TDAH - TrAnsTorno Do DficiT De ATeno e HiperATiviDADe

Uma conversa com educadores

Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

Projeto Incluso Sustentvel (PROIS):

O Projeto Incluso Sustentvel (PROIS) uma parceria entre profissionais da UPIA da Universidade Federal de So Paulo e do Ambulatrio de TDAH - Unidade Bahia. O PROIS tem como objetivo principal desenvolver iniciativas que garantam o acesso de todas as pessoas escola e ao mercado de trabalho, independente de qualquer caracterstica. Mais especificamente, pretendemos: divulgar, de forma clara e objetiva, informaes cientficas atualizadas sobre os transtornos mentais; desenvolver protocolos para treinamento de pais e professores; realizar treinamentos sobre manejo comportamental para pais e professores; desenvolver estratgias para o desenvolvimento cognitivo; estabelecer polticas de ao para a sustentao da incluso a longo prazo; garantir uma melhor qualidade de vida para os portadores de transtornos mentais, seus familiares e os profissionais que trabalham com os mesmos. Coordenao do PROIS: Maria Conceio do Rosrio Professora Adjunta da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Coordenadora da Unidade de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (UPIA) da UNIFESP e coordenadora de pesquisa do AMBTDAH Unidade Bahia. Equipe atual: Aline Reis - psicloga Beatriz Shayer - neuropsicloga, coordenadora do Ambulatrio de TDAH (AMBTDAH) - Unidade So Paulo Ivete G. Gatts - psiquiatra, coordenadora do ambulatrio geral II da UPIA Katya Godinho - neuropsicloga, pedagoga, coordenadora do Ambulatrio de TDAH (AMBTDAH) - Unidade Bahia Samantha Nunes psicloga

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Introduo
Atualmente, muito se tem falado a respeito do uso de diagnsticos psiquitricos para justificar problemas de aprendizado, de comportamento, ou at mesmo dificuldade dos pais em educar seus filhos. O diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um bom exemplo. Muito presente na mdia, esse quadro rene tanto admiradores como ferrenhos opositores. Outro tpico bastante polmico o uso de medicaes em crianas e adolescentes. Tem sido questiona-

do se os efeitos colaterais das medicaes no seriam mais prejudiciais que os prprios sintomas; se existe ou no o risco dos pacientes ficarem dependentes; ou se as medicaes poderiam causar mudanas ou danos permanentes ao crebro. Em relao ao TDAH, diz-se at que a medicao mais comumente usada no seu tratamento, o metilfenidato, faria com que essas crianas ficassem boazinhas, obedientes, pois na verdade retiram a espontaneidade ou a criatividade das crianas.

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Todas essas informaes na mdia tornaram os sintomas de TDAH mais conhecidos entre a populao em geral e impulsionaram o surgimento de associaes de pacientes, tais como a Associao Brasileira de Dficit de Ateno (ABDA). Apesar dos muitos ganhos trazidos por essas iniciativas, ainda existem muitas dvidas e mitos sobre o TDAH. O desconhecimento ainda persiste entre mdicos, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, pedagogos, familiares e os prprios portadores do TDAH. Entre os educadores, esse desconhecimento aumenta as sensaes de impotncia e frustrao, pois o TDAH afeta no apenas o comportamento, mas tambm o processo de aprendizado de seus portadores. Grande parte da literatura aborda apenas os aspectos comportamentais do TDAH. Sabemos que os comportamentos hiperativos, disruptivos e impulsivos interferem no apenas no dia-a-dia de professor e do aluno mas em toda a escola. Talvez por isso esses comportamentos acabem recebendo mais ateno dos profissionais. Entretanto, gostaramos de ressaltar que alteraes no funcionamento cognitivo, com conseqncias principalmente nas funes executivas (descritas em detalhes na pgina 18), na linguagem (receptiva e expressiva), e nas habilidades motoras fazem parte do quadro e devem ser estudadas. Esses comprometimentos afetam a capacidade de aprendizagem e o desempenho escolar. Ou seja, lidar com os sintomas de TDAH e suas conseqncias no um problema apenas dos portadores e/ou familiares. Os professores tm importante papel e real responsabilidade na melhora do processo de aprendizado. Portanto, mesmo que quisessem, no poderiam ser excludos do tratamento do TDAH. Este livreto tem como objetivo principal fornecer informaes importantes sobre TDAH que possam auxiliar aos professores e demais profissionais envolvidos na arte de educar para que consigam identificar os sintomas e as caractersticas do TDAH, desenvolver estratgias

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eficazes de ensino e manejo comportamental para seus portadores e contribuir para a melhora da qualidade de suas vidas.

Existe mesmo TDAH?

Voc j deve ter se deparado com crianas que no conseguem parar quietas, esto o tempo todo aprontando, a mil, como se estivessem ligadas na tomada. Muitas vezes essas crianas parecem no ouvir quando chamadas, e quando ouvem parecem ter muita dificuldade em se organizar para fazer o que lhes pedido. Freqentemente tm dificuldade em aguardar sua vez nas atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de forma recorrente e agem impulsivamente, chegando a apresentar comportamentos agressivos. Na escola essas crianas apresentam, freqentemente, dificuldades no aprendizado, assim como no relacionamento com seus colegas, levando tanto a repetncias quanto evaso escolar, a expulses e a sentimentos de menos valia e baixa auto-estima.

