ROTEIRO DO LABORATÓRIO

MORFOFUNCIONAL

CURSO DE MEDICINA

ORIENTADORES:
Prof.ª. Adriana Oliveira
Prof. Hudson Wallença
Prof.ª. Lyah Lamarck
Prof. Rômulo Dayan
AES 19 – DOENÇAS METABÓLICAS,
HORMONAIS E NUTRICIONAIS
DISLIPIDEMIA E OBESIDADE

OBJETIVOS:
- Descrever as diferenças e a formação das principais moléculas de lipídeos (HDL, LDL e TG);

- Descrever o processo fisiopatológico da obesidade com a dislipidemia;

- Descrever a formação das placas de ateroma;

- Discutir o tratamento não farmacológico das dislipidemias/obesidade;

- Discutir o tratamento farmacológico das dislipidemias/obesidade.

 As dislipidemias são um grupo de distúrbios metabólicos que se caracterizam
pelas alterações dos níveis séricos das principais lipoproteínas presentes no plasma.
Esses distúrbios podem ocorrer de forma isolada ou envolvendo duas ou mais
lipoproteínas. As principais consequências clínicas das dislipidemias são a aterosclerose,
devido a concentrações altas de lipoproteína de baixa densidade (low density lipoprotein
[LDL]), e a pancreatite aguda, secundária a níveis muito altos de triglicerídeos (TG).

Os principais lipídios do corpo humano são: TG, ácidos graxos, colesterol e

fosfolipídios. Eles podem ser encontrados em diversos locais do corpo e desempenhar
grande variedade de funções – o transporte e o armazenamento de energia proveniente
dos alimentos são realizados pelos ácidos graxos e TG; já o colesterol tem função de
substrato para síntese de alguns hormônios, participa da formação de sais biliares e,
junto com os fosfolipídios, participa da composição da membrana celular.

Por serem moléculas hidrofóbicas, os TG e o colesterol não conseguem

circular livremente pelo plasma, sendo necessária a formação de um complexo solúvel
chamado lipoproteína. Esse complexo lipoproteico tem formato esférico composto por
um núcleo que contém TG e ésteres de colesterol, e uma camada externa constituída por
colesterol livre, fosfolipídios e algumas proteínas, chamadas apoproteínas.

As lipoproteínas são solúveis e circulam pelo plasma, onde se ligam a

receptores específicos em determinados tecidos. São classificadas de acordo com sua
densidade, a qual, por sua vez, é determinada pela quantidade de TG e apoproteínas.

01) O metabolismo dos lipídios e das lipoproteínas está subdividido em dois ciclos:
o exógeno e o endógeno. Utilizando a ilustração a seguir, explique esse mecanismo
destacando as estruturas anatômicas associadas aos eventos nos dois ciclos.
Via Intestinal

Os TG representam a maior parte das gorduras ingeridas. Após ingestão, as lipases pancreáticas
hidrolizam os TG em ácidos graxos livres, monoglicerídeos e diglicerídeos. Sais biliares liberados na luz
intestinal emulsificam estes e outros lípides oriundos da dieta e da circulação entero-hepática, com
formação de micelas. A solubilização dos lípides sob a forma de micelas facilita sua movimentação através
da borda em escova das células intestinais. A proteína Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1-L1), parte de um
transportador de colesterol intestinal, está situada na membrana apical do enterócito e promove a
passagem do colesterol através da borda em escova desta célula, facilitando a absorção intestinal do
colesterol. A inibição da proteína NPC1-L1, com consequente inibição seletiva da absorção intestinal do
colesterol, tem sido reconhecida como importante alvo terapêutico no tratamento da hipercolesterolemia.

Após serem absorvidas pelas células intestinais, as diversas partículas lipídicas, particularmente os ácidos
graxos, são utilizadas na produção de quilomícrons, que também contêm ApoB48, o componente amino-
terminal da ApoB100. Os quilomícrons são, em seguida, secretados pelas células intestinais para o interior
do sistema linfático, de onde alcançam a circulação através do ducto torácico. Enquanto circulam, os
quilomícrons sofrem hidrólise pela Lipase Lipoproteica (LPL), uma enzima localizada na superfície
endotelial de capilares do tecido adiposo e músculos, com consequente liberação de ácidos graxos e
glicerol do core, e de colesterol não esterificado da superfície destas partículas. Após este processo de
lipólise, os ácidos graxos são capturados por células musculares e adipócitos − estes últimos importantes
reservatórios de TG elaborados a partir de ácidos graxos. Remanescentes de quilomícrons e ácidos graxos
também são capturados pelo fígado, onde são utilizados na formação de VLDL.

Via hepática

O transporte de lípides de origem hepática ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL. As VLDL são lipoproteínas
ricas em TG e contêm a ApoB100 como sua Apo principal. As VLDL são montadas e secretadas pelo fígado,
sendo liberadas na circulação periférica. A montagem das partículas de VLDL no fígado requer a ação de
uma proteína intracelular, a chamada proteína de transferência de TG microssomal (MTP, do inglês
microsomal triglyceride transfer protein), responsável pela transferência dos TG para a ApoB, permitindo
a formação da VLDL. A montagem hepática da VLDL também tem sido reconhecida como foco terapêutico
no tratamento da hipercolesterolemia, seja pela inibição da síntese de Apolipoproteína B 100 (ApoB), ou
pela inibição da MTP.

Já na circulação, os TG das VLDL, assim como no caso dos quilomícrons, são então hidrolisados pela LPL,
enzima estimulada pela ApoC-II e inibida pela ApoC-III. Os ácidos graxos assim liberados são
redistribuídos para os tecidos, nos quais podem ser armazenados (como no tecido adiposo), ou
prontamente utilizados, como nos músculos esqueléticos. Por ação da LPL, as VLDL, progressivamente
depletadas de TG, transformam-se em remanescentes, também removidos pelo fígado por receptores
específicos. Uma parte das VLDL dá origem às IDL, que são removidas rapidamente do plasma. O processo
de catabolismo continua e inclui a ação da lipase hepática, resultando na formação das LDL.

Durante a hidrólise das VLDL, estas lipoproteínas também estão sujeitas a trocas lipídicas com as HDL e as
LDL. Por intermédio da ação da Proteína de Transferência de Ésteres de Colesterol (CETP, do inglês
cholesteryl ester transfer protein), as VLDL trocam TG por ésteres de colesterol com as HDL e LDL. A CETP
vem sendo testada como alvo terapêutico no tratamento de dislipidemias, em particular no tratamento da
HDL baixa, e na redução do risco cardiovascular.

LDL

A LDL tem um conteúdo apenas residual de TG e é composta principalmente de colesterol e uma única
apo, a ApoB100. As LDL são capturadas por células hepáticas ou periféricas pelos Receptores de LDL
(LDLR). No interior das células, o colesterol livre pode ser esterificado para depósito por ação da enzima
Acil-CoA:Colesteril Aciltransferase (ACAT).
A expressão dos LDLR nos hepatócitos é a principal responsável pelo nível de colesterol no sangue e
depende da atividade da enzima Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMG-CoA) redutase, enzima-chave para
a síntese intracelular do colesterol hepático. A inibição da HMG-CoA redutase e, portanto, da síntese
intracelular do colesterol é um importante alvo terapêutico no tratamento da hipercolesterolemia. Com a
queda do conteúdo intracelular do colesterol, ocorrem o aumento da expressão de LDLR nos hepatócitos
e a maior captura de LDL, IDL e VLDL circulantes por estas células.

Recentemente, a identificação e a caracterização da Pró-proteína Convertase Subtilisina/Kexina Tipo 9

(PCSK9) introduziram novos conhecimentos ao metabolismo do colesterol. A PCSK9 é uma protease
expressa predominantemente pelo fígado, intestino e rins, capaz de inibir a reciclagem do LDLR de volta
à superfície celular, resultando em menor número de receptores e aumento dos níveis plasmáticos de LDL.
A inibição da PCSK9, outro potencial foco na terapêutica da hipercolesterolemia, bloqueia a degradação
do LDLR, com maior capacidade de clearance da LDL circulante.

HDL

As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulação. Seu principal conteúdo proteico
é representado pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas celulares, é
esterificado por ação da Lecitina-Colesterol Aciltransferase (LCAT). A ApoA-I, principal proteína da HDL, é
cofator desta enzima. O processo de esterificação do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, é
fundamental para sua estabilização e seu transporte no plasma, no centro desta partícula. A HDL transporta
o colesterol até o fígado, no qual ela é captada pelos receptores SR-B1.

O circuito de transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o fígado é denominado transporte
reverso do colesterol. Neste transporte, é importante a ação do complexo ATP-Binding Cassette A1 (ABC-
A1) que facilita a extração do colesterol da célula pelas HDL. A HDL também tem outras ações que
contribuem para a proteção do leito vascular contra a aterogênese, como a remoção de lípides oxidados
da LDL, a inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio, e a estimulação da
liberação de óxido nítrico.

Além das diferenças em tamanho, densidade e composição química, as lipoproteínas podem diferir entre
si em relação à modificação in vivo por oxidação, glicação ou dessialização. Estas modificações influenciam
em seu papel no metabolismo lipídico e no processo aterogênico. Os ciclos exógeno e endógeno, e o
transporte reverso de colesterol são apresentados na Figura 1.

Atualização da Diretriz brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Ateros. (2017)

02) Do ponto de vista anatômico, os órgãos relacionados ao metabolismo dos
lipídeos estão confinados na cavidade abdominal. Utilizando as imagens a seguir,
trace os quadrantes abdominais e as regiões abdominais obedecendo as
referências anatômicas. Em seguida, identifique todos os órgãos via topografia de
superfície nessa cavidade.

Como a cavidade abdominopélvica é grande e contém muitos órgãos, é útil dividi-la em áreas menores
para podermos estudá-la melhor. Para localizarmos os órgãos de maneira geral, o abdome é dividido em
quatro quadrantes (“quartos”), traçando-se um plano vertical e um horizontal através do umbigo (Figura
1.8a). Saber quais órgãos abdominais ficam em cada quadrante (Figura 1.8b) auxilia o médico no
diagnóstico de alterações ou lesões. Costuma-se considerar a caixa torácica como uma proteção para os
órgãos torácicos, mas ela também protege os órgãos situados na parte mais superior do abdome. O fígado
e o baço, dois órgãos ricos em sangue e particularmente vulneráveis a lesões, são protegidos pela caixa
torácica que os recobre parcialmente nos lados esquerdo e direito, respectivamente.

Anatomia Humana – MARIEB (2014)

03) Com a evolução do conhecimento sobre as dislipidemias, tornou-se mais prático

um sistema que categoriza as dislipidemias quanto a sua etiologia (primárias ou
secundárias) e quanto as dosagens laboratoriais por aumento isolado de colesterol
(hipercolesterolemia), TGs (hipertrigliceridemia) ou ambos (hiperlipidemias
mistas/combinadas). Busque nas referências bibliográficas sobre endocrinologia os
critérios para as classificações e em seguida, analise o lipidograma de uma mulher
de 71 anos com glicose em jejum 126mg/dL, considerando as possíveis etiologias
das alterações e a classificação laboratorial conforme os parâmetros de fração
lipídica.
Classificação Etiológica

Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas primárias ou secundárias:

- Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética.
- Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições
mórbidas, ou de medicamentos (Quadros 2 e 3).

Classificação Laboratorial

A classificação laboratorial das dislipidemias nesta atualização sofreu modificações, e os valores

referenciais e os alvos terapêuticos foram determinados de acordo com o risco cardiovascular individual e
com o estado alimentar (Tabela 3). As dislipidemias podem ser classificadas de acordo com a fração lipídica
alterada em:

- Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL).

- Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a
amostra for obtida sem jejum).

- Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/
dL, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald
é inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL.

- HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação
ao aumento de LDL-c ou de TG.
Atualização da Diretriz brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Ateros. (2017)

Lipidograma da paciente do caso:

ESCORE DE RISCO GLOBAL (ERG) DE FRAMINGHAM
Estratificadores de risco (ER) Presença de síndrome metabólica;
Hipertensão arterial tratada ou não tratada;
Idade > 49 anos para homens ou > 56 anos para
Tabagismo vigente;
mulheres;
Taxa de filtração glomerular estimada abaixo de
Duração do diabetes superior a 10 anos (válido
60 mL/min/1,73 m²;
para pacientes com início do diabetes após os 18
Albuminúria > 30 mg/g de creatinina;
anos de idade) ;
Neuropatia autonômica;
História familiar de doença arterial coronária
Retinopatia diabética;
prematura;

04) Pacientes com dislipidemias graves, principalmente em casos de dislipidemias

primárias, podem apresentar alterações no exame físico que devem ser
reconhecidas. Busque imagem que exemplifiquem as alterações a seguir.
Os xantomas são lesões cutâneas eruptivas, de coloração amarelada, geralmente com halo eritematoso e
cerca de 2 a 5 mm de diâmetro. São encontradas nas superfícies extensoras e, sobretudo, nas nádegas.

Xantomas tuberosos: Xantomas tuberosos são manifestações cutâneas da hipercolesterolemia.

Frequentemente, são encontrados no joelho (A) e no cotovelo (B).

Xantomas tendinosos: Aspecto característico dos xantomas tendinosos (setas), quase patognomônicos
da hipercolesterolemia familiar.
Xantomas planares (ou palmares?): A presença de xantomas palmares é muito sugestiva de
disbetalipoproteinemia.

Xantomas eruptivos: Xantomas eruptivos na região glútea de paciente diabético com níveis de
triglicerídeos de 2.400 mg/dl.

Xantomas palpebrais: Xantelasma bilateral (setas) em um paciente com LDL-colesterol de 190 mg/d l.
Notar o arco corneano incompleto.

Arco senil/Arco córneo: Arco corneano bilateral em mulher de 28 anos de idade com hipercolesterolemia
familiar heterozigota (colesterol total = 340 mg/dl).

Endocrinologia Clínica – Villar 7ª (2021)

 Texto 1 – Obesidade Por outro lado, alterações nos
mecanismos fisiológicos de controle da fome e
A fisiopatologia da obesidade é
da saciedade estão envolvidas na patogênese da
complexa, pois envolve fatores ambientais,
obesidade, a exemplo da inflamação
socioculturais, comportamentais, fisiológicos,
hipotalâmica, que induz resistência central à
genéticos e epigenéticos. Nessa complexidade,
leptina e à insulina, comprometendo a função
destaca-se que o armazenamento excessivo de
desses hormônios e contribuindo para
gordura favorece a expansão do tecido adiposo
hiperfagia, desregulação do metabolismo
por meio da adipogênese, ou seja, os pré-
glicídico e ainda ganho de peso corporal. A
adipócitos se diferenciam em adipócitos
manutenção das ações da grelina, peptídeo
maduros, que se expandem em tamanho para
orexígeno, no núcleo paraventricular do
suprir as necessidades de estoque, tornando-se
hipotálamo favorece o aumento na capacidade
hipertróficos.
de estocar gordura e adiposidade,
Alguns estudos têm demonstrado independentemente da ingestão alimentar.
que alterações na função do tecido adiposo
É oportuno destacar a importância
subcutâneo favorecem a disfunção desse tecido,
de hormônios intestinais anorexígenos que
promovendo depósito ectópico de gorduras em
atuam na regulação da fome e da saciedade via
outros órgãos, como fígado e músculo
mecanismos neuroendócrinos, a exemplo do
esquelético, e, consequentemente, o
peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1),
desenvolvimento de distúrbios metabólicos, a
peptídeo YY (PYY), oxintomodulina e
exemplo da inflamação crônica de baixo grau e
colecistocinina (CKK). Na obesidade, ocorre
resistência à ação da insulina Alguns estudos têm
comprometimento da resposta pós-prandial no
demonstrado que alterações na função do tecido
intestino, afetando a secreção desses hormônios
adiposo subcutâneo favorecem a disfunção
e, dessa forma, estimulando a ingestão alimentar
desse tecido, promovendo depósito ectópico de
e o ganho de peso corporal.
gorduras em outros órgãos, como fígado e
músculo esquelético, e, consequentemente, o O sistema não homeostático ou
desenvolvimento de distúrbios metabólicos, a hedônico de regulação da ingestão alimentar,
exemplo da inflamação crônica de baixo grau e por sua vez, envolve o sistema de recompensa
resistência à ação da insulina. cerebral ou mesolímbico, responsável pelo
prazer induzido por alimentos, decorrente da
A literatura mostra que a ingestão
liberação de dopamina, principalmente pelo
alimentar pode ser regulada por dois
núcleo accumbens, pela área tegmental
mecanismos principais: homeostáticos e não
ventral do cérebro e pelos neurônios
homeostáticos ou hedônicos. O sistema
dopaminérgicos. Tal sistema é baseado em três
homeostático se refere ao controle exercido por
fases: “wanting”, “liking” e “learning”. Wanting
hormônios reguladores do comportamento
refere-se à motivação para obter alimentos e,
alimentar e da homeostase energética, que
portanto, estimula o aumento do apetite. Liking
atuam em circuitos neuronais hipotalâmicos e do
diz respeito ao afeto ou emoção e envolve o
tronco cerebral.
impacto hedônico dos alimentos, ou seja, o
No núcleo arqueado do prazer e a palatabilidade. Learning é a
hipotálamo, existem dois tipos de neurônios que aprendizagem que permite fazer associações e
regulam o apetite e o estoque lipídico: os predições sobre recompensas futuras com base
neurônios orexígenos que expressam em experiências anteriores.
neuropeptídeo Y (NPY) e o peptídeo relacionado
Ainda sobre o sistema hedônico,
ao agouti (AgRP), e neurônios anorexígenos que
destaca-se que alimentos que possuem alta
expressam proopiomelanocortina (POMC). Em
palatabilidade, caracterizada por teores elevados
indivíduos saudáveis, hormônios, como grelina
de açúcar e gordura, induzem a ingestão
(orexígeno) e leptina (anorexígeno), exercem
alimentar prolongada, sendo frequentemente
ações opostas em áreas hipotalâmicas para
consumidos mesmo após as necessidades
controlar a homeostase energética a depender
energéticas terem sido atingidas. Isso ocorre
da condição de estado de jejum ou pós-prandial.
pelo fato de que tais alimentos atuam modulando
sinais metabólicos da fome e saciedade e ativam
o sistema de recompensa cerebral, induzindo a
motivação para a obtenção de alimentos. O
consumo desses alimentos por período
prolongado pode contribuir para alterações
neuroquímicas em zonas cerebrais envolvidas na
ingestão e na recompensa, comprometendo o
controle da ingestão alimentar e,
consequentemente, induzindo o ganho de peso
corporal.
Alguns estudos têm demostrado
que indivíduos com obesidade apresentam
alterações na percepção do sabor, com limiares
gustativos aumentados para azedo e amargo e
reduzidos para salgado; no entanto, ainda há
muitos resultados conflitantes quanto ao limiar
para o sabor doce. Associado a isso, tem sido
demostrado que indivíduos com índice de massa
corporal (IMC) elevado parecem ter maior
motivação para comer e menor para parar de
comer, fato relacionado a mudanças na
percepção do paladar.
Nesse sentido, na obesidade, parece
existir menor capacidade de sinalização da
dopamina, comprometendo o sistema de
recompensa cerebral, sendo tal fato decorrente
da menor disponibilidade do receptor D2 de
dopamina. Portanto, essas alterações na via de
sinalização da dopamina podem estar envolvidas
em mudanças de percepção do sabor e maior
motivação para comer, favorecendo o ganho de
peso corporal.
Outro aspecto importante trata da
contribuição da composição da dieta ingerida a
longo prazo no desenvolvimento de obesidade,
pois a ingestão crônica de dieta hipercalórica
induz balanço energético positivo e estoque de
energia. Dessa forma, a literatura deixa claro que
a dieta hipercalórica estimula a lipogênese e a
síntese de triacilgliceróis no tecido adiposo e,
consequentemente, o estoque de lipídios. Além
disso, a ingestão de dieta com quantidade
elevada de calorias também favorece o aumento
da produção e secreção de lipoproteínas de
muito baixa densidade (VLDL-colesterol) no
fígado.
A dieta hiperglicídica também está
associada ao ganho de peso corporal e ao
desenvolvimento da obesidade, pois a ingestão
de carboidratos induz a secreção de insulina,
resultando em depleção nas concentrações
sanguíneas de combustíveis metabólicos para a
lipogênese. A redução das concentrações séricas
de glicose e lipídios constitui um sinal para o
sistema nervoso central e outros sistemas
celulares estimularem a hiperfagia e o
hipometabolismo, bem como induz
armazenamento preferencial das calorias
ingeridas na forma de gordura, e
consequentemente ganho de gordura corporal
associado à dificuldade no controle do peso.
A dieta hiperlipídica, por sua vez,
induz a manifestação de alterações metabólicas
associadas à patogênese da obesidade.
Fonte: MARREIRO, Dilina do N.; COZZOLINO,
Silvia Maria F. Obesidade e nutrição. Editora
Manole, 2023.

