Um homem com 48 anos de idade relatando

história familiar para doença arterial coronária

(pai sofreu infarto aos 45 anos), tabagista
convicto e usuário social de álcool, com queixa de
cefaléia apresentou os resultados abaixo em
amostra de soro obtido após jejum de 12 horas.
Glicemia: 115 mg/dL (60 – 99)
Colesterol total: 290 mg/dL (< 200)
HDL-colesterol: 35 mg/dL (> 40)
LDL-colesterol: 185 mg/dL (< 130)
Triglicérides: 350 mg/dL (< 150)
PCR-as (alta sensibilidade): 2,1 mg/L (< 0,8)
gama-GT: 160 U/L (< 45)
TSH: 2,4 µUI/mL (0,49 – 4,67)
Exame físico Peso = 140 kg Altura = 1,80 m

IMC = 43,2 kg/m2

PA = 160/100 mmHg
Cintura = 115 cm
Sem outros achados relevantes.

Prescrição: Captopril: controle da pressão arterial,

Estatina: redução do colesterol e
Fibrato: redução dos triglicérides
Após 2 meses da adesão ao tratamento
recomendado pelo médico, um novo perfil lipídico
foi realizado:
Colesterol total: 200 mg/dL (< 200 mg/dL)
HDL-colesterol: 39 mg/dL (> 40 mg/dL)
LDL-colesterol: 131 mg/dL (< 130 mg/dL)
Triglicerídeos: 150 mg/dL (< 150 mg/dL)

Após 6 meses de tratamento o paciente apresentou

fraqueza muscular, sendo necessário internamento:
Laboratório:
CK total ................ 100.000 U/L (vr: < 200)
CK MB ........................ 2000 U/L (vr: 38-174)
Mioglobina ................ 431 ng/mL (vr: < 90 ng/mL)
Creatinina:............ 3,2 mg/dL (vr: 0,5 – 1,4)
 QUESTÕES
1) Este paciente apresenta risco para a doença
arterial coronária (DAC)? Analise os fatores de
risco para DAC e o perfil lipídico.

2) O que mostram os outros ensaios laboratoriais ?

3) O que levou o médico a optar pela terapia

medicamentosa ao em vez da mudança do estilo
de vida (MEV)?

4) Quais valores de meta para o perfil lipídico deste

paciente ?
5) Este paciente apresenta sídrome metabólica?

6) Qual o mecanismo de ação das drogas prescritas?

7) Após a terapia medicamentosa, os níveis de LDL-C

reduziram ou a diferença entre as duas dosagens
se deve a variabilidade biológica?

8) Este paciente está sofrendo IAM?

9) Qual a suspeita clínica quando o paciente retornou

apresentando fraqueza muscular?
Os lípides biológicos são um grupo quimicamente
diverso de compostos químicos cuja insolubilidade
em água é a semelhança comum.

Triacilglicerol Glicerofosfolipídeos
Fosfolipídeos
Ácidos Graxos Esfingolipídeos
CLASSES
DE LIPÍDEOS
Eicosanóides Glicolipídeos

Vitaminas A, D, E e K Esteróides
NELSON, David L. e COX, Michael. Lehninger Principles of biochemistry. 5 ed., W.H. Freeman and Company: New York, 2008
 LIPÍDEO FUNÇÃO
Ácidos graxos Fonte de energia, esterificação de outros
lipídios

Triglicerídeos Reserva energética, isolante térmico

Glicerofosfolipídeos Componente estrutural de membrana

Esfingolipídeos Sistema nervoso central

Glicolipídeos Reconhecimento celular, marcador de

superfície celular

Colesterol Componente estrutural de membrana;

precursor dos ácidos biliares e hormônios
esteroidais.
 LIPÍDEO FUNÇÃO
Eicosanóides Múltipla, incluindo efeitos de coagulação
no sangue, contractilidade bronquial e
vascular, reprodução

Vitaminas
Vitamina A Visão
Vitamina D Homeostasia do cálcio e manutenção da
integridade óssea
Vitamina E
Função neural. Antioxidante
Vitamina K
Fatores de coagulação
 Lehninger, 2008
Ácidos graxos

saturado insaturado
NELSON, David L. e COX, Michael. Lehninger Principles of biochemistry. 5 ed., W.H. Freeman and Company: New York, 2008
Ácidos graxos
 H 3C
CH3
O C H3
H 3C
O R O H 3C

O R O
O R Colesterol esterificado
H 3C
O CH 3
O R C H3
H 3C
Triglicérides H 3C
ou Triglicérides

HO Colesterol
 São macromoléculas constituídas de uma fração
lipídica associadas a proteínas (= apoproteínas)
 Apoproteínas

Fosfolípides
Colesterol
Triacilgliceróis
Colesterol esterificado
 Diferenças entre as lipoproteínas
CLASSE DE LIPOPROTEÍNAS
CONSTITUIÇÃO Qm VLDL LDL HDL

PROTEÍNAS 1% 8-10% 20% 50%

FOSFOLIPÍDEOS 4% 18% 23% 30%

COLESTEROL 6% 13% 45% 18%

TRIGLICERÍDEOS 85-90% 60% 10% 2-5%

 Eletroforese
de proteínas
Eletroforese de
Ultracentrifugação
lipoproteínas
(100.000 x g 18 h)

Qm aplicação 

VLDL  
Pré-
LDL
2
HDL2 HDL  1
HDL3
Alb

Ác. Graxos livres

Albumina +
 Lipoproteína Lípide principal função de posição
principal transporte eletroforese
TGS TGS do intestino
Quilomicron origem
para fígado e tecidos
TGS do fígado para
VLDL TGS pré-
os tecidos
COL para o fígado e
IDL COL-ESTER pré- lenta
tecidos
LDL COL-ESTER COL para os tecidos 
COL-ESTER retirada do COL dos 
HDL
tecidos
COL = colesterol, COL-ESTER = colesterolesterificado;TGS = triglicérides

Adaptado SCARTEZINI, M. et al . IN: MARTINEZ, Tania L.R (ED.) Condutas clínicas nas dislipidemias. Health: Belo Horizonte, 1997, p.25-40.
Comparação das apoproteínas nas diferentes lipoproteínas
 Tamanho Relativo das Lipoproteínas

Quilomicrom
VLDL
Lipoproteína Densidade Diâmetro Razão de
(kg/L) (nm) Flotação (Sf)
Qm < 0.95 80 – 1200 > 400
VLDL 0.95 – 1.006 30 – 80 60- 400 IDL
IDL 1.006 – 1.019 23 – 35 20 – 60
LDL 1.019 – 1.063 18 – 25 0 – 20
HDL 1.063 – 1.21 5 - 12 0-9
Retirado de RIFAI, Nader.; WARNIK, G.Russel. e DOMINICZAK, Marek H.
Handbook of lipoprotein testing. AACC Press: Washington, 1997 , p.2.
LDL

HDL
• As lipoproteínas VLDL, LDL e HDL apresentam
subclasses distintas de partículas que diferem em:
- Tamanho
- Densidade
- Composição química

• Métodos de separação:
- Eletroforese
- Ultracentrifugação
- Outras
 Fenótipo A

Associado a:
Fenótipo B  HDL
Tri
 DAC
E é influenciado por:
Sexo
Idade
Fatores ambientais: Obesidade abdominal
Uso de contraceptivos orais
Dieta
 Glicoproteína pertencente a
família do plasminogênio
tecidual (t-PA)

Fator independente de
risco de doença coronária
Inibe fibrinólise

Lpa > 30 mg/dl associado:

LDL e colesterol : risco de doença cardíaca coronariana aumenta
em cerca de 5 x.
colesterol e LDL N: elevação do risco em cerca de 1,5 x.
Com a Lpa elevada sem considerar outros fatores: o risco de infarto
é de 2 a 3 x maior.
 Classificação de Fredrickson das hiperlipidemias
Soro Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo
Normal I IIa IIb III IV V

LP elevada Qm LDL LDL e VLDL IDL VLDL VLDL e Qm

Triglicérides N
Colesterol total Na Na Na
Prevalência Raro Comum Comum Interm. Comum Raro
Aterogenicidade ND +++ +++ +++ + +
 Soro: 4ºC por 16 horas

Aspecto do soro Triglicérides (mg/dL)*

Límpido < 200
Leve turbidez 300 - 500
Turbidez (lipemia) > 600
Leitoso > 1000

* estes valores podem variar muito. Utilizá-los apenas como orientação.

Não liberar resultados de TGS elevados sem

verificar o aspecto do soro.
CETP = Proteína de transferencia de ésteres de
colesterol (Cholesteryl ester transfer protein)

FFA = Ácidos Graxos livres (Free fatty acids)

HTL = Lipase Hepática dos Triglicérides (Hepatic
triglyceride lipase)
LCAT = Lecitina:Colesterol Aciltransferase
(Lecithin: cholesterol acyltransferase)
LPL = Lipoproteína Lipase (Lipoprotein lipase)
LRP = Proteína relacionada à Receptor (receptor-
related protein)
 Dieta
Transporte
Excreção reverso do
colesterol
I biliar
n Fígado
t
e
s Tecidos
t extra-hepáticos
i
n
Absorção
o

Excreção

VIA EXÓGENA VIA ENDÓGENA

 Via exógena Via endógena
Colesterol e
TG da dieta Qm Fígado

Tecidos
extra-
HDL
hepáticos
nascente

VLDL

HDL
nascente Qr

LDL
LPL HTL
Apo CII
TG TG IDL
Lipase pancreática Tecidos extra-hepáticos
Mecanismo de
endocitose da LDL
 Via exógena Via endógena
Colesterol e
TG da dieta Qm Fígado

Tecidos
extra-
HDL
hepáticos
nascente

VLDL

HDL
nascente Qr

LDL
LPL HTL
Apo CII
TG TG IDL
Lipase pancreática Tecidos extra-hepáticos
Interação da HDL com as outras lipoproteínas
 São alterações da concentração
de lipídeos e lipoproteínas plasmáticas

• Hiperlipoproteínemias (hiperlipidemias)

• Hipolipoproteínemias (hipolipidemias)

Associação com aumento de risco desenvolvimento

de outras doenças:
DAC
Pancreatite
• Hipercolesterolemia isolada: geralmente  LDL

• Hipertrigliceridemia isolada:  VLDL

 Qm
 VLDL e  Qm
• Hiperlipidemia mista:  Colesterol total e Triglicerídeos

• HDL baixo: Isolado ou em associação com

 LDL e/ou  triglicerídeos
- Jejum de 12 à 14 hs;
- Deve ser realizada em indivíduos com dieta habitual, estado
metabólico e peso estável por pelo menos 2 semanas;
- Evitar ingestão de álcool ou exercício físico vigoroso nas 72 e 24 hs
que antecedem a coleta.
• Dislipidemias primárias:

1. Dislipidemias relacionadas ao LDL-C

2. Dislipidemias relacionadas ao HDL-C

3. Dislipidemias relacionadas aos Triglicerídeos

Fenótipo lipídico Genes associados Incidência Risco DAC

LDL-C:
1. Hipercolesterolemia familiar ApoB 1:500 +++
Receptor de LDL (heterozigoto)
 LDL
1:100000000
(CT )
(homozigoto)

2. Hiperlipidemia familiar Poligênico 0,5 a 1:100 ++

combinada Sem alteração
genética específica
 VLDL ou/e  LDL conhecida
( Tri e/ou CT )

HDL-C:

1. Doença de Tangier Proteína Muito raro +

transmembrana
HDL ---
Tri -
Fenótipo lipídico Genes associados Incidência Risco DAC

