ROTEIRO DO

LABORATÓRIO
MORFOFUNCIONAL

CURSO DE MEDICINA

ORIENTADORES:

Prof.ª. Adriana Oliveira

Prof. Hudson Wallença
Prof.ª. Lyah Lamarck
Prof. Rômulo Dayan
AES 19 – DOENÇAS METABÓLICAS,
HORMONAIS E NUTRICIONAIS
DISLIPIDEMIA E OBESIDADE

OBJETIVOS:
- Descrever as diferenças e a formação das principais moléculas de lipídeos (HDL, LDL e TG);

- Descrever o processo fisiopatológico da obesidade com a dislipidemia;

- Descrever a formação das placas de ateroma;

- Discutir o tratamento não farmacológico das dislipidemias/obesidade;

- Discutir o tratamento farmacológico das dislipidemias/obesidade.

As dislipidemias são um grupo de distúrbios metabólicos que se caracterizam pelas

alterações dos níveis séricos das principais lipoproteínas presentes no plasma. Esses distúrbios
podem ocorrer de forma isolada ou envolvendo duas ou mais lipoproteínas. As principais
consequências clínicas das dislipidemias são a aterosclerose, devido a concentrações altas de
lipoproteína de baixa densidade (low density lipoprotein [LDL]), e a pancreatite aguda, secundária a
níveis muito altos de triglicerídeos (TG).
Os principais lipídios do corpo humano são: TG, ácidos graxos, colesterol e
fosfolipídios. Eles podem ser encontrados em diversos locais do corpo e desempenhar grande
variedade de funções – o transporte e o armazenamento de energia proveniente dos alimentos são
realizados pelos ácidos graxos e TG; já o colesterol tem função de substrato para síntese de alguns
hormônios, participa da formação de sais biliares e, junto com os fosfolipídios, participa da
composição da membrana celular.
Por serem moléculas hidrofóbicas, os TG e o colesterol não conseguem circular
livremente pelo plasma, sendo necessária a formação de um complexo solúvel chamado
lipoproteína. Esse complexo lipoproteico tem formato esférico composto por um núcleo que contém
TG e ésteres de colesterol, e uma camada externa constituída por colesterol livre, fosfolipídios e
algumas proteínas, chamadas apoproteínas.
As lipoproteínas são solúveis e circulam pelo plasma, onde se ligam a receptores
específicos em determinados tecidos. São classificadas de acordo com sua densidade, a qual, por
sua vez, é determinada pela quantidade de TG e apoproteínas.
01) O metabolismo dos lipídios e das lipoproteínas está subdividido em dois ciclos: o exógeno e
o endógeno. Utilizando a ilustração a seguir, explique esse mecanismo destacando as
estruturas anatômicas associadas aos eventos nos dois ciclos.
Via Intestinal

Os TG representam a maior parte das gorduras ingeridas. Após ingestão, as lipases pancreáticas hidrolizam os TG em
ácidos graxos livres, monoglicerídeos e diglicerídeos. Sais biliares liberados na luz intestinal emulsificam estes e outros
lípides oriundos da dieta e da circulação entero-hepática, com formação de micelas. A solubilização dos lípides sob a
forma de micelas facilita sua movimentação através da borda em escova das células intestinais. A proteína Niemann-
Pick C1-like 1 (NPC1-L1), parte de um transportador de colesterol intestinal, está situada na membrana apical do
enterócito e promove a passagem do colesterol através da borda em escova desta célula, facilitando a absorção intestinal
do colesterol. A inibição da proteína NPC1-L1, com consequente inibição seletiva da absorção intestinal do colesterol,
tem sido reconhecida como importante alvo terapêutico no tratamento da hipercolesterolemia.
Após serem absorvidas pelas células intestinais, as diversas partículas lipídicas, particularmente os ácidos graxos, são
utilizadas na produção de quilomícrons, que também contêm ApoB48, o componente amino-terminal da ApoB100. Os
quilomícrons são, em seguida, secretados pelas células intestinais para o interior do sistema linfático, de onde alcançam
a circulação através do ducto torácico. Enquanto circulam, os quilomícrons sofrem hidrólise pela Lipase Lipoproteica
(LPL), uma enzima localizada na superfície endotelial de capilares do tecido adiposo e músculos, com consequente
liberação de ácidos graxos e glicerol do core, e de colesterol não esterificado da superfície destas partículas. Após este
processo de lipólise, os ácidos graxos são capturados por células musculares e adipócitos − estes últimos importantes
reservatórios de TG elaborados a partir de ácidos graxos. Remanescentes de quilomícrons e ácidos graxos também são
capturados pelo fígado, onde são utilizados na formação de VLDL.

Via hepática

O transporte de lípides de origem hepática ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL. As VLDL são lipoproteínas ricas
em TG e contêm a ApoB100 como sua Apo principal. As VLDL são montadas e secretadas pelo fígado, sendo liberadas
na circulação periférica. A montagem das partículas de VLDL no fígado requer a ação de uma proteína intracelular, a
chamada proteína de transferência de TG microssomal (MTP, do inglês microsomal triglyceride transfer protein),
responsável pela transferência dos TG para a ApoB, permitindo a formação da VLDL. A montagem hepática da VLDL
também tem sido reconhecida como foco terapêutico no tratamento da hipercolesterolemia, seja pela inibição da síntese
de Apolipoproteína B 100 (ApoB), ou pela inibição da MTP.

Já na circulação, os TG das VLDL, assim como no caso dos quilomícrons, são então hidrolisados pela LPL, enzima
estimulada pela ApoC-II e inibida pela ApoC-III. Os ácidos graxos assim liberados são redistribuídos para os tecidos,
nos quais podem ser armazenados (como no tecido adiposo), ou prontamente utilizados, como nos músculos
esqueléticos. Por ação da LPL, as VLDL, progressivamente depletadas de TG, transformam-se em remanescentes,
também removidos pelo fígado por receptores específicos. Uma parte das VLDL dá origem às IDL, que são removidas
rapidamente do plasma. O processo de catabolismo continua e inclui a ação da lipase hepática, resultando na formação
das LDL.

Durante a hidrólise das VLDL, estas lipoproteínas também estão sujeitas a trocas lipídicas com as HDL e as LDL. Por
intermédio da ação da Proteína de Transferência de Ésteres de Colesterol (CETP, do inglês cholesteryl ester transfer
protein), as VLDL trocam TG por ésteres de colesterol com as HDL e LDL. A CETP vem sendo testada como alvo
terapêutico no tratamento de dislipidemias, em particular no tratamento da HDL baixa, e na redução do risco
cardiovascular.

LDL

A LDL tem um conteúdo apenas residual de TG e é composta principalmente de colesterol e uma única apo, a
ApoB100. As LDL são capturadas por células hepáticas ou periféricas pelos Receptores de LDL (LDLR). No interior
das células, o colesterol livre pode ser esterificado para depósito por ação da enzima Acil-CoA:Colesteril
Aciltransferase (ACAT).

A expressão dos LDLR nos hepatócitos é a principal responsável pelo nível de colesterol no sangue e depende da
atividade da enzima Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMG-CoA) redutase, enzima-chave para a síntese intracelular
do colesterol hepático. A inibição da HMG-CoA redutase e, portanto, da síntese intracelular do colesterol é um
importante alvo terapêutico no tratamento da hipercolesterolemia. Com a queda do conteúdo intracelular do colesterol,
ocorrem o aumento da expressão de LDLR nos hepatócitos e a maior captura de LDL, IDL e VLDL circulantes por
estas células.

Recentemente, a identificação e a caracterização da Pró-proteína Convertase Subtilisina/Kexina Tipo 9 (PCSK9)

introduziram novos conhecimentos ao metabolismo do colesterol. A PCSK9 é uma protease expressa
predominantemente pelo fígado, intestino e rins, capaz de inibir a reciclagem do LDLR de volta à superfície celular,
resultando em menor número de receptores e aumento dos níveis plasmáticos de LDL. A inibição da PCSK9, outro
potencial foco na terapêutica da hipercolesterolemia, bloqueia a degradação do LDLR, com maior capacidade de
clearance da LDL circulante.

HDL

As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulação. Seu principal conteúdo proteico é
representado pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas celulares, é esterificado por ação
da Lecitina-Colesterol Aciltransferase (LCAT). A ApoA-I, principal proteína da HDL, é cofator desta enzima. O
processo de esterificação do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, é fundamental para sua estabilização e seu
transporte no plasma, no centro desta partícula. A HDL transporta o colesterol até o fígado, no qual ela é captada pelos
receptores SR-B1.

O circuito de transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o fígado é denominado transporte reverso do
colesterol. Neste transporte, é importante a ação do complexo ATP-Binding Cassette A1 (ABC-A1) que facilita a
extração do colesterol da célula pelas HDL. A HDL também tem outras
ações que contribuem para a proteção do leito vascular contra a
aterogênese, como a remoção de lípides oxidados da LDL, a inibição
da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio, e a
estimulação da liberação de óxido nítrico.

Além das diferenças em tamanho, densidade e composição química, as

lipoproteínas podem diferir entre si em relação à modificação in vivo
por oxidação, glicação ou dessialização. Estas modificações
influenciam em seu papel no metabolismo lipídico e no processo
aterogênico. Os ciclos exógeno e endógeno, e o transporte reverso de
colesterol são apresentados na Figura 1.

Atualização da Diretriz brasileira de Dislipidemia e Prevenção de

Ateros. (2017)

02) Do ponto de vista anatômico, os órgãos relacionados

ao metabolismo dos lipídeos estão confinados na
cavidade abdominal. Utilizando as imagens a seguir,
trace os quadrantes abdominais e as regiões abdominais obedecendo as referências
anatômicas. Em seguida, identifique todos os órgãos via topografia de superfície nessa
cavidade.

Como a cavidade abdominopélvica é grande e contém muitos órgãos, é útil dividi-la em áreas menores para podermos
estudá-la melhor. Para localizarmos os órgãos de maneira geral, o abdome é dividido em quatro quadrantes (“quartos”),
traçando-se um plano vertical e um horizontal através do umbigo (Figura 1.8a). Saber quais órgãos abdominais ficam
em cada quadrante (Figura 1.8b) auxilia o médico no diagnóstico de alterações ou lesões. Costuma-se considerar a caixa
torácica como uma proteção para os órgãos torácicos, mas ela também protege os órgãos situados na parte mais superior
do abdome. O fígado e o baço, dois órgãos ricos em sangue e particularmente vulneráveis a lesões, são protegidos pela
caixa torácica que os recobre parcialmente nos lados esquerdo e direito, respectivamente.

Anatomia Humana – MARIEB (2014)

03) Com a evolução do conhecimento

sobre as dislipidemias, tornou-se
mais prático um sistema que
categoriza as dislipidemias quanto a
sua etiologia (primárias ou
secundárias) e quanto as dosagens
laboratoriais por aumento isolado de
colesterol (hipercolesterolemia), TGs
(hipertrigliceridemia) ou ambos
(hiperlipidemias
mistas/combinadas). Busque nas
referências bibliográficas sobre endocrinologia os critérios para as classificações e em seguida,
analise o lipidograma de uma mulher de 71 anos com glicose em jejum 126mg/dL,
considerando as possíveis etiologias das alterações e a classificação laboratorial conforme os
parâmetros de fração lipídica.
Classificação Etiológica

Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas primárias ou secundárias:

- Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética.

- Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de
medicamentos (Quadros 2 e 3).

Classificação Laboratorial

A classificação laboratorial das dislipidemias nesta atualização sofreu modificações, e os valores referenciais e os alvos
terapêuticos foram determinados de acordo com o risco cardiovascular individual e com o estado alimentar (Tabela 3).
As dislipidemias podem ser classificadas de acordo com a fração lipídica alterada em:

- Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL).

- Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for
obtida sem jejum).

- Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a
amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado,
devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL.

- HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao aumento
de LDL-c ou de TG.

Atualização da Diretriz brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Ateros. (2017)

Lipidograma da paciente do caso:

ESCORE DE RISCO GLOBAL (ERG) DE FRAMINGHAM
 Presença de síndrome
Estratificadores de risco (ER) metabólica;
Hipertensão arterial tratada ou não tratada;
Idade > 49 anos para homens ou > 56 anos para Tabagismo vigente;
mulheres; Taxa de filtração glomerular estimada abaixo de
Duração do diabetes superior a 10 anos (válido para 60 mL/min/1,73 m²;
pacientes com início do diabetes após os 18 anos de Albuminúria > 30 mg/g de creatinina;
idade) ; Neuropatia autonômica;
História familiar de doença arterial coronária Retinopatia diabética;
prematura;
04) Pacientes com dislipidemias graves, principalmente em casos de dislipidemias primárias,
podem apresentar alterações no exame físico que devem ser reconhecidas. Busque imagem
que exemplifiquem as alterações a seguir.
Os xantomas são lesões cutâneas eruptivas, de coloração amarelada, geralmente com halo eritematoso e cerca de 2 a 5
mm de diâmetro. São encontradas nas superfícies extensoras e, sobretudo, nas nádegas.

Xantomas tuberosos: Xantomas tuberosos são manifestações cutâneas da hipercolesterolemia. Frequentemente, são
encontrados no joelho (A) e no cotovelo (B).

Xantomas tendinosos: Aspecto característico dos xantomas tendinosos (setas), quase patognomônicos da
hipercolesterolemia familiar.

Xantomas planares (ou palmares?): A presença de xantomas palmares é muito sugestiva de disbetalipoproteinemia.
Xantomas eruptivos: Xantomas eruptivos na região glútea de paciente diabético com níveis de triglicerídeos de 2.400
mg/dl.

Xantomas palpebrais: Xantelasma bilateral (setas) em um paciente com LDLcolesterol de 190 mg/d l. Notar o arco
corneano incompleto.

Arco senil/Arco córneo: Arco corneano bilateral em mulher de 28 anos de idade com hipercolesterolemia familiar
heterozigota (colesterol total = 340 mg/dl).

Endocrinologia Clínica – Villar 7ª (2021)

Alguns estudos têm demonstrado que

alterações na função do tecido adiposo subcutâneo
favorecem a disfunção desse tecido, promovendo
Texto 1 – Obesidade depósito ectópico de gorduras em outros órgãos, como
fígado e músculo esquelético, e, consequentemente, o
A fisiopatologia da obesidade é desenvolvimento de distúrbios metabólicos, a exemplo
complexa, pois envolve fatores ambientais, da inflamação crônica de baixo grau e resistência à
socioculturais, comportamentais, fisiológicos, ação da insulina Alguns estudos têm demonstrado que
genéticos e epigenéticos. Nessa complexidade, destaca- alterações na função do tecido adiposo subcutâneo
se que o armazenamento excessivo de gordura favorece favorecem a disfunção desse tecido, promovendo
a expansão do tecido adiposo por meio da adipogênese, depósito ectópico de gorduras em outros órgãos, como
ou seja, os pré-adipócitos se diferenciam em adipócitos fígado e músculo esquelético, e, consequentemente, o
maduros, que se expandem em tamanho para suprir as desenvolvimento de distúrbios metabólicos, a exemplo
necessidades de estoque, tornando-se hipertróficos.
da inflamação crônica de baixo grau e resistência à motivação para obter alimentos e, portanto, estimula o
ação da insulina. aumento do apetite. Liking diz respeito ao afeto ou
emoção e envolve o impacto hedônico dos alimentos,
A literatura mostra que a ingestão
ou seja, o prazer e a palatabilidade. Learning é a
alimentar pode ser regulada por dois mecanismos
aprendizagem que permite fazer associações e
principais: homeostáticos e não homeostáticos ou
predições sobre recompensas futuras com base em
hedônicos. O sistema homeostático se refere ao
experiências anteriores.
controle exercido por hormônios reguladores do
comportamento alimentar e da homeostase energética, Ainda sobre o sistema hedônico, destaca-
que atuam em circuitos neuronais hipotalâmicos e do se que alimentos que possuem alta palatabilidade,
tronco cerebral. caracterizada por teores elevados de açúcar e gordura,
induzem a ingestão alimentar prolongada, sendo
No núcleo arqueado do hipotálamo,
frequentemente consumidos mesmo após as
existem dois tipos de neurônios que regulam o apetite e
necessidades energéticas terem sido atingidas. Isso
o estoque lipídico: os neurônios orexígenos que
ocorre pelo fato de que tais alimentos atuam
expressam neuropeptídeo Y (NPY) e o peptídeo
modulando sinais metabólicos da fome e saciedade e
relacionado ao agouti (AgRP), e neurônios
ativam o sistema de recompensa cerebral, induzindo a
anorexígenos que expressam proopiomelanocortina
motivação para a obtenção de alimentos. O consumo
(POMC). Em indivíduos saudáveis, hormônios, como
desses alimentos por período prolongado pode
grelina (orexígeno) e leptina (anorexígeno), exercem
contribuir para alterações neuroquímicas em zonas
ações opostas em áreas hipotalâmicas para controlar a
cerebrais envolvidas na ingestão e na recompensa,
homeostase energética a depender da condição de
comprometendo o controle da ingestão alimentar e,
estado de jejum ou pós-prandial.
consequentemente, induzindo o ganho de peso
Por outro lado, alterações nos corporal.
mecanismos fisiológicos de controle da fome e da
Alguns estudos têm demostrado que
saciedade estão envolvidas na patogênese da
indivíduos com obesidