina ser contido pela bexiga antes que se produza
o reflexo de esvaziamento.

A eficácia de cada uma das abordagens vai encontrar adeptos ou não de acordo com o autor, o
método e a população estudada.

Antidepressivos Tricíclicos

Têm sido muito estudados no tratamento da enurese noturna desde 1960. Embora a imipramina
seja a droga mais usada, outros antidepressivos tricíclicos também vêm sendo utilizados.

Seu mecanismo de ação inclui a alteração do sono e dos mecanismos de acordar, efeitos na
inervação simpática da bexiga, relaxamento do músculo detrusor e estímulo da secreção de
ADH.

Os modos de ação mais plausíveis e prováveis são a ação anticolinérgica de aumento da

capacidade da bexiga e o efeito noradrenérgico de diminuir a excitabilidade vesical.

A imipramina deve ser administrada de 1 a 2 horas antes de dormir, e seu efeito tem duração de 8
a 12 horas. A dose inicial é de 0,8 a 0,9 a 1,5 mg/kg/dia. Normalmente, a dose utilizada é de 25
mg para crianças entre 5 e 8 anos de idade e 50 mg para crianças maiores (8 a 12 anos) e 75 mg
para adolescentes. Se a resposta não for satisfatória após 1 a 2 semanas, a dose pode ser
aumentada para 50 mg em crianças de 7 a 12 anos e para 75 mg em crianças maiores, não
devendo estas doses serem excedidas. Alguns autores usam como dose máxima 50 mg para
qualquer faixa etária. O efeito terapêutico da imipramina é rápido se a dose estiver adequada.Seu
uso deve ser descontinuado se não houver melhora após 3 semanas de tratamento e pode ser
retirado abruptamente.

O sucesso do tratamento com antidepressivos tricíclicos varia consideravelmente. Numa revisão

sistemática, comparado com placebo, o tratamento com tricíclicos ou drogas correlatas associou-
se a uma redução de aproximadamente 1 noite seca/semana em aproximadamente 1/5 das
crianças que permaneceram secas durante o tratamento (14 noites seguidas). Os antidepressivos
tricíclicos e a desmopressina tiveram efeito similar durante a terapia. Entretanto, o tratamento
não se manteve após a suspensão de ambos os medicamentos. Aproximadamente 75% das
crianças tratadas com antidepressivos tricíclicos apresentaram recidiva do quadro após a
suspensão do medicamento.

Vários estudos controlados e duplo-cegos usando imipramina relatam taxa de cura de 10 a 60%,
com recidiva de 90% com a suspensão da droga. A duração ótima da terapia ainda não foi
determinada, porém achados empíricos sugerem o uso por 3 a 6 meses, diminuindo-se a dose
progressivamente em 25 mg/vez, por 3 a 4 semanas. A baixa taxa de efeito tóxico terapêutico da
imipramina é um fato já estabelecido.

Nas doses habituais, os antidepressivos tricíclicos têm poucos efeitos colaterais, por exemplo:
boca seca, distúrbios do sono, ansiedade, nervosismo, constipação, alterações da personalidade,
taquicardia ventricular, coma e convulsões. Os efeitos colaterais da imipramina são incomuns.
Aproximadamente 5% das crianças tratadas com antidepressivos tricíclicos desenvolvem
sintomas neurológicos incluindo nervosismo, alterações de personalidade e distúrbios do sono. O
efeito colateral mais sério dos antidepressivos tricíclicos envolve o sistema cardiovascular,
incluindo o risco de distúrbios de condução e depressão miocárdica, principalmente em casos de
overdose. É importante advertir contra a ingestão acidental por crianças, com consequências
graves (arritmia cardíaca, depressão respiratória, convulsões, alucinações).

Acetato de Desmopressina (DDAVP)

É um análogo sintético da arginina vasopressina (hormônio antidiurético), com efeito

antidiurético específico no tubo distal e duração de ação estendida. Substitui o hormônio
antidiurético; seu efeito é rápido e tem poucos efeitos adversos nas doses habituais. Em doses
altas, pode ocasionar intoxicação hídrica e convulsões. Seu mecanismo de ação na enurese
noturna ainda não está bem estabelecido.

A desmopressina é especialmente útil em pacientes com perda do ritmo normal de produção de

ADH (normalmente, as crianças apresentam aumento noturno da produção de ADH, o que as
permite dormir por um período maior).

Pode ser utilizada por via oral e intranasal por meio de spray de dose única. Esta última
formulação está associada a um aumento no risco de hiponatremia e não está indicada em
tratamentos prolongados de enurese, apesar de ser bem tolerada e absorvida pela mucosa nasal. É
rapidamente absorvido, com picos de ação de 45 minutos e meia vida de 4 a 6 horas. A dose
inicial para todas as idades é 20 mcg (um jato em cada narina).

Alguns autores afirmam que a forma nasal é pouco efetiva no tratamento da enurese, dando-se
preferência ao tratamento por via oral. A dose por via oral preconizada inicialmente para
crianças menores, com até 30 kg, é de 0,1 mg (10 mcg) por via oral, uma hora antes de dormir,
podendo-se aumentar esta dose até 0,4 mg. Em crianças maiores (acima de 30 kg), a dose inicial
preconizada é de 0,2 mg, podendo chegar ao máximo de 0,6 mg. Orientamos restrição hídrica,
via oral, por 2 horas antes da ingestão do medicamento e urinar antes de dormir.