Triglicerídeos:

1. Disbetalipoproteinemia ApoE (E2) 1:5000 ++

Menor afinidade
 IDL por receptores
( Tri e  CT)

2. Hiperlipidemia familiar ApoCII ↓↓ 1:1000000 +

combinada LLp ↓↓

 Q
( Tri)

3. Doença de Tangier ? 1:300 -

Síntese hepática ↑
VLDL  ou 
( ou  Tri)
 Disilipidemia Frequência/herança Defeito Padrão lipídico no plasma

Hipercolesterolemia 1:500 (heterozigoze) Receptor LDL Hipercolesterolemia

familiar Autossômica
dominante

Hiperlipidemia 1:50 Super-produção de Hipercolesterolemia ou

familiar combinada Autossômica Apo B100 Hiperlipidemia
dominante mista (IIa ou IIb)

Disbetaliproteinemia 1:5000 Presença de isoformas apo E; Hiperlipidemia

Familiar Co-dominante Ligação deficitária de mista (III)
partículas remanescente
ao receptor
 • Dislipidemias secundárias:

Doenças Drogas Hábitos

Diabetes mellitus tipo II Anti-hipertensivos Dieta

Hipotiroidismo Imunossupressores Tabagismo
Síndrome nefrótica Esteróides Etilismo
Insuficiência renal crônica Anticonvulsionantes Sedentarismo
Hepatopatias colestásicas crônicas Ácido acetilsalicílico
Obesidade Ácido ascórbico
Síndrome de Cushing Aluporinol
Bulimia nervosa
Anorexia nervosa
 Estrutura arterial normal

Placa aterosclerótica

Redução do lúmem arterial

Redução dos nutrientes
 Placa instável ateriocoronariana
Fissura na
capa fibrosa

Davies MJ. Circulation. 1996;94:2013-2020.

 Ateriosclerose: um processo progressivo
Ruptura da
Placa Placa e
Camada Placa Arteriosclerótica fibrose Angina
Normal lipídica fibrosa oclusiva estável

Infarto
do miocárdio
Morte
coronária

Acidente
vascular cerebral
Silêncio clínico Effort Angina
Esquemia
Claudication Crítica das pernas

Aumento da idade

Courtesy of P Ganz.
 LDL
Superóxido Vitamina E
NO Ácido asscórbico
H2O2 + - -caroteno
Outross oxidantes Outros antioxidantes
LDL OXIDADA

CÉLULAS DA
MUSCULATURA LISA

MACRÓFAGO
MATRIZ
EXTRACELULAR LDL
oxidada
CÉLULAS ESPUMOSAS

MONÓCITOS
INTERIOR DA ARTÉRIA
 CORRELAÇÃO ENTRE O COLESTEROL E
DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA (DAC)
5 18
16

DAC mortalidade por 1000

Relação de Risco
4 14
12
3
10
8
2
6

1 4
2
0 0
100 150 200 250 300 350
Colesterol (mg/dL)
 Uma Doença Multifatorial

Fatores de risco Fatores de risco

genéticos ambientais
1. Dano na artéria  Aumento da permeabilidade

2. Entrada do LDL na íntima e aprisionamento

3. Oxidação da LDL

4. LDL oxidada estimula as células endoteliais a produzir

moléculas inflamatórias  Moléculas de adesão
Proteínas quimiotáticas
Fatores de crescimento
5. Entrada de macrófagos e leucócitos na íntima

6. Formação das células espumosas

7. Formação da placa fibrosa

 Fases da Aterosclerose

Adapted from Pepine CJ.Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A)

 INCIDÊNCIA de IAM/1000

20
40
60
80
100
120

Nenhum

Hipertensão

Assmann G, et al. Am Heart J 1988;116:1713-24

Diabetes

Hipertensão
+
Diabetes

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia
+
Hipertensão
Eou diabetes
 INCIDÊNCIA/1000

200 Mulheres
150 Homens

100
50
0

< 74
< 25

25-34

35-44

45-54

55-64

56-73
HDL-C (mg/dl)
Gordon, Castelli et al. Am J Med 1977;62:707–714.
 Incidência (%)de DC
em 14 anos

10
12
14

0
2
4
6
8
< 38

39-49

50-59

< 60

HDL-C (mg/dL)
<200
200-229
>260
230-260

Colesterol total
Castelli et al. 1986.

Mg/dL
 BURTIS, C.A & ASHWOOD, E.R. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3 ed. Saunders:
Philadelphia, 1999, p.835

• Sexo Masculino
• Elevada LDL-Colesterol
• Hipertensão
• Tabagismo (> 10 cigarros/dia)
• Baixo HDL-Colesterol (< 35mg/dL)
• Diabetes mellitus
• Obesidade severa (> 30% de sobrepeso)
• Inatividade física Agente causal
• História familiar de doença coronária prematura
• Estresse
• Idade
Associação com maior risco, porém sem causalidade estabelecida

1. Lipoproteínas plasmáticas: lipoproteínas ricas em Tg

Apo B, ApoA-I
LDL pequena e densa
LDL oxidada
Lp(a)
2. Síndrome metabólica:
Hipertensão (130/85 mmHg)
 Tri (>150 mg/dL) e/ou ↓ HDL (<40 mg/dL e <50mg/dL
Intolerância a glicose (>100 mg/dL)
Obesidade abdominal (>102 cm homens e >88 cm mulheres)
Associação mais de 3 componentes
3. Inflamação: Proteína C-reativa ultra-sensível (CRP-us)
4. Outros marcadores:

- Homocisténa
- Inibidor do ativador de plasminogênio (PAI)-1
- Moléculas solúveis de adesão: # ICAM-1
# Selectina P
# VCAM-1
- Interleucinas
- Metaloproteinases de matriz
 Uso de escores de risco de Framingham como
ferramenta de auxílio na estratificação do risco de
eventos coronarianos