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Em geral, a primeira reao pensar que so crianas maleducadas, com pais ausentes e com dificuldade para impor limites. possvel que essa primeira impresso esteja correta. Entretanto, tambm possvel que elas apresentem algum problema mdico, entre eles o TDAH. OTDAH um transtorno neuropsiquitrico freqente, que acomete crianas, adolescentes e adultos, independente de pas de origem, nvel scio-econmico, raa ou religio. Atualmente no existem, nomeio cientfico, dvidas sobre a gravidade e a amplitude das conseqncias do TDAH na vida dos portadores e de seus familiares. Para evit-las, preciso reunir esforos em diversas reas para reduzir o tempo entre o incio dos sintomas e a realizao do diagnstico correto, garantindo que todos os pacientes tenham acesso a um tratamento adequado para os sintomas de TDAH e possveis comprometimentos associados. Apesar dessas certezas no meio acadmico e cientfico, alguns setores da sociedade e profissionais das reas de educao e sade ainda questionam a existncia do TDAH. Como saber se um diagnstico no inveno dos mdicos ou apenas conseqncia da correria da vida moderna ou da quantidade de estmulos oferecidos s pessoas em um mundo globalizado? Uma forma de tentar responder a essa pergunta saber qual a freqncia do problema em vrios pases, com culturas diferentes. Para isso, preciso realizar estudos na populao geral, chamados de epidemiolgicos. Outra maneira pesquisar os primeiros relatos desse diagnstico e qual a sua evoluo ao longo do tempo.

OTDAH ao longo do tempo

As primeiras descries de crianas que apresentavam quadros semelhantes ao que se descreve atualmente como TDAH surgiram na

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literatura infantil alem em meados do sculo XIX. Traduzidos para o portugus, e publicados no Brasil na dcada de 1950, com os nomes de Joo Felpudo e Juca e Chico, os livros descreviam crianas muito danadas, e com grande dificuldade para seguir as regras propostas pelos pais. Em 1917, um mdico chamado Von Economo fez a primeira descrio clnica dessa patologia. Segundo ele: Temos nos deparado com uma srie de casos nas instituies psiquitricas que no fecham com nenhum diagnstico conhecido.Apesar disso, eles apresentam similaridades quanto ao tipo de incio do quadro e sintomatologia que nos fora a agrup-los em uma nova categoria diagnstica... Estas crianas parecem ter perdido a inibio,tornam-se inoportunas, impertinentes e desrespeitosas. So cheias de espertezas, muito falantes... Ao longo do tempo, o TDAH recebeu vrias denominaes, como por exemplo, leso cerebral mnima, sndrome hipercintica e disfuno cerebral mnima. Os critrios utilizados para o diagnstico de TDAH tambm tm variado bastante. Essas diferenas nos nomes e nos critrios diagnsticos podem confundir as pessoas. Por outro lado, na maioria das vezes os nomes mudaram para acompanhar os resultados das pesquisas e dessa forma refletir o maior conhecimento sobre o TDAH. Por exemplo, o termo leso cerebral mnima foi utilizado no perodo em que se acreditava que seus portadores teriam uma leso no crebro, o que apesar de causar problemas graves no comportamento do paciente, era mnima o suficiente para no ser detectada em exames radiolgicos e menos grave que problemas neurolgicos tais como tumores cerebrais. Atualmente, sabe-se que o TDAH no conseqncia de nenhuma leso no crebro.

Epidemiologia do TDAH
Estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases, com ca-

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ractersticas culturais muito diversas, revelaram que o TDAH existe em todas as culturas. Esses estudos comprovam que o TDAH NO secundrio a fatores ambientais como estilo de educao dos pais (a famosa falta de limites) ou conseqncia de conflitos psicolgicos. Estudos epidemiolgicos investigam quantos indivduos tm um diagnstico especfico, em um determinado perodo de tempo. Esse nmero total chamado de taxa de prevalncia, ou apenas prevalncia. Essa taxa permite compreender o quanto comum, ou raro, um determinado diagnstico numa populao. Em relao ao TDAH, estudos americanos apontaram prevalncias entre 2,5% a 8,0% (Rowland e cols., 2001). Em 1999, um estudo brasileiro, usando uma amostra de escolares de 12 a 14 anos, encontrou taxa de prevalncia de 5,8% nesses estudantes (Rohde e cols., 1999). Em 2007, foi publicado um dos estudos considerados como mais importantes sobre a prevalncia de TDAH. Esse estudo avaliou os resultados de mais de 8 mil estudos em todo o mundo e conseguiu demonstrar que a estimativa mais correta para a prevalncia de TDAH seria de 5% da populao infantil mundial (Polanczyck e cols., 2007).Para explicar melhor a relevncia desses achados, imagine uma classe de 40 alunos. Considerando uma taxa de 5%, a estimativa que ao menos duas crianas da classe sejam portadoras de TDAH! Quando avaliamos as freqncias nas clnicas ou ambulatrios

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para atendimento de sade mental, encontra-se que o TDAH o transtorno mais comumente encaminhado para servios especializados em psiquiatria da infncia e da adolescncia. Apesar de ser mais freqente na infncia, existem evidncias crescentes de que o TDAH afeta pessoas de todas as idades, e que cerca de 60 a 80 % das crianas com TDAH mantm os sintomas na adolescncia e na vida adulta. Tambm existem evidncias cientficas de que quando diagnosticado importante dar incio ao tratamento, tendo em vista que a persistncia dos sintomas pode causar graves comprometimentos do aprendizado, da auto-estima e dos relacionamentos social e familiar.