A resposta à terapia é avaliada após 2 semanas, podendo a dose ser aumentada em 10

mcg/semana ou a cada 10 dias, até o máximo de 40 mcg (crianças menores) e 60 mcg em
pacientes com mais de 12 anos (ou acima de 30 kg), como citado anteriormente. Após 4 a 6
semanas, deve-se reavaliar a resposta ao tratamento. Naqueles pacientes que continuam sem
urinar na cama com determinada dose, deve ser tentada uma dose 10 mcg menor.

Quando obtemos sucesso com a droga, mantemos o tratamento por pelo menos 3 a4 meses,
porém o tempo ideal de tratamento ainda não está bem estabelecido. Caso não haja resultado
após este período, a interrupção do tratamento pode ser feita de forma abrupta podendo estar ou
não associada com alta incidência de recidiva. Sendo assim, alguns autores preferem a redução
progressiva da dose em intervalos de 10 mcg por mês.

Além da poliúria, fatores preditivos da resposta à desmopressina são menos noites sem urinar (<
3 noitessemana), apenas um evento por noite, idade de 8 anos ou mais e resposta sustentada à
pequena dose de DDAVP (20mcg intranasal ou 0,2 mg via oral).

Os efeitos colaterais da desmopressina são pouco importantes, incluindo dor de cabeça, dor
abdominal, náusea e desconforto nasal. Raros casos de hiponatremia sintomática foram relatados.
Assim, é recomendável que o sódio sérico seja dosado periodicamente.

A droga é contraindicada em pacientes com polidipsia, hipertensão ou doença cardíaca.

A terapia por longo tempo com DDAVP em geral se mostra segura. A eficácia da desmopressina
em vários estudos bem controlados tem sido ao redor de 70%.
A desmopressina pode ser usada, quando indicada, em pacientes que respondem a este
tratamento e necessitam de alívio temporário dos sintomas, ou então em crianças em difícil
situação psicológica. O maior fator limitante ao uso da desmopressina é seu custo elevado.

Drogas Anticolinérgicas

Hioscinamida e oxibutinina não são efetivas no tratamento da enurese noturna

monossintomática. Entretanto, estes agentes podem ser utilizados em crianças que apresentem
urgência miccional e incontinência urinária diurnas.

A utilização de drogas anticolinérgicas é indicada somente nos casos em que há suspeita de

hiperatividade do detrusor e especialmente em crianças cuja resposta ao alarme e/ou à
desmopressina é insatisfatória. Drogas anticolinérgicas promovem efeito anticolinérgico
espasmódico, com relaxamento da musculatura lisa e diminuição da capacidade de contração.

A oxibutinina é um parassimpático, indicado apenas nos casos de enurese diurna e como

coadjuvante nas enureses diurno-noturnas. É ministrada em doses de 5 a 10 mg, em crianças
maiores de 5 anos de idade, e também deve ser dada à noite. Alguns autores preconizam utilizar
inicialmente 2,5 mg 2 vezes/dia. Após 1 semana, se necessário, aumentar para 5 mg 2 vezes/dia
em crianças maiores, entre 7 e 10 anos de idade. A duração do tratamento é de 3 a 4 meses. Após
este período, testar a retirada do medicamento e reintroduzi-lo, se necessário. É possível repetir a
tentativa a cada 3 meses.

A hioscinamida é fornecida em cápsulas de liberação lenta, devendo ser administrada por 8

semanas. Relatos não controlados indicam resposta favorável. A dose da forma de liberação
estendida é de 0,375 mg, administrado à noite.

Efeitos colaterais dos anticolinérgicos incluem boca seca, rubores, visão turva, midríase, insônia,
constipação e fraqueza.

Como já previamente citado, em estudos recentes e bem controlados, a oxibutinina não

aumentou o número de noites sem urinar na cama em crianças com enurese noturna primária.
Talvez se obtenham bons resultados em crianças com enurese noturna polissintomática.

Indometacina
Embora seja usada raramente, um pequeno estudo randomizado utilizou supositório de
indometacina e placebo e observou aumento significante de noites sem enurese em crianças
maiores de 6 anos de idade. Com enurese noturna primária que foram tratadas por 3 semanas (9
versus 4 noites secas). Nenhum efeito colateral foi relatado. Os mecanismos de ação possíveis
incluem a remoção do efeito inibitório das prostaglandinas na resposta da vasopressina e a
melhora na função vesical.

Outras Drogas

Fenmetrazina, sulfato de anfetamina, efedrina, atropina, furosemida, diclofenaco e clorprotixina

são drogas que têm sido testadas. Uma revisão randomizada de outras drogas além dos tricíclicos
e desmopressina no tratamento da enurese noturna demonstrou que, embora a indometacina e o
diclofenaco sejam melhores do que o placebo, nenhuma das drogas foi melhor do que a
desmopressina.

Tabela 2. Drogas utilizadas no tratamento da enurese noturna

MedicamentoNome comercial Apresentação Dose utilizada

Drágeas: 10 e 25 mg 1,5 mg/kg/dia

Imipramina Tofranyl® Cápsula: 75 mg Máximo: 75 mg à noite

0,2 mg/dia
Comprimidos de 0,1 e 0,2
DDAVP DDAVP® mg Máximo: 0,3 mg à noite

0,4 mg/kg/dia, em 2 vezes

Comprimidos de 5 e 10 mg
Retemic®, Máximo: 15 mg/dia (em 3
Oxibutinina Incontinol® Solução 1 mg/mL vezes)

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)

Perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA) ou transtorno do déficit de atenção

hiperatividade (TDAH) é uma perturbação do neurodesenvolvimento caracterizada por
desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade em graus inconsistentes com o nível de
desenvolvimento do indivíduo. Os critérios de diagnóstico requerem que os sintomas se
comecem a manifestar antes dos doze anos de idade, que estejam presentes durante mais de seis
meses e que causem problemas em pelo menos dois cenários diferentes, como na escola e em
casa, por exemplo. Em crianças, a desatenção é muitas vezes a causa de maus resultados
escolares. Embora cause dificuldades, sobretudo na sociedade contemporânea, muitas crianças
com PHDA conseguem se concentrar em tarefas que consideram interessantes.

Apesar de ser o transtorno neuropsiquiátrico mais estudado e diagnosticado em crianças e

adolescentes, na maioria dos casos desconhece-se a causa exata. Quando diagnosticada pelos
critérios DSM-IV, a doença afeta entre 5 e 7% das crianças.

Quando diagnosticada pelos critérios da CID-10 afeta entre 1 e 2%.Estima-se que em 2015
afetasse cerca de 5,1 milhões de pessoas. A prevalência é muito semelhante entre países. As
aparentes diferenças de valores são resultado de diferentes critérios de diagnóstico usados em
cada país.

O diagnóstico de PHDA é cerca de três vezes mais comum em rapazes do que em raparigas,
embora a perturbação seja muitas vezes negligenciada em raparigas devido ao facto dos sintomas
serem diferentes.

As recomendações de tratamento para a PHDA são diferentes de país para país, embora na
generalidade dos casos esteja recomendada uma combinação de psicoterapia, alterações no estilo
de vida e medicação. As recomendações britânicas recomendam usar medicação como tratamento
de primeira linha apenas em crianças com sintomas graves ou em adultos e que em crianças com
sintomas moderados só seja considerada medicação nos casos em que não haja melhorias com
aconselhamento.

Por outro lado, as recomendações canadianas e norte-americanas recomendam que medicação e

terapia comportamental sejam usados em conjunto como tratamento de primeira linha, exceto nas
crianças em idade pré-escolar.

Nenhuma das diretrizes recomenda a prescrição de medicamentos estimulantes como tratamento

de primeira linha em crianças em idade pré-escolar.
O tratamento com estimulantes é eficaz por, pelo menos, 14 meses, havendo menos consenso
quanto à eficácia a partir daí. Tal fato se deve, em parte, ao possível declínio relacionado à idade
nos sintomas de TDAH; um outro fator é a menor quantidade de estudos de acompanhamento por
períodos maiores que 24 meses.

Também é conjecturado que os efeitos (benéficos) de longo prazo das medicações estimulantes,
em termos de neuroplasticidade — em particular no córtex cingulado anterior, núcleo
caudado e núcleos da base — acabem tornando o efeito da medicação menos prominente com o
passar do tempo, e por consequência, o seu uso menos necessário

A descrição de sintomas semelhantes à PHDA na literatura médica remonta ao século XIX.

Desde a década de 1970 que a classificação, diagnóstico e tratamento da PHDA tem sido foco
de controvérsias entre profissionais de saúde, professores, legisladores, pais e a comunicação
social. As questões mais debatidas dizem respeito às causas de PHDA e ao tratamento com
recurso a estimulantes. A maioria dos prestadores de cuidados de saúde considera a PHDA uma
perturbação legítima em crianças e adultos. O debate entre a comunidade científica foca-se nos
critérios de diagnóstico e tratamento. Entre 1980 e 1997 a condição era denominada "perturbação
por défice de atenção" e, antes disso, por "reação hipercinética infantil".

CARACTERÍSTICAS

O transtorno se caracteriza por frequente comportamento

de desatenção, inquietude e impulsividade, em pelo menos dois contextos diferentes (casa,
escola, trabalho, etc). O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação
Americana de Psiquiatria (DSM IV) subdivide o TDAH em três tipos:

 TDAH com predomínio de sintomas de desatenção;

 TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade e;

 TDAH combinado.

Na década de 1980, a partir de novas investigações, passou-se a ressaltar aspectos cognitivos na

definição de síndrome, principalmente o déficit de atenção e a impulsividade ou falta de controle,
considerando-se, além disso, que a atividade motora excessiva é resultado do alcance reduzido da
atenção do indivíduo e da mudança contínua de objetivos e metas a que é submetido.
O transtorno é reconhecido pela OMS (Organização Mundial da Saúde), tendo inclusive em
muitos países, lei de proteção, assistência e ajuda tanto aos portadores quanto aos seus familiares.
Segundo a OMS e a Associação Psiquiátrica Americana, o TDAH é um transtorno psiquiátrico
que tem como características básicas a desatenção, a agitação (hiperatividade) e a impulsividade,
podendo levar a dificuldades emocionais, de relacionamento, bem como a baixo desempenho
escolar e outros problemas de saúde mental.