O ERF calcula risco absoluto de eventos

coronarianos (morte, IAM e angina de peito) em 10 anos.
São atribuídos pontos para:

- Idade
- Pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD)
- Colesterol total (CT)
- HDL - colesterol
- Fumo (Qualquer cigarro no último mês)
- Presença ou não de diabetes
 Como pontuar os fatores de risco?
1. Idade:
Passo 1
Idade Homens Mulheres
30-34 -1 -9
35-39 0 -4
40-44 1 0
45-49 2 3
50-54 3 6
55-59 4 7
60-64 5 8
65-69 6 8
70-74 7 8
2. Colesterol total:

Passo 2
Colesterol Total Homens Mulheres
<160 -3 -2
160-199 0 0
200-239 1 1
240-279 2 1
 280 3 3
3. Colesterol total:

Passo 3
HDL - Colesterol Homens Mulheres
< 35 2 5
35-44 1 2
45-49 0 1
50-59 0 0
 60 -1 -3
4. Pressão:

Passo 4
PAS PAD Homens Mulheres
 120  80 0 -3
120-129 80-84 0 0
130-139 85-89 1 0
140-159 90-99 2 2
 160  110 3 3
5. O paciente é diabético ?

6. O paciente fuma ?

Passos 5 e 6
Homens Mulheres
Diabetes
Sim 2 4
Não 0 0
Fumo
Sim 2 2
Não 0 0
 Passo 7 somar os pontos

Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM +Fumo = total de pontos

 Passo 8 veja o risco absoluto nas tabelas
Homens Risco de DAC (%) Mulheres Risco de DAC (%)
Pontos em homens em 10 anos Pontos em mulheres em 10 anos
 -1 2  -2 1
0 3 -1 2
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3
5 8 4 4
6 10 5 4
7 13 6 5
8 16 7 6
9 20 8 7
10 25 9 8
11 31 10 10
12 37 11 11
13 45 12 13
 14 53 13 15
15 20
16 24
17  28
 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E METAS
LIPÍDICAS PARA A ARTEROSCLEROSE

O LDL - colesterol é fator casual e independente

de aterosclerose sobre o qual devemos agir para
diminuir a morbi-mortalidade.

Todos os indivíduos devem ser

submetidos
`a mudança de estilo de vida
(MEV):
 Fatores agravantes de risco
• Síndrome Metabólica
• Insuficiência renal crônica (creatinina  1,5 mg/dL ou
clearance de creatinina < 60 mL/min)
• Micro ou macroalbuminúria ( 30 ug/min)
• Hipertrofia vascular esquerda
• História familiar precoce de aterosclerose (Parentes de
1 grau  55 anos para homens e  65 anos para
mulheres)
• Proteína C-reativa de alta sensibilidade > 3 mg/dL na
ausência de etiologia não aterosclerótica
• Exame complementar com evidência de doença
aterosclerótica subclínica (Escore de cálcio coronário;
espessamento da carótida e índice de tornozelo braquial)
 MEDIDAS TERAPÊUTICAS INICIAIS
E PERÍODO DE REAVALIAÇÃO
Estrato Medida terapêutica Reavaliação das
inicial metas

Baixo risco MEV 6 meses

Risco intermediário MEV 3 meses

MEV +
Alto risco tratamento 3 meses
farmacológico
Aterosclerose MEV +
tratamento Individualizada
manifesta
farmacológico
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
1 Este paciente apresenta risco para a doença arterial
coronária (DAC)? Analise os fatores de risco para
DAC e o perfil lipídico.

Um homem com 48 anos de idade relatando

história familiar para doença arterial coronária
(pai sofreu infarto aos 45 anos), tabagista
convicto e usuário social de álcool, com queixa de
cefaléia apresentou os resultados abaixo em
amostra de soro obtido após jejum de 12 horas.
 Glicemia : 115 mg/dL (60 – 110)
Colesterol total: 290 mg/dL (< 200)
HDL-colesterol: 35 mg/dL (> 40)
LDL-colesterol: 185 mg/dL (< 130)
Triglicérides: 350 mg/dL (< 150)
PCR-as (alta sensibilidade): 2,1 mg/L (< 0,8)
gama-GT: 160 U/L (< 45)
TSH: 2,4 µUI/mL (0,49 – 4,67)

Exame físico Peso = 140 kg Altura = 1,80 m

IMC = 43,2 kg/m2

PA = 160/100 mmHg
Cintura = 115 cm
Sem outros achados relevantes.
 Qual seria o risco em 10 anos deste paciente?
1. Idade: 43 anos
Passo 1
Idade Homens Mulheres
30-34 -1 -9
35-39 0 -4
40-44 1 0
45-49 2 3
50-54 3 6
55-59 4 7
60-64 5 8
65-69 6 8
70-74 7 8

Quantos pontos ele ganha? 1 ponto

2. Colesterol total: 270 mg/dL

Passo 2
Colesterol Total Homens Mulheres
<160 -3 -2
160-199 0 0
200-239 1 1
240-279 2 1
 280 3 3

Quantos pontos ele ganha? 2 pontos

3. Colesterol total: 23 mg/dL

Passo 3
HDL - Colesterol Homens Mulheres
< 35 2 5
35-44 1 2
45-49 0 1
50-59 0 0
 60 -1 -3

Quantos pontos ele ganha? 2 pontos

4. Pressão: 15/90 mmHg

Passo 4
PAS PAD Homens Mulheres
 120  80 0 -3
120-129 80-84 0 0
130-139 85-89 1 0
140-159 90-99 2 2
 160  110 3 3

Quantos pontos ele ganha? 2 pontos

5. Ele é diabético? Não

6. Ele fuma? 20 cigarros por dia.

Passos 5 e 6
Homens Mulheres
Diabetes
Sim 2 4
Não 0 0
Fumo
Sim 2 2
Não 0 0

Quantos pontos ele ganha? 2 pontos

 Passo 7 somar os pontos
Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM +Fumo = total de pontos