Como diagnosticar o TDAH?*

O diagnstico de TDAH clnico. No existe, at o momento, NENHUM exame ou teste que possa sozinho dar seu diagnstico, nem mesmo os mais modernos tais como ressonncia magntica funcional, PET, SPECT, eletroencefalograma digital ou dosagem de substncias no sangue ou em fios de cabelo. Para se elaborar um diagnstico correto dessa condio so necessrias vrias avaliaes, muitas vezes com abordagem multidisciplinar. A avaliao clnica com mdico deve coletar informaes no apenas da observao da criana durante a consulta, mas tambm realizar entrevista com os pais e/ou cuidadores dessa criana, solicitar informaes da escola que acriana freqenta sobre seu comportamento, sociabilidade e aprendizado, alm da utilizao de escalas de avaliao da presena e gravidade dos sintomas. Aps reunir todas essas informaes, o mdico deve avaliar se o paciente preenche os critrios diagnsticos para o TDAH. Esses critrios diagnsticos esto descritos nos manuais de classificao (MC). Correspondem a uma lista de sintomas e sinais, elaborados por um grupo de

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pesquisadores especialistas no assunto, e utilizados para homogeneizar a forma de se avaliar se um indivduo tem ou no uma determinada doena.

Manuais de Classificao
O objetivo principal dos MC melhorar a comunicao entre os pesquisadores e os clnicos. Mais especificamente, para pesquisadores, os MC permitem que eles compartilhem descobertas; aumentem a confiabilidade e validao dos resultados de pesquisas; e assim encorajem o aumento gradual do conhecimento. Para os clnicos, os MC ajudam na escolha do tratamento mais adequado e possibilitam a avaliao dos benefcios das intervenes teraputicas. Sendo assim, os MC devem apresentar definies descritivas, com nfase nos comportamentos apresentados pelos pacientes e nos achados clnicos mais freqentes, independente de sabermos ou no quais os fatores etiolgicos envolvidos nos diversos diagnsticos. Atualmente, os MC mais utilizados so o Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana, que j est na sua quarta verso, o DSM-IV e o Cdigo Internacional de Doenas da Organizao Mundial de Sade, dcima verso, o CID-10. Apesar das enormes vantagens que o DSM-IV e a CID-10 proporcionaram, preciso estar atento para que eles no sejam utilizados de forma equivocada. Ou seja, os manuais NUNCA podem ser usados para estigmatizar as pessoas. Da mesma forma, importante lembrar que o diagnstico o incio do tratamento, no o seu fim. Levantamos essa questo porque muitos professores perguntam se ao dizer o diagnstico para algum ou discutir sobre o mesmo com a famlia no existe o risco de rotular o paciente. interessante pensar que essa pergunta s feita para diagnsticos psiquitricos. Para qualquer outra especialidade, quando vamos ao

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mdico queremos sempre saber o que temos. Por exemplo, caso uma criana esteja com febre e tosse, os pais com certeza vo querer saber se seu filho (a) tem bronquite, pneumonia, ou apenas um resfriado, antes de medic-lo (a) com uma aspirina ou antibitico. Da mesma forma, em psiquiatria, tambm extremamente importante identificar e discutir com o paciente e seus familiares as hipteses diagnsticas antes de iniciar o tratamento. Se ns, profissionais (tanto da rea de sade quanto de educao), no nos sentirmos vontade para discutir um diagnstico especfico, como vamos exigir que uma criana com TDAH tenha os mesmos direitos de outra com qualquer problema clnico tais como pneumonia ou diabetes? A seguir, apresentamos os critrios para o diagnstico de TDAH, de acordo com o DSM-IV.

Lista de Sintomas do TDAH de acordo com o DSM-IV:

A. Ou a presena de seis (ou mais) sintomas de desateno persistiram pelo perodo mnimo de seis meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento OU a presena de seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mnimo seis meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento. B. Alguns dos sintomas de desateno ou hiperatividade/impulsividade j estavam presentes antes dos 7 anos de idade.

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C. Algum comprometimento causado pelos sintomas est presente em 2 ou mais contextos [p. ex. na escola (ou trabalho) e em casa]. D. Deve haver claras evidncias de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadmico ou ocupacional. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psictico, nem so melhor explicados por outro transtorno mental (p. ex.,transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno de personalidade. A seguir,na Tabela 1 descrevemos os sintomas descritos no critrio A, e exemplos de como esses sintomas podem se apresentar na sala de aula. Tabela 1 Sintomas de TDAH e exemplos de sua apresentao na sala de aula
Sintomas de Desateno
No presta ateno a detalhes e/ou comete erros por omisso ou descuido;

Exemplos de situaes. Na escola, o aluno:

faz atividade na pgina diferente da solicitada pelo professor; ao fazer clculos, no percebe o sinal indicativo das operaes; pula questes;

Tem dificuldade para manter a ateno durante o intervalo no consegue jogar dama ou xadrez com os colegas; em tarefas ou atividades ldicas;

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Parece no ouvir quando lhe dirigem est mais preocupado com a hora do apalavra (cabea no mundo da lua); recreio e situaes de lazer; desenha no caderno e no percebe que esto falando com ele; Tem dificuldades em seguir instrues no percebe que a consigna indica um e/ou terminar tarefas; determinado comando e executa de outra forma; em perguntas seqenciadas em geral respondem apenas a uma; Dificuldade para organizar tarefas e guarda os materiais fotocopiados em atividades; pastas trocadas na vspera da prova resolve fazer uma pesquisa de outra matria; Demonstra ojeriza ou reluta em en- inicia uma resposta, palavra ou frase deixando-a incompleta; volver-se tarefas que exijam esforo desiste da leitura de um texto ou tarefa mental continuado; s pelo seu tamanho; Perde coisas necessrias para as tarefas e atividades; leva gravuras para uma pesquisa em sala e deixa no transporte escolar; perde freqentemente o material;

Distrai-se facilmente por estmulos que procura saber quem o aniversariante da sala ao lado quando escuta o parano tem nada a ver com o que est fabns; zendo; envolve-se nas conversas paralelas dos colegas; Apresenta esquecimento em atividades esquece a mochila na escola com todo dirias; o seu material; no traz as tarefas e trabalhos a serem entregues no dia;

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Sintomas de Hiperatividade/Impulsividade
Irrequieto com as mos e com os ps ou se remexe na cadeira; No consegue ficar sentado por muito tempo; Corre ou escala em demasia, ou tem uma sensao de inquietude (parece estar com o bicho carpinteiro); Tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; Est a mil por hora, ou age como se estivesse a a todo vapor; Fala em demasia;

Exemplos de situaes. Na escola, o aluno:

pega todos os objetos prximos a si; batuca na mesa durante a aula; escorrega e deita-se na cadeira inmeras vezes; solicita inmeras vezes a ir ao banheiro ou beber gua inumeras vezes; tem sempre algo a buscar na mesa do colega; referem que no conseguem parar de pensar ou ficar parado; no fala, grita; no jogo fala todo o tempo; no anda, corre; esbarra freqentemente nos objetos expostos pela sala; contando sobre o fim de semana, agrega outras; informaes sem conseguir finalizar e deixar os demais falarem; ao ser perguntado o que fez no fim de semana responde o que terminou de fazer no recreio o professor vai dirigir uma pergunta ao grupo e antes que conclua ele interrompe dando uma resposta no obedece filas; interrompe o professor no meio de uma explicao;

D respostas precipitadas antes das perguntas terem sido completamente formuladas;

Tem dificuldade em esperar a sua vez; Interrompe, intromete-se nas conversas ou jogo dos outros;

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Como puderam observar, esses sintomas so comuns no dia-a-dia. Vrias pessoas, ao lerem esses critrios rapidamente, dizem logo que apresentam vrios deles e perguntam se tm TDAH. importante ressaltar que bem possvel que alguns desses sintomas estejam presentes em menor ou maior intensidade em vrias pessoas, sem causar grandes prejuzos em nenhuma rea especfica de sua vida. Entretanto, para o diagnstico de TDAH, necessrio ter tambm algumas outras caractersticas. Por exemplo, provvel que qualquer pessoa fique desatenta ao assistir uma aula sobre um assunto que nunca ouviu falar ou tem dificuldade de entender. A pessoa com TDAH no consegue focar a ateno mesmo quando est familiarizada com o assunto. Existe apenas um diagnstico de TDAH, com trs formas de apresentao de acordo com os tipos de sintomas predominantes. Ou seja, a pessoa pertencer ao subtipo predominantemente desatento caso tenha ao menos seis sintomas de desateno; ao subtipo predominantemente hiperativo/impulsivo caso tenha ao menos seis sintomas de hiperatividade/impulsividade; e ao sub-tipo combinado caso apresente no mnimo seis sintomas de desateno E seis sintomas de hiperatividade/impulsividade. Portanto, quando uma pessoa preencher os critrios de desateno do DSM-IV, mesmo que seja tranqila e no tenha os sintomas de hiperatividade, no correto dizer que tem distrbio de dficit de ateno (DDA) ou transtorno de dficit de ateno (TDA). O correto afirmar que tem TDAH, sub-tipo predominantemente desatento.

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De acordo com o DSM-IV e a CID-10, os critrios diagnsticos so os mesmos, independente da idade ou do sexo da pessoa. Quando os sintomas continuam presentes at a idade adulta, o que mais freqente do que se imaginava anteriormente, eles geralmente se modificam ao longo do tempo. Por exemplo, durante a adolescncia, aumenta o risco dos pacientes se envolverem em atividades de alto risco, tais como dirigir em alta velocidade ou de forma imprudente. Quando no tratados, esses adolescentes tm risco aumentado para abuso e dependncia qumica (de lcool e drogas), alm da dificuldade para atingir os objetivos e cumprir os compromissos. Adultos com TDAH, caso no tenham sido tratados, relatam uma sensao interna de inquietao, e dificuldade para organizar as atividades dirias e lembrar dos compromissos no prazo adequado.

Qual o papel do professor no processo diagnstico e no tratamento do TDAH?

Depois de toda essa introduo, voc deve estar se perguntando: o que os professores tm a ver com o processo diagnstico e com o tratamento de TDAH? A reposta : os professores tm TUDO a ver com esse processo. Os professores tm uma condio privilegiada de observao do comportamento das crianas sob os seus cuidados, pois as observam em uma grande variedade de situaes, tais como em atividades individuais dirigidas, em atividades de trabalho grupal, em atividades de lazer,durante a interao com outros adultos e com crianas de diversas idades. O fato dos professores terem experincia com um grande nmero de crianas

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possibilita a distino entre os comportamentos esperados para a faixa etria e os comportamentos atpicos. Como os professores passam bastante tempo com as crianas, s vezes at mais que os pais (principalmente na pr-escola e nas sries iniciais do ensino fundamental), tm o potencial de perceber o problema antes deles, ao menos que existe algo errado com a criana. Essa possibilidade de identificar precocemente os sintomas e encaminhar a criana o mais rpido possvel para a avaliao mdica transforma no apenas os professores, mas toda a equipe tcnica da escola em peas fundamentais no processo diagnstico e de tratamento do TDAH. Para explicar melhor, preciso discutir duas questes: quais as etapas envolvidas no processo diagnstico e quais as conseqncias do TDAH para o processo de escolarizao.

Quais as etapas envolvidas no processo diagnstico?

O processo diagnstico pode ser feito por mdicos com ou sem o auxlio de uma equipe multidisciplinar que pode ser composta por: neuropsiclogo, psiclogo, psicopedagogo, e/ou fonoaudilogo. Em todas as circunstncias deve ser composto por vrios dos passos descritos abaixo: - Entrevistas com os pais (levantamento de queixas e sintomas e relato sobre o comportamento da criana em casa e em atividades sociais); - Entrevistas com professores (relato sobre o comportamento da criana na escola, levantamento de queixas, sintomas, desempenho escolar, relacionamentos com adultos e crianas,); - Questionrios e escalas de sintomas para ser preenchidos por pais e professores; - Avaliao/observao da criana no consultrio; - Avaliao neuropsicolgica; - Avaliao psicopedaggica; - Avaliao fonoaudiolgica.

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Para auxiliar nesse processo, algumas aes do professor so extremamente importantes: - Prestar especial ateno e descrever as atividades e comportamentos do aprendiz, sem preocupao com nomes tcnicos. Dar exemplos prticos sobre os comportamentos da criana tanto para os pais quanto para os profissionais de sade; - Ter interesse em estudar o TDAH. O conhecimento sobre as patologias, as necessidades pedaggicas e o manejo comportamental dessas crianas fundamental para a identificao precoce dos sintomas e o encaminhamento para avaliao mdica. Que caractersticas da criana devem ser observadas pelo professor e relatadas durante o processo diagnstico? - Como a criana se relaciona com adultos? Ela receptiva ao contato com o adulto? afetuosa? Compreende a hierarquia? Obedece s regras? Procura ajuda quando necessita? - Como a criana se relaciona com outras crianas? Consegue brincar em grupo? Consegue seguir as regras das brincadeiras? Tem amigos? Os colegas gostam dela? Briga facilmente? - Como reage quando contrariada pelo professor ou por outras crianas? - A criana finaliza o trabalho individual em sala de aula? - A criana consegue finalizar o trabalho de sala dentro do prazo estipulado? Consegue finalizar quando lhe dado tempo extra? - O trabalho realizado em sala preciso? O nvel de acerto semelhante ao dos colegas de sala? - Como a finalizao e preciso dos trabalhos realizados em casa? - Como so as habilidades de organizao da criana em relao ao seu material, suas anotaes e registros de tarefas e das aulas, dos trabalhos entregues e do ambiente de trabalho? - Quais situaes parecem piorar o desempenho da criana? Quais parecem melhor-lo?

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Conseqncias do TDAH para a escolarizao

Muitos estudos tm mostrado relaes importantes entre o TDAH e uma srie de dificuldades na aprendizagem e no desempenho escolar. Estudos de acompanhamento prospectivo demonstraram que o TDAH fator de risco para baixo desempenho acadmico crnico e para altos ndices de abandono escolar. A maioria das suspenses e expulses ocorrem com crianas com TDAH e os adolescentes com TDAH apresentam maior risco de abandono escolar ao longo do ensino fundamental ou de no continuidade aps o ensino fundamental, o que causa importante impacto ao longo da vida adulta na auto-estima, nas opes vocacionais e profissionais e na socializao dos indivduos. Por exemplo, nos Estados Unidos, encontrouse que pelo menos 1/3 das crianas com TDAH foi ou ser reprovado pelo menos uma vez ao longo do ensino fundamental, e que a maioria das crianas com TDAH apresenta desempenho acadmico inferior sua capacidade intelectual. As dificuldades enfrentadas pelos alunos com TDAH na escola, muitas vezes, so principalmente atribudas s dificuldades comportamentais por eles apresentadas. Mas, como descrito acima, as crianas com TDAH podem apresentar comprometimentos em diversas funes psquicas que contribuem para o fracasso escolar.