05) O texto 1 destaca pontos importantes sobre o papel neuroendócrino na

obesidade. Comente sobre o sistema de recompensa e ilustre as estruturas
anatômicas destacadas em negrito no texto.
CONTROLE NEUROENDÓCRINO DO APETITE

O sistema nervoso central (SNC), mais precisamente o hipotálamo, é o grande responsável pelo controle
da homeostase energética, sob a influência de sinais periféricos metabólicos e endócrinos. Isso resulta em
respostas que modulam não somente o comportamento alimentar, mas também o gasto energético.
Lesões do hipotálamo ventromedial provocam grande aumento na ingestão alimentar e causam
obesidade. Em contraste, lesões do hipotálamo lateral determinam hipofagia e perda de peso. Em
condições fisiológicas, o núcleo arqueado do hipotálamo, localizado na eminência mediana, detecta sinais
de nutrientes e hormônios a partir da periferia. Ele é o sítio primário de duas populações de neurônios que
formam parte do sistema central da melanocortina, um regulador-chave do balanço energético. A primeira
população, localizada lateralmente, expressa dois polipeptídeos com ação estimuladora do apetite (via
orexigênica): o neuropeptídeo Y (NPY) e a proteína (ou peptídeo) relacionada com o Agouti (AgRP), um
antagonista do receptor da melanocortina. A segunda população, localizada medialmente, contém a pró-
opiomelanocortina (POMC) e o transcrito regulado por cocaína e anfetamina (CART), componentes da via
anorexigênica. Expresso em diversas áreas do SNC, o CART atua antagonizando os efeitos do NPY, sendo,
assim, um potente anorexígeno. O hormônio estimulador dos melanócitos-alfa (α-MSH) é um dos produtos
de clivagem da POMC e age como agonista dos dois principais receptores de melanocortina (tipos 3 e 4)
relacionados com o controle da ingestão alimentar – MC3-R e MC4-R. A ação do α-MSH, antagonizada pela
AgRP, consiste na inibição da alimentação e no aumento do gasto energético.6 A privação de alimentos
aumenta a expressão dos genes da AgRP e do NPY, além de reduzir a expressão dos genes da POMC e
do CART. Portanto, o equilíbrio dos peptídeos hipotalâmicos orexigênicos e anorexigênicos é crucial para
um adequado controle da ingestão de alimentos. Superexpressão da AgRP e eliminação dos genes da
POMC, do CART e do MC4-R resultam em hiperfagia e obesidade. Em humanos, mutação no MC4-R
constitui a causa mais frequente de obesidade monogenética.

Os sinalizadores periféricos informam o hipotálamo não somente sobre a quantidade de energia já

armazenada no organismo, como também sobre a necessidade de maior ou menor ingestão de alimentos.
Esses sinalizadores originam-se, sobretudo, do trato gastrintestinal, do pâncreas e dos adipócitos (Figura
76.1).

Produzida pelas células do epitélio gástrico, a ghrelina é conhecida como “hormônio da fome”. Ela atua no
hipotálamo estimulando a produção do NPY e da AgRP. Seus níveis séricos elevam-se com o jejum e
diminuem após a ingestão alimentar, sobretudo de carboidratos e proteínas.

Os sinalizadores da saciedade são hormônios gastrenteropancreáticos secretados durante a alimentação

e agem provocando uma interrupção mais precoce do apetite. O mais conhecido é a colecistocinina (CCK),
um octopeptídeo secretado sobretudo no duodeno, em resposta a nutrientes. Outros polipeptídeos
envolvidos são peptídeo YY (PYY; secretado no íleo e no cólon), peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-
1; produzido pelas células L no íleo), peptídeo liberador da gastrina (GRP; secretado no estômago) e
hormônios pancreáticos, como amilina, glucagon, peptídeo pancreático e insulina (Quadro 76.1).

Existem também os sinalizadores de adiposidade,

com ação anorexigênica, representados pela
insulina e pela leptina (produzida pelos
adipócitos). Esses peptídeos são secretados de
acordo com a quantidade de gordura corporal e
transmitem essa informação para os centros
hipotalâmicos, gerando decréscimo na ingestão
de alimentos. Em roedores e humanos, a
deficiência congênita de leptina causa hiperfagia e
obesidade. No entanto, na maioria dos obesos, os
níveis séricos de leptina estão elevados, sugerindo tolerância ou resistência a este hormônio.

O apetite hedônico refere-se ao consumo de alimentos apenas por prazer e não para manter a homeostase
energética. Nessa condição, o indivíduo também come, quando não está em um estado de esgotamento
de energia a curto prazo, e os alimentos são consumidos exclusivamente por causa de suas propriedades
gustativas recompensadoras. Os mecanismos fisiológicos subjacentes a esse comportamento alimentar
não são profundamente entendidos, mas provavelmente estão envolvidos com mediadores
recompensadores endógenos, como dopamina e endocanabinoides com ação no sistema mesolímbico
dopaminérgico, que tem conexões com o hipotálamo.
Figura 76.1 Regulação da ingestão calórica. CCK: colecistocinina; GLP-1: peptídeo similar ao glucagon-1; GSRH: receptor da ghrelina;
RLep: receptor da leptina; RGLP-1: receptor de GLP-1; NPY: neuropeptídeo Y; AgRP: proteína relacionada com o Agouti; NPV: núcleo
paraventricular; NVM: núcleo ventricular médio; MC4-R: receptor-4 da melanocortina; RY1: receptor Y-1; RY5: receptor Y-5; RY2:
receptor Y-2; m-OR: receptor opioide tipo m; 5-HT2c: receptor-2c da serotonina; POMC: pró-opiomelanocortina; CART: transcrito
regulado por cocaína e anfetamina; MCH: hormônio concentrador de melanina; MCH1R: receptor-1 do MCH; NTRK2: receptor
tirosinoquinase tipo 2 do fator neurotrófico cerebral; a-MSH: hormônio estimulador dos melanócitos-alfa. (Adaptada de Boughton e
Murphy, 2013;4 Sobrino Crespo et al., 2014;5 Asarian e Bächler, 2014.)

Endocrinologia Clínica – Villar 7ª (2021)

06) Atualmente, quatro fenótipos de indivíduos com obesidade têm sido

amplamente descritos na literatura:

Caracterize-os quanto os valores de índice de massa corporal (IMC), funcionalidade

do tecido adiposo, presença ou ausência de distúrbios metabólicos e complicações
como inflamação, hipertensão, sensibilidade/resistência insulínica, gordura visceral
e perfil lipídio.
Atualmente, quatro fenótipos de indivíduos com
obesidade têm sido amplamente descritos na
literatura:

- Obesidade com peso normal.

- Peso normal com obesidade metabólica.

- Obesidade metabolicamente saudável.

- Obesidade metabolicamente não saudável ou

obeso “em risco” com síndrome metabólica.
Obesidade com peso normal

O fenótipo obesidade com peso normal é caracterizado pelo IMC na faixa de eutrofia (18,5 a 24,9 kg/m2)
e pelo percentual de gordura corporal elevado (homens, ≥ 23,5%, mulheres, ≥ 29,2%), acúmulo de
gordura visceral, bem como pela inflamação crônica de baixo grau acentuada, com risco de doença
cardiometabólica. Os indivíduos com tal fenótipo apresentam pressão arterial sistêmica significativamente
mais elevada, glicemia de jejum e perfil lipídico alterados, quando comparados a indivíduos eutróficos
(Goossens, 2017).

A literatura tem evidenciado três possíveis mecanismos para explicar a relação entre o fenótipo obesidade
com peso normal e aumento da mortalidade. O primeiro diz respeito ao fato de que o excesso de gordura
visceral abdominal favorece acúmulo de gordura nos órgãos da cavidade abdominal, aumentando a
inflamação crônica de baixo grau e a resistência à insulina. O segundo mecanismo trata da redução na
quantidade de gordura subcutânea armazenada nas pernas, quadris e nádegas, sendo por sua vez
estocado no compartimento visceral, o que favorece o risco do desenvolvimento do risco de doenças
cardiovasculares. O terceiro e último mecanismo se refere à limitação na quantidade de massa muscular,
o que torna o indivíduo mais suscetível ao desenvolvimento de sarcopenia (De Lorenzo et al., 2016).

Peso normal metabolicamente obeso

O fenótipo peso normal metabolicamente obeso, descrito pela primeira vez por Ruderman, Schneider e
Berchtold (1981), trata de um subconjunto de indivíduos que possuem IMC dentro da faixa de eutrofia, no
entanto apresentam percentual de gordura visceral elevado, massa magra reduzida, baixa sensibilidade
insulínica e concentrações elevadas de triacilgliceróis, o que aumenta o risco de desenvolver síndrome
metabólica (De Lorenzo et al., 2016).

Obesidade metabolicamente saudável

O fenótipo obesidade metabolicamente saudável é caracterizado pela ausência de alterações metabólicas,

como dislipidemia, resistência à insulina, hipertensão arterial e perfil inflamatório desfavorável (Jung et al.,
2017). Alguns fatores têm sido associados a esse tipo de fenótipo, a exemplo da redução da gordura
visceral em relação aos depósitos subcutâneos, da manutenção da função fisiológica do adipócito, o qual
possui menor infiltração de células imunes com padrão de secreção de adipocinas normal, e ainda
sensibilidade à ação da insulina. No entanto, os mecanismos envolvidos no desenvolvimento desse
fenótipo ainda não estão totalmente esclarecidos (Blüher, 2014; Jung et al., 2017; Stefan et al., 2013).

Obesidade metabolicamente não saudável

O fenótipo obesidade metabolicamente não saudável é caracterizado pela presença de tecido adiposo
disfuncional e de distúrbios metabólicos associados (Bray et al., 2018; Goossens, 2017; Huang et al., 2018).
Assim, a disfunção do tecido adiposo em obesos metabolicamente não saudáveis exerce papel importante
na gênese de desordens metabólicas importantes, a exemplo da inflamação crônica de baixo grau,
resistência à insulina e dislipidemia. Os mecanismos envolvidos incluem acúmulo ectópico de lipídios,
alterações na composição celular do tecido adiposo com infiltração de células imunes, aumento na
secreção de citocinas pró-inflamatórias e redução de adipocinas sensibilizadoras da insulina, como a
adiponectina (Figura 7) (Blüher, 2009, 2010; Bray et al., 2018; Denis; Obin, 2013).

