07/03/2022

Paola Guazzelli Pitta Madureira

Médica UTIP Hospital Municipal da Vila Santa Catarina (HIAE)
Médica Assistente UTIP Instituto da Criança- HC-FMUSP

Caso Clínico
12 meses, 10 kg
vomitos e diarreia persistentes

Ao exame:
FR 38 irpm, FC 190 bpm, PA 78/54 mmHg, T 36,2
REG, corado, desidratado 3+, acianótico, afebril, anictérico,
taquipneico, MV + sem RA, BRNF 2T sem sopros
Abdome distendido, RH aumentados, flácido, sem massas ou
visceromegalias
TEC 4 seg, pulsos cheios, ritmicos
Glasglow 14, sonolento

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Condutas??

Objetivos da fluidoterapia

Expandir volume intravascular

Melhora da perfusão e oxigenação tecidual
Manutenção da hidratação

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• Contratilidade

• Pós- Carga

• Pré- Carga

Soluções
Soluções isotônicas Proteicas
Cloreto de sódio 0,9% Albumina
Ringer
Ringer lactato Não Proteicas
Solução Plasma Lyte Gelatinas
Dextrans
Soluções hipertônicas Amidos
Cloreto de sódio 7,5%
Cloreto de sódio 10%
Cloreto de sódio 20%

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Soluções

Tonicidade: vetor da força do líquido nas células (membrana

semipermeável) quando em solução
Solução isotônica: contém o mesmo número de mOsm/L que o
Plasma.

• Normal: 280-290 mOsm/kg H2O

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Cristalóides: soluções isotônicas

Atravessa facilmente a barreira endotelial e tendem a se

acumular em maior quantidade no interstício.

Após 1 hora: apenas 20 a 25% do volume infundido

permanece no espaço intravascular

Cristalóides: soluções isotônicas

Soro fisiológico:
• Vantagens:
Baixo custo

• Desvantagens:
Acidose metabólica hiperclorêmica
Hipernatremia

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Cristalóides: soluções isotônicas

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Cristalóides: soluções isotônicas

• Composição eletrolítica semelhante ao LEC
Atenção: K, outros eletrólitos, hipotonicidade

Cristalóides: soluções isotônicas

Lactato Cuidado com pacientes com IH grave e acidose lática.

• Composição
Acetato eletrolítica
Metabolismo semelhante ao LEC
em vias extra-hepaticas
Alternativa potencial ao RL

Atenção: K, outros eletrólitos, hipotonicidade

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Cristalóides: soluções isotônicas

Plasma SG 5% SF 0,9% Ringer Ringer Plasmalyte
Lactato
pH 7,4 3,5 -5,5 5,5 -6,2 6,0 - 7,5 7,4
Osm ~290 278 309 272 294
Sódio 136 -145 - 154 130 140
Potassio 3,5 - 5,0 - - 4,0 5,0
Calcio 4,4 - 5,2 - - 3,0 -
Cloreto 98 – 106 - 154 109 98
Magnésio 1,6 - 2,4 - - - 3
Lactato - - 28 -
Acetato - - - 27
Gluconato - - - 23

Cristalóides: soluções isotônicas

Inicialmente isotônico em relação ao plasma (Osm
277mOsm/L)

Glicose  metabolizada no fígado = água livre

• Agua livre: distribuição por todos os compartimentos
• Infusão de 1L G5% -> 100mL permanece no plasma

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Cristalóides: soluções isotônicas

• Pacientes saudáveis:

Intravascular
1000mL SF

Extravascular

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Colóides

– Albumina 20%

– Desvantagens:
• Alto custo
• Transmissão de infecções

– Meia vida albumina endógena: 15 dias

– Indicações

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Colóides sintéticos

– Voluven 6%
• Polissacarídeos similares ao glicogênio, derivados do milho ou
de batata.
• Desvantagens: Coagulopatia
Lesão renal
Reações anafiláticas e prurido ( depósito subcutâneo)

Colóides sintéticos
• Polissacarídeos hidrossolúveis de elevado peso molecular
• Produzidos pela hidrólise de polissacarídeos brutos a partir da
fermentação pela bactéria Leuconostoc mesenteroides.
• Pode ser diluído em G5% e NaCl 20%

Consequências:
– Expansão de volume
– Manutenção da eletronegatividade das hemácias
– Diminuição da viscosidade do sangue
– Diminuição dos níveis sanguíneos de fibrinogênio.

• Desvantagem: Lesão renal

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Colóides sintéticos

– Gelafundin

• Preparada a partir da hidrólise do colágeno

bovino ou suíno.
• Metabolizada e excretada pelo rim.
• Consequências:
– Risco aumentado de IRA, devido ao acúmulo de
gelatina no sistema reticuloendotelial
– Risco de anafilaxia

Coloides x cristaloides
69 estudos (65 ECRs, 4 quasi‐ECRs) com 30.020 participantes.
Amidos versus cristaloides
Pouca ou nenhuma diferença na mortalidade.
Provavelmente aumentam ligeiramente a necessidade de transfusão de sangue e TSR
Pouca ou nenhuma diferença no risco de reações alérgicas

Dextranos versus cristaloides

Pouca ou nenhuma diferença na mortalidade
Incerteza se reduz a necessidade de transfusão de sangue.
Pouca ou nenhuma diferença na ocorrência de reações alérgicas

Gelatinas versus cristaloides

Pouca ou nenhuma diferença na mortalidade
Sem evidencia sobre transfusão e TSR.

Albumina ou PFC versus cristaloides

Pouca ou nenhuma diferença na mortalidade
Pouca ou nenhuma diferença na necessidade de TSR ou na ocorrência de reações
alérgicas.

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Custos

Solução Custo (R$)

SF 0,9% - 250 mL 1,65
SF 0,9% - 1000 mL 2,20
Ringer Lactato – 500mL 1,77
Ringer – 500mL 1,81
Plasmalyte – 500mL 30,67
Albumina 20% - 50 mL 110,00
Voluven 6% - 500mL 21,87
Gelafundin – 500mL 67,00*

Fonte: Serviço de Farmácia (HMVSC – HIAE)

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Novos estudos...

Pediatria
Clássico: soluções hipotônicas
1956: Holiday e Segar:
Método para calculo de requerimentos metabólicos de acordo com peso.

1. A AAP recomenda que pacientes entre 28DV e 18

anos que necessitem de infusão de fluidos EV
recebam soluções isotônicas com concentrações
apropriadas de cloreto de potássio (KCl) e glicose
devido a redução no risco de desenvolvimento de
hiponatremia.

Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Clinical Practice

Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children.
Pediatrics. 2018;142(6):e20183083

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Individualizar
• Pacientes não incluídos nos estudos prospectivos:
– Portadores de distúrbios neurocirúrgicos
– Doença cardíaca congênita ou adquirida
– Doença hepática
– Câncer
– Disfunção renal
– Diabetes insípidus
– Diarreia aquosa volumosa
– Queimaduras graves
– Recém-nascidos com menos de 28 dias ou em unidade de terapia intensiva neonatal

• Pacientes com perda excessiva de água livre  considerar uso de solução

hipotônica
– Crianças com poliúria devido a defeitos de concentração renal (ex: diabetes insipidus
nefrogênico) ou incapacidade de liberar ADH (diabetes insípido central)
– Causas não renais de perda de água (queimaduras graves ou diarreia aquosa grave).

Montando um SMB
1. Estimando necessidades basais:
Volume
– A formula de Holliday-Segar estima o metabolismo em
quilocalorias que para finalizades praticas, equivale a mL de
fluidos.
• Ex: 100 Kcal
– 50 mL para pele, trato respiratório e perdas basais (fezes)
– 55 – 65 mL para diurese (sem concentração)

J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol. 14 No. 4

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Montando um SMB
1. Estimando necessidades basais:

Por SC:
SC (m2) × 1500–1600 mL/m2/d = necessidades diárias
perdas insensíveis = 400 mL/m2/d

Montando um SMB
1. Estimando necessidades basais:
Pacientes com
Eletrolitos contraindicação a
Sódio 2-5 mEq/kg/dia
soluções
Potássio 2-3 mEq/Kg/dia
isotônicas!
Magnésio 0,3 - 0,5 mEq/kg/dia
Cálcio 700 - 1300 mg/dia
Fósforo 1 – 2 mmol/kg/dia

Glicose
Neonatos 5-8 mg/kg/min
Crianças 3-5 mg/Kg/min

PedSAP 2018 Book 2 • Fluids, Electrolytes, and Nutrition

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Montando um SMB
• Sódio
Isotônico – 130-145 mEq/L

Portanto para 1000 mL de Soro – 140 mEq de Na

Montando um SMB
2. Calculando deficits (quando houver):

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Montando um SMB
3. Perdas

Montando um SMB
• Determinar a OH
• Derminar a oferta de eletrólitos
• Determinar a oferta de glicose

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Fluidos e função renal

• O que fazer com o paciente oligúrico?
• Volume ?
• Restrição hídrica?
• Uso de diuréticos?
• Riscos de IRA pré renal?

SEMPRE AVALIAR STATUS VOLÊMICO !

vantageSe confirmado euvolemia/hipervolemia

• Fase inicial: vantagem em usar diuréticos

• IRA grave / “end stage”: sem vantagem

Sobrecarga hídrica

Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 59–74

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Caso Clínico
12 meses, 10 kg
vomitos e diarreia persistentes

Ao exame:
FR 38 irpm, FC 190 bpm, PA 78/54 mmHg, T 36,2
REG, corado, desidratado 3+, acianótico, afebril, anictérico,
taquipneico, MV + sem RA, BRNF 2T sem sopros
Abdome distendido, RH aumentados, flácido, sem massas ou
visceromegalias
TEC 4 seg, pulsos cheios, ritmicos
Glasglow 14, sonolento

Conduta
• Expansão volêmica?

• Exames?

• SMB?