Quais funes psquicas estariam comprometidas na pessoa com TDAH?

O TDAH compreendido hoje em dia como um transtorno que compromete principalmente o funcionamento da regio frontal do crebro, responsvel, entre outras atividades, pelas funes executivas (FE). As FE tm uma definio bastante ampla. um termo guarda chuva que abriga um nmero grande de sub-domnios extremamente impor-

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tantes para o funcionamento das pessoas. Entre eles podemos citar: elaborao do raciocnio abstrato; alternncia de tarefas; planejamento e organizao das atividades; elaborao de objetivos; gerao de hipteses; fluncia e memria operacional;resoluo de problemas; formao de conceitos; inibio de comportamentos; auto-monitoramento; iniciativa; auto-controle;flexibilidade mental; controle da ateno; manuteno de esforo sustentado; antecipao; regulao de comportamentos; e criatividade. A seguir, encontra-se uma tabela com alguns sub-domnios das FE e o que acontece quando os mesmos esto afetados (Tabela 2). Tabela 2 - Sub-domnios das funes executivas e os possveis dficits associados
Funo Executiva
Controle da ateno

Possveis dficits associados

Impulsividade, falta de auto-controle, dificuldades para completar tarefas, cometimento de erros de procedimento que no consegue corrigir, responder inapropriadamente ao ambiente Respostas lentificadas (leva mais tempo para compreender o que pedido e para realizar tarefas), hesitao nas respostas, tempo de reao lento. Rigidez no raciocnio e nos procedimentos (faz as coisas sempre da mesma forma, repetindo erros cometidos anteriormente), dificuldade com mudanas de regras, de tarefas e de ambientes. Poucas habilidades de resoluo de problemas, planejamento inadequado, desorganizao, dificuldades para estabelecer e seguir estratgias eficientes, dficit no raciocnio abstrato. Dificuldade tanto no processo de codificao, armazenamento e evocao, dificultando o aprendizado de novas informaes e de lembrar das aes a serem realizadas no dia-a-dia. Dificuldade para inibir comportamentos inadequados e que possam interferir na realizao das atividades.

Processamento de informao Flexibilidade cognitiva Estabelecimento de objetivos Memria operacional Controle inibitrio

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As FE so processos fundamentais na aprendizagem, pois permitem o processamento de informaes, a integrao das informaes selecionadas, os processos mnmicos (estratgias de memorizao e evocao da informao armazenada na memria), na programao das respostas motoras e comportamentais. Alm das possveis alteraes no funcionamento executivo, a criana com TDAH tambm apresenta dficits associados a outras reas do desenvolvimento que aumentam ainda mais as dificuldades na aprendizagem e na escolarizao. H evidncias de que as crianas com TDAH podem apresentar dificuldades para entender o que lhes dito e para se expressarem. Quando a criana no consegue compreender adequadamente os outros e o que esperam dela e/ou no consegue expressar de forma clara suas necessidades ou desejos, os relacionamentos sociais, a sua capacidade de controle dos comportamentos e a aprendizagem podem ficar afetados. Crianas com TDAH tambm apresentam maiores ndices de m articulao e de fala desorganizada, o que implica em dificuldade para organizar o pensamento e as respostas, especialmente as respostas complexas de compreenso de leitura. Estudos demonstram, tambm, maiores ndices de dificuldades na coordenao motora refinada, que afetam principalmente a escrita tanto no aspecto do tempo que levam para escrever, quanto na qualidade da letra. importante ressaltar que pessoas diferentes podem ter comprometimentos de funes diferentes, e com intensidades diferentes, o que muitas vezes dificulta a avaliao, o diagnstico e o tratamento.

O que causa o TDAH? De onde vem essa doena?

O TDAH um transtorno multifatorial, com total interao entre fatores genticos, ambientais e neuroqumicos, determinando o conjunto

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de caractersticas que identificam uma pessoa. Em estudos genticos chamamos esse conjunto de caractersticas de fentipo. A Figura 1 ilustra como todos esses fatores interagem entre si, deforma dinmica e integrada.

Figura 1 Diagrama sobre a interao de fatores etiolgicos

Leckman e cols. 1997

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O fator gentico tem grande influncia no surgimento do TDAH. Estudos de famlias, de gmeos e adotados revelaram que a probabilidade de fatores genticos determinarem sintomas de TDAH quase to alta quanto a probabilidade de filhos de pais altos tambm serem altos. Por isso, quando se chama os pais de uma criana portadora de TDAH escola, bem possvel que um dos pais (ou os dois), digam que eram parecidos com ele na infncia. Ainda no se sabe quais genes seriam responsveis pela vulnerabilidade para o TDAH, apesar dos mais estudados at o momento serem os genes dos sistemas da dopamina e da noradrenalina, neurotransmissores responsveis pela transmisso das informaes entre os neurnios. Os fatores ambientais que mais tm sido associados a um risco aumentado para a criana desenvolver TDAH so o abuso materno de nicotina e de lcool durante a gestao. Sabe-se que vrias reas cerebrais esto envolvidas no TDAH, principalmente o crtex pr-frontal, que funciona como um freio inibitrio. Para prestar ateno a um estmulo precisamos constantemente filtrar, ou inibir os demais estmulos a nossa volta. Portanto, um comprometimento dessa regio torna a pessoa mais desatenta, hiperativa e impulsiva.