A estratificação de indivíduos com obesidade baseada na saúde metabólica pode ser útil para melhor
entendimento da função do tecido adiposo e dos mecanismos envolvidos nas complicações relacionadas
à obesidade. Além disso, a compreensão de tais fenótipos poderá contribuir para definir estratégias de
prevenção e tratamento desse grupo populacional.

Obesidade e nutrição – Marreiro (2023)

07) A disfunção do tecido adiposo em indivíduos com obesidade parece ser
decorrente do fato desse tecido exceder sua capacidade de expansão para
armazenar o excesso de calorias ingeridas. Assim, a obesidade disfuncional é
caracterizada pela desregulação de vários fatores como: deposição do colágeno e
de outros componentes da matriz extracelular, fibrose, aumento do tamanho dos
adipócitos, estresse celular, inflamação e disfunção metabólica local e sistêmica.
Comente esses eventos.
A disfunção do tecido adiposo em indivíduos com obesidade parece ser decorrente do fato desse tecido
exceder sua capacidade de expansão para armazenar o excesso de calorias ingeridas (Bray et al., 2018;
Goossens, 2017; Huang et al., 2018). Assim, a obesidade disfuncional é caracterizada pela desregulação
na deposição do colágeno e de outros componentes da matriz extracelular, contribuindo para a fibrose, o
que limita a capacidade de expansão do adipócito, favorecendo o estresse nessas células e a ativação de
vias pró-inflamatórias e, consequentemente, disfunção metabólica local e sistêmica (Denis; Obin, 2013;
Henegar et al., 2008).

Ressalta-se que a disfunção do tecido adiposo em indivíduos com obesidade exerce papel importante na
gênese de desordens metabólicas associadas à obesidade, como inflamação crônica de baixo grau,
resistência à insulina, hipertrigliceridemia, redução na concentração sérica de HDL-colesterol e
hipertensão arterial sistêmica. Alguns estudos fundamentam mecanismos envolvidos em vias nas quais a
disfunção do tecido adiposo contribui para a manifestação de tais desordens metabólicas, dentre eles o
acúmulo ectópico de lipídios, alterações na composição celular do tecido adiposo com infiltração de
células imunes, aumento na secreção de citocinas pró-inflamatórias e redução de adipocinas
sensibilizadoras da insulina, como adiponectina (Blüher, 2009, 2010; Bray et al., 2018; Denis; Obin, 2013).

Sobre esse aspecto, destaca-se que o acúmulo ectópico de gordura inclui a expansão do tecido adiposo
intra-abdominal, visceral, omental, pericardial, perirrenal e retroperitoneal, assim como o aumento de
lipídios em tecidos periféricos como o hepático, musculoesquelético e cardíaco, o que caracteriza a
distribuição disfuncional do excesso de lipídios. O tecido adiposo visceral apresenta atividade lipolítica
elevada, portanto induz a liberação de ácidos graxos do tecido adiposo disfuncional, que resulta em
lipotoxicidade nos tecidos periféricos, contribuindo para a manifestação de resistência à insulina e de
doenças crônicas associadas à obesidade (Blüher, 2009; Huang et al., 2018).

Assim, a concentração plasmática elevada de ácidos graxos livres no tecido muscular esquelético promove
acúmulo de lipídios intramiocelulares, como as ceramidas e o diacilglicerol, e este último estimula a
fosforilação em resíduos serina do substrato 1 do receptor de insulina (IRS-1), inibindo sua capacidade de
transdução de sinal. As ceramidas, por sua vez, comprometem a ação da enzima AKT (proteína quinase B),
limitando a captação de glicose pela célula muscular esquelética (Boucher et al., 2014; Bray et al., 2018;
Huang et al., 2018; Yang et al., 2018).

Outro aspecto importante é que a oxidação excessiva de ácidos graxos nas mitocôndrias da célula
muscular aumenta a produção de metabólitos lipídicos e de espécies reativas de oxigênio, estresse
intracelular que induz quinases responsáveis pela inibição de IRS-1 e parece exercer efeitos na via
AKT/AS160, comprometendo a translocação do transportador de glicose tipo 4 (GLUT-4) e a utilização de
glicose pelo tecido. Dessa forma, o acúmulo de lipídios na fibra muscular induz a resistência à insulina em
indivíduos com obesidade (Huang et al., 2018).

O acúmulo ectópico de gordura no fígado favorece a oxidação excessiva de ácidos graxos nos hepatócitos,
aumentando o conteúdo de acetil-CoA, que ativa a enzima piruvato carboxilase, essencial para
gliconeogênese, além de aumentar a concentração de diacilgliceróis no fígado, o que limita a via
(fosfatidilinositol 3-quinase) PI3K/AKT e exacerba a resistência à insulina (Huang et al., 2018).
O excesso de ácidos graxos livres no fígado também estimula a síntese de partículas de VLDL-colesterol,
as quais, em excesso, comprometem a lipólise dos quilomícrons por meio de mecanismos de competição
pela lipase de lipoproteínas, acumulando triacilgliceróis remanescentes nos hepatócitos. Além disso,
quantidade elevada de VLDL-colesterol e de quilomícrons induz alterações no metabolismo da HDL-
colesterol, lipoproteína responsável pelo transporte reverso do colesterol, portanto a gordura corporal em
quantidade elevada associada a disfunção do tecido adiposo contribui para o desenvolvimento de
dislipidemias em indivíduos com obesidade (Clemente-Postigo et al., 2011; Ebbert; Jensen, 2013;
Franssen et al., 2011; Jung; Choi, 2014).

O acúmulo excessivo de gordura corporal também está associado à ativação de vias pró-inflamatórias,
como janus quinase (JNK) e quinase do inibidor do fator nuclear kappa-B (IKK), que estimulam a produção
de citocinas pró-inflamatórias pelos adipócitos. Os ácidos graxos saturados se ligam a receptores Toll-like
(TLR), em particular TLR-4, cuja expressão encontra-se elevada no tecido adiposo e musculoesquelético de
indivíduos obesos, ativando a via do fator de transcrição fator nuclear kappa-B (NF-kappa-B) e JNK, o que
aumenta a secreção de citocinas pró-inflamatórias (Boucher et al., 2014; Schrover et al., 2016; Shi et al.,
2006; Sinha et al., 2004).

A expansão disfuncional do tecido adiposo em indivíduos com obesidade aumenta ainda a infiltração de
células do sistema imune, como macrófagos, bem como favorece a troca de macrófagos M2 (anti-
inflamatórios) por M1 (pró-inflamatórios) nesse tecido, aumentando a secreção de citocinas inflamatórias
e, consequentemente, exacerbando a inflamação crônica de baixo grau e a resistência à insulina (Cancello;
Clément, 2006; Schrover et al., 2016; Smitka; Marešová, 2015).

Outro fator determinante das desordens metabólicas associadas a obesidade é a oxigenação do tecido
adiposo, que depende do equilíbrio local entre a oferta e o consumo de oxigênio. No entanto, a expansão
desse tecido, quando acompanhada de vascularização inadequada, pode induzir hipóxia, que contribui
para a disfunção do tecido adiposo, com infiltração de macrófagos e inflamação crônica. Vale mencionar
que o fator 1-alfa induzido por hipóxia (HIF-1-alfa) é superexpresso nos adipócitos de indivíduos com
obesidade e estimula a retenção de macrófagos nessas Células (BLÜHER, 2009; Cancello; Clément, 2006).

Pesquisas demonstram que o aumento da secreção de citocinas pró-inflamatórias, tanto por células do
sistema imune quanto por adipócitos de obesos, induz a resistência à insulina por meio de diversos
mecanismos, incluindo ativação de quinases serina/treonina, inibição do receptor de insulina, redução na
expressão e ativação do IRS-1, PI3K e AKT, bem como diminuição na expressão do GLUT-4 e de fatores
sinalizadores da insulina, a exemplo do PPAR-gama e da adiponectina (Akash et al., 2018; Akbari; Hassan-
Zadeh, 2018; Keane et al., 2015; Rehman; Akash, 2016; Zand et al., 2017).

O estresse oxidativo sistêmico constitui outra alteração presente na expansão disfuncional do tecido
adiposo, que ocorre em razão de um desequilíbrio entre a produção de espécies reativas de oxigênio e a
capacidade antioxidante, levando à interrupção da sinalização e ao controle redox e/ou dano molecular
(Ji; Yeo, 2021). Essa desordem induz danos no DNA, incluindo mutações pontuais e aberrações
cromossômicas, além de ativar vias de tradução de sinais, alterando a expressão de diversos genes. A
cronicidade desse processo promove a peroxidação dos lipídios da membrana e agressão às proteínas
teciduais, contribuindo para a patogênese de diversas doenças metabólicas (Tan et al., 2018).

Outra característica da disfunção do tecido adiposo trata de alterações no retículo endoplasmático (RE),
com consequente indução de estresse nessa organela, as quais envolvem a ativação de respostas de
proteínas Unfolded Protein Response (UPR), degradação de proteínas associada ao retículo
endoplasmático (Erad), bem como autofagia para restabelecer a homeostase metabólica (Kalhara et al.,
2021). Tais alterações no RE podem limitar funções celulares importantes, a exemplo do metabolismo
lipídico e glicídico, inflamação, sinalização de insulina e autofagia, comprometendo o equilíbrio
metabólico dos adipócitos (Ghemrawi et al., 2018).

Outro aspecto interessante é o fato de que tanto o estoque excessivo de lipídios quanto a inflamação
crônica de baixo grau contribuem para a peroxidação lipídica e para o estresse oxidativo, por meio do
aumento na atividade da enzima NADPH oxidase (NOX) e do desacoplamento da enzima óxido nítrico
sintase endotelial (eNOS), o que induz à disfunção mitocondrial, além da redução da expressão de enzimas
antioxidantes (Infante-Menéndez et al., 2020).

Obesidade e nutrição – Marreiro (2023)

08) Nas últimas décadas tem havido interesse crescente na comunidade científica
pela definição de estratégias tanto para a perda de peso quanto para a manutenção
do peso perdido, ou seja, perder intencionalmente a partir de 10% do peso inicial e
mantê-lo por 1 ano ou mais. Nesse sentido, verifica-se a busca de conhecimentos
que possam fundamentar os mecanismos envolvidos na ciclicidade do peso,
também conhecido como “efeito sanfona”. Analise a imagem a seguir e comente
sobre as variáveis envolvidas nesse processo.
CICLICIDADE DO PESO

Nas últimas décadas tem havido

interesse crescente na comunidade
científica pela definição de estratégias
tanto para a perda de peso quanto para
a manutenção do peso perdido, ou
seja, perder intencionalmente a partir
de 10% do peso inicial e mantê-lo por 1
ano ou mais (Wing; Hill, 2001). Nesse
sentido, verifica-se a busca de
conhecimentos que possam
fundamentar os mecanismos
envolvidos na ciclicidade do peso,
também conhecido como “efeito sanfona” (Busetto et al., 2021).

É importante destacar que o peso corporal, a massa magra e a massa gorda são regulados por vários
mecanismos fisiológicos complexos que não se resumem à ingestão voluntária de alimentos e à prática de
exercícios físicos. Além disso, evidências mostram a influência da perda de peso na ativação de
mecanismos biológicos que tendem a interromper o emagrecimento e restaurar o peso corporal (Bajerska
et al., 2021; Sumithran et al., 2011).

O estresse mecânico no tecido adiposo, por inibir a lipólise e induzir a liberação de ácidos graxos dos
adipócitos, favorece novo acúmulo de gordura nessas células, redução do gasto energético em repouso
em proporções elevadas, o que favorece o reganho de peso. Associado a isso, ocorre redução das
concentrações séricas de ácidos graxos livres após a ingestão alimentar em indivíduos que passaram pelo
processo de perda de peso, tendo seus efeitos supressores da alimentação minimizados (Busetto et al.,
2021; Van Baak; Mariman, 2019).

Outro mecanismo diz respeito à ação de hormônios intestinais, que participam da regulação da
homeostase energética, via circuitos cerebrais homeostáticos e hedônicos, impulsionando o
comportamento alimentar. Após a perda de peso induzida por dieta, ocorre aumento nas concentrações
dos hormônios orexígenos grelina e polipeptídeo inibidor gástrico, e redução dos hormônios
anorexígenos leptina, PYY, CCK, amilina e GLP-1, o que favorece o reganho do peso corporal (Busetto et
al., 2021).

Alguns estudos demonstram a existência de “sinais de adiposidade”, caracterizados pelas concentrações

séricas de leptina e insulina, que após a perda de peso são reduzidas em proporções superiores às que
seriam esperadas para a quantidade de gordura. Tal fato parece ser decorrente da redução do tamanho
dos adipócitos, que por sua vez secretam menos leptina, bem como se tornam mais sensíveis à ação da
insulina, o que presumivelmente significa a necessidade de menor concentração desse hormônio para o
controle metabólico (Crujeiras et al., 2015). Assim, tais sinais de adiposidade informam ao cérebro a
redução das reservas totais de energia, bem como que os adipócitos estão muito abaixo de sua
capacidade máxima de armazenar energia.

As alterações nas concentrações séricas de leptina e insulina contribuem diretamente para aumentar a
expressão hipotalâmica do NPY e do AgRP, bem como para reduzir a expressão de POMC, alterações que
caracterizam o estado anabólico, promovendo balanço energético positivo e ganho de peso corporal
(Figura 9) (MacLean et al., 2011).

A adaptação metabólica também constitui fator responsável pelo reganho de peso após o emagrecimento.
Os mecanismos envolvidos no declínio do gasto energético após a perda de peso provavelmente estão
ligados à redução da massa corporal e ao aumento da eficiência metabólica. Destaca-se que a redução do
gasto energético provavelmente não é considerada impulso para o reganho de peso, desde que ocorra
em paralelo à redução da ingestão energética.

Outro aspecto que também influencia no reganho do peso trata das alterações que ocorrem no
metabolismo de nutrientes. Essa resposta metabólica aos nutrientes ingeridos é aumentada, em parte, em
razão do aumento na sensibilidade à insulina, que, embora benéfica, prepara o corpo para um ganho de
peso rápido durante a superalimentação crônica. Enquanto o indivíduo com peso reduzido restringe a
ingestão e permanece em equilíbrio energético, há pouco impacto da adaptação metabólica na oxidação
dos substratos dietéticos em 24 horas; no entanto, a rapidez e a eficiência da absorção de nutrientes
podem razoavelmente acelerar a transição para um estado pós-absortivo, o aumento da sensação de fome
e a persistência da adaptação metabólica (Van Baak; Mariman, 2019).

Os mecanismos associados à ciclicidade do peso envolvem sinais de recompensa alimentar e do apetite

subjetivo, este último regulado por meio de uma interação complexa entre a fome e a saciedade,
processos de recompensa e de controle cognitivo, os quais são sustentados por interações entre os tecidos
periféricos e cerebrais (Morales; Berridge, 2020). O sistema de recompensa alimentar pode anular a
sinalização de saciedade, induzindo a vontade de comer, comprometendo a capacidade de exercer
controle de ingestão em situação de excesso de alimentos, na presença de alguns estímulos, sejam
ambientais, biológicos ou emocionais. Tal fato potencializa o acúmulo de gordura corporal em ambientes
modernos “obesogênicos”, ocidentalizados, nos quais alimentos com densidade energética elevada e
altamente palatáveis são fortemente comercializados e de fácil acesso (Johnson, 2013).

Sobre o apetite subjetivo, a literatura demonstra que pode ser avaliado por meio de uma escala visual
analógica, que utiliza como critérios alguns componentes, quais sejam: o desejo de comer, a fome e o
consumo alimentar prospectivo. Alguns estudos já evidenciaram que a perda de peso induzida pela dieta
em indivíduos com obesidade é acompanhada pelo aumento em todos esses componentes do apetite
(Sumithram et al., 2011; Vink et al., 2017). Além disso, o desejo de comer apresenta-se como componente
da resposta hedônica à comida, e, nesse sentido, tem-se demonstrado que fazer dieta ou comer com
moderação aumenta a probabilidade de desejo por comida, embora, a longo prazo, a dieta reduza o
desejo por alimentos ricos em gordura e carboidratos (Anton et al., 2012).

Portanto, o reganho de peso após o emagrecimento não pode ser atribuível apenas à perda de motivação
ou adesão do indivíduo à dieta, mas também envolve mecanismos biológicos que estimulam a ingestão
de alimentos e diminuem o gasto energético, que favorecem a ingestão alimentar em excesso, induzindo
o prazer e a recompensa pela comida. Nesse sentido, qualquer estratégia de perda de peso que não
considere tal influência metabólica certamente não terá redução do peso e sua manutenção sustentável
(Busetto et al., 2021; MacLean et al., 2011).

Os aspectos fisiológicos e biológicos envolvidos no reganho do peso perdido podem ser controlados por
meio de intervenções ambientais, comportamentais e farmacêuticas, e a composição da dieta e a prática
regular de exercícios físicos têm impacto significativo em vários aspectos dessa resposta homeostática. O
reconhecimento do surgimento desses impulsos biológicos que afetam a homeostase do peso corporal,
em situação de dietas de emagrecimento, permite o desenvolvimento e a implementação de estratégias
de prevenção da recuperação do peso perdido (MacLean et al., 2011).
Obesidade e nutrição – Marreiro (2023)
Texto 2 - Consequências Clínicas da
Obesidade
A obesidade, especialmente a
obesidade central, é um conhecido fator de risco
para inúmeras condições, incluindo diabetes tipo
2, doença cardiovascular e câncer. A obesidade
central também está envolvida em um conjunto
de alterações conhecida como síndrome
metabólica, caracterizada por anormalidades da
glicose e do metabolismo lipídico, em associação
a hipertensão e a um estado pró-inflamatório
sistêmico evidente. Parece ser causada pela
resposta inflamatória a ácidos graxos livres e altos
níveis de lipídios nas células e nos tecidos. O
inflamassomo estimula a secreção de IL-1, a qual
provoca a resistência à insulina. As seguintes
associações são dignas de nota:
A obesidade está associada à
resistência à insulina e à hiperinsulinemia,
características importantes do diabetes tipo 2. O
excesso de insulina, por sua vez, pode
desempenhar papel na retenção de sódio, no
aumento do volume de sangue, na produção
excessiva de norepinefrina e na proliferação de
células do músculo liso, que são características
determinantes da hipertensão. Qualquer que
seja o mecanismo, o risco de desenvolvimento de
hipertensão em indivíduos previamente
normotensos aumenta proporcionalmente com o
peso.
Os indivíduos obesos geralmente
exibem hipertrigiceridemia e baixos níveis de
colesterol HDL, fatores que aumentam o risco de
doença arterial coronariana. No entanto, a
associação entre a obesidade e a doença
cardíaca não é simples e a ligação existente
relaciona-se mais com o diabetes e a hipertensão
em conjunto do que com o peso por si só.
A doença hepática gordurosa não
alcoólica é comumente associada à obesidade e
ao diabetes tipo 2. Pode progredir para quadros
clínicos de fibrose e cirrose.
A colelitíase (cálculos biliares) é seis
vezes mais comum em obesos do que em
indivíduos magros. Os mecanismos principais
incluem aumento nos níveis de colesterol total do
corpo, aumento da renovação do colesterol e
também aumento da excreção biliar de
colesterol, que, por sua vez, predispõe à
formação de cálculos biliares ricos em colesterol
nas pessoas afetadas.
A síndrome da hipoventilação
consiste em um conjunto de alterações
respiratórias em pessoas muito obesas. Essa
condição também é conhecida como síndrome
de Pickwick, por causa do rapaz obeso que
constantemente adormecia no livro The Pickwick
Papers de Charles Dickens. A hipersonolência,
tanto à noite quanto durante o dia, é marcante e
está frequentemente associada a pausas
apneicas durante o sono (apneia do sono), à
policitemia e a uma eventual insuficiência
cardíaca no lado direito.
A adiposidade marcante é um fator
predisponente para o desenvolvimento da
doença articular degenerativa (osteoartrite). Essa
forma de artrite, que tipicamente aparece em
pessoas mais velhas, é atribuída em grande parte
aos efeitos cumulativos do uso e do desgaste das
articulações. Quanto maior for a carga de
gordura do corpo, maior o trauma nas
articulações com o decorrer do tempo.
Os marcadores da inflamação, tais
como a proteína C reativa (CRP) e as citocinas
pró-inflamatórias, como o TNF, estão
frequentemente elevados em pessoas obesas. A
base da referida inflamação é incerta, tanto um
efeito pró-inflamatório direto do excesso de
lipídeos circulantes quanto a secreção
aumentada de citocinas pelos adipócitos
repletos de gordura foram propostos. Seja qual
for a causa, acredita-se que a inflamação crônica
pode contribuir para muitas das complicações da
obesidade, incluindo a resistência à insulina, as
alterações metabólicas, a trombose, as doenças
cardiovasculares e o câncer.
Fonte: BRASILEIRO FILHO, G. BOGLIOLO -
Patologia. 9ª edição. Grupo GEN, 2016.
09) Com base no texto, verifica-se que a obesidade, assim como a dislipidemia
apresenta contribuição importante para a patogênese da aterosclerose. Utilizando
a imagem a seguir, dê os aspectos morfológicos das placas mole, dura e
complicadas.
A aterosclerose é doença caracterizada por depósitos de colesterol e ésteres de colesterol na íntima de
artérias de médio e grande calibres. A doença é multifatorial, com participação de fatores genéticos e
ambientais. Dislipidemia, com aumento de triglicerídeos e colesterol no plasma, é o principal fator de risco;
hipertensão arterial, tabagismo, diabetes melito, estresse e sedentarismo são outros fatores envolvidos na
doença.