Passo 7 somar os pontos

1 + 2 + 2 + 2 + 0 +2 = 9
 Passo 8 veja o risco absoluto nas tabelas
Homens Risco de DAC (%) Mulheres Risco de DAC (%)
Pontos em homens em 10 anos Pontos em mulheres em 10 anos
 -1 2  -2 1
0 3 -1 2
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3
5 8 4 4
6 10 5 4
7 13 6 5
8 16 7 6
9 20 8 7
10 25 9 8
11 31 10 10
12 37 11 11
13 45 12 13
 14 53 13 15
15 20
16 24
17  28
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
1 Este paciente apresenta risco para a doença arterial
coronária (DAC)? Analise os fatores de risco para
DAC e o perfil lipídico.
Outros dados relevantes

IMC = 43,2 kg/m2  indica obesidade

Cintura = 115 cm  indica gordura abdominal

Obesidade do tipo andrógeno = risco para DAC

2 O que mostram os outros ensaios laboratoriais ?

Glicemia: 115 mg/dL (60 – 99)

 INTOLERÂNCIA À GLICOSE -
CRITÉRIOS
Intolerância
parcial à glicose Glicemia em jejum
em jejum  100 mg/dL e < 126
(IFG) mg/dL

Utilizando o Dois critérios devem ser preenchidos

TOTG 1 - Glicemia em jejum < 126 mg/dL
Intolerância à Glicose
2 - TOTG (75g) com 2 horas
(IGT)
 140 mg/dl e < 200 mg/dL

Burtis e Ashwood, 1999

 Glicemia em jejum (mg/dL)
Normoglicemia
Intolerância à Glicose em Jejum
Diabetes mellitus: constante avaliação

? 60 ? 99 126

hipoglicemia
normal IFG diabetes
diabetes
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS

2 O que mostram os outros ensaios laboratoriais ?

Gama GT: elevada (160 U/L)  sugere uso
crônico de álcool e/ou dano hepatobiliar. Pode
indicar que o paciente faz uso abusivo de
bebida alcoólicas. Recomendações para
confirmar uso abusivo de álcool: 1) aplicar
questionário para detecção de alcoolismo, 2)
quantificar CDT (transferrina deficiente em
carboidrato), 3) verificar presença de macrocitose
no eritrograma.
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
2 O que mostram os outros ensaios laboratoriais ?
Sensibilidade do método de TSH no soro

Não detectável Subnormal Normal Elevado

Suspeita de “Borderline” Sem disfunção Suspeita de

Hipertiroidismo da tiróide Hipotiroidismo
NORMAL
T4 livre; T4 livre, T3 Sem testes
posteriores T4 livre
T3 se T4 livre
normal
Teste do
TRH

A função tireoidiana deve ser avaliada para descartarTIETZ,

alterações
1999

no perfil lipídico decorrentes de patologias da tireóide. Este

paciente não apresenta alterações pelos valores de TSH.
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
2 O que mostram os outros ensaios laboratoriais ?

PCR-as = Proteína C Reativa de alta sensibilidade

Marcador de processo inflamatório
(proteína de fase aguda)

Valores acima do 3º quintil (1,2 a 1,9 mg/L) são

compatíveis com Risco para DAC)

O paciente em tela apresenta PCR-as = 2,1 mg/L,

portanto tem risco maior DAC
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
2 O que mostram os outros ensaios laboratoriais ?
Risco para DAC utilizando a correlação
PCR-as e índice de Castelli I (CT/HDL-C)
Ver tabelas na apostila
PCR-as = 2,1 mg/L  4º quintil
Castelli I = 290/35 = 8,3  5º quintil
Correlacionar os dados no gráfico de Rifai et al.
O paciente apresenta um risco ~ 7 vezes maior
para DAC que a população geral
 Quintis para estratificação de risco de
DAC usando PCR(as) x Castelli I

Quintil PCR(as) mg/L CT:HDLC CT:HDLC

( mulher ) ( homem )
1 0.1 - 0.7 < 3.4 < 3.4
2 0.7 - 1.1 3.4 - 4.1 3.4 - 4.0
3 1.2 - 1.9 4.1 - 4.7 4.0 - 4.7
4 2.0 - 3.8 4.7 - 5.8 4.7 - 5.5
5 3.9 - 15.0 > 5.8 > 5.5

Rifai, N.; Ridker, P.M. Clinical Chemistry, 47 (1): 28-30, 2001

 Correlação dos níveis de
PCR(as) x CT: HDLC
9,0

8,7 8,0

7,2 7,2
7,0

6,0
6,0 6,0

5,0
5,1 5,0

4,2 4,2 4,2 4,0

3,5 3,5
3,0
2,9 2,9 3,0
2,5 2,5 2,0
2,0 2,1 2,2
1,7 1,7 1,0
1,4 1,4
5 1,2 0,0
4 1,0
3 5
4
2 3
1 1
2 Quintil PCR(as)

Fonte.: Nader Rifai e Paul M. Ridker, Clinical Chemistry vol. 47, número 1, 28-30, 2001
CONDIÇÕES EM QUE NÃO É RECOMENDADA

• Fumantes
• Osteoartrites
• Obesos (IMC superior a 30)
• Diabetes
• Gripe ou outras infecções pulmonares
• Mulheres que fazem reposição hormonal
• Indivíduos que fazem uso de drogas anti-inflamatórias
 Risco Relativo para futuros eventos cardiovasculares

LP(a)
tHCY

IL-6
Colesterol Total
LDLC
sICAM-1
Amilóide A sérico

Apo B
TC: HDLC

hs-CRP

as-CRP + TC: HDLC

0 1.0 2.0 4.0 6.0 ( R R )

Rifai, N.; Ridker, P.M. Clinical Chemistry, 47 (3): 403-411, 2001

 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
3. O que levou o médico a optar pela terapia
medicamentosa ao em vez da mudança do estilo de
vida (MEV)?

Paciente de alto risco (múltiplos fatores de risco)

RECOMENDAÇÕES

Nível de LDL-colesterol Orientação Verificações

100 – 129 mg/dL# MEV 3 meses
 130 mg/dL Tratamento medicamentoso imediato
 O ERF calcula risco absoluto de eventos
coronarianos (morte, IAM e angina de peito) em 10 anos.
São atribuídos pontos para:

- Idade
- Pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD)
- Colesterol total (CT)
- HDL - colesterol
- Fumo (Qualquer cigarro no último mês)
- Presença ou não de diabetes
 Risco absoluto
de eventos em
Risco 10 anos (%)
Baixo < 10

Médio > 10 e < 20

Alto  20
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
Quais valores de meta para o perfil lipídico deste paciente?
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
5. Este paciente apresenta sídrome metabólica?

Síndrome metabólica:

- Hipertensão (130/85 mmHg)

- Tri (>150 mg/dL) e/ou ↓ HDL (<40 mg/dL e <50mg/dL)

- Intolerância a glicose (>100 mg/dL)

- Obesidade abdominal (>102 cm homens e >88 cm mulheres)

Associação mais de 3 componentes

 Glicemia : 115 mg/dL (60 – 110)
Colesterol total: 290 mg/dL (< 200)
HDL-colesterol: 35 mg/dL (> 40)
LDL-colesterol: 185 mg/dL (< 130)
Triglicérides: 350 mg/dL (< 150)
PCR-as (alta sensibilidade): 2,1 mg/L (< 0,8)
gama-GT: 160 U/L (< 45)
TSH: 2,4 µUI/mL (0,49 – 4,67)

Exame físico Peso = 140 kg Altura = 1,80 m

IMC = 43,2 kg/m2

PA = 160/100 mmHg
Cintura = 115 cm
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS

6. Qual o mecanismo de ação das drogas prescritas?

 Estatina

Depuração do
Receptores LDL plasmático
Acetil CoA de LDL
HMG
CoA-R

Mevalonato LDL
circulante

Síntese de
colesterol Ativação da SREBP
celular

* SREBP: Proteína de ligação do elemento regulador de esterol

 Efeitos
Pleiotróficos ?

NFkB
Estímulo PPAR :
Inflamação, Trombose,
Proliferação
Apo AI
Estatinas PPAR
ativado

Ativadores
Ativação ou
repressão de PPAR

ApoA- Mediadores Fator

Endotelina-1 inflamatórios tecidual
I
Disfunção endotelial,
inflamação parietal e
HDL trombogenicidade
PPARs: Regulação do Metabolismo
Lipoprotéico pelo PPAR
 Diminuição da pressão arterial

 Posição ereta  Dieta com baixo teor de sódio

 Hipocalemia  Prostaciclina

 Estímulo simpático  Opiáceos

 Calicreína
Captopril
 Sistema Renina Angiotensina e
Resistência Insulínica
Glicose
Receptor de insulina

PO4
GLUT 4

Transporte de
glicose IRS
PI3-Kinase

Angiotensina II

Sowers et al. Hypertension 2001;37:1053-9

 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS

7. Após a terapia medicamentosa, os níveis de LDL-C

reduziram ou a diferença entre as duas dosagens
se deve a variabilidade biológica?
 | dosagens: maior - menor |
VR =
Média entre as determinações

Limites máximos permitidos para a Variação Relativa

Número Colesterol HDL-C LDL-C Triglicérides
de
amostras
CVa = 3,0% CVa = 6,0% CVa = 4,0 % CVa = 5,0%
CVb = 6,1% CVb = 7,4% CVb = 9,5% CVb = 22,6%
2 0,19 0,27 0,29 0,67
3 0,23 0,32 0,35 0,82
4 0,25 0,35 0,38 0,90
5 0,26 0,37 0,40 0,94
Analise os resultados do paciente abaixo.
A 2º determinação ocorreu
2 meses após a primeira.
O paciente aderiu ao tratamento.
Controle de Qualidade: OK
Ensaios realizados com jejum de 12 h

1º dosagem 2º dosagem
Colesterol (mg/dL) 290 200
Triglicérides (mg/dL) 350 150
HDL-C (mg/dL) 35 39
LDL-C (mg/dL) 185 131
 Biológicas Analíticas

Próprias do indivíduo dependentes do

método/equipamento

2 2 2
CVT = CVB + CVA

2 2
CVB = CVT CVA
 288
Precisão do Método 264 +2s

254
245
Colesterol (mg/dL)
240 1% 3% 5% 10%

235
226
s = desvio padrão 216
IDEAL -2s
192
s
CV = Média X 100
Variação ao acaso dos analitos em torno
dos seus pontos homeostáticos
(equilíbrio).
Própria, característica e inerente ao indivíduo
CAUSAS DA VARIAÇÃO BIOLÓGICA
•Ritmos: Circadiano, Ultraradianos, Longos
•Ciclo Mestrual
•Ingesta Recente de comida
•Drogas , Cafeína
•Tabagismo
•Sono
•Imobilização (ou hospitalização)
 Dados obtidos a partir de 20 indivíduos normais com quatro
determinações de cada parâmetro com intervalo de duas semanas entre as
dosagens

ANALITO Conc. CVb % Cva % CV total % RANGE

Mg/dL

Colesterol 134 – 245 6,7 0,7 6,7 1,7 – 11,6

HDL-C 29 – 74 7,5 1,3 7,6 2,2 – 13,7
LDL-C 76 – 185 9,2 1,3 9,3 2 – 15,3
Triglicerídeos 42 - 334 28,2 1,6 28,3 5,3 -74
Segundo MARCOVINA, S. M. et al. Clin. Chem. V. 40: 574-578, 1994
 Dividir a diferença dos resultados de duas determinações
pela média destas dosagens:
Exemplo: LDL-C 1° dosagem: 185 mg/dL
LDL-C 2° dosagem: 131 mg/dL
Diferença = 1° - 2° 54 mg/dL

Média = (185 + 131)/2 158 mg/dL

Variação relativa (VR)

Diferença/média = 54/158 0,34
Conclusão:
O valor obtido para a variação relativa (VR) foi 0,34, sendo
portanto maior que o valor máximo permitido de 0,29.
Os dois valores são diferentes a nível de 95%, considerando
as variações analíticas (=4%) e biológicas (=9,5%) para o LDL-C.
 [Permissible relative range (RR) upper limits]

Número Colesterol HDL-C LDL-C Triglicerídeos

de amostras CVa = 3,3% CVa = 6,0% CVa = 4,0% CVa = 5,0%
CVb = 6,1% CVb = 7,4% CVb = 9,5% CVb = 22,6%

2 0,19 0,27 0,29 0,67

3 0,23 0,32 0,35 0,82
4 0,25 0,35 0,38 0,90
5 0,26 0,37 0,40 0,94

Retirado de: COOPER, G. R.; SMITH, S. J.; MEYERS, G. L.; SAMPSON, E. J. e MAGID, E. Biological
variability in the concentration of the serum lipids: sourcers, meta-analysis, estimation, and minimization by
relaive by relative range measurements. Journal of International Federation of Clinical Chemistry. V. 7: 23-28,
1995.
 Para se determinar se houve eficácia no tratamento,
é preciso avaliar se os valores obtidos nas duas
determinações são diferentes.

(VR) = diferença entre as dosagens/média

Colesterol
dosagens:1º = 290 2º =200
diferença = 290 - 200 = 90
média = (290 + 200)/2 = 245
VR = 90/245 = 0,37
Critério p/ diferente: > 0,19
Conclusão: os 2 resultados
são diferentes
Triglicérides
dosagens:1º = 350 e 2º = 150
diferença = 350 - 150 = 200
média = (350 + 150)/2 = 250
VR = 200/250 = 0,80
Critério p/ diferente: > 0,67
Conclusão: os 2 resultados
são diferentes.
 Para se determinar se houve eficácia no tratamento,
é preciso avaliar se os valores obtidos nas duas
determinações são diferentes.

(VR) = diferença entre as dosagens/média

HDL-C
dosagens:1º = 35 2º = 39
diferença = 35 - 39 = 4
média = (35 + 39)/2 = 37
VR = 4/37 = 0,11
Critério p/ diferente: > 0,27
Conclusão: os 2 resultados
são iguais.
LDL-C
dosagens:1º = 185 e 2º = 131
diferença = 85 - 131 = 54
média = (185 + 131)/2 = 158
VR = 54/158 = 0,34
Critério p/ diferente: > 0,29
Conclusão: os 2 resultados
são diferentes.
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS

8. Este paciente está sofrendo IAM?

 CK-TOTAL SEM ESPECIFICIDADE
para o músculo cardíaco

Uso diagnóstico: determinações seriadas

Análise da elevação (CK Slope)

Vantagem: baixo custo, simples, automatizado

Desvantagem: o diagnóstico pode ser demorado,
não específico
 M B

(Medição Enzimática = U/L)

Associar à CK-total CK-MB (U/L)

= X 100
(Calcular relação com CK-MB) CK-total (U/L)

VR < 4-5 %
IAM 5-8 %
 Simplificado e adapatado de: Manual
Vitros. Química Seca. Johnson &
Johnson. CAT nº MP2-48 p.6/10, 1995

Suspeita de Quantificar
IAM CK-MB seriada

CK-MB não Negativo p/ IAM

 limite superior
sim
% CK-MB
CK total Sugestivo de
> 4% e < 25% > 25% macro CK
Perfil de elevação e queda ou CK-BB
Possível IAM < 3% - CKMB de origem
não cardíaca
USO DA MIOGLOBINA E TROPONINA
NO IAM
MIOGLOBINA = PROTEÍNA LIGANTE DE
OXIGÊNIO DO MÚSCULO
CARDÍACO E ESQUELÉTICO

MIOGLOBINA
 CARACTERÍSTICAS DOS MARCADORES CARDÍACOS

CARACTERÍSTICA MIOGLOBINA TROPONINA

Diagnóstico Especificidade
precoce de IAM cardíaca
Vantagens Preditor negativo Diagnóstico
de IAM precoce e tardio
de IAM

Baixa cTnT elevada em

Desvantagens especificidade distrofia
cardíaca muscular,
polimiosite,
doença renal
crônica
Conclusão do Caso
1. O paciente apresenta Infarto
Agudo do Miocárdio ?

% de CKMB e mioglobina elevadas

indicam lesão de músculo
esquelético → Rabdomiólise
 PERFIL LIPÍDICO –
IV DIRETRIZES BRASILEIRAS
9. Qual a suspeita clínica quando o paciente retornou
apresentando fraqueza muscular?

CK muito elevada  necrose muscular intensa

Hipótese diagnóstica
RABDOMIÓLISE

Interação de Lesão muscular

Vastatina com
Fibratos ou
Saturação do sistema de
outras drogas
detoxificação citocromo P450
GLICOSE TG soro

PIRUVATO ÁCIDOS GRAXOS PROTEÍNAS

PIRUVATO
DISIDROGENASE
ATIVA ACETIL-CoA
PDK4

PIRUVATO
DISIDROGENASE
ATP
ATIVA
 RABDOMIÓLISE

“ DEFINIDA COMO UMA

SÍNDROME CLINICO-
LABORATORIAL
QUE DECORRE DA LISE DAS
CÉLULAS MUSCULARES
ESQUELÉTICAS, COM
LIBERTAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS
INTRACELULARES PARA A
CIRCULAÇÃO”.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

NOS ESTADOS UNIDOS SÃO

DESCRITOS 26.000 CASOS
ANUAIS DE
RABDOMIÓLISE. A IRA
MIOGLOBINÚRICA OCORRE
EM 30% DOS CASOS
DE RABDOMIÓLISE.

SERVIÇO DE NEFROLOGIA –HOSPITAL FUNCHAL-2005

 FISIOPATOLOGIA
MIÓLISE

A LESÃO DAS CÉLULAS MUSCULARES CONDUZ A ALTERAÇÃO DA

HEMOSTASIA DO CÁLCIO E À DEPLEÇÃO DE ATP. O ACÚMULO DE
CÁLCIO É A PRINCIPAL CONSEQUÊNCIA DA LESÃO MUSCULAR

CÁLCIO

LESÃO DIRETA DA CÉLULA DE NATUREZA FÍSICA OU TÓXICA QUE PERMITE O

INFLUXO DE SÓDIO E CÁLCIO INTRACELULAR;
DIMINUIÇÃO DO ATP QUE CONDICIONA UMA DIMINUIÇÃO DO EFLUXO DE
CÁLCIO ATP-DEPENDENTE AUMENTANDO AINDA MAIS O CÁLCIO
INTRACELULAR
Com perda da integridade celular
ocorre a liberação do conteúdo de
miócitos para a circulação.

• hiperpotassemia
• hiperfosfatemia
• hiperuricemia
• elevações de CPK
• liberação de mioglobina no soro e
urina

DESTRUÍÇÃO CELULAR
 FISIOPATOLOGIA
MIÓLISE LIBERAÇÃO DE MIOGLOBINA

LIBERAÇÃO
PERDA DA DO CONTEÚDO
INTEGRIDADE DOS MIÓCITOS P/
CELULAR CIRCULAÇÃO
CÁLCIO

PROTEÍNA HEME DE BAIXO PM

CONTRAÇÃO MUSCULAR LIVREMENTE FILTRADA PELO
PERSISTENTE, ESGOTAMENTO DE GLOMÉRULO,
RESERVAS ENERGÉTICAS E ALTA CONCENTRAÇÃO
NEFROTÓXICA
MORTE CELULAR
 CAUSAS
FÍSICAS:
EXERCÍCIO FÍSICO ESTENUANTE;
TRAUMATISMOS;
ESMAGAMENTO;
EXERCÍCIO FÍSICO VIOLENTO;
EPILEPSIA.

NÃO FÍSICAS:

ÁLCOOL
DROGAS DE ABUSO: COCAÍNA. HEROÍNA, ANFETAMINAS E ETC...;
ALGUNS FÁRMACOS ( ESTATINAS, FRIBATOS......).
 FISIOPATOLOGIA DAS COMPLICAÇÕES

:
HIPOVOLEMIA NECROSE  HIPERURICEMIA:
MUSCULAR E INFLAMAÇÃO METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA DOS
ASSOCIADA NUCLEOSIDEOS LIB. MIÓCITOS

ALTERAÇÃO  HIPOCALCEMIA:
HIDROELETROLÍTICA: RETENÇÃO DE CA LIVRE
LIBERAÇÃO DO POTÁSSIO INTRACELULAR ( +
INTRACELULAR POTÁSSIO-PRO ARRITIMIA

HIPERFOSTATEMIA: LIB. DA
CÉLULA E RETENÇÃO COM A
IRA. DEPOSIÇÃO TECIDUAL E IRA-MIOGLOBINÚRIA
INIBIÇÃO DE ASSOCIADA COM
VIT D. HIPOVOLEMIA E ACIDÚRIA

ACIDOSE METABÓLICA:
LIBERAÇÃO DE ÁCIDOS
ORGÂNICOS DAS FIBRAS
LACTATO E SULFATOS
 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
MIOGLOBINÚRICA

MECANISMOS FISIOPATILÓGICOS BÁSICOS:

VASOCONSTRIÇÃO RENAL
FORMAÇÃO DE CILINDROS
CITOTOXICIDADE DIRETA DA MIOGLOBINA

A ELEVAÇÃO DA CREATININA PLASMÁTICA DESTA PATOLOGIA É

DESCRITA COMO MAIS RÁPIDA E DE MAIOR MAGNITUDE
PROVÁVEL POR ATINGIR MAIS O SEXO MASCULINO.
 RABDOMIÓLISE

MIOGLOBUNEMIA
3ºESPAÇO

CITOXICIDADE TUBULAR
INDUZIDA PELAS
DEPLEÇÃO MIOGLOBUMINÚRIA HEMOPROTEÍNAS(FE +HEME)
DE VOLUME

ACIDÚRIA
LIBERAÇÃO DE
FORMAÇÃO DE CILINDRO RADICAIS LIVRES
DE MIOGLOBINA (stress oxidativo)
E ÁCIDO ÚRICO

HIPOPERFUSÃO RENAL

NECROSE TUBULAR AGUDA

 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 CPK ACIMA DE 100.000 UI/L É TÍPICA
 MIOLGLOBINA SÉRICA E URINÁRIA
 ALTERAÇÕES INESPECÍFICAS DE AST, ALT E LD

*IMPORTANTE LEMBRAR QUE TESTE NA FITA REAGENTE PARA PARCIAL DE

URINA NÃO DISTINGUE MIOGLOBINA, HEMOGLOBINA E ERITRÓCITOS LI-
SADOS.

*O TESTE É BASEADO NA LIBERAÇÃO DE OXIGÊNIO DO PERÓXIDO NA FITA

REAGENTE PELA ATIVIDADE SIMILAR À DA PEROXIDASE DO HEME DA
HEMOGLOBINA LIVRE, MIOGLOBINA E ERITRÓCITOS LISADOS.

URINA ACASTANHADA

REAÇÃO INTENSA S/ HEMATÚRIA

ATENÇÃO
AVALIAR SORO