Avaliação do

Desenvolvimento

Profª. Dra. Thaís Dias Côrtes Zardo

Departamento de Pediatra HUEM
 Introdução

 A vigilância do desenvolvimento é um processo de avaliação flexível e

deve ser realizada em toda a consulta pediátrica.
 Sempre observar preocupação da família, riscos que a criança está
exposta e condições socioeconômicas.
 Os primeiros anos de vida são os mais importantes: neurogênese,
crescimento axonal e dendrítico, formação de glia, poda neuronal, morte
celular e mielinização.
 Fatores de risco para problemas no
desenvolvimento
Biológicos
 Fatores pré-natais
 Ausência ou pré-natal incompleto
 Fatores neonatais
 Doenças infecciosas
 Anemia ferropriva
 Convulsão
 Consanguinidade
Socioambientais
 Pobreza
 Psicopatologia dos pais
 Uso de álcool/drogas na família
 Exposição a violência
 Baixa escolaridade materna
 Abuso/ negligência infantil
 Como avaliar?

 História detalhada:
- Apgar, prematuridade, intercorrências neonatais, tempo de internação, PC
ao nascimento.
- Quanto tempo os pais ficam fora de casam como estimulam. Historia
pregressa e atual do desenvolvimento.
-Alimentação
-Que horas vai dormir e quantas horas dorme
- Eliminações: controle esfíncter diurno e noturno
- Vida social: medos, contatos com outras crianças, tiques
 Exame físico
 Contexto social
 Marcos do desenvolvimento/ Escalas de desenvolvimento
 Fatores de risco para deficiência
auditiva
 História familiar de surdez
 Permanência na Uti por mais de 5 dias.
 Ventilação mecânica, exposição a medicação ototóxica,
hiperbilirrubinemia, anóxia perinatal grave
 Peso ao nascer <1500g
 Septicemia, meningite
 Infecção congênita
 HPIV
 Anomalias crâniofaciais/ espinha bífida
Escala de Denver II
 Recém nascido

 Reflexos presentes: Moro, marcha,

colocação, sucção, Galant, preensão
palmar e plantar, RTCA
 Postura assimétrica e em flexão dos 4 membros
 Movimentação espontânea dos
4 membros (MMSS>MMII)
 Mãos fechadas
 Responde ao sino
 Eleva a cabeça
 Fixa olhar no rosto da mãe
 1° Trimestre

 Reflexos em diminuição.
 Diminuição gradativa da flexão dos membros
 Cabeça pende cada vez menos para trás, chegando a acompanhar o
tronco
 Em prono: extensão progressiva da região cervical. Apoio instável do
antebraço
 Sentado cabeça começa a estabilizar. Tronco encurvado
 Segue objeto em linha média
 Sinais de alarme no fim do 1° trimestre

 Ausência de sorriso social

 Olhar vago, pouco interessado
 O menor ruído provoca grande sobressalto
 Nenhuma reação a ruídos fortes (surdez)
 Mãos persistentemente fechadas
 4 meses

 Responde ao examinador (sorri, vocaliza)

 Segura objetos
 Emite sons
 Sustenta a cabeça
 Mãos abertas. Brinca com as mãos
 6 meses

 Alcança um brinquedo
 Leva objetos a boca
 Move-se em direção ao objeto
 Vira-se para o som de uma voz
 Cabeça e tronco elevado em prono
 Rola
 Sinais de alarme no fim do 2º trimestre

 Não vira a cabeça para localizar sons

 Hipertonia dos membros inferiores
 Hipotonia do eixo do corpo: controle deficiente da cabeça
 Criança exageradamente lenta e sem interesse
 Movimentos bruscos do tipo “descarga motora”
 Não dá risada
 Falta de reação aos sons (surdez?)
 7 meses

 Senta sem apoio

 Brinca com os pés
 9 meses

 Brinca de “cadê”
 Transfere objetos de uma mão para outra
 Faz movimento de pinça
 Fala dissílabos
 Engatinha
 Indica desejos
 Imita os sons da fala
 Senta-se
 Sinais de alarme aos 9 meses

 Não senta sem apoio (hipotonia do tronco)

 Mãos persistentemente fechadas
 Não tem preensão em pinça
 Incapacidade de localizar um som (surdez?)
 Ausência de balbucio
 Sorriso social pobre
 Não tem interesse no jogo “cadê”
 Espasticidade ou hipotonia MMII
 12 meses

 Imita gestos
 Fica em pé com apoio
 Bate palma
 Dá Tchau
 “Papa e mama” específicos
 Reflexo paraquedista presente
 Sinais de alarme no 1º aniversário

 Ausência de sinergia pés-mãos (colocada em pé com apoio não procura

ajudar com as mãos)
 Criança parada ou mumificada
 Movimentos anormais
 Psiquicamente inerte ou irritada, sorriso social pobre
 Não fala sílabas; cessação do balbucio (surdez?)
15 meses

 Executa gestos a pedido

 Coloca blocos em um copo
 Fala uma palavra
 Anda sem apoio
 18 meses

 Rabisca espontaneamente
 Fala 3 palavras
 Anda para trás
 Corre
 Imita as atividades
 Aponta o que quer
 Torre de 2 cubos
 2 anos

 Combina 2 palavras
 Associa ideias
 Tira roupa
 Usa colher
 Aponta 6 partes do corpo
 Fala 50% inteligível
 Constrói torre de 3 cubos
 Aponta 2 figuras
 Chuta a bola/ arremessa a bola
 3 anos

 Reconhece 2 ações
 Nomeia 1 cor
 Sabe nome completo
 Brinca de faz de conta
 Copia traço vertical
 Torre 8 cubos
 Pedala
 Coloca sapato, mas não faz laço
 Sabe o nome de um amigo
 Controla esfíncter diurno
 4 anos

 Copia um círculo
 Copia Cruz
 Noção de “mais comprido”
 Vai sozinho ao vaso sanitário
 Controle enurese noturna
 Frases completas: ainda troca R por L ou S por T; ou suprime letras
 Usa plural
 Senso de humor, noção do perigo
 Agarra uma bola arremessada
 Sobe escada alternando os pés
 Equilíbrio estático com olhos fechados
 4anos e 6 meses

 Compreende frio, cansaço, fome

 Compreende perto, longe, em cima, em baixo
 Abotoa a roupa
 Controle de esfíncteres

 18 meses: Controle vesical diurno iniciando

 2 anos: Controle vesical diurno em consolidação e iniciando o vesical
noturno e anal
 3 - 4 anos: Controle vesical diurno e anal consolidados, vesical noturno em
consolidação
 5 anos: Controle completo vesical e anal
 Sinais de alerta

 Qualquer idade: perda de aquisições

 Diferença entre os membros D/E ( tônus/ força/movimentos)
 Até 6 meses: Persistência dos reflexos primitivos, estrabismo persistente,
pouco interesse em pessoas, brinquedos ou sons
 Até 10 meses: ausência do sorriso
 10-12meses: não sentar, não balbucia, não apontar desejos
 Até 18 meses: não andar sem apoio, falar menos de 3 palavras
 Até 2,5anos: não formar frases (não ecolálicas)
 Até 4 anos: fala ininteligível
Cefaleias na Infância
 Cefaleia

 Sintoma frequente na infância e na adolescência

 Prevalência varia de 40,7 a 80,2%
 Aumento é diretamente proporcional a idade da criança
 Caracterização na difícil na criança por dificuldade na expressão
 Cefaleia

 Podem ser divididas em primárias e secundárias/ agudas , recorrentes ou

crônicas
 Agudas: evento isolado, sem história prévia ou evento semelhante
 Recorrentes: periodicamente, de forma semelhante
 Crônicas e não progressivas.
 Crônicas e progressivas: piora na frequência e na intensidade com o
passar do tempo (pode indicar HIC)
 Anamnese

 Quando começaram as dores?

