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de Ateno e hiperatividade
Uma conversa com educadores
Introduo
Atualmente, muito se tem falado a respeito do uso de diagnsticos psiquitricos para justificar problemas de aprendizado, de comportamento, ou at mesmo dificuldade dos pais em educar seus filhos. O
diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)
um bom exemplo. Muito presente na mdia, esse quadro rene tanto
admiradores como ferrenhos opositores. Outro tpico bastante polmico
o uso de medicaes em crianas e adolescentes. Tem sido questiona-
Em geral, a primeira reao pensar que so crianas maleducadas, com pais ausentes e com dificuldade para impor limites.
possvel que essa primeira impresso esteja correta. Entretanto, tambm
possvel que elas apresentem algum problema mdico, entre eles o
TDAH.
OTDAH um transtorno neuropsiquitrico freqente, que acomete crianas, adolescentes e adultos, independente de pas de origem,
nvel scio-econmico, raa ou religio. Atualmente no existem, nomeio
cientfico, dvidas sobre a gravidade e a amplitude das conseqncias
do TDAH na vida dos portadores e de seus familiares. Para evit-las,
preciso reunir esforos em diversas reas para reduzir o tempo entre o
incio dos sintomas e a realizao do diagnstico correto, garantindo que
todos os pacientes tenham acesso a um tratamento adequado para os
sintomas de TDAH e possveis comprometimentos associados. Apesar
dessas certezas no meio acadmico e cientfico, alguns setores da sociedade e profissionais das reas de educao e sade ainda questionam
a existncia do TDAH.
Como saber se um diagnstico no inveno dos mdicos
ou apenas conseqncia da correria da vida moderna ou da quantidade
de estmulos oferecidos s pessoas em um mundo globalizado? Uma
forma de tentar responder a essa pergunta saber qual a freqncia do
problema em vrios pases, com culturas diferentes. Para isso, preciso
realizar estudos na populao geral, chamados de epidemiolgicos. Outra maneira pesquisar os primeiros relatos desse diagnstico e qual a
sua evoluo ao longo do tempo.
literatura infantil alem em meados do sculo XIX. Traduzidos para o portugus, e publicados no Brasil na dcada de 1950, com os nomes de
Joo Felpudo e Juca e Chico, os livros descreviam crianas muito
danadas, e com grande dificuldade para seguir as regras propostas
pelos pais. Em 1917, um mdico chamado Von Economo fez a primeira
descrio clnica dessa patologia. Segundo ele:
Temos nos deparado com uma srie de casos nas instituies
psiquitricas que no fecham com nenhum diagnstico conhecido.Apesar disso, eles apresentam similaridades quanto ao tipo de incio do quadro e sintomatologia que nos fora a agrup-los em uma nova categoria
diagnstica... Estas crianas parecem ter perdido a inibio,tornam-se
inoportunas, impertinentes e desrespeitosas. So cheias de espertezas,
muito falantes...
Ao longo do tempo, o TDAH recebeu vrias denominaes, como
por exemplo, leso cerebral mnima, sndrome hipercintica e disfuno
cerebral mnima. Os critrios utilizados para o diagnstico de TDAH tambm tm variado bastante. Essas diferenas nos nomes e nos critrios
diagnsticos podem confundir as pessoas. Por outro lado, na maioria das
vezes os nomes mudaram para acompanhar os resultados das pesquisas
e dessa forma refletir o maior conhecimento sobre o TDAH. Por exemplo, o termo leso cerebral mnima foi utilizado no perodo em que
se acreditava que seus portadores teriam uma leso no crebro, o que
apesar de causar problemas graves no comportamento do paciente, era
mnima o suficiente para no ser detectada em exames radiolgicos e
menos grave que problemas neurolgicos tais como tumores cerebrais.
Atualmente, sabe-se que o TDAH no conseqncia de nenhuma leso
no crebro.
Epidemiologia do TDAH
Estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases, com ca-
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para atendimento de sade mental, encontra-se que o TDAH o transtorno mais comumente encaminhado para servios especializados em
psiquiatria da infncia e da adolescncia.
Apesar de ser mais freqente na infncia, existem evidncias
crescentes de que o TDAH afeta pessoas de todas as idades, e que cerca
de 60 a 80 % das crianas com TDAH mantm os sintomas na adolescncia e na vida adulta.
Tambm existem evidncias cientficas de que quando diagnosticado importante dar incio ao tratamento, tendo em vista que a persistncia dos sintomas pode causar graves comprometimentos do aprendizado, da auto-estima e dos relacionamentos social e familiar.
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Manuais de Classificao
O objetivo principal dos MC melhorar a comunicao entre os
pesquisadores e os clnicos. Mais especificamente, para pesquisadores,
os MC permitem que eles compartilhem descobertas; aumentem a confiabilidade e validao dos resultados de pesquisas; e assim encorajem
o aumento gradual do conhecimento. Para os clnicos, os MC ajudam na
escolha do tratamento mais adequado e possibilitam a avaliao dos
benefcios das intervenes teraputicas. Sendo assim, os MC devem
apresentar definies descritivas, com nfase nos comportamentos
apresentados pelos pacientes e nos achados clnicos mais freqentes,
independente de sabermos ou no quais os fatores etiolgicos envolvidos nos diversos diagnsticos.
Atualmente, os MC mais utilizados so o Manual de Diagnstico
e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana, que j est na sua
quarta verso, o DSM-IV e o Cdigo Internacional de Doenas da Organizao Mundial de Sade, dcima verso, o CID-10.
Apesar das enormes vantagens que o DSM-IV e a CID-10 proporcionaram, preciso estar atento para que eles no sejam utilizados de
forma equivocada. Ou seja, os manuais NUNCA podem ser usados para
estigmatizar as pessoas. Da mesma forma, importante lembrar que o
diagnstico o incio do tratamento, no o seu fim. Levantamos essa
questo porque muitos professores perguntam se ao dizer o diagnstico
para algum ou discutir sobre o mesmo com a famlia no existe o risco
de rotular o paciente.
interessante pensar que essa pergunta s feita para diagnsticos psiquitricos. Para qualquer outra especialidade, quando vamos ao
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mdico queremos sempre saber o que temos. Por exemplo, caso uma
criana esteja com febre e tosse, os pais com certeza vo querer saber
se seu filho (a) tem bronquite, pneumonia, ou apenas um resfriado, antes
de medic-lo (a) com uma aspirina ou antibitico.
Da mesma forma, em psiquiatria, tambm extremamente importante identificar e discutir com o paciente e seus familiares as hipteses
diagnsticas antes de iniciar o tratamento. Se ns, profissionais (tanto da
rea de sade quanto de educao), no nos sentirmos vontade para
discutir um diagnstico especfico, como vamos exigir que uma criana
com TDAH tenha os mesmos direitos de outra com qualquer problema
clnico tais como pneumonia ou diabetes? A seguir, apresentamos os
critrios para o diagnstico de TDAH, de acordo com o DSM-IV.
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Sintomas de
Desateno
Exemplos de situaes.
Na escola, o aluno:
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Sintomas de Hiperatividade/Impulsividade
no fala, grita;
no jogo fala todo o tempo;
no anda, corre;
esbarra freqentemente nos objetos expostos pela sala;
Fala em demasia;
no obedece filas;
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Controle da ateno
Impulsividade, falta de auto-controle, dificuldades para completar tarefas, cometimento de erros de procedimento que no
consegue corrigir, responder inapropriadamente ao ambiente
Processamento de
informao
Flexibilidade
cognitiva
Estabelecimento
de objetivos
Memria
operacional
Controle inibitrio
As FE so processos fundamentais na aprendizagem, pois permitem o processamento de informaes, a integrao das informaes
selecionadas, os processos mnmicos (estratgias de memorizao e
evocao da informao armazenada na memria), na programao das
respostas motoras e comportamentais.
Alm das possveis alteraes no funcionamento executivo, a
criana com TDAH tambm apresenta dficits associados a outras reas
do desenvolvimento que aumentam ainda mais as dificuldades na aprendizagem e na escolarizao.