Como se trata o TDAH?

O tratamento do TDAH envolve abordagens mltiplas,: Intervenes psicoeducacionais: - com a famlia; - com o paciente; - com a escola. Intervenes psicoteraputicas, psicopedaggicas e de rehabilitao neuropsicolgica; Intervenes psicofarmacolgicas

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Como o objetivo principal desse livreto fornecer informaes sobre TDAH que possam auxiliar aos professores e demais profissionais da rea de educao, no sero apresentados detalhes sobre as intervenes psicoteraputicas ou psicofarmacolgicas. Entretanto, importante ressaltar que desde 1937 os estimulantes vm sendo utilizados no tratamento do TDAH. Dentre os estimulantes do sistema nervoso central, o metilfenidato o nico aprovado no Brasil para o TDAH. J foi demonstrado como sendo eficaz e seguro em mais de 200 ensaios clnicos desenvolvidos com o mximo rigor metodolgico. Os principais efeitos adversos do metilfenidato so: perda do apetite, irritabilidade, alterao do sono (insnia), dores de cabea, dores abdominais. Existem tambm outras opes farmacolgicas, nos casos em que o paciente no responde bem ao metilfenidato. Por exemplo, antidepressivos tricclicos, clonidina, bupropiona, atomoxetina emodafinil, porm, sem indicao aprovada para TDAH no Brasil. No devemos nos esquecer que freqentemente as doenas psiquitricas no se apresentam sozinhas, h o que chamamos de comorbidades, ou seja, possvel que a pessoa portadora de TDAH tenha tambm outros diagnsticos, tais como transtorno de conduta;transtorno opositor desafiante; transtornos de humor; e transtornos de aprendizagem. Acredita-se que at 70% das crianas com TDAH tambm apresentem pelo menos um dos transtornos de aprendizagem, sendo que o transtorno mais comumente observado o de expresso escrita, se-

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guidos pelos transtornos de leitura e, finalmente, pelos transtornos de matemtica. Na hora de se escolher o melhor tratamento devemos sempre observar a presena ou no de comorbidades para se fazer um projeto de tratamento mais efetivo.

Como o professor pode ajudar no tratamento do TDAH? Qual o papel da escola e do professor no acompanhamento da criana com TDAH?
comum os professores perguntarem: se o TDAH uma doena, porque o professor teria responsabilidade sobre o tratamento? Como contribuir para a melhora da criana? Como descrito, o TDAH no um transtorno que afeta apenas o comportamento da criana. Na medida em que afeta tambm a capacidade para a aprendizagem, a escola precisa assumir o importante papel de organizar os processos de ensino de forma a favorecer ao mximo a aprendizagem. Para tal, necessrio que direo, coordenaes, equipe tcnica e professores se unam para planejar e implementar as tcnicas e estratgias de ensino que melhor atendam s necessidades dos alunos que se encontram sob sua responsabilidade. O mais importante o professor conhecer o TDAH e reconhecer que essas crianas necessitam de ajuda. Alm disso, utilizar estratgias que possam ajud-las no aprendizado tambm fundamental para o tratamento dos portadores de TDAH.

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A seguir apresentamos algumas estratgias para o manejo de crianas com TDAH no dia-a-dia da escola. Essas estratgias fazem parte de um programa de treinamento de manejo comportamental para professores e outros profissionais da rea de educao, desenvolvido pela Equipe do Projeto Incluso Sustentvel (PROIS). Recebendo e acolhendo o aluno Identifique quais os talentos que seu aluno possui. Estimule,aprove, encoraje e ajude no desenvolvimento deste. Elogie sempre que possvel e minimize ao mximo evidenciar os fracassos. O prejuzo auto-estima freqentemente o aspecto mais devastador para o TDAH. O prazer est diretamente relacionado capacidade de aprender. Seja criativo e afetivo buscando estratgias que estimulem o interesse do aluno para que este encontre prazer na sala de aula. Solicite ajuda sempre que necessrio. Lembre-se que o aluno com TDAH conta com profissionais especializados neste transtorno. Evite o estigma conversando com seus alunos sobre as necessidades especficas de cada um, com transtorno ou no. Organizando o espao Monitorando o Processo A rotina e organizao so elementos fundamentais para o desenvolvimento do alunos, principalmente para os portadores de TDAH. A organizao externa ir refletir diretamente em uma maior organizao interna. Assim, alertas e lembretes sero de extrema valia. Quanto mais prximo de voc e mais distante de estmulos distratores, maior benefcio ele poder alcanar.

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Estabelea combinados. Estes precisam ser claros e diretos. Lembre-se que ele se tornar mais seguro se souber o que se espera dele. Deixe claras as regras e os limites inclusive prevendo conseqncias ao descumprimento destes. Seja seguro e firme na aplicao das punies quando necessrias, optando por uma modalidade educativa, por exemplo, em situaes de briga no parque, afaste-o do conflito porm mantenha-o no ambiente para que ele possa observar como seus pares interagem. Avalie diariamente com seu aluno o seu comportamento e desempenho estimulando a auto-avaliao. Informe freqentemente os progressos alcanados por seu aluno,buscando estimular avanos ainda maiores. D nfase a tudo o que permitido e valorize cada ao dessa natureza. Ajude seu aluno a descobrir por si prprio as estratgias mais funcionais. Estimule que seu aluno pea ajuda e d auxlios apenas quando necessrio.

Procedimentos facilitadores
Estabelea contato visual sempre que possvel, isto possibilitar uma maior sustentao da ateno. Proponha uma programao diria e tente cumpri-la. Se possvel,

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alm de falar coloque-a no quadro. Em caso de mudanas ou situaes que fogem a rotina, comunique o mais previamente possvel. A repetio um forte aliado na busca pelo melhor desempenho do aluno. Estimule o desenvolvimento de tcnicas que auxiliem a memorizao. Use listas, rimas, msicas, etc. Determine intervalos entre as tarefas como forma de recompensa pelo esforo feito. Esta medida poder aumentar o tempo da ateno concentrada e reduo da impulsividade. Combine sadas de sala estratgicas e assegure o retorno. Para tanto, conte com o pessoal de apoio da escola. Monitore o grau de estimulao proporcionado por cada atividade. Lembre-se que muitas vezes o aluno com TDAH pode alcanar um grau de excitabilidade maior do que o previsto por voc, criando situaes de difcil controle. Adote um sistema de pontuao. Incentivos e recompensas, em geral,alcanam bons resultados.

Integrando ao grupo
A integrao ao grupo ser um fator de crescimento. Esteja Ilusrao atento ao grau de aceitao da turma em relao a este aluno. Identifique possveis parceiros de trabalho. Grandes conquistas podem ser obtidas atravs do contato com os pares. Sua capacidade de liderana, improviso e criatividade so ferramentas que podem auxiliar no nivelamento da ateno do grupo e em especial do aluno com TDAH. Use o humor sempre que possvel.

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Realizando tarefas, testes e provas

As instrues devem ser simples. Tente evitar mais de uma consigna por questo. Destaque palavras-chaves fazendo uso de cores, sublinhado ou negrito. Estimule o aluno destacar e sublinhar as informaes importantes contidas nos textos e enunciados. Evite atividades longas, subdividindo-as em tarefas menores.Reduza o sentimento de eu nunca serei capaz de fazer isso. Mescle tarefas com maior grau de exigncia com as de menor. Incentive a leitura e compreenso por tpicos. Utilize procedimentos alternativos como testes orais, uso do computador, mquina de calcular, dentre outros. Estimule a prtica de fazer resumos. Isto facilita a estruturao das idias e fixao do contedo. Oriente o aluno a como responder provas de mltiplas escolhas ou abertas. Estenda o tempo para a execuo de tarefas, testes e provas. A agenda pode contribuir na organizao do aluno e na comunicao entre escola e famlia. Incentive a reviso das tarefas e provas.

Contato com a famlia, deveres e trabalhos em casa

Mantenha constante contato com a famlia. Tente utilizar as informaes fornecidas por ela com o objetivo de compreender o seu aluno melhor. Procure nesses encontros enfatizar os ganhos e no apenas pontuar as dificuldades. Evite cham-los apenas quando h problemas.

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Ajude seu aluno a fazer um cronograma de tarefas e estudos de casa. Isto poder contribuir para minimizar a tendncia a deixar tudo para depois. Tente anunciar previamente os temas e familiarizar o aluno com situaes que posteriormente sero vivenciadas. Estimule a atividade fsica.

Como saber mais sobre TDAH?

Atualmente, j existe bastante material disponvel sobre TDAH em formato de livros, livretos, aulas em vdeo, palestras na internet. A quantidade de informaes em todas as fontes de comunicao to grande que preciso ter muito cuidado ao tentar se familiarizar com um tema. Esse cuidado necessrio principalmente em relao a duas questes: - Como determinar se algo publicado (em revistas, livros, jornais, rdio, TV, internet, etc.) realmente traz informaes confiveis? - Mesmo sendo confivel, como selecionar o que ler e/ou estudar considerando que o volume de informaes cada vez maior e o tempo para aperfeioamento cada vez menor? Em relao primeira pergunta, importante estar atento s qualificaes do interlocutor. Para pginas de internet, o ideal buscar sempre os sites ou as pginas que representam uma associao, tais como o site da Associao Brasileira de Dficit de Ateno, ABDA (www.tdah. org). Caso queira saber informaes sobre a confiabilidade de outros sites ou se existe fundamentao cientfica para qualquer afirmao que tenha lido ou que tenha ouvido em uma entrevista, possvel escrever um email para a ABDA perguntando a opinio da associao sobre o assunto. Lembre que informao um pouco como alimento, ou seja, dependendo da qualidade nos far bem ou mal.

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