Eventos: A. Agressão ao endotélio por fatores

físicos, químicos ou biológicos, incluindo
hipercolesterolemia, aumenta a expressão de
moléculas de adesão nas células endoteliais
e os espaços entre elas. Com isso, há
passagem de lipídeos para a íntima,
enquanto ocorre adesão de monócitos e
plaquetas. Monócitos penetram na íntima e
transformam-se em macrófagos. Por
liberação de fatores de crescimento pelas
células aderidas (p. ex., PDGF), células
musculares lisas da média migram para a
íntima e sofrem multiplicação. B. Macrófagos
e células musculares lisas na íntima
endocitam lipídeos, formando células
espumosas. C. A repetição desses fenômenos leva ao acúmulo progressivo de células, lipídeos e matriz
extracelular, resultando no ateroma. D. Mais tarde, forma-se a capa fibrosa que envolve o núcleo lipídico
da lesão. Há ainda neoformação vascular.

Placas ateromatosas (ateromas)

São as lesões mais características da doença. Ateromas são lesões

intimais, de tamanhos e formas variados, às vezes confluentes, de
coloração branco-amarelada e que, tipicamente, fazem saliência na
luz arterial. As placas ocupam apenas parte da circunferência do vaso
(lesão excêntrica). Ao microscópio, a lesão é constituída por
quantidade variada de células (macrófagos, células musculares lisas,
leucócitos, fibroblastos), matriz extracelular (fibras colágenas e
elásticas e proteoglicanos) e lipídeos, que podem estar dentro
(células espumosas) ou fora de células. Como a lesão é expansiva,
ocorre redução da luz vascular (Figura 16.6). As gorduras são
representadas sobretudo por colesterol, que muitas vezes forma
cristais. Na superfície da lesão, logo abaixo do endotélio, encontra-
se a chamada capa fibrosa, formada por fibras colágenas e células
musculares lisas. Na região central, existe o chamado centro ou
núcleo necróticolipídico, onde predominam lipídeos, células
espumosas, leucócitos e restos celulares. Na periferia da lesão, há
16.6 neoformação de pequenos vasos sanguíneos.
16.6 Cortes histológicos de artéria coronária a cerca de 1 cm um do outro. A. Placa ateromatosa com obstrução mínima. B.
Placa aterosclerótica com obstrução acentuada.
De acordo com a predominância desses elementos, as placas ateromatosas são de dois tipos: (1) placas
vulneráveis, instáveis ou moles, nas quais predominam o componente lipídico, restos celulares e
leucócitos, com pouco tecido conjuntivo. Tais placas são mais sujeitas a ruptura ou erosão na superfície,
com maior risco de trombose; (2) placas estáveis ou duras, em que predominam o componente fibroso,
com pouco componente lipídico e poucas células inflamatórias (Figura 16.8).

16.8 Placas ateromatosas vulnerável e estável. Placas vulneráveis têm maior quantidade de lipídeos e de células
inflamatórias, além de capa fibrosa menos desenvolvida do que placas estáveis.

Com o passar do tempo, os ateromas podem sofrer várias modificações, podendo originar:

16.8

Placas Complicadas

As principais complicações nas placas são: (1) ruptura, erosão ou ulceração, mais comuns em placas
vulneráveis, que resulta em perda do revestimento endotelial e favorece trombose; (2) trombose, quase
sempre associada a ruptura da placa ou erosão/ulceração. Trombos em ateromas, oclusivos ou não, são a
condição mais associada à síndrome coronariana aguda; (3) hemorragia, em que o sangue penetra na
lesão a partir de ruptura de pequenos vasos neoformados ou na superfície do ateroma; (4) calcificação,
que pode atingir pequenas áreas ou grande parte da placa. Quando extensa, calcificação pode ser
reconhecida à radiografia ou à tomografia computadorizada, ajudando na avaliação da doença.

Patologia – Bogliolo (10ª Ed)

10) Um dos aspectos relevantes na obesidade é conhecer a “distribuição regional

da gordura corporal”. Assim, conforme Cuppari e outras literaturas, descreva sobre
esse aspecto e baseado na imagem abaixo comente sobre os tipos de obesidade
observados. Em seguida, diga como é realizada a verificação do peso corporal e
mensurada as medidas de circunferência de quadril e cintura (considerando os
termos de referência anatômicos), destacando a importância clínica das Razão
cintura/quadril e Razão cintura/estatura.

Há diferentes locais de deposição corporal de

gordura, a saber, tecidos adiposos visceral,
subcutâneo abdominal, subcutâneo glúteo-femural e
intramuscular, com graus metabólico e endócrino
diferenciados. Na obesidade, as repercussões
clínicas do excesso de adiposidade dependem não
apenas de sua magnitude, mas particularmente de
sua localização. A distribuição regional de gordura
com maior concentração nos quadris, denominada
obesidade periférica, relaciona-se com um risco aumentado de artroses e varizes. Quando os depósitos
de gordura estão difusamente distribuídos (obesidade generalizada) há riscos aumentados para doenças
cardiovasculares, endócrinas, musculoesqueléticas e outras. Quando a maior concentração de gordura é
visceral (obesidade central) é que se verifica maior risco cardiovascular. De modo geral, o tecido adiposo
visceral é mais sensível à lipólise e mais resistente à ação da insulina, liberando maior concentração de
ácidos graxos livres diretamente na veia porta. Ele também secreta maiores concentrações de adipocinas
pró-inflamatórias, como resistina, angiotensina I, inibidor de plasminogênio ativado-1, proteína-C reativa,
interleucina6. O acúmulo de gordura visceral na região central vem sendo descrito, portanto, como o tipo
de obesidade que oferece maior risco para a saúde dos indivíduos, sendo identificada como potente fator
de risco coronariano e cardiovascular, comparativamente aos demais indicadores de obesidade.

Guia de Nutrição Clínica no Adulto - Lilian Cuppari

Os tipos citados – androide (ou em maçã) e ginóide (ou em pera) – correspondem a dois extremos de um
grande espectro, “classificando” a doença de acordo com a forma do corpo, ou melhor dizendo, de acordo
com a distribuição da gordura corporal. A presença de maior volume de gordura em região central (tronco
e abdômen) está relacionada a maiores riscos à saúde.

Circunferência Abdominal

A circunferência abdominal é uma medida de suma importância na avaliação do paciente obeso.

Tem sido usada por muitassociedades médicas como marcador de obesidade centrípeta. Essa circunferê
ncia deve ser medida ao final da expiração profunda, na linha média horizontal entre a crista ilíaca e o
último rebordo costal, com o paciente em pé e de braços estendidos ao lado do corpo. Em sul-
americanos, valores da circunferência abdominal > 90 cm em homens e > 80 cm em
mulheres são considerados anormais.

Relação Cintura – Quadril

A relação cintura quadril é um bom marcador da distribuição de gordura corporal, já que possibilita estimar
tantoagordura visceral (cintura) como a periférica (quadril). Não é utilizada no acompanhamento do trata
mento da obesidade, jáque pacientes que perdem grande quantidade de peso mantêm a relação cintura
quadril inalterada. Além disso, são usadas2 variáveis, o que torna mais trabalhosa a obtenção de um índic
e.

Relação Estatura – Cintura

Tem sido considerada um bom preditor de doenças cardiovasculares. Valores acima de 0,5 associam-
se a aumento do risco metabólico.

Endocrinologia Clínica – Villar 7ª (2021)

11) De acordo com o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas das dislipidemias,

descreva sobre os seguintes aspectos relacionados ao tratamento não
medicamentoso das dislipidemias: terapia nutricional e exercícios físicos.

Terapia Nutricional

Está bem demonstrado que o aumento do consumo de gorduras totais associa-se à elevação da
concentração plasmática de colesterol e à maior incidência de aterosclerose. A quantidade de gorduras
saturadas e de colesterol presentes nos alimentos influencia diferentemente os níveis lipídicos plasmáticos,
em especial a colesterolemia.

Para reduzir a ingestão de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de origem animal, em
especial vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele de aves e gema de ovos.

Para diminuir o consumo de ácidos graxos saturados, aconselha-se a redução da ingestão de gordura
animal (carnes gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns óleos vegetais que
contêm quantidades significativas de ácidos graxos saturados, como os óleos de palma, de coco e de
dendê.
Para a hipertrigliceridemia, há duas condutas distintas, porém complementares. Para os pacientes com
hiperquilomicronemia (TG> 1.000 mg/dL, situação associada a aumento do risco de pancreatite),
recomenda-se reduzir a ingestão de gordura total da dieta (principalmente os óleos de cozinha e gorduras
visíveis), substituindo, quando necessário (para se poder manter o mínimo de calorias na dieta para
manutenção das atividades diárias), a utilização dos ácidos graxos de cadeia média que não entram na
composição das quilomicras.

Para os pacientes com hipertrigliceridemia secundária, com valores de triglicerídeos geralmente abaixo
de 1.000 mg/dL, comumente devido a excesso de ingestão de carboidratos, obesidade ou diabetes melito,
recomendam-se, respectivamente, restrição de carboidratos, dieta hipocalórica e hipoglicídica e
compensação do diabetes, além da redução das gorduras da dieta, como no caso acima, e da abstenção
do consumo de álcool.

Exercício Físico

Exercícios físicos são eficazes principalmente como coadjuvantes da dieta no tratamento da

hipertrigliceridemia associada à obesidade. Devem ser adotados, com frequência de 3-6 vezes/semana e
prescrição média de 150 minutos/semana de exercícios leves a moderados. Pacientes assintomáticos
dispensam avaliação médica prévia, devendo ser mantidos os medicamentos de uso corrente.