H evidncias de que as crianas com TDAH podem apresentar dificuldades para entender o que lhes dito e para se expressarem. Quando
a criana no consegue compreender adequadamente os outros e o que
esperam dela e/ou no consegue expressar de forma clara suas necessidades ou desejos, os relacionamentos sociais, a sua capacidade de controle dos comportamentos e a aprendizagem podem ficar afetados.
Crianas com TDAH tambm apresentam maiores ndices de m
articulao e de fala desorganizada, o que implica em dificuldade para
organizar o pensamento e as respostas, especialmente as respostas
complexas de compreenso de leitura.
Estudos demonstram, tambm, maiores ndices de dificuldades
na coordenao motora refinada, que afetam principalmente a escrita
tanto no aspecto do tempo que levam para escrever, quanto na qualidade
da letra.
importante ressaltar que pessoas diferentes podem ter comprometimentos de funes diferentes, e com intensidades diferentes, o que
muitas vezes dificulta a avaliao, o diagnstico e o tratamento.
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Como o objetivo
principal desse livreto
fornecer informaes
sobre TDAH que possam
auxiliar aos professores
e demais profissionais
da rea de educao, no
sero apresentados detalhes sobre as intervenes psicoteraputicas
ou psicofarmacolgicas.
Entretanto, importante ressaltar que desde 1937 os estimulantes vm sendo utilizados no tratamento do TDAH. Dentre os estimulantes
do sistema nervoso central, o metilfenidato o nico aprovado no Brasil
para o TDAH. J foi demonstrado como sendo eficaz e seguro em mais de
200 ensaios clnicos desenvolvidos com o mximo rigor metodolgico.
Os principais efeitos adversos do metilfenidato so: perda do apetite,
irritabilidade, alterao do sono (insnia), dores de cabea, dores abdominais.
Existem tambm outras opes farmacolgicas, nos casos em
que o paciente no responde bem ao metilfenidato. Por exemplo, antidepressivos tricclicos, clonidina, bupropiona, atomoxetina emodafinil,
porm, sem indicao aprovada para TDAH no Brasil.
No devemos nos esquecer que freqentemente as doenas psiquitricas no se apresentam sozinhas, h o que chamamos de comorbidades, ou seja, possvel que a pessoa portadora de TDAH tenha
tambm outros diagnsticos, tais como transtorno de conduta;transtorno
opositor desafiante; transtornos de humor; e transtornos de aprendizagem. Acredita-se que at 70% das crianas com TDAH tambm apresentem pelo menos um dos transtornos de aprendizagem, sendo que
o transtorno mais comumente observado o de expresso escrita, se-
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Procedimentos facilitadores
Estabelea contato visual sempre que possvel, isto possibilitar uma
maior sustentao da ateno.
Proponha uma programao diria e tente cumpri-la. Se possvel,
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alm de falar coloque-a no quadro. Em caso de mudanas ou situaes que fogem a rotina, comunique o mais previamente possvel.
A repetio um forte aliado na busca pelo melhor desempenho do
aluno.
Estimule o desenvolvimento de tcnicas que auxiliem a memorizao.
Use listas, rimas, msicas, etc.
Determine intervalos entre as tarefas como forma de recompensa pelo
esforo feito. Esta medida poder aumentar o tempo da ateno concentrada e reduo da impulsividade.
Combine sadas de sala estratgicas e assegure o retorno. Para tanto,
conte com o pessoal de apoio da escola.
Monitore o grau de estimulao proporcionado por cada atividade.
Lembre-se que muitas vezes o aluno com TDAH pode alcanar um
grau de excitabilidade maior do que o previsto por voc, criando situaes de difcil controle.
Adote um sistema de pontuao. Incentivos e recompensas, em
geral,alcanam bons resultados.
Integrando ao grupo
A integrao ao grupo ser um
fator de crescimento. Esteja
Ilusrao
atento ao grau de aceitao da
turma em relao a este aluno.
Identifique possveis parceiros
de trabalho. Grandes conquistas
podem ser obtidas atravs do
contato com os pares.
Sua capacidade de liderana, improviso e criatividade so ferramentas que podem auxiliar no nivelamento da ateno do grupo e em
especial do aluno com TDAH. Use o humor sempre que possvel.
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