Professora: Letícia Pascelli Sant’Ana Santos

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA
E ADOLESCÊNCIA

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UNIDADE DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
A disciplina Psiquiatria da Infância e Adolescência tem como objetivo apre-
sentar os transtornos psiquiátricos mais específicos dessa faixa etária, fo-
cando nas particularidades dos sintomas, avaliação diagnóstica e terapêu-
tica utilizada.

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Unidade 1

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA
E ADOLESCÊNCIA:

OBJETIVOS DA UNIDADE

Ao final da unidade, esperamos que você

seja capaz de:

Identificar os principais diagnósticos

psiquiátricos na infância e adolescência.
Realizar o diagnóstico de transtorno do
espectro autista na infância.
Realizar o diagnóstico de transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade na
infância e adolescência.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Como tratar o Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade na infância e

adolescência.
Realizar o diagnóstico de transtorno opositor e desafiador.
Realizar o diagnóstico de transtorno de conduta.
Realizar o diagnóstico de transtorno de ansiedade de separação.
Realizar o diagnóstico de transtorno de fobia social.
Realizar o diagnóstico de mutismo seletivo.
Realizar o diagnóstico de transtornos do movimento e transtorno de Tourette.

INTRODUÇÃO

Os transtornos psiquiátricos têm se tornado cada vez mais prevalentes entre crian-
ças e adolescentes. Apesar de muitos transtornos serem diagnosticados de forma
semelhante aos dos adultos, inclusive utilizando os mesmos critérios clínicos, a ava-
liação dos indivíduos nessa faixa etária possui uma série de particularidades.

Para a avaliação de uma criança ou adolescente precisamos analisar não somente o

indivíduo, mas todo o contexto em que ele vive, coletando informações do próprio
paciente, dos familiares e dos demais ambientes que o circundam, como através
da escola ou outros profissionais que o atendem. Dados da história familiar desse
indivíduo são extremamente importantes, bem como o relato do neurodesenvolvi-
mento nos primeiros anos de vida e a avaliação de possíveis estressores externos. A
avaliação clínica complementar pode ser necessária em muitos casos, justificando,
portanto, o encaminhamento para outro profissional, como pediatra, neuropediatra,
psicólogo, pedagogo, fonoaudiólogo ou outros de áreas afins.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Os transtornos psiquiátricos pediátricos podem variar muito em apresentação e

prevalência conforme a faixa etária abordada. Transtornos do neurodesenvolvimen-
to são os mais diagnosticados nos primeiros anos de vida, enquanto os transtornos
de humor, ansiedade e abuso de substâncias são mais esperados na adolescência.
Dados americanos apontam que uma a cada 6 crianças com idade entre 2 e 8 anos
de idade nos Estados Unidos da América (EUA) foram diagnosticadas com transtor-
no mental, comportamental ou do desenvolvimento (CREE et al., 2018), enquanto
15,1% dos adolescentes com idade entre 12 e 17 anos haviam apresentado ao me-
nos um episódio de depressão maior (BITSKO et al., 2022). A existência de transtor-
nos mentais afeta a qualidade de vida individual e familiar, pode levar a prejuízos
acadêmicos, de saúde e impactar negativamente nos sistemas de saúde.

A percepção da alta prevalência e em especial do aumento progressivo dos quadros

psiquiátricos na população geral, mas especialmente em crianças e adolescentes,
demanda que profissionais da saúde estejam cada vez mais preparados para avaliar
e diagnosticar esses quadros.

Seguiremos com os transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta,

onde aprofundaremos sobre o transtorno opositor desafiador e o transtorno de
conduta, ambos associados a problemas comportamentais graves, que impactam
diretamente na relação interpessoal desses indivíduos, e que quando não tratados,
podem evoluir para transtornos graves na idade adulta.

Finalizaremos a disciplina com os transtornos de ansiedade, que são quadros que

possuem como característica principal o medo ou reação de medo exagerada dian-
te de situações não justificadas, levando a um sofrimento excessivo ou trazendo
restrições importantes ao indivíduo. Sobre este tema iremos focar não nos quadros
de ansiedade mais prevalentes, mas sim nos mais específicos, ou seja, quadros que
em sua maioria irão se manifestar na infância ou na adolescência, e que por vezes
podem ser os primeiros indicativos de quadros de ansiedade manifestados na idade
adulta. Serão abordados os quadros de ansiedade de separação, mutismo seletivo e
fobia social, onde o foco será a identificação dos sintomas característicos e as dife-
renças principais entre os transtornos.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

1.1 TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO

Iniciaremos a disciplina de Psiquiatria da Infância e Adolescência

abordando alguns dos quadros classificados dentro dos transtornos
do neurodesenvolvimento no Manual Diagnóstico e Estatístico dos
Transtornos Mentais (DSM) 5. Esses transtornos são caracterizados
por seu início logo nos primeiros anos de vida do indivíduo e apesar
de ser mais comumente diagnosticado na infância, em muitos casos

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

persistem até a idade adulta. Iremos apresentar os transtornos do neurodesenvol-

vimento que merecem especial atenção, tanto pela sua prevalência quanto pelo
impacto que podem trazer na vida do indivíduo acometido. Serão eles: o transtorno
do espectro autista, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e transtorno
de tiques.

1.1.1 Transtorno do Espectro Autista (TEA)

O DSM 5 define o transtorno do espectro autista como um transtorno do neurode-

senvolvimento que tem como principais manifestações clínicas as limitações e dificul-
dades na comunicação e interação social, bem como o padrão restrito e repetitivo de
interesses, comportamentos ou atividades (American Psychiatry Association, 2013).

Os sintomas do quadro iniciam nos primeiros anos de vida, em geral o diagnóstico

é feito por volta dos 3 anos de idade, apesar de ser um diagnóstico possível de ser
feito por volta dos 18 meses. É comum a criança apresentar atraso para atingir os
marcos do neurodesenvolvimento, em especial no que se refere à comunicação.
Lembre-se que as crianças devem iniciar a fala com idade aproximada de um ano de
idade, até os 18 meses uma criança deve falar ao menos 10 palavras e até os dois
anos espera-se que construa frases simples. É comum que crianças com autismo
não atinjam esses marcos na idade esperada ou que manifestem outras dificuldades
na comunicação, como pouco contato visual, não utilização de expressão corporal,
não apontar e utilizar adultos como “ferramentas” para buscar objetos, linguagem

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

estereotipada (como com pouca variação na entonação ou uso de palavras rebus-

cadas), dificuldade na compreensão da subjetividade de alguns temas, como ironia
ou piadas. A dificuldade de comunicação pode estar associada a prejuízos na so-
cialização, manifestada com dificuldade no compartilhamento de brincadeiras, iso-
lamento, ausência de busca espontânea por outras crianças ou até mesmo adultos.

Sintomas relacionados a interesses e comportamentos restritos e repetitivos podem

variar desde estereotipias motoras (movimentos repetidos, como de balançar as
mãos e o corpo, correr ao redor do mesmo lugar, piscar, etc) e vocais (grunhidos,
palavras), ecolalia imediata (repetir uma palavra recém falada) e tardia (como repe-
tir falas de desenhos ou vinhetas fora de contexto), dificuldade na flexibilização de
rotinas, insistência por mesmos temas (como repetir diversas vezes o mesmo dese-
nho/ filme, “saber tudo” de um tema específico que não seria um tema habitual para
indivíduo da mesma idade) e seletividade alimentar.

Outra característica importante no TEA é a possibilidade de sensibilidade alterada,

que pode ser tátil, gustativa, olfativa ou sonora. É comum as crianças com TEA apre-
sentarem incômodo incomum diante de ruídos e taparem os ouvidos com as mãos
ou protetores auriculares, também podem ter dificuldade para utilizarem roupas de
determinados tecidos ou com costuras, decorrente da sensibilidade tátil. Crianças
menores podem se sentir muito incomodadas durante o banho, em especial ao
molhar determinadas partes do corpo. Além disso, indivíduos com TEA podem com
frequência serem mais agitados, inquietos, e apresentam mais distúrbios do sono
que a população geral.

É importante lembrar, que para satisfazer os critérios para o diagnóstico de TEA as

condições descritas precisam trazer prejuízos ou sofrimento significativo ao indiví-
duo, e estarem além do que seria o esperado conforme a idade do desenvolvimento.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Na tabela 1 seguem os critérios do DSM 5 para realização do diagnóstico de TEA.

Tabela 1

CRITÉRIOS DO DSM 5 PARA DIAGNÓSTICO DE TEA

Déficits na reciprocidade socioemocional, variando por exemplo, de

abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma con-
versa normal, a compartilhamento reduzido de interesses, emoções
ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.

Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados

Déficits persistentes na comunicação social e na para interação social, variando por exemplo, de comunicação verbal
interação social em múltiplos contextos, confor- e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e
me manifestado pelo que segue, atualmente ou linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso de gestos, a
por história prévia. ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.

Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos,

variando por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento
para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em com-
partilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de
interesse por pares.

Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou re-

petitivos (por exemplo, estereotipias motoras simples, alinhar brin-
quedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).

Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões

ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (por exemplo,
sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades
com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação,
necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos ali-
Padrões restritos e repetitivos de comporta-
mentos diariamente).
mento, interesses ou atividades, conforme ma-
nifestado por pelo menos dois dos seguintes,
Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensida-
atualmente ou por história prévia.
de ou foco (por exemplo, forte apego ou preocupação com objetos
incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverati-
vos).

Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse inco-

mum por aspectos sensoriais do ambiente (por exemplo, indiferen-
ça aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas
específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação
visual por luzes ou movimento).

Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar ple-
namente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por
estratégias aprendidas mais tarde na vida).

Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas im-
portantes da vida do indivíduo no presente.

Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelec-
tual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser
comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a
comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.

Fonte: SENA, 2014.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Epidemiologia

Dados do Centro de Controle de Doenças americano apontam que uma a cada 44

crianças possuem este transtorno (MAENNER et al., 2020), representando um au-
mento progressivo do transtorno nos últimos 20 anos.

Os quadros de TEA acometem com maior frequência indivíduos do sexo masculino,

e possuem alta herdabilidade, sendo, portanto, comum a existência de outros indi-
víduos com TEA na mesma família.

Fatores de Risco:

Idade parental avançada (mãe e pai acima de 40 anos).

Irmão com autismo ou outro atraso do desenvolvimento.
Pais com esquizofrenia, Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) ou outro transtorno
mental.
Baixo peso ao nascer e prematuridade (menos de 35 semanas).
Admissão em unidade de terapia intensiva neonatal.
Presença de defeitos congênitos.
Sexo masculino.
Ameaça ao aborto com menos de 20 semanas.
Exposição fetal a ácido valpróico.

Avaliação diagnóstica

O diagnóstico de TEA é um diagnóstico clínico, não sendo necessário a realização

de exames complementares para este fim, no entanto, algumas escalas e entrevistas
diagnósticas foram desenvolvidas para auxiliar na realização desde diagnóstico, so-
bretudo na avaliação de casos de difícil diagnóstico ou em que é necessário fazer al-
gum diagnóstico diferencial. Os testes padronizados Protocolo de Observação para
Diagnóstico de Autismo (ADOS-2) e Entrevista diagnóstica para Autismo – Revisada
(ADI-R) são considerados testes padrão ouro para o diagnóstico de TEA, e devem
ser aplicados por profissional treinado.

O uso de escalas padronizadas também pode ser útil para o rastreio do quadro em
populações de risco, como a Lista de Verificação Modificada para Autismo em Crian-
ças (M-CHAT), ou para auxílio no diagnóstico e estratificação dos sintomas, como a
Avaliação de Traços Autísticos (ATA) e Escala de Classificação de Autismo na Infância
(CARS).

Exames complementares devem ser solicitados quando existe uma suspeita clínica
que indique sua realização, como Eletroencefalograma (EEG) para avaliar casos sus-

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

peitos de epilepsia, BERA ou audiometria quando há suspeita de comprometimento

auditivo, avaliação oftalmológica se suspeita de comprometimento visual, avaliação
metabólica, genética ou de imagem quando há suspeita de quadro associado.

A avaliação neuropsicológica pode ser indicada quando há suspeita de compro-

metimento cognitivo, altas habilidades, transtorno de aprendizagem ou quadro
comórbido.