CLÍNICO, Protocolo; TERAPÊUTICAS, Diretrizes. Dislipidemia: Prevenção de Eventos

Cardiovasculares e Pancreatite. Portaria SAS/MS, n. 200.

12) De acordo com o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, descreva sobre os

principais fármacos utilizados no tratamento da obesidade: sibutramina, fentamina,
orlistate, liraglutida e bupropriona.

SIBUTRAMINA

Mecanismo de ação: O mecanismo de ação da sibutramina é baseado no bloqueio dos receptores pré-
sinápticos de noradrenalina e serotonina nos centros da alimentação e saciedade do hipotálamo,
intensificando os efeitos anorexígenos desses neurotransmissores no sistema nervoso central, reduzindo,
assim, a fome.

Farmacocinética: bem absorvida e sofre extenso metabolismo de primeira passagem. Os níveis

plasmáticos máximos (Cmáx) foram obtidos 1, 2 horas após uma única dose oral de 20 mg de cloridrato
de sibutramina monoidratada, e a meia-vida do composto principal é de 1,1 horas.

FENTAMINA

Anorexigenos (supressor do apetite).

Mecanismo de ação: A fentermina exerce seu efeito aumentando a liberação de norepinefrina e de

dopamina dos terminais nervosos e inibindo a captação desses neurotransmissores, aumentando, assim,
seus níveis no cérebro. A aumento da norepinefrina sinaliza uma reação de luta ou fuga para o organismo,
o que, por sua vez, diminui o apetite. A dietilpropiona tem efeito similar sobre a norepinefrina. Em semanas,
desenvolve-se tolerância ao efeito de redução de massa corporal, e a perda de peso alcança um platô.
Aumentar a dosagem geralmente não resulta em perda adicional de peso e, em geral, recomenda-se a
descontinuação do fármaco quando o platô é alcançado.

Farmacocinética: As informações sobre a farmacocinética da fentermina são limitadas. A duração de ação

depende da formulação, e a via principal de excreção é pelos rins. A dietilpropiona é absorvida
rapidamente e sofre extensa biotransformação de primeira passagem. Vários metabólitos são ativos. A
dietilpropiona e seus metabólitos são excretados principalmente pelos rins. A meia-vida dos metabólitos
é de 4 a 8 horas.

ORLISTATE

É um inibidor da lipase.

Mecanismo de ação: O orlistate é um éster do ácido pentanoico que inibe as lipases gástricas e
pancreáticas, diminuindo, assim, a hidrólise da gordura da dieta em moléculas menores que possam ser
absorvidas. A administração do orlistate diminui a absorção de gorduras em cerca de 30%. A perda de
calorias devido à diminuição da absorção de gorduras é a principal causa da perda de peso. Contudo, os
graves efeitos GI associados com o fármaco também podem contribuir para a redução no consumo de
alimentos.

Farmacocinética: O orlistate é administrado por via oral com cada alimento que contém gordura. Ele tem
absorção sistêmica mínima e é excretado principalmente junto com as fezes. Nenhum ajuste de dosagem
precisa ser feito em pacientes com disfunção renal ou hepática.

LIRAGLUTIDA

Mecanismo de ação: A liraglutida é um análogo de ação prolongada do peptídeo-1 semelhante ao

glucagon humano (GLP-1). O GLP-1 é um hormônio incretina endógeno secretado pelas células L do
intestino delgado no íleo distal e cólon proximal após a ingestão de glicose e outros carboidratos, que
aumenta a secreção de insulina dependente de glicose, diminui a secreção inapropriada de glucagon,
aumenta o crescimento/replicação de células B, retarda o esvaziamento gástrico e diminui a ingestão de
alimentos.

O efeito sobre a obesidade resulta da ativação de receptores de GLP-1 encontrados nas regiões
hipotalâmicas que controlam a alimentação, como o hipotálamo paraventricular e o núcleo arqueado, e
em regiões que inibem o apetite e inibe o neuropeptídeo orexígeno Y e os neurônios peptídicos
relacionados a Agouti, resultando em redução da ingestão de alimentos e aumento da saciedade.

Farmacocinética: Sua apresentação injetável via subcutânea apresenta biodisponibilidade de 55% e, com
base em sua cinética farmacológica, os agonistas do receptor de GLP-1 são classificados como agentes de
ação curta ou longa. Os compostos de ação curta são caracterizados por períodos durante os quais os
pacientes são expostos a concentrações circulantes de drogas que duram algumas horas, seguidos por
períodos de inatividade do GLP-1. Pelo contrário, os compostos de ação prolongada produzem uma
concentração de fármaco circulante de longa duração com pequenas flutuações do fármaco.

BUPROPIONA

Este fármaco é um inibidor da captação de dopamina e norepinefina fraco (monoaminas), aliviando os

sintomas de depressão. A bupropiona também é útil para diminuir a fissura por alguma substância e
atenuar os sintomas deabstinência da nicotina em pacientes que tentam parar de fumar. Os efeitos
adversos podem incluir boca seca, sudoração, nervosismo, tremores e um aumento dose-dependente do
risco de convulsões. A incidência de disfunções sexuais é baixa. A bupropiona é biotransformada pela
CYP2B6, e o risco de interações entre fármacos é relativamente baixo, considerando que poucas
substâncias inibiem ou induzem essa enzima. Contudo, a bupropiona pode inibir a CYP2D6 e, assim,
aumentar a exposição a substratos dessa isoenzima. O uso da bupropiona deve ser evitado em pacientes
sob risco de convulsões ou naqueles que sofrem de transtornos de alimentação, como bulimia.

Farmacologia Ilustrada – WHALEN

 Texto 3 - Tratamento Cirúrgico da
Obesidade
A cirurgia bariátrica (CB) é indicada para
pacientes com IMC ≥ 40 (ou ≥ 35 com
comorbidades relacionadas à obesidade) que
estão motivados a perder peso e não
responderam ao tratamento comportamental
com ou sem terapia medicamentosa.
Atualmente, estuda-se a cirurgia em pacientes
com IMC > 30 e < 35 com comorbidades
relacionadas à obesidade classificadas como
graves (“cirurgia metabólica”).
Antes de indicar a cirurgia, deve-se realizar uma
avaliação psicológica aprofundada para definir
se o paciente é um bom candidato à cirurgia e/ou
se necessita de tratamento e acompanhamento
psicológico prévio.
A CB está contraindicada em pacientes com
dependência de álcool ou drogas ilícitas,
doenças psiquiátricas graves, risco anestésico e
cirúrgico classificado como ASA-IV, ou com
dificuldade de compreender riscos, benefícios,
resultados esperados, alternativas de tratamento
e mudanças do estilo de vida requeridas com a
CB.
Deve-se salientar ao paciente que, após a
cirurgia, ele deverá manter acompanhamento
clínico regular, principalmente nas cirurgias
disabsortiva e mista, pois terá necessidade de
suplementação vitamínica e, por vezes, dietética,
permanente.
O paciente tabagista deve cessar o uso pelo
menos oito semanas antes da cirurgia para
reduzir o risco de complicações
tromboembólicas.
O tratamento cirúrgico pode ser avaliado pela
porcentagem de perda do excesso de peso (%
EPP). Para isso, calcula-se o peso ideal do
paciente (peso com IMC = 24,9) com a fórmula
peso ideal = altura² × 24,9 e subtrai-se o valor
obtido do peso atual. Após a cirurgia, calcula-se
o peso perdido (peso pré-operatório – peso pós-
operatório) e verifica-se a porcentagem do
resultado em relação ao total de excesso de peso
(% EPP = peso perdido 100/excesso de peso).
Técnicas cirúrgicas
As técnicas cirúrgicas podem ser divididas em
três grupos (restritivas, disabsortivas e mistas), de
acordo com a maneira como causam redução do
aporte calórico.
Atualmente, prefere-se a via laparoscópica por
estar associada a menos complicações e
recuperação mais rápida, mas pode ser
executada também por laparotomia.
RESTRITIVAS:
Banda gástrica ajustável: É um procedimento
reversível e realizado por via laparoscópica; uma
cinta é posicionada em volta do estômago,
podendo ser ajustada por injeções periódicas de
soro fisiológico em um portal suturado no
subcutâneo. Por ser apenas restritiva, pode ter
maus resultados em pacientes “que costumam
beliscar a toda hora” e “comedores de doces”. A
perda de excesso de peso é de
aproximadamente 50%.
Gastrectomia vertical (sleeve): Realiza-se uma
gastrectomia retirando-se a grande curvatura e o
fundo gástrico a aproximadamente 4 a 6 cm do
piloro até o ângulo de Hiss. O volume gástrico
restante fica em torno de 150 a 200 mL em
formato de tubo. Além do mecanismo restritivo,
também ocorre redução de grelina (hormônio
orexígeno produzido no fundo gástrico), levando
à redução da
fome. Parece também ocorrer aumento do
peptídeo YY, hormônio sacietógeno, pela rápida
passagem da comida ao intestino. Não leva à má
absorção de nutrientes, exceto vitamina B12.
Balão intragástrico: É colocado por via
endoscópica e pode ser usado por até seis
meses. Em geral, ocorre reganho de peso após
sua retirada.
DISABSORTIVAS:
Entre as técnicas disabsortivas, estão a derivação
biliopancreática com gastrectomia horizontal
(Scopinaro) e a derivação biliopancreática com
desvio (switch) duodenal.
Derivação biliopancreática com gastrectomia
horizontal (Scopinaro): Realizada uma
gastrectomia horizontal com uma derivação
biliopancreática a 50 cm da valva ileocecal. Causa
importante perda de peso, principalmente de
forma disabsortiva, causando deficiência de antro gástrico e uma derivação gastrojejunal em
vitaminas lipossolúveis e desnutrição proteica. Y de Roux. Devido ao seu efeito disabsortivo,
deve-se garantir reposição de complexo
Derivação biliopancreática com desvio
vitamínico, vitamina B12 e cálcio e, muitas vezes,
(switch) duodenal: Realizada uma gastrectomia
necessita-se de reposição de ferro e vitamina D.
vertical com derivação iliopancreática, com
anastomose entre o íleo e o duodeno. Pode-se utilizar um anel em torno da
bolsa gástrica, causando estreitamento e maior
CIRURGIA MISTA:
efeito restritivo (técnicas de Fobi e Capella). A
A Derivação (bypass) gástrico em Y de perda de excesso de peso é por volta de 70%.
Roux é a técnica mais utilizada atualmente. É
Fonte: SILVEIRO, S. P; SATLER, F. Rotinas em
realizada uma gastrectomia com confecção de
endocrinologia. Porto Alegre: Artmed, 2015.
uma bolsa (pouch) gástrica, com volume de
aproximadamente 30 mL, excluindo o fundo e o

13) Após a leitura do texto 3, busque imagens que ilustram as técnicas cirúrgicas
apresentadas e destaque as estruturas anatômicas envolvidas em cada uma delas.
capacidade de 80 a 100 ml. Essa intervenção
provoca a perda de 40% a 60% do excesso de
RESTRITIVAS
peso.
Banda gástrica ajustável: Apesar de não
promover mudanças na produção de hormônios
como o bypass, essa técnica é bastante segura e
eficaz na redução de peso (25% a 40% do
excesso de peso). Nela, instala-se um anel de
silicone ajustável em volta do estômago, que
comprime o órgão tornando seu esvaziamento
mais lento. O anel é ligado a um botão que fica
embaixo da pele e pode ser alcançado por uma
agulha de injeção. Assim, é possível injetar água
destilada para apertar mais o estômago ou
esvaziá-lo para aliviar a restrição.