Embora o indivíduo tenha muitas vezes uma inteligência normal ou acima da média, o estado é
caracterizado por problemas de aprendizado e comportamento. As pessoas que interagem
regularmente com alguém com TDAH muitas vezes têm dificuldades para lidar e compreender a
falta de atenção, impulsividade, instabilidade emocional, e todas as diferenças que existem entre
o considerado comportamento normal e o de alguém com TDAH. Há especialistas que defendem
o uso de medicamentos; outros acreditam que o indivíduo, sua família e seus professores devem
aprender a lidar com o problema sem a utilização de medicamentos — através de psicoterapia e
aconselhamento familiar, por exemplo. Há, portanto, muita controvérsia sobre o assunto.

No contexto escolar, o TDAH é utilizado como uma justificativa para problemas como repetência
de séries, atraso escolar, dificuldade de aprendizagem e foco. Essa justificativa na realidade só
mascara uma dificuldade de apropriação do conteúdo científico por diversas razões, que não
exclusivamente o transtorno. Dessa forma, o indivíduo tem atribuído a si uma condição de
anormalidade, excluindo assim o social, numa tentativa de afirmar a patologia e acarretando
numa necessidade de medicação.

O indivíduo com déficit de atenção muitas vezes se sente isolado e diferente dos colegas e
amigos, mas não entende por que é tão diferente. Fica afetado com suas próprias dificuldades em
realizar tarefas que alguém sem TDAH realiza sem problemas. Isto pode levar a outros problemas
como a baixa autoestima, stress, isolamento, etc.

Independentemente do tipo de TDAH, a fase mais crítica apresenta-se na infância e adolescência,

já que são os anos em que se forma de forma mais acentuada não só a personalidade, mas o
trajeto profissional a seguir, e consequentemente o futuro do indivíduo.

O TDAH é acima de tudo um conjunto de características de comportamento que não se ajusta da

melhor forma na sociedade atual, em que se espera tanto no período escolar, como já na fase
adulta e consequente ambiente profissional, padrões de comportamento muitas vezes opostos aos
de alguém com TDAH. Exemplos disso são o sistema de ensino e o típico trabalho de escritório,
em que se espera longos períodos de atenção à tarefa designada, e longos períodos de inatividade
física ao estar sentado na sala de aula ou no escritório respectivamente.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (CID-10 F90.0)

As constantes queixas dos professores com relação à atenção e à indisciplina no Ensino

Fundamental e no Ensino Médio revelam que é comum os docentes encaminharem alunos ao
serviço médico, descrevendo comportamentos tais como agitação em demasia, incapacidade de
manter a atenção e dificuldade de autorregulação.

Desses encaminhamentos resultam, na maioria dos casos, os laudos de Transtorno do Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH). Para se diagnosticar um caso de TDAH é necessário que
o indivíduo em questão apresente pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos
sintomas de hiperatividade; além disso os sintomas devem manifestar-se em pelo menos dois
ambientes diferentes e por um período superior a seis meses.

COM PREDOMÍNIO DE DESATENÇÃO

(Muitas vezes pode ser confundido pelos pais com "preguiça", aplicando à criança castigos, ou
mesmo agredindo-a verbalmente ou fisicamente).

Caracteriza-se o predomínio da desatenção quando o indivíduo apresenta seis (ou mais) dos
seguintes sintomas de desatenção persistentes por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e
inconsistente com o nível de desenvolvimento:

1. Frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em

atividades escolares, de trabalho entre outras.

2. Com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.

3. Com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra.

4. Com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas
domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou
incapacidade de compreender instruções).
 5. Com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.

6. Com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço
mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa).

7. Com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos,
tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais).

8. É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa

9. Com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.

COM PREDOMÍNIO DE HIPERATIVIDADE / IMPULSIVIDADE

1. Frequentemente agita as mãos ou os pés.

2. Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se
espera que permaneça sentado.

3. Frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado

(em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação).

4. Com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em

atividades de lazer.

5. Está frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor".

6. Frequentemente fala em demasia.

7. Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.

8. Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez.

9. Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em

conversas ou brincadeiras).

CRITÉRIOS PARA AMBOS OS CASOS

Em ambos os casos os seguintes critérios também devem estar presentes:

 Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo

estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
  Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex.,
na escola [ou trabalho] e em casa).

 Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento

social, acadêmico ou ocupacional.

 Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do

desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são melhor explicados
por outro transtorno mental (por exemplo transtorno do humor, transtorno de
ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).

Os sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade relacionados ao uso de

medicamentos (como broncodilatadores, isoniazida e acatisia por neurolépticos) em crianças com
menos de 7 anos de idade não devem ser diagnosticados como TDAH.

Pessoas com TDAH têm problemas para fixar sua atenção pelo mesmo período de tempo que as
outras, interessadamente. Crianças com TDAH não têm problemas para filtrar informações. Elas
parecem prestar atenção aos mesmos temas que as crianças que não apresentam o TDAH
prestariam. Crianças com TDAH se sentem entediadas ou perdem o interesse por seu trabalho
mais rapidamente que outras crianças, parecem atraídas pelos aspectos mais recompensadores,
divertidos e reforçativos em qualquer situação, conforme o entendimento
da psicologia behaviorista.