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Nossa prescrição:
Sódio 2-5 mEq/kg/dia
Potássio 2-3 mEq/Kg/dia
Etiqueta do Paciente
Magnésio 0,3 - 0,5 mEq/kg/dia
Cálcio 700 - 1300 mg/dia
Fósforo 1 – 2 mmol/kg/dia
DATA: ___/___/___ Peso: 10 kg
HORA PRESCRIÇÃO MÉDICA VIA HOR OBS ENFERMAGEM
08:00 1. SG5% _______________________________________________ EV 24/24h

NaCl 20% __________________________________________

KCl 19,1% _________________________________________

OH 105 ml/Kcal , Na iso, K 2,5 mEq/Kg , VIG 3,5

Correr a ____ mL/h.

Nossa prescrição:
Sódio 2-5 mEq/kg/dia
Potássio 2-3 mEq/Kg/dia
Etiqueta do Paciente
Magnésio 0,3 - 0,5 mEq/kg/dia
Cálcio 700 - 1300 mg/dia
Fósforo 1 – 2 mmol/kg/dia
DATA: ___/___/___ Peso: 10 kg
HORA PRESCRIÇÃO MÉDICA VIA HOR OBS ENFERMAGEM
08:00 1. SG5% _______________________________________________ 1000 ml EV 24/24h

NaCl 20% __________________________________________ 40 ml

KCl 19,1% _________________________________________ 10 ml

OH 105 ml/Kcal , Na iso, K 2,5 mEq/Kg , VIG 3,5

Correr a ____ mL/h.

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Nossa prescrição:

Etiqueta do Paciente

DATA: ___/___/___ Peso: 10 kg

HORA PRESCRIÇÃO MÉDICA VIA HOR OBS ENFERMAGEM
08:00 1. SG5% _______________________________________________ 1000 ml EV 24/24h

NaCl 20% __________________________________________ 40 ml

KCl 19,1% _________________________________________ 10 ml

OH 105 ml/Kcal , Na iso, K 2,5 mEq/Kg , VIG 3,5

Correr a 43,7 mL/h.

Caso Clinico
• OH = 105 ml/kcal = 105 x10 = 1050 ml

• Na iso - 130 – 145 mEq/L :

1000ml –------ 135 mEq x = 141 mEq
1050 ml ------- x

• NaCl 20 % - 3,4 mEq/ml

141 / 3,4 = 41,5 ml  40 ml ?

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Caso Clinico
• KCl

2,5mEq/kcal – 2,5 x 10 = 25 mEq

KCl 19,1 % - 2,5mEq/mL

25 mEq = 10 ml

Caso Clinico
• VIG – velocidade de infusão de glicose

3,5 g/kg/min

3,5 x10 x 1440 = 50400 mg = 50 g de glicose

1000 ml SG5% = 50g de glicose

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Nossa prescrição:

Etiqueta do Paciente

DATA: ___/___/___ Peso: 10 kg

HORA PRESCRIÇÃO MÉDICA VIA HOR OBS ENFERMAGEM
08:00 1. SG5% _______________________________________________ 1000 ml EV 24/24h

NaCl 20% __________________________________________ 40 ml

KCl 19,1% _________________________________________ 10 ml

OH 105 ml/Kcal , Na iso, K 2,5 mEq/Kg , VIG 3,5

Correr a 43,7 mL/h.

Obrigada!

paola.madureira@einstein.br

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Referências
1. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al. Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. N
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2. Serpa Neto A, Veelo DP, Peireira VGM, de Assunção MSC, Manetta JAÔ, Espósito DC, et al. Fluid resuscitation with hydroxyethyl starches in patients
with sepsis is associated with an increased incidence of acute kidney injury and use of renal replacement therapy: A systematic review and meta-analysis
of the literature. J Crit Care [Internet]. 2014;29(1):185.e1-185.e7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2013.09.031
3. Loflin R, Winters ME. Fluid Resuscitation in Severe Sepsis. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 2017;35(1):59–74. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.08.001
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5. Hoorn EJ. Intravenous fluids: balancing solutions. J Nephrol. 2017;30(4):485–92.
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7. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, et al. Balanced crystalloids versus saline in Critically Ill adults. N Engl J Med.
2018;378(9):829–39.
8. Stenson EK, Cvijanovich NZ, Anas N, Allen GL, Thomas NJ, Bigham MT, et al. Hyperchloremia Is Associated with Complicated Course and Mortality in
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9. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, Leu MG, Garber MD, Austin K, et al. Clinical practice guideline: Maintenance intravenous fluids in children.
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10.Zampieri FG, Azevedo LCP. Amidos para ressuscitação volêmica na UTI: ao vencedor, as batatas! Rev Bras Ter Intensiva. 2011;23(1):1–3.
11. Emrath ET, Fortenberry JD, Travers C, McCracken CE, Hebbar KB. Resuscitation with Balanced Fluids Is Associated with Improved Survival in
Pediatric Severe Sepsis. Crit Care Med. 2017;45(7):1177–83.
12. Awad S, Allison SP, Lobo DN. The history of 0.9% saline. Clin Nutr. 2008;27(2):179–88.
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http://dx.doi.org/10.1038/s41581-018-0044-0
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https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0149794401005815

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