Comorbidades

Os quadros de TEA são altamente comórbidos com outros transtornos, sejam sín-
dromes genéticas (como síndrome do X frágil), neurológicas (como epilepsia) e psi-
quiátricas. A realização do diagnóstico de comorbidades é essencial no tratamento
de indivíduos com TEA, uma vez que estes podem impactar diretamente na qualida-
de de vida do mesmo. Os principais quadros psiquiátricos comórbidos no TEA são:

Deficiência intelectual.
Transtorno de ansiedade.
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.
Transtorno opositor desafiador.
Transtorno de humor.

Tratamento

O tratamento para quadros de autismo se baseia no acesso precoce às terapias que

estimulam o indivíduo nas suas dificuldades, sendo com frequência indicado o tra-
tamento com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo e
fisioterapeuta especializados.

A indicação da medicação é feita quando necessário tratar comorbidade, respeitan-

do, portanto, a medicação usual para aquela condição.

Em casos específicos, onde existem comportamentos autoagressivos ou heteroa-

gressivos ou agitação decorrentes do quadro de TEA, o uso de antipsicóticos atípi-
cos pode ser indicado, sendo a Risperidona e o Aripiprazol as medicações aprova-
das para uso em crianças com idade a partir de 5 e 6 anos, respectivamente.

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1.1.2 Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é um transtorno do neurode-

senvolvimento que possui como características principais a dificuldade na concen-
tração, agitação psicomotora e impulsividade. Os sintomas devem iniciar ainda na
infância, até os 12 anos de idade, sendo um dos critérios obrigatórios para se fazer
o diagnóstico. Por ser um transtorno do desenvolvimento é comum que indivíduos
acometidos por este transtorno apresentem atraso, atingindo estados de maturação
mais tardiamente quando comparados à população geral.

É muito importante que antes de fazer o diagnóstico de TDAH seja considerado o

estágio de desenvolvimento da criança, equiparando sua capacidade de atenção
e sintomas de agitação a outras crianças no mesmo estágio de desenvolvimento.
Para além, os sintomas devem estar presentes em todos os ambientes que a criança
frequenta, sendo, portanto, indicada a avaliação dos sintomas em ao menos dois
locais, como escola e casa. Os sintomas precisam ser persistentes, com duração
mínima de 6 meses, causarem prejuízos significativos, tanto sociais como acadêmi-
cos/ profissionais, interferindo no funcionamento ou desenvolvimento do indivíduo,
conforme mostram os critérios do DSM 5.

Para se realizar o diagnóstico na infância ao menos 6 dos 9 critérios de desatenção

ou 6 dos 9 critérios de hiperatividade precisam ser preenchidos, conforme a tabela
2 abaixo:

12

Desatenção*: Seis (ou mais)
dos seguintes sintomas per-
sistem por pelo menos seis
meses em um grau que é
inconsistente com o nível do
desenvolvimento e têm im-
pacto negativo diretamente
nas atividades sociais e aca-
dêmicas/profissionais:
Hiperatividade e impulsivi-
dade: seis (ou mais) dos se-
guintes sintomas persistem
por pelo menos seis meses
em um grau que é inconsis-
tente com o nível do desen-
volvimento e têm impacto
negativo diretamente nas
atividades sociais e acadêmi-
cas/profissionais:
* Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tare-
fas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.
PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Tabela 2
CRITÉRIOS DO DSM 5 PARA DIAGNÓSTICO DE TDAH
Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em
tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (por exemplo, negligencia
ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso).
Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(por exemplo, dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras pro-
longadas).
Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente
(por exemplo, parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer dis-
tração óbvia).
Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos
escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (por exemplo, começa as tarefas, mas
rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo).
Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo, di-
ficuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos
pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tem-
po; dificuldade em cumprir prazos).
Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esfor-
ço mental prolongado (por exemplo, trabalhos escolares ou lições de casa; para ado-
lescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários,
revisão de trabalhos longos).
Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, mate-
riais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular).
Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais
velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados).
Com frequência é esquecido em relação às atividades cotidianas (por exemplo, realizar
tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar
contas, manter horários agendados).
Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça
sentado (por exemplo, sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local
de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar).
Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado.
(Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.)
Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (por exem-
plo, não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como
em restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de
acompanhar).
Frequentemente fala demais.
Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída
(por exemplo, termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar).
Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (por exemplo, aguardar em
uma fila).
Frequentemente interrompe ou se intromete (por exemplo, mete-se nas conversas, jo-
gos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou rece-
ber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se ou assumir o controle
sobre o que outros estão fazendo).
Fonte: SENA, 2014.
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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Os quadros de TDAH devem ser classificados também quanto ao seu subtipo, que
podem ser com predominância dos sintomas de desatenção (1), predominância dos
sintomas de hiperatividade/impulsividade (2) ou do subtipo combinado (3), quando
há uma mescla dos sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade.

Os quadros de TDAH têm uma prevalência estimada de 5% da população pediátrica

(POLANCZYK; ROHDE, 2007), apesar de ser, portanto, um transtorno frequente o
subdiagnóstico deste transtorno ainda é frequente, o que afeta diretamente a qua-
lidade de vida e desempenho acadêmico de diversas crianças e adolescentes. É im-
portante estar atento principalmente aos quadros com predominância de sintomas
de desatenção, onde os prejuízos são notados com maior dificuldade por terceiros.

O TDAH é um transtorno mais prevalente em indivíduos do sexo masculino e possui

grande herdabilidade, sendo frequente o diagnóstico em mais de um indivíduo da
mesma família, podendo ser a apresentação do mesmo subtipo ou não. Além dos
fatores genéticos envolvidos, alguns fatores ambientais são fatores de risco para o
TDAH.

Fatores de risco ambientais:

Muito baixo peso ao nascer.

Tabagismo na gestação.
Exposição ao álcool ou drogas ilícitas.
Exposição a neurotoxinas (por exemplo, chumbo e pesticidas).
Infecções intraútero ou primeira na infância (por exemplo encefalite).
Baixa renda familiar.
Educação rígida.

Quanto à fisiopatologia do transtorno, a principal hipótese é de que há uma ima-

turidade cortical na porção frontoestriatal e frontoparietal do cérebro, levando a
prejuízos no controle inibitório e disfunções cognitivas relacionadas à memória e
atenção, porém estudos de neuroimagem sugerem que outras porções cerebrais
também podem estar envolvidas no transtorno. As vias catecolaminérgicas estariam
envolvidas, sendo um dos motivos pelo qual os sintomas tendem a aliviar diante do
uso de agonistas dopaminérgicos e noradrenérgicos, como os psicoestimulantes.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Avaliação Diagnóstica

Apesar do uso em pesquisas, estudos de neuroimagem e marcadores biológicos

não são capazes de diagnosticar o TDAH, sendo novamente a avaliação clínica, com
anamnese detalhada, o principal meio de diagnóstico do TDAH. Alguns testes e es-
calas padronizados podem, no entanto, auxiliar na avaliação clínica deste indivíduo,
sendo a avaliação neuropsicológica uma das formas de avaliação. A escala SNAP –
IV é uma escala curta e autoaplicável muito útil na avaliação de indivíduos com sus-
peita de TDAH, elas devem ser respondidas pelos pais e sempre que possível pelos
professores, e consegue avaliar aspectos de desatenção, hiperatividade e também
sintomas opositores e desafiadores.

Comorbidades

Quadros de TDAH apresentam altas taxas de comorbidade com outros transtornos

psiquiátricos. Sendo os principais diagnósticos associados o transtorno opositor de-
safiador e o transtorno de conduta.

O transtorno afetivo bipolar (TAB) quando iniciado na infância tem altas taxas de
comorbidade com o TDAH, sendo também um importante diagnóstico diferencial
deste transtorno. É importante lembrar que os sintomas de TDAH na infância são
persistentes, diferentemente do TAB que é marcado pela ciclicidade de seus sin-
tomas. Outros transtornos comórbidos ao TDAH são os transtornos de ansiedade,
transtornos de aprendizagem, transtorno depressivo, TEA e enurese.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Tratamento

O principal tratamento do TDAH consiste no uso de medicações específicas para

o transtorno, sendo os psicoestimulantes a primeira linha de tratamento para este
quadro. Demais tratamentos podem ser considerados quando há contra indicação
para o uso do estimulante, baixa resposta ou tolerância, sendo utilizados em asso-
ciação ou não, conforme o quadro.

O tratamento visa diminuir os sintomas, melhorar o desempenho acadêmico, re-

cuperar a funcionalidade e minimizar os prejuízos sociais. Quando tratado correta-
mente, o indivíduo com TDAH terá menos riscos de se envolver em atos ilícitos no
futuro, menor risco de desenvolver transtorno por uso de substância, melhora do
vínculo acadêmico e social, melhora na relação parental, menor risco de se envolver
em acidentes automobilísticos e de desenvolver outros transtornos psiquiátricos.

Entre os estimulantes teremos disponíveis no Brasil os medicamentos que utilizam

o metilfenidato (Ritalina, Ritalina LA e Concerta) e a lisdexanfetamina (Venvanse),
que apresentam mecanismo de ação e eficácia semelhante, porém diferem prin-
cipalmente quanto ao tempo de ação e pico plasmático. A indicação de ambos é
a mesma, sendo orientado o início lento e ajuste progressivo até que se obtenha
a eficácia desejada ou dosagem máxima indicada. Abaixo segue a tabela 3 com as
características principais das medicações.

Tabela 3

Nome comercial Apresentações Tempo de ação aproximado Dosagem máxima diária

Ritalina 10mg 4hs 60mg*

10mg, 20mg, 30mg e

Ritalina LA 6hs 60mg*
40mg
Concerta 18mg, 36mg, 54mg 8hs 72mg*

Venvanse 30mg, 50mg, 70mg 12hs 70mg

*não ultrapassar a dosagem de 2mg/kg/dia.

Outras opções de medicações não estimulantes para tratar o TDAH são guanfacina,
clonidina e atomoxetina. Medicamentos como antidepressivos tricíclicos (imipra-
mina), bupropiona e modafinila apesar de serem utilizados por alguns profissionais
não possuem indicação formal para tratar o TDAH.

A psicoterapia e orientações comportamentais podem auxiliar quanto a compreen-

são do transtorno pelos pais e pela criança, favorecer a adesão ao tratamento e
auxiliar no tratamento de quadros comórbidos.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

1.1.3 Transtorno de Tiques

O transtorno de tiques é um transtorno motor, atualmente classificado nos trans-

tornos do neurodesenvolvimento no DSM 5. O tique é definido no referido manual
como um “um movimento motor ou vocalização repentino, rápido, recorrente e não
ritmado”, e será classificado de acordo com a duração e tipo de movimento.

Abaixo apresento os transtornos de tiques classificados no DSM 5:

Tabela 4

Transtorno de Tourette

Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante o quadro, em-
bora não necessariamente ao mesmo tempo.
Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro
tique.

O início ocorre antes dos 18 anos de idade.

A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, cocaína) ou a outra condição
médica (por exemplo, doença de Huntington, encefalite pós-viral).

Transtorno de Tique Motor ou Vocal Persistente (Crônico)*

Tiques motores ou vocais únicos ou múltiplos estão presentes durante o quadro, embora não ambos.
Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro
tique.
O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica
(por exemplo, doença de Huntington, encefalite pós-viral).

Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette.

Transtorno de Tique Transitório

Tiques motores e/ou vocais, únicos ou múltiplos.

Os tiques estiveram presentes menos um ano desde o início do primeiro tique.

O início ocorre antes dos 18 anos de idade.

A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, cocaína) ou a outra condição
médica (por exemplo, doença de Huntington, encefalite pós-viral).
Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente
(crônico).

Fonte: SENA, 2014.

* Especificar se: Apenas com tiques motores ou apenas com tiques vocais.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Transtorno de Tourrette

O transtorno de Tourette é, portanto, um transtorno de tique caracterizado pela

combinação de tiques motores e vocais ou de sonorização, que podem acontecer
de forma não concomitante e perdurarem por no mínimo um ano. A presença deste
transtorno pode ser extremamente estigmatizante, crianças acometidas podem ser
vítimas de bullying e inclusive deixarem de frequentar certos ambientes em decor-
rência de seus sintomas, como cinemas e salas de aula.

Os tiques geralmente iniciam entre os 2 e 15 anos, sendo a idade de 6 a 8 anos as

mais comuns para seu início. Muitas vezes os sintomas motores acometem inicial-
mente os músculos da face e posteriormente demais grupos musculares. Os tiques
motores podem ser simples, como piscar os olhos, ou complexos, como pular. Os
tiques vocais variam desde os simples, como pigarrear, tossir, fungar até os com-
plexos com falas de palavras de baixo calão (copropraxia) e repetição de palavras
(ecolalia e palilalia). Os sintomas podem apresentar flutuações ao longo do tempo
e apresentar diferentes manifestações, sendo um dos principais fatores de diferen-
ciação de outros distúrbios motores, como as coréias. Algumas crianças mais velhas
podem relatar sintomas premonitórios, como uma sensação de desconforto ou pru-
rido no grupamento muscular antes da manifestação do sintoma.

Os transtornos de tiques são muito comuns na infância, mas em sua maioria acon-
tecem de forma transitória. A estimativa é que 3% das crianças apresentem tiques
crônicos, sendo 1% das crianças acometidas por transtorno de Tourette. Este trans-
torno também é mais prevalente em meninos do que em meninas e apresenta alta
herdabilidade.

Fatores de Risco:

Prematuridade.
Exposição intraútero à nicotina.
Hipóxia neonatal.
Baixo peso ao nascimento.
TCE.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Comorbidades:

Os transtornos psiquiátricos mais associados ao transtorno de tique são o TDAH,

transtornos de ansiedade, sintomas obsessivos compulsivos, sintomas depressivos
e distúrbios do sono, sendo indicado o tratamento dessas comorbidades quando
presentes.

É sempre importante avaliar se os sintomas apresentados não são decorrentes de

outra doença, como coréia, mioclonia, formas de epilepsia ou até Parkinson juvenil,
nesses casos a avaliação por neuropediatra é indicada, bem como a realização de
exames complementares.

Tratamento

Os transtornos de tique em geral possuem altas taxas de remissão espontânea, po-

rém essas taxas são menores quando se trata do transtorno de Tourette. A histó-
ria familiar de transtorno de tique, a presença de tiques vocais ou complexos, o
comportamento agressivo e comorbidade com sintomas obsessivos compulsivos ou
TDAH estão relacionados aos piores prognósticos.

O principal tratamento para o transtorno de tique consiste em psicoterapia especiali-

zada, em especial abordagens cognitiva-comportamentais, que podem utilizar de mé-
todos como treinamento de reversão de hábitos, prevenção de resposta à exposição,
treinamentos de relaxamento. Para além, em terapia pode-se trabalhar a psicoeduca-
ção, orientando o paciente e familiar sobre os sintomas e minimizando a ansiedade
associada ao transtorno. À medida que crescem, as crianças podem compreender
melhor os mecanismos associados aos sintomas, bem como identificar os sintomas
premonitórios e com isso estarem mais suscetíveis aos treinamentos possíveis.

O uso de psicofármacos para tratar quadros de tique é controverso, porém muitas

vezes é indicado para aqueles indivíduos com pouca resposta à terapia, sintomas
graves que trazem prejuízos sociais ou físicos significativos. Quando indicados, os
tratamentos devem durar o tempo mínimo de um ano, para evitar a recorrência de
sintomas, e em alguns casos podem ser retirados após período superior.

Os medicamentos mais indicados para o tratamento de transtorno de tiques, prin-

cipalmente síndrome de Tourette, são os antipsicóticos, típicos e atípicos (como
haloperidol, risperidona, ziprasidona e pimozida), e os agonistas alfa-adrenérgicos
(como clonidina e guanfacina). O início das medicações deve ser em baixa dosagem,
com aumento progressivo conforme resposta e tolerabilidade.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

2. TRANSTORNOS DISRUPTIVOS

Os transtornos disruptivos estão relacionados à dificuldade na autorre-

gulação e controle das emoções e comportamentos. Indivíduos acome-
tidos por estes transtornos frequentemente têm dificuldade em seguir
as normas e respeitar hierarquias. Os transtornos disruptivos afetam
não somente o indivíduo e familiares como também o núcleo social em
que está inserido. Na infância, dois transtornos são mais frequentes e
merecem destaque: o transtorno opositor desafiador e o transtorno de
conduta, que serão apresentados a seguir.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

2.1 Transtorno Opositor Desafiador

O transtorno opositor desafiador (TOD) é um transtorno relativamente comum na

infância, pode persistir ou não na adolescência, sendo raro esses sintomas iniciarem
nesta idade. É mais prevalente em meninos do que em meninas e pode estar restri-
to a um ambiente, como somente em casa ou somente na escola, ou em todos os
ambientes. Comportamentos irritados e agressivos são frequentes e principalmente
associados a momentos de maior exigência de cumprimento de regras. São crianças
que demonstram dificuldade em lidar com sentimento de frustração ou rejeição, e
que desafiam figuras de autoridade, como pais e professores. Em casos graves po-
demos observar a presença de comportamento vingativo. Abaixo seguem os crité-
rios do DSM 5 para o diagnóstico de TOD em crianças.

Tabela 5

CRITÉRIOS DO DSM 5 PARA DIAGNÓSTICO DE TOD

Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou índole vingativa com duração

de pelo menos seis meses, como evidenciado por pelo menos quatro sintomas de qualquer das categorias seguintes e
exibido na interação com pelo menos um indivíduo que não seja um irmão.

Com frequência perde a calma.

Humor raivoso/irritável Com frequência é sensível ou facilmente incomodado.

Com frequência é raivoso e ressentido.

Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crian-

ças e adolescentes, adultos.

Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa obedecer às regras

Comportamento questionador/desafiante ou pedidos de figuras de autoridade.

Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.

Frequentemente culpa os outros por seus erros ou mau comportamento.

Índole vingativa Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.

A perturbação no comportamento está associada ao sofrimento para o indivíduo ou para os outros em seu contexto
social imediato (por exemplo, família, grupo de pares, colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no funciona-
mento social, educacional, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de substância,
depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios para o transtorno disruptivo de desregulação do humor não são preen-
chidos.

Fonte: SENA, 2014.

*A persistência e a frequência desses comportamentos devem ser utilizadas para fazer a distinção entre um comportamento dentro dos
limites normais e um comportamento sintomático. No caso de crianças com idade abaixo de 5 anos, o comportamento deve ocorrer na
maioria dos dias durante um período mínimo de seis meses, exceto se explicitado de outro modo. No caso de crianças com 5 anos ou
mais, o comportamento deve ocorrer pelo menos uma vez por semana durante no mínimo seis meses, exceto se explicitado de outro
modo. Embora tais critérios de frequência sirvam de orientação quanto a um nível mínimo de frequência para definir os sintomas, outros
fatores também devem ser considerados, tais como se a frequência e a intensidade dos comportamentos estão fora de uma faixa normati-
va para o nível de desenvolvimento, o gênero e a cultura do indivíduo.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

O TOD é um transtorno com alta correspondência genética, mas também asso-

ciado a fatores ambientais significativos, como influência de pares, estilos paren-
tais muito rígidos ou negligentes, temperamento explosivo ou irritado e exposi-
ção às adversidades.

A associação do TOD com outros transtornos psiquiátricos é muito comum, sendo a

associação com o TDAH e transtornos de conduta as mais significativas. Em meninas
o TOD pode predizer o surgimento de sintomas ansiosos ou depressivos.

Tratamento

Por ser um quadro altamente comórbido, a abordagem do TOD envolverá o trata-

mento dos demais quadros psiquiátricos presentes, o que pode representar uma
melhora dos sintomas de TOD presentes.

O principal tratamento para o TOD será a psicoterapia com foco em orientação fa-
miliar, em especial quanto ao manejo de crises, identificação de comportamentos
pró-sociais mais adequados à criança. A ausência de consequências, bem como pu-
nições muito severas e comportamentos agressivos por parte dos pais estão asso-
ciados aos piores desfechos. A psicoterapia individual para a criança deve ser focada
no manejo da raiva, treino de habilidades sociais e melhora da comunicação.

Não há evidências que suportem o uso de medicação para tratamento do TOD, em-
bora em casos específicos, onde o acesso a outras terapias é restrito e os compor-
tamentos agressivos são graves, o uso de risperidona é frequentemente realizado.
O uso de psicoestimulantes parece ser eficaz somente quando o transtorno está
associado ao TDAH.

2.2 Transtorno de Conduta

Ainda nos quadros de transtornos disruptivos temos o transtorno de conduta (TC),

transtorno grave e frequentemente associado a atos infracionais na adolescência.
A violação de regras e dos direitos de outros indivíduos são as características prin-

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

cipais, e podem se expressar através de comportamentos agressivos dirigidos às

outras pessoas ou animais, propriedades, falsidades e furtos. Nos transtornos de
conduta as violações às regras são mais graves do que as que acontecem no TOD.
É um transtorno presente tanto na infância quanto na adolescência, sendo o início
mais precoce associado a pior prognóstico. Indivíduos do sexo masculino são mais
propensos a apresentarem distúrbio de conduta. Abaixo seguem os critérios do
DSM 5 para diagnóstico de transtorno de conduta.

Tabela 6

CRITÉRIOS DOS DSM 5 PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE CONDUTA

Um padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas, normas
ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade, tal como manifestado pela presença de ao menos três dos 15
critérios seguintes, nos últimos 12 meses, de qualquer uma das categorias adiante, com ao menos um critério presente
nos últimos seis meses:
Frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros.

Frequentemente inicia brigas físicas.

Usou alguma arma que pode causar danos físicos graves a outros (por exemplo,
bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo).
Agressão a pessoas e animais Foi fisicamente cruel com as pessoas.

Foi fisicamente cruel com animais.

Destruição de propriedade
Falsidade ou furto
Violações graves das regras
A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social, acadêmico ou
profissional.
Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios para transtorno da personalidade antissocial não são preenchidos.
Roubou durante o confronto com uma vítima (por exemplo, assalto, roubo de bolsa,
extorsão, roubo à mão armada).
Forçou alguém a praticar atividade sexual.
Envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndios com a intenção de causar
danos graves.
Destruiu deliberadamente propriedade de outras pessoas (excluindo provocação de
incêndios).
Invadiu a casa, o edifício ou o carro de outra pessoa.
Mente com frequência para obter bens materiais ou favores ou para evitar obriga-
ções (isto é, trapaceia).
Furtou itens de valores consideráveis sem confrontar a vítima (por exemplo, furto em
lojas, mas sem invadir ou forçar a entrada; falsificação).
Frequentemente fica fora de casa à noite, apesar da proibição dos pais, com início
antes dos 13 anos de idade.
Fugiu de casa, passando a noite fora, pelo menos duas vezes enquanto morava com
os pais ou em lar substituto, ou uma vez sem retornar por um longo período.
Com frequência falta às aulas, com início antes dos 13 anos de idade.

Fonte: SENA, 2014.

* Especificar se: com emoções pró-sociais limitadas.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Os transtornos de conduta têm uma relação genética, porém fatores ambientais

exercem influência significativa no surgimento do quadro.

Fatores de Risco:

Baixo peso ao nascer.

Complicações perinatais.
Anomalias físicas.
Baixo QI, déficits em habilidades verbais de linguagem, pior cognição social
e disfunções executivas.
Baixa renda familiar.
Ser vítima de maus tratos.
Vivenciar conflitos conjugais dos adultos e violência doméstica.
Parentalidade com regras inconsistentes.
Exposição à violência e privações em idade precoce (sofrer ou assistir a atos
violentos, vizinhança perigosa, influência de colegas).

Tratamento

Não existe um tratamento farmacológico adequado para o transtorno de conduta,

sendo indicado, portanto, o tratamento farmacológico para aqueles indivíduos que
possuem alguma comorbidade que justifique o uso de medicação específica. Al-
guns estudos mostram a redução de alguns comportamentos disfuncionais quando
utilizada risperidona, clonidina ou carbonato de lítio. O uso de psicoestimulantes
parecem trazer alguma resposta quando existe a comorbidade com o TDAH.

O tratamento para o transtorno de conduta deve ser a psicoterapia e orientação fa-

miliar, visando desenvolver as capacidades individuais, promover uma parentalida-
de mais eficaz e promover o aprendizado acadêmico. Terapias no estilo “boot camp”
não se mostram eficazes para tratar crianças e adolescentes com esse transtorno.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

3. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Os transtornos de ansiedade são caracterizados pelo medo ou desconfor-

to diante de situações que usualmente não causam essa sensação, como
consequência o indivíduo acometido pode passar a apresentar compor-
tamentos a fim de evitar as situações que geram esse desconforto. O que
difere os principais tipos de quadros de ansiedade são as situações que
geram este desconforto ou a manifestação deste. A prevalência dos qua-
dros de ansiedade varia conforme a idade do indivíduo e podem pre-
dispor a outros quadros de ansiedade no futuro. Para a avaliação dos
sintomas ansiosos em crianças e adolescentes algumas escalas podem ser
utilizadas, entre elas a escala Auto-relato para Transtornos Relacionados
à Ansiedade na Infância (SCARED), que avalia globalmente a ansiedade,
mas também diferencia sintomas mais específicos.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

3.1 Ansiedade de Separação

Trata-se de um transtorno que tem como característica principal a ansiedade gerada

na criança a partir do afastamento de suas figuras de apego, mais frequentemente
dos pais. As crianças frequentemente descrevem um medo irracional de que algo
aconteça aos pais em sua ausência, como medo de adoecimento, acidentes, assal-
tos ou sequestros, situações que compreende como ameaça à vida de seus entes; é
comum que essas crianças apresentem crises de angústia quando os pais se atrasam
ou quando são privados de entrarem em contato com eles. Essa dificuldade de afas-
tamento dos pais pode levar inclusive a maior abstenção escolar.

São critérios do DSM 5 para o diagnóstico de Ansiedade de Separação:

Tabela 7

CRITÉRIOS DO DSM 5 PARA DIAGNÓSTICO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO

Sofrimento excessivo e recorrente ante a ocorrência ou previsão de afastamento de

Medo ou ansiedade impró-
prios e excessivos em relação
ao estágio de desenvolvimen-
to, envolvendo a separação
daqueles com quem o indiví-
duo tem apego, evidenciados
por três (ou mais) dos seguin-
tes aspectos:
O medo, a ansiedade ou a esquiva é persistente, durando pelo menos quatro semanas em crianças e adolescentes e
geralmente seis meses ou mais em adultos.
casa ou de figuras importantes de apego.
Preocupação persistente e excessiva acerca da possível perda ou de perigos envolven-
do figuras importantes de apego, tais como doença, ferimentos, desastres ou morte.
Preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação
de uma figura importante de apego (por exemplo, perder-se, ser sequestrado, sofrer
um acidente, ficar doente).
Relutância persistente ou recusa a sair, afastar-se de casa, ir à escola, ao trabalho ou
a qualquer outro lugar, em virtude do medo da separação.
Temor persistente e excessivo ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras im-
portantes de apego em casa ou em outros contextos.
Relutância ou recusa persistente em dormir longe de casa ou dormir sem estar pró-
ximo a uma figura importante de apego.
Pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação.
Repetidas queixas de sintomas somáticos (por exemplo, cefaleias, dores abdominais,
náusea ou vômitos) quando a separação de figuras importantes de apego ocorre ou
é prevista.

A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico, profissio-
nal ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental, como a recusa em sair de casa devido à resis-
tência excessiva de mudança no transtorno do espectro autista; delírios ou alucinações envolvendo a separação em
transtornos psicóticos; recusa em sair sem um acompanhante confiável na agorafobia; preocupações com doença ou
outros danos afetando pessoas significativas no transtorno de ansiedade generalizada; ou preocupações envolvendo
ter uma doença no transtorno de ansiedade de doença.

Fonte: SENA, 2014.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Tratamento

O principal tratamento para a ansiedade de separação é a psicoterapia, em especial

a terapia cognitivo comportamental, manejo comportamental e psicoeducação. É
importante orientar os familiares sobre os riscos da acomodação familiar e também
serem empáticos com o sofrimento da criança, procurando acalmá-los nos momen-
tos de ansiedade sem invalidar o seu sofrimento.

O uso de medicações não deve ser a primeira escolha e quando indicado deve ser
associado à psicoterapia. Nesses casos, os medicamentos inibidores da recaptação
da serotonina (ISRS’s) são os mais indicados, decorrente de sua segurança e eficácia.
Estudos feitos utilizando a sertralina apontam para efetividade e segurança desse
fármaco no tratamento do transtorno de ansiedade de separação.

3.2 Fobia Social

Fobia social ou transtorno de ansiedade social é um dos transtornos de ansiedade

mais prevalentes entre crianças e adolescentes, e embora possa persistir na idade
adulta tende a iniciar no começo da puberdade, sendo mais prevalente em meninas
do que em meninos.

A característica principal deste transtorno é o medo de avaliação negativa por tercei-

ros, mediante a uma situação social. Indivíduos com este transtorno podem relatar
sensação de serem olhados ou julgados ao chegar em um ambiente com estranhos,

27
 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

medo de cometer uma gafe ou de serem ridicularizados. Muitos também irão relatar
dificuldade extrema de iniciar uma conversa, especialmente com estranhos, poden-
do ter dificuldade em solicitar informação, o que os faz solicitar que um familiar
ou amigo próximo tome essa atitude por ele. Em sala de aula alguns adolescentes
podem apresentar ansiedade intensa ao precisarem apresentar um trabalho ou falar
para a classe, gerando prejuízos acadêmicos.

Tabela 8

CRITÉRIOS DO DSM 5 PARA FOBIA SOCIAL

Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível ava-
liação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (por exemplo, manter uma conversa, encontrar pessoas
que não são familiares), ser observado (por exemplo, comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de
outros (por exemplo, proferir palestras).

Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com
adultos.

O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (isto é, será
humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá os outros).

As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.

Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comporta-
mento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.

As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.

O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.

O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.

O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, pro-
fissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, droga de
abuso, medicamento) ou de outra condição médica.

O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno
de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista.

Se outra condição médica (por exemplo, doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimen-
tos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.

Fonte: SENA, 2014.

* Especificar se: Somente desempenho, se o medo está restrito à fala ou ao desempenhar em público.

Crianças e adolescentes com familiares de primeiro grau que também sofrem de an-
siedade social possuem maior risco de apresentarem o transtorno. Em alguns casos
os sintomas podem iniciar após alguma experiência vivenciada como traumático e
em outros podem surgir de forma lenta e sem fatores desencadeantes associados.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Tratamento

A fobia social raramente remite de forma espontânea, sendo hoje a terapia cognitiva
comportamental a primeira linha para o tratamento de casos leves a moderados em
crianças com idade entre 6 e 18 anos, e para casos moderados a graves ou que não
obtiveram resposta com a psicoterapia deve-se associar o ISRS à psicoterapia.