Essas crianças também tendem a optar por fazer pequenos trabalhos, mais rápidos, em troca de
uma recompensa imediata, embora menor, em vez de trabalhar por mais tempo em troca de uma
recompensa maior que só estaria disponível mais tarde. Na realidade, reduzir a estimulação torna
ainda mais difícil para uma criança com TDAH manter a atenção. Apresentam também
dificuldades em controlar impulsos. Os problemas de atenção e de controle de impulsos também
se manifestam nos atalhos que essas crianças utilizam em seu trabalho. Elas aplicam menor
quantidade de esforço e despendem menor quantidade de tempo para realizar tarefas
desagradáveis e enfadonhas.

CAUSAS
Na maior parte dos casos, não se sabe a causa concreta da origem da PHDA no indíviduo. É
normalmente um conjunto de factores, entre eles genéticos, o meio ambiente em que se vive,
factores sociais ou mesmo traumas induzidos no cérebro.

GENÉTICOS

A imagem da direita ilustra áreas de atividade cerebral de uma

pessoa sem TDAH e a imagem da esquerda de uma pessoa com TDAH.

Os estudos indicam que a PHDA é, em muitos casos, hereditária. No entanto, dado que não existe
uma causa precisa para a existência da PDHA, esta é apenas uma parte que pode levar a esta
perturbação, com certas mutações a nível dos genes herdados pelos pais a contribuir para a
susceptiblidade de ser afectado pela PHDA.

As mutações genéticas consideradas mais comuns para a prevalência desta condição, são
normalmente relacionadas com a neurotransmissão da dopamina. No entanto, a PHDA está
envolvida com mais variáveis genéticas para além da dopamina.

Alguns dos genes principais associados a esta perturbação são o DAT, DRD4, DRD5,
TAAR1, MAO-A, COMT, DBH, ADRA2A, TPH2, GRIN2A, 5-HTT, 5-HTR1B, etc, o que
demonstra a enorme complexidade desta condição, já que envolve imensos sistemas para além da
dopamina.

Os genes referidos acima envolvem a neurotransmissão de monoaminas como

a norepinefrina, serotonina, glutamato; receptores específicos como o alfa adrenérgico2A, o
receptor de dopamina 4 e 5; transportadores da dopamina e serotonina e mesmo enzimas como
a MAO-A e COMT, responsáveis pela degradação das várias monoaminas principais, entre
outras.
Uma mutação num destes genes pode aumentar a probabilidade de se ser afectado pela PHDA,
enquanto várias mutações levam a um risco acrescido.

Ambiente

Problemas na gravidez estão associados com maior incidência

de casos mesmo quando desconsiderados outros fatores como psicopatologias dos pais.

Para além dos factores genéticos, alguns factores do meio ambiente do indivíduo podem levar a
esta perturbação.

A ingestão de alcóol durante a gravidez pode provocar várias alterações à criança, entre elas o
PHDA ou sintomas semelhantes.

A exposição a certas substâncias tóxicas, como o chumbo por exemplo, podem contribuir para
esta perturbação, tal como a exposição ao tabaco durante a gravidez, de forma directa ou
indirecta, pode aumentar a probabilidade de um diagnóstico de PHDA.

Mais factores que podem aumentar a probabilidade de incidência de PHDA no indíviduo são o
nascimento permaturo, nascimento com um peso corporal muito baixo, negligência, abuso ou
privação social, tal como certas infeções antes, durante e após o nascimento da criança,
principalmente nos primeiros anos de vida, já que a susceptibilidade é maior.

Existe uma associação entre o uso de paracetamol a longo prazo durante a gravidez e a
prevalência da PHDA, mas não a curto prazo.

Alguns casos de traumatismo craniano podem levar ao aparecimento da patologia da PHDA.

A alimentação pode também contribuir para o desenvolvimento da PHDA, embora a evidência

atual seja considerada ainda escassa. Aplica-se principalmente a corantes alimentares ou
substâncias utilizadas para a preservação dos alimentos, acima de tudo em indivíduos sensíveis.
Para além destas substâncias, certas intolerâncias ou alergias a alguns alimentos podem levar a
uma agravação dos sintomas da PHDA. A deficiência em certos micronutrientes pode também
levar à manifestação de sintomas desta patologia.

As crianças mais novas no período escolar, em comparação com os seus colegas ligeiramente
mais velhos, têm maior probabilidade de ser diagnosticadas com PHDA, possivelmente pelo seu
desenvolvimento ainda estar ligeiramente atrás em comparação a estas.

Em alguns casos, o diagnóstico da PHDA deve-se não a problemas com o indivíduo em si mas
com a educação e expectativas dos pais em relação ao filho/a. Crianças vítimas
de violência e abuso emocional são mais susceptíveis de apresentar comportamentos relacionados
com esta patologia, a exemplo da desregulagem emocional.

Por fim, a caracterização da PHDA é sempre sujeita ao que é considerado um comportamento

normal e um comportamento anormal pela sociedade. O que pode ser considerado um caso de
PHDA segundo o critério do DSM-IV, pode não o ser segundo o critério do ICD-10.

Este é um dos motivos de alguma da polémica em relação a este diagnóstico, já que não existe de
facto um exame concreto em que o médico possa diagnosticar, ou não, um caso de PHDA sem
ser baseado na informação providenciada pelo indivíduo e familiares. Em qualquer dos casos, a
patologia da PHDA existe e afecta de forma significativa a vida social, académica e familiar dos
indíviduos afectados, mas também é muitas vezes diagnosticada em casos onde ela não existe.

Em relação ao TDAH, não se pode perder de vista, que na perspectiva da Teoria Histórico-
Cultural, à medida que a criança se apropria da cultura e dos conceitos científicos ao seu redor,
suas funções psicológicas superiores e a consciência são aperfeiçoadas. Desse modo, a
capacidade da criança de se autorregular amplia-se, pois ela aprende a canalizar sua agitação e
atenção para as atividades de aprendizagem desenvolvidas na escola.
DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de TDAH é fundamentalmente clínico, realizado por profissional que conheça

profundamente o assunto e que necessariamente descarte outras doenças e transtornos, para então
indicar o melhor tratamento.

O termo hiperatividade tem sido popularizado e muitas crianças rotuladas erroneamente É

preciso cuidado ao se caracterizar uma criança como portadora de TDAH. Somente um médico
(preferencialmente psiquiatra), juntamente com psicólogo ou terapeuta ocupacional
especializados, podem confirmar a suspeita de outros profissionais de áreas afins, como
fonoaudiólogos, educadores ou psicopedagogos, que devem encaminhar a criança para o devido
diagnóstico. Existem testes e questionários que auxiliam o diagnóstico clínico.

Hoje já se sabe que a área do cérebro envolvida nesse processo é a região orbital frontal (parte da
frente do cérebro)[ responsável pela inibição do comportamento, pela atenção sustentada,
pelo autocontrole e pelo planejamento do futuro .Entretanto, é importante frisar que o cérebro
deve ser visto como um órgão cujas partes se interligam. Portanto, o funcionamento inadequado
de outras áreas conectadas à região frontal pode levar a sintomas semelhantes aos do TDAH.

O TDAH, de acordo com alguns especialistas e autores, é um transtorno mental crônico, que se
apresenta já na Educação Infantil e evolui no decurso da vida da criança. Atualmente pode se
considerar o motivo que mais encaminha crianças a Centros de Neurologia Pediátrica e
Psicologia.

TRATAMENTO

Os neurotransmissores que parecem estar deficitários em quantidade ou funcionamento nos

indivíduos com TDAH são basicamente a dopamina e a noradrenalina e podem ser estimulados
através de medicação, com o devido acompanhamento médico, de modo a amenizar
os sintomas de déficit de atenção/hiperatividade.

Entretanto, nem todas as pessoas respondem positivamente ao tratamento. É importante que seja
avaliada criteriosamente a utilização dos medicamentos em função dos seus efeitos colaterais. A
duração da administração varia em cada caso, a depender da resposta do paciente, não se
justificando o uso dessas drogas nos casos em que os pacientes não apresentem melhora
significativa. Cerca de 70% dos pacientes respondem adequadamente ao metilfenidato e o
toleram bem. Como a meia-vida do metilfenidato é curta, geralmente utiliza-se o esquema de
duas doses por dia, uma de manhã e outra ao meio dia. A disponibilidade de preparados de ação
prolongada tem possibilitado maior comodidade aos pacientes.

Além de fármacos, ministrados com acompanhamento especializado permanente, o tratamento

médico pode contar com apoio psicológico, fonoaudiológico, terapêutico
ocupacional ou psicopedagógico.

Quem é afectado pelo TDAH dispõe de vários tipos de fármacos para o seu tratamento, sendo os
estimulantes considerados os mais eficazes e consequentemente os mais utilizados.

Dentro do grupo dos estimulantes disponíveis em Portugal, encontram-se o metilfenidato e

a lisdexanfetamina.

Já no grupo dos não estimulantes a atomoxetina é a opção principal, podendo também ser
utilizada a guanfacina. Apesar de não ser considerado como fármaco para o tratamento do TDAH
em Portugal, a clonidina é também uma hipótese neste grupo, normalmente em combinação com
um fármaco estimulante.

Existem ainda mais opções que, não sendo consideradas oficialmente como tratamento para o
TDAH, são hipóteses válidas e satisfatórias em muitos casos, como é o caso do bupropiona e
do modafinil.

Para evitar que se distraia, é recomendado que a pessoa portadora do transtorno tenha um
ambiente silencioso e sem distrações para estudar/trabalhar. Na escola, ela pode se concentrar
melhor na aula sentando-se na primeira fileira e longe da janela. Aulas de apoio com atenção
mais individualizada podem ajudar a melhorar o desempenho escolar. Desde o ponto de vista da
psicologia behaviorista, os pais e professores podem recompensar a criança quando seu
desempenho é bom, valorizando suas qualidades, mais do que punir seus erros. A punição, se
houver, nunca deve ser violenta, pois isso pode tornar a criança mais agressiva, por medo e raiva
da pessoa que a puniu. Além disso, a punição não impede o comportamento indesejado quando o
agente punidor não estiver presente.
Famílias caracterizadas por alto grau de agressividade e impulsividade nas interações, podem
contribuir para o aparecimento de comportamento agressivo, impulsivo ou de uma oposição
desafiante nas crianças em diversos contextos. A família tem importante papel no tratamento
de transtornos infantis. Não basta medicar a criança. É necessário que os próprios pais
façam psicoterapia junto com a criança ou o adolescente.

O QUE É HIPERATIVIDADE

A hiperatividade é uma condição que afeta a capacidade de se concentrar e focar em

determinadas atividades.

Trata-se de um transtorno neurológico que causa um excesso de energia, em que, além da

dificuldade de atenção, a pessoa também apresenta outros sintomas, como impulsividade
excessiva, desorganização e inquietude. Alguns pacientes podem também apresentar outros
indicadores, como comportamento obsessivo e repetitivo.

Apesar de ser mais comum em crianças, uma vez que costuma ser diagnosticado ainda na
infância, antes dos 7 anos de idade, também acontece com pacientes adultos, afetando a qualidade
do trabalho desse paciente.

Por conta de suas características, a hiperatividade é muito confundida com outras condições,
como a ansiedade ou mesmo manha, no caso de crianças. No entanto, o precisa ser diagnosticado
por um médico, para que o paciente possa ser encaminhado para o acompanhamento médico
correto.

Não se sabe, exatamente, quais são as causas da hiperatividade. Entende-se que alguns fatores de
risco podem aumentar as chances do paciente desenvolver a hiperatividade, como: gestações
complicadas, parto prematuro, crises familiares, abuso, maus tratos, picos de estresse e doenças
genéticas.

QUAIS OS SINTOMAS DE HIPERATIVIDADE

Por ser um transtorno mais generalizado, a hiperatividade pode se apresentar de forma diferente
em cada paciente. Sendo assim, observar bem os comportamentos e hábitos é uma forma
importante para diagnosticar a hiperatividade.

Entre os principais sinais da condição, podemos destacar:

 sono agitado: o paciente hiperativo não dorme tranquilamente. Ele se mexe de forma
excessiva, ele fala durante o sono e pode estar constantemente mexendo alguma parte do
corpo, como as pernas, ao dormir.

 machucados e lesões: a pessoa hiperativa está sempre em movimento. Mesmo ao ver TV

ou realizar alguma atividade mais tranquila, essa pessoa pode optar por se movimentar de
um ponto ao outro, pode balançar a perna ou mesmo bater os dedos na mesa. Por isso, ela
pode acabar caindo, tropeçando, se batendo ou se machucando de forma acidental, sempre
com alguma ferida na pele.

 impulsividade: mais comum nas crianças, a impulsividade se apresenta como a vontade

incontrolável de fazer algo arriscado, sem considerar a possibilidade de se machucar ou
de correr riscos.

 mal desempenho escolar: com a dificuldade de foco e atenção, a criança hiperativa pode
apresentar resultados abaixo do esperado na escola.

 desatenção: a pessoa com hiperatividade perde o foco e se distraí com mais facilidade.

 fala muito: normalmente, a pessoa com hiperatividade é chamada de “tagarela” porque

está constantemente falando sobre algo ou conversando, como resultado do transtorno.

 dificuldades: uma pessoa hiperativa não consegue seguir instruções e indicações de passo-
a-passo. Ela tem dificuldades de montar objetos, ainda que simples, e até mesmo de
seguir receitas simples de culinária.

 consumo em excesso de álcool e cigarro: comum em adultos, a hiperatividade pode se

apresentar como um comportamento mais abusivo de bebidas e drogas, como o tabaco.

 agitação excessiva.

 ansiedade.

 A hiperatividade também pode ser motora, ou seja, mais ligada aos movimentos do corpo
ou pode ser uma hiperatividade mental, quando o paciente sente que não consegue
“desligar” os pensamentos e suas ideias e raciocínios são atropelados de forma seguida e
desorganizada, causando uma grande dificuldade de concentração.
COMO É O TRATAMENTO DE HIPERATIVIDADE

O tratamento da hiperatividade pode ser feito por meio do uso de medicamentos que tentam
acalmar o paciente e aumentar seu poder de foco e concentração.

Em alguns casos, é recomendado que o paciente faça também o acompanhamento com um

psicólogo.

Em crianças e pacientes mais jovens, o apoio familiar pode ajudar no controle

RETARDO MENTALO
O retardo mental, também conhecido como deficiência intelectual, é uma condição, geralmente
irreversível, caracterizada por uma capacidade intelectual inferior à normal, o que pode trazer
como consequência dificuldades de aprendizado e de adaptação social, que normalmente está
presente desde o nascimento ou que se manifesta nos primeiros anos da infância.
A deficiência intelectual pode ser identificada por meio da observação do atraso no
desenvolvimento da criança, além de poder ser confirmada através do teste de quociente de
inteligência (QI) realizado pelo pediatra ou psicólogo, que também ajuda a classificar o retardo
mental e, assim, indicar a melhor forma de acompanhar a criança.
PRINCIPAIS CAUSAS
Na maioria dos casos, a causa do retardo mental é desconhecida, mas várias condições durante a
gravidez podem causar ou contribuir para o desenvolvimento do retardo mental na criança, como
o uso de certas drogas, o consumo excessivo de álcool, a radioterapia e a má nutrição.
As dificuldades associadas ao parto prematuro, o traumatismo cranioencefálico ou a
concentração muito baixa de oxigênio durante o parto também podem causar retardo mental.
Além disso, as anomalias cromossômicas, como na síndrome de Down, são causas comuns de
retardo mental, porém esse quadro pode ser consequência também de outros distúrbios
hereditários que podem ser corrigidos antes que o retardo mental ocorra, como no caso da
fenilcetonúria ou do cretinismo, por exemplo.
COMO IDENTIFICAR O RETARDO MENTAL
O retardo mental pode ser identificado a partir da observação do comportamento e
desenvolvimento da criança, principalmente no que diz respeito ao desenvolvimento da
linguagem, comunicação e habilidades sociais.
No entanto, para confirmar o retardo mental e o nível, o psicólogo ou pediatra pode indicar a
realização do teste de quociente de inteligência, também chamado de teste de QI, que avalia as
habilidades ligadas à inteligência, raciocínio lógico e resolução de problemas das crianças.
Assim, de acordo com o resultado do teste de QI, é possível classificar o retardo mental como:
 Retardo mental leve, em que o QI está entre 50 e 69;
 Retardo mental moderado, em que o QI está entre 35 e 49;
 Retardo mental grave, em que o QI está entre 20 e 40;
 Retardo mental profundo, em que o QI está abaixo de 20.
Assim, de acordo com o grau do retardo mental, é possível indicar medidas que ajudem a
estimular o desenvolvimento da criança e suas habilidades sociais, podendo ser recomendada a
realização de sessões com o psicólogo e/ou fonoaudiólogo.
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
As características do retardo mental podem variar de acordo com a sua gravidade, de forma que a
pessoa pode apresentar sinais e sintomas mais ou menos leves. O retardo mental pode ser
classificado em:
RETARDO MENTAL LEVE
Nesse tipo de retardo mental, as crianças com um grau leve de retardo mental podem atingir um
nível de leitura similar aos das crianças que cursam entre a 4ª e a 6ª série escolar, aprender as
habilidades educacionais básicas necessárias no dia-a-dia.
Essas pessoas geralmente não apresentem defeitos físicos evidentes, mas podem apresentar
epilepsia e necessitam de supervisão de instituições educacionais especiais. São frequentemente
imaturos e pouco refinados, com pouca capacidade de interação social. A sua linha de
pensamento é muito específica e em geral, eles são incapazes de generalizar. Possuem
dificuldades para ajustar-se a situações novas e podem apresentar uma má capacidade de
julgamento, falta de prevenção e credulidade excessiva, e são capazes de cometer atos
impulsivos.

RETARDO MENTAL MODERADO

No retardo mental moderado, a criança apresenta uma maior lentidão para aprender a falar ou
sentar, mas se receber treinamento e apoio adequados, os adultos com esse grau de retardo
mental conseguem viver com alguma independência. A intensidade do apoio deve ser
estabelecida para cada paciente e algumas vezes pode ser preciso apenas uma pequena ajuda,
para que consiga estar integrado.
RETARDO MENTAL GRAVE
Como características do retardo mental grave pode-se destacar uma incapacidade de
aprendizagem mesmo quando comparada a uma criança com um retardo menos intenso,
especialmente nos casos em que o QI é inferior a 19. Nesses casos, em geral a criança pode não
conseguir aprender a falar e necessita de muita ajuda para as atividades diárias, como higiene e
alimentação, mesmo na vida adulta.
CONCLUSÃO

Os transtornos mentais destacam-se como principais desafios a serem enfrentados pelos serviços
de saúde. Identificar os transtornos mais prevalentes e seus fatores associados durante a infância
ou adolescência possibilita o desenvolvimento de tratamentos e intervenções eficazes. Por
conseguinte, atua minimizando os prejuízos ao longo da vida adulta. Este estudo buscou
compreender os significados dos problemas mentais na infância, segundo os discursos e as
práticas de profissionais da ESF. Para isto, três perguntas alicerçaram os objetivos desse
trabalho: quem olha, o que se olha e como se olham os problemas mentais na infância.Observou-
se a participação da família e da escola na vida da criança, num fluxo que marca a trajetória da
criança, iniciando-se na escola, que pede para os pais observarem os comportamentos infantis, os
quais, por sua vez, pedem auxílio aos profissionais da saúde, que encaminham a criança
preferencialmente aos profissionais especialistas.Esse fluxo, no entanto, não é linear, pois a
criança com problema mental tem várias necessidades, exigindo uma atenção especial. Ela
precisa ser notada e reconhecida como um sujeito singular, que tem direitos, necessidades sociais
e culturais. Por isso, entende-se ser inevitável a ampliação dos olhares dos profissionais às
crianças, tanto na perspectiva do diálogo interdisciplinar, como ressaltado, como na proposta
interprofissional do trabalho em rede.Dada a complexidade dos problemas mentais na infância,
envolvendo aspectos socioculturais de quem olha, o que se olha e como se olham esses
problemas, espera-se que os resultados apresentados neste trabalho corroborem para construção
de práticas fundamentadas no conhecimento interdisciplinar, em especial no diálogo entre as
Ciências Sociais e Humanas e a área da Saúde Mental.Vivemos num tempo em que não se
acredita mais somente em conjecturas ou teorias, como nos passados tempos do Iluminismo. As
pessoas não buscam somente ideias abstratas, mas experiências vivenciadas. Por esse motivo,
novos estudos sobre políticas públicas de saúde mental para crianças compreendem um amplo
campo de aprendizagem e conhecimento, sobretudo considerando-as de fato como sujeitos
dessas políticas.
BIBLIOGRAFICA
AMADIGI, F. R. et al. A antropologia como ferramenta para compreender as práticas de saúde
nos diferentes contextos da vida humana. Revista Mineira de Enfermagem, v. 13, n. 1, p. 139-
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BRAGA, C. P.; D'OLIVEIRA, A. F. P. L. Políticas públicas na atenção à saúde mental de

crianças e adolescentes: percurso histórico e caminhos de participação. Ciência & saúde coletiva,
v. 24, p. 401-410, 2019.

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