 Existe um só tipo de cefaleia?
 As dores estão piorando?
 Localização: uni ou bilateral?
 Tipo: pulsátil, em pressão ou em facada?
 Intensidade: leve, moderada ou grave?
 Anamnese

 Frequência , duração e horário preferível de ocorrência

 Fatores desencadeantes, de alívio e agravantes
 Presença de pródromos (aura, náusea, vômito, fotofobia e fonofobia)
 História de trauma
 Presença de sintomas neurológicos
 Uso de medicamentos
 HF de cefaleia e antecedentes pessoais
 Exame físico

 Excluir possibilidade de doença sistêmica: Aferir PA, temperatura

 Exame da cabeça: excluir doenças como: sinusopatia, trauma, patologias
do couro cabeludo, patologias odontológicas, oftalmológicas
 No exame neurológico o exame de fundo de olho faz parte integrante do
exame
 Sinais de Alerta

 Cefaleia grave de início súbito.

 Exame neurológico alterado (ataxia, CC, letargia).
 Alterações oculares como edema de papila, anisocoria, nistagmo,
instalação de estrabismo, diplopia e diminuição da acuidade visual.
 Pacientes imunodeprimidos.
 Pacientes com HIV, câncer, coagulopatias, neurofibromatose.
 Doenças sistêmicas: febre, rash, rigidez de nuca.
 Sinais focais (não considerar os da aura da migrânea).
 Sinais de Alerta

 Aumento da frequência e na intensidade da dor

 Cefaleia persistente unilateral
 Cefaleia relacionada ao sono/despertar noturno ou presente ao
amanhecer
 Mudança de personalidade ou problema de comportamento recente
 Mudança da característica da dor em pacientes com cefaleia primária
 Desaceleração da velocidade de crescimento
 Cefaleia tensional

 Cefaleia primária mais comum da infância

 Duração pode variar de 30min a 7 dias
 Pelo menos 2 critérios:
1. Bilateral
2. Pressão/aperto
3. leve/moderada
4. Não agravada por atividade física rotineira
 Pelo menos1 dos itens:
1. Ausência de fotofobia ou fonofobia (pode acontecer 1 deles)
2. Ausência de náusea/vômito (pode ocorrer anorexia)
 Cefaleia tensional

 Diagnóstico é feito por exclusão

 Fatores de desencadeamento das crises são comuns à enxaqueca :
tensões familiares, ocorrência de eventos críticos, dificuldades escolares,
dores crônicas em familiares, entre outras.
 Migrânea

 Mais comum: sem aura

 Em crianças pré-adolescentes sem predileção por sexo
 Após puberdade e vida adulta predomínio no sexo feminino
 Migrânea

 Duração de 1 a 72horas.
 Pelo menos 2 critérios:
1. Localização uni/bilateral
2. Pulsátil (em crianças pequenas não é necessário)
3. Moderada/forte
4. Exacerbada por ou leva a criança a evitar atividade física rotineira
 Pelo menos 1 dos itens:
1. Foto/fonofobia
2. Náusea/vomito
 Aura típica da migrânea

 Pelos menos 2 dos 3 critérios

1. Aura consistindo em pelo menos 1 dos seguintes itens, mas sem nenhuma
paresia:
 Sintomas visuais completamente reversíveis
 Sintomas sensitivos completamente reversíveis
 Disfasia completamente reversível
 Aura típica da migrânea

2. Pelo menos 2 dos seguintes critérios:

 Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais
 Pelo menos um sintomas de aura desenvolve-se gradualmente em 5
minutos ou mais e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão
 Cada sintomas dura entre 5 e 60 minutos
3. Cefaleia preenchendo os critérios de 1-3 sem aura, começa durante a
aura ou sucede auras com intervalo de 60 minutos.
 Tratamento dor aguda

 Deve ser iniciada o mais precoce possível (nos pródromos ou aura). Maior
eficácia
 Medidas não farmacológicas:
 Repouso em ambiente com pouca luminosidade e silencioso
 Sono, compressas de água fria na região temporal
 Educar o paciente
 Tratamento da dor aguda

 Se resistente a analgésicos comuns associar AINEs.

 Associar medicação antiemética ou utilizar sublingual, retal caso os
vômitos ocorram no inicio dos sintomas.
 Evitar uso abusivo de medicação analgésica.
Tratamento da dor aguda

 Analgésicos/AINEs:
1. Paracetamol 10-15mg/kg/dose
2. Dipirona 10mg/kg/dose em <6anos
até 2g/dia entre 6-12 anos
até 3g/dia em >12 anos
3. Ibuprofeno10mg/kg/dose
4. Naproxeno 10mg/kg/dose
5. Cetoprofeno 0,5mg/kg/dose
6. Cetotolaco de Trometamina 0,5 mg/kg (1ª dose até 1mg/kg)
7. Triptano (somente em adolescentes)
 Profilaxia migrânea

 Considerar quando a criança apresentar mais de 6 episódios/mês ou

diante de cefaleias prolongadas ou incapacitantes.
 A escolha deve levar em conta comorbidades associadas e reavaliar
necessidade a cada 6-12 meses.
 Começar o tratamento com a menor dose eficaz.
 Monitorar o tratamento através de uma agenda e rever a dose a cada 2-
3meses.
 Lembrar que o uso excessivo de analgésicos pode levar a cefaleia por
abuso medicamentoso.
 Profilaxia migrânea

 Sono e alimentações regulares, exercícios físicos.

 Não ingerir alimentos desencadeantes: vinho tinto, bebidas alcoólicas,
chocolates, queijos, embutidos, alimentos ricos em glutamato e nitritos.
 Profilaxia migrânea

 Flunarizina 2,5-10mg/dia.
Sedação, ganho de peso, sangramento TGI. Cuidar com AINE
 Propanolol 0,6-2mg/kg/dia.
Fadiga, depressão, asma. CI em BAV 2-3° grau
 Topiramato 1-2mg/kg/dia.
Perda de peso, nefrolitíase, teratogênese
 Divalproato de sódo10-45mg/kg/dia.
Ganho de peso, hepatotoxicidade, teratogênese
 Amitriptilina 1mg/kg/dia (>11anos).
Sedação, ganho de peso, alterações cardíacas
 Ciproeptadina 4-12mg/kg/dia.
Sedação, ganho de peso.
 Cefaleia secundária-Neoplasias
Cerebrais
 Apenas 5% das cefaleias recorrentes em crianças são secundárias a
doença orgânica, e uma das grandes preocupações é a possibilidade de
tratar-se de um processo expansivo intracraniano.
 As neoplasias cerebrais são os tumores sólidos mais frequentes na infância,
entretanto, constituem causa infrequente de cefaleia na infância, devido
à pequena incidência de neoplasia nessa faixa etária.
 As apresentações clínicas das neoplasias intracranianas dependem de sua
localização, da sua velocidade de crescimento, da presença de
infiltração e de invasão de estruturas vasculares ou de obstrução das vias
de liquor.
 Cefaleia secundária-Neoplasias
Cerebrais
 A cefaleia apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade para
o diagnóstico de tumor do SNC, enquanto que alterações neurológicas,
além da alta especificidade, surgem precocemente, sendo improvável a
presença de neoplasia cerebral na ausência dessas alterações.
 Geralmente apresenta evolução crônica e progressiva, acometimento no
período matutino e exacerbações relacionadas a mudanças na posição
da cabeça, tosse ou manobra de Valsalva.
 Cefaleia secundária

 A principal causa de hipertensão arterial na infância é de etiologia renal,

podendo ser decorrente, também, de feocromocitoma e coarctação da
aorta. Embora causa rara de cefaleia recorrente, vale ressaltar a
importância da medida da pressão arterial em todas as crianças e
adolescentes.
 A sinusite, frequentemente aventada como causa de cefaleia na prática
clínica, acompanha-se de sinais e sintomas do trato respiratório.
 A cefaleia por vícios de refração ocorre devido ao esforço contínuo
exercido pelo músculo ciliar após longos períodos de esforço visual.
Localiza-se, habitualmente, em região frontal, é bilateral e melhora após
curto período de repouso visual.