Quando não tratados, indivíduos com fobia social podem ter maior dificuldade de
completar a escola, de manterem empregos futuramente ou assumirem posições
de destaque. Além disso, possuem maior risco de desenvolver outros transtornos
ansiosos, transtornos depressivos e fazerem abuso de substâncias psicoativas.

3.3 Mutismo Seletivo

O mutismo seletivo é um transtorno de ansiedade em que indivíduos são incapazes

de se comunicar verbalmente com outro em decorrência do sintoma ansioso, po-
rém podem utilizar outras estratégias para se comunicar, como escrita, desenhos ou
gestos. Crianças com esse transtorno não iniciam ou correspondem às tentativas de
comunicação verbal com pessoas estranhas, porém podem conversar normalmente
em casa com seus familiares, o que muitas vezes leva a uma demora dos pais em
perceberem os sintomas. A dificuldade na comunicação verbal pode levar a prejuí-
zos significativos no rendimento escolar, trabalho e na relação interpessoal.

O mutismo seletivo é frequentemente comórbido à ansiedade social, algo próximo

a 90%, porém apresenta idade de início anterior, perto dos 5 anos, podendo os sin-
tomas perdurarem por tempo indeterminado.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

É importante afastar outras possíveis causas da seletividade na comunicação antes

de se fazer o diagnóstico de mutismo seletivo, sendo quadros de TEA, transtornos
da comunicação e existência de sintomas psicóticos os principais diagnósticos
diferenciais, como descrito na tabela 9. No entanto, a avaliação do paciente com
mutismo seletivo pode representar um desafio, pois precisará utilizar metodologias
pouco usuais, como o uso de desenhos, lousa, ou equipamentos eletrônicos.

Tabela 9

CRITÉRIOS DO DSM 5 PARA MUTISMO SELETIVO

Fracasso persistente para falar em situações sociais específicas nas quais existe a expectativa para tal (por exemplo, na
escola), apesar de falar em outras situações.

A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comunicação social.

A duração mínima da perturbação é de um mês (não limitada ao primeiro mês de escola).

O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social.
A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação (por exemplo, transtorno da fluência com
início na infância) nem ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro
transtorno psicótico.

Fonte: SENA, 2014.

Tratamento

A abordagem terapêutica a ser utilizada no mutismo seletivo ainda é pouco esta-

belecida. A psicoterapia na abordagem Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)
parece ter boa resposta.

O tratamento farmacológico também é controverso, porém pela grande associação

do transtorno com outros distúrbios de ansiedade, em especial fobia social, com
frequência se indica o uso dos IRSR’s para pacientes com mutismo seletivo. A re-
comendação é iniciar o tratamento com fluoxetina e caso não se obtenha resposta
ou não exista boa tolerância ao medicamento, deve ser feita a troca pela sertralina.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

CONCLUSÃO

Esta unidade teve como objetivo abordar temas relevantes na psiquiatria da in-
fância e adolescência, como os principais transtornos do neurodesenvolvimento,
transtornos disruptivos e ansiosos que acometem indivíduos nessa faixa etária. Uma
avaliação detalhada da criança e de seu ambiente permitirá melhor compreensão
diagnóstica e com isso estabelecimento de terapêutica adequada. A psicoterapia
tem um papel central no atendimento da população pediátrica, sendo na maioria
das vezes a primeira linha de tratamento dos transtornos citados, com exceção dos
quadros de TDAH.

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 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Sabemos que se trata de um tema extenso, com diversas peculiaridades e que não
pode ser esgotado tão facilmente, porém o conhecimento dos transtornos psi-
quiátricos que ocorrem nesta idade pode auxiliar não somente no atendimento da
criança como também do adulto, tendo em vista a característica de persistência de
alguns transtornos.

32

REFERÊNCIAS
Assunção Junior., F. B., & Kuczynski, E.
(2003).  Tratado de psiquiatria da in-
fância e adolescência. São Paulo, SP:
Atheneu, 2018.
BITSKO, Rebecca H. et al. Mental Heal-
th Surveillance Among Children — Uni-
ted States, 2013–2019. MMWR Supple-
ments, [s. l.], vol. 71, no. 2, p. 1–42, 2022.
Available at: https://doi.org/10.15585/
mmwr.su7102a1.
CREE, Robyn A. et al. Health Care, Family,
and Community Factors Associated with
Mental, Behavioral, andDevelopmentalDi-
sordersandPovertyAmongChildrenAged 2–8
Years — United States, 2016. MMWR. Mor-
bidityand Mortality Weekly Report, [s. l.],
vol. 67, no. 50, p. 1377–1383, 2018. Avai-
lableat: https://doi.org/10.15585/mmwr.
mm6750a1.
JM Rey’sIACAPAP e-Textbook of Child
and Adolescent Mental Health. Rey JM
& Martin A (eds). Geneva: International
Association for Child and Adolescent
Psychiatry and Allied Professions, 2019.
33
PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
MAENNER, Matthew J. et AL. Prevalen-
ce of Autism Spectrum Disorder Among
Children Aged 8 Years — Autism and
Developmental Disabilities Monitoring
Network, 11 Sites, United States, 2016.
MMWR. Surveillance Summaries, [s.
l.], vol. 69, no. 4, p. 1–12, 2020. Availa-
ble at: https://doi.org/10.15585/mmwr.
ss6904a1.
POLANCZYK, Guilherme; ROHDE, Luis
Augusto. Epidemiologyofattention-de-
ficit/hyperactivitydisorderacrossthelifes-
pan. Current Opinion in Psychiatry,
[s. l.], vol. 20, no. 4, p. 386–392, 2007.
Available at: https://doi.org/10.1097/
YCO.0b013e3281568d7a.
SENA, Tito. Manual Diagnóstico e Es-
tatístico de Transtornos Mentais -
DSM-5, estatísticas e ciências huma-
nas: inflexões sobre normalizações e
normatizações. [S. l.: s. n.], 2014. vol. 11
Available at: https://doi.org/10.5007/in-
terthesis.v11i2.34753.
34