Balão intragástrico: Considerado um método

Gastrectomia vertical (sleeve): quando o
estômago é transformado em um tubo, com
não cirúrgico, é uma alternativa que utiliza a
colocação de um BIG (Balão Intragástrico) dentro
do estômago por meio endoscópico. Este balão
de silicone é preenchido com cerca de 600 ml de
um líquido azul denominado Azul de Metileno
para que, em caso de vazamento ou rompimento
do balão, este líquido na cor azul seja expelido
pela urina e seja identificada a necessidade de
sua retirada. O objetivo do BIG é aumentar a
saciedade e diminuir a capacidade gástrica da
pessoa. Possui durabilidade média de 6 meses e
é indicado para pessoas com sobrepeso e
obesidade grau I (IMC entre 25 a 35 kg/m2) e
com superobesidade (IMC acima de 50 kg/m2),
que estejam no pré-operatório para melhor
preparo para a cirurgia.
DISABSORTIVAS
Derivação biliopancreática com gastrectomia
horizontal (Scopinaro): O duodenal switch é a
associação entre gastrectomia vertical e desvio
intestinal, em que 85% do estômago são
retirados. Porém a anatomia básica do órgão e
sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. A
técnica de Scopinaro também tem como
princípio a gastrectomia associada a um grande
desvio intestinal, mas difere do duodenal switch
por ser horizontal, sem a preservação da
anatomia e mecanismos de controle do
esvaziamento gástrico.
Derivação biliopancreática com desvio
(switch) duodenal: É a associação entre
gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa
cirurgia, 60% do estômago é retirados, porém a
anatomia básica do órgão e sua fisiologia de
esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal
reduz a absorção dos nutrientes, levando ao
emagrecimento. A técnica corresponde a 5% dos
procedimentos e leva à perda de 75% a 85% do
excesso de peso inicial.
CIRURGIA MISTA
Derivação (bypass) gástrico em Y de Roux: o
procedimento é feito o grampeamento de parte
do estômago, reduzindo o espaço para o
alimento, e um desvio do intestino inicial, o que
aumenta a produção de hormônios que dão
saciedade. Essa combinação é o que leva ao
emagrecimento, além de ajuda no controle o
diabetes.
14) Conforme Korolkovas e França (2015) e outras literaturas, descreva o
mecanismo de ação e a farmacocinética dos principais fármacos a seguir na
prevenção da aterosclerose: estatinas (lovastatina, rosuvastatina e sinvastatina);
fibratos (bezafibrato, ciprofibrato e etofibrato) e ezetimiba. Destaque também o
papel do ômega 3.
Estatinas (lovastatina, rosuvastatina e sinvastatina)

Os inibidores da HMG-CoA redutase (mais conhecidos como estatinas) reduzem os níveis elevados de LDL-
C, resultando em redução substancial de eventos coronarianos e de morte por DCC. Eles são considerados
o tratamento de primeira escolha para pacientes com risco elevado de DCVAS. As vantagens terapêuticas
incluem estabilização das placas, melhora da função endotelial coronariana, inibição da formação do
trombo plaquetário e atividade anti-inflamatória. A importância de diminuir o LDL-C com estatinas foi
demonstrado em pacientes com e sem DCC estabelecida.

Mecanismo de ação: Lovastatina, sinvastatina, pravastatina, atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina e

rosuvastatina são inibidores competitivos de HMG-CoA redutase, a etapa limitante da síntese de colesterol.
Inibindo a síntese do colesterol, elas esgotam o seu estoque intracelula. O esgotamento do colesterol
intracelular leva a célula a aumentar, na superfície, o número de receptores específicos de LDL-C que
podem ligar o LDL-C circulante e internalizá-lo. Assim, o colesterol no plasma diminui por redução da
síntese e aumento do seu catabolismo. Pitavastatina, rosuvastatina e atorvastatina são as estatinas
redutoras de LDL-C mais potentes, seguidas de sinvastatina, pravastatina e então lovastatina e fluvastatina.
Os inibidores da HMG-CoA redutase também diminuem os níveis de triglicerídeos e podem aumentar os
níveis de HDL-C em alguns pacientes.

Farmacocinética: A lovastatina e a sinvastatina são lactonas hidrolisadas no fármaco ativo. As outras

estatinas são todas administradas na sua forma ativa. A absorção das estatinas é variável (30-85%) após
administração por via oral. Todas as estatinas são biotransformadas no fígado, e alguns metabólitos retêm
atividade. A excreção ocorre principalmente pela bile e pelas fezes, mas também ocorre alguma
eliminação urinária. Suas meias-vidas são variáveis.

Fibratos (bezafibrato, ciprofibrato e etofibrato)

Mecanismo de ação: Os receptores ativados pelo proliferador de peroxissomo (RAPPs) são membros da
família de receptores nucleares que regulam o metabolismo lipídico. Os RAPPs funcionam como fatores
de transcrição ativados pelo ligante. Eles são ativados ao ligarem os seus ligandos naturais (ácidos graxos
ou eicosanoides) ou a anti-hiperlipêmicos. Então eles ligam a elementos de resposta proliferador de
peroxissoma, o que finalmente leva à diminuição da concentração de triglicerídeos por meio do aumento
da expressão da lipoproteína lipase e diminuindo a concentração de apo CII. O fenofibrato é mais eficaz
do que a genfibrozila na redução dos níveis de triglicerídeos. Os fibratos também aumentam o nível de
HDL-C pelo aumento da expressão de apo AI e apo AII.

Farmacocinética: Genfibrozila e fenofibrato são completamente absorvidos por administração oral e se

distribuem amplamente, ligados à albumina. O fenofibrato é um pró-fármaco que é convertido na molécula
ativa, o ácido fenofíbrico. Os dois fármacos sofrem extensa biotransformação, sendo excretados pela urina
como conjugados glicuronídeos.

Ezetimiba.

A ezetimiba inibe seletivamente a absorção de colesterol da dieta e da bile no intestino delgado,

diminuindo a oferta de colesterol intestinal para o fígado. Isso reduz as reservas de colesterol hepático e
aumenta a remoção de colesterol do sangue. A ezetimiba diminui o LDL-C em cerca de 17%. Devido a esse
efeito modesto, a ezetimiba frequentemente é usada como adjunto no tratamento com estatinas ou em
pacientes intolerantes a estatinas. A ezetimiba é biotransformada principalmente no intestino delgado e
no fígado por meio da conjugação de glicuronídeos com subsequente eliminação biliar e renal. Pacientes
com insuficiência hepática moderada à grave não devem ser tratados com ezetimiba, cujos efeitos
adversos são raros

Farmacologia Ilustrada – WHALEN

Ômega 3

Os ácidos graxos ômega-3, o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosaexaenoico (DHA), também
conhecidos como óleos de peixe, mostram-se efetivos na redução, em até 50%, dos níveis plasmáticos de
triglicerídeos nos pacientes que apresentam hipertrigliceridemia. O provável mecanismo de redução dos
triglicerídeos envolve a regulação de fatores de transcrição nucleares, incluindo SREBP-1c e PPARα,
produzindo uma redução na biossíntese de triglicerídeos e um aumento da oxidação de ácidos graxos no
fígado. Os ácidos graxos ômega-3 estão disponíveis na forma de suplementos nutricionais de venda livre,
como etil ésteres de ácidos graxos. A Lovaza, uma forma de ácidos graxos ômega-3, obtida com prescrição,
também se tornou disponível. A Lovaza ® é enriquecida (84%) com EPA e DHA, enquanto os suplementos
dietéticos contêm, em sua maioria, 13 a 63% de óleos de peixe. A dose recomendada de Lovaza ® é de 4
gramas, 1 vez/dia. Em geral, os ácidos graxos ômega-3 são acrescentados ao tratamento quando as
concentrações plasmáticas de triglicerídeos ultrapassam 500 mg/dℓ. A influência do uso de ácidos graxos
ômega-3 sobre os desfechos clínicos não está bem definida.

Princípios da Farmacologia – GOLAN (3ªEd.)

REFERÊNCIAS

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BRASILEIRO FILHO, G. BOGLIOLO - Patologia. 9 ed. Grupo GEN, 2016.

CUPPARI, LILIAN. Guia de Nutrição Clínica no Adulto. Disponível em: Minha Biblioteca,
(3ª edição). Editora Manole, 2014.

FALUDI A. A et al. V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 119, n. 1, 2017, 92p.

GOLAN, DAVID E. Princípios de Farmacologia - A Base Fisiopatológica da

Farmacologia. 3ed. Grupo GEN, 2014.

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Goodman & Gilman. 2 ed. Grupo A, 2015.

JOHN E. HALL. Guyton & Hall Tratado de Fisiologia Médica. 13 ed. Grupo GEN, 2017.

KOROLKOVAS, A.; FRANÇA, F.F.A.C. Dicionário terapêutico Guanabara. 21.ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.

MARREIRO, Dilina do N.; COZZOLINO, Silvia Maria F. Obesidade e nutrição. Editora

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SALES, Patrícia. O essencial em endocrinologia. 1. ed. – Rio de Janeiro: Roca, 2016.

SILVEIRO, S. P; SATLER, F. Rotinas em endocrinologia. Porto Alegre: Artmed, 2015.

VILAR, L. Endocrinologia clínica 7. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.

VINAY KUMAR. Robbins Patologia Básica. 10 ed. Grupo GEN, 2018.

HEYWARD, Vivian H. Avaliação física e prescrição de exercício: técnicas avançadas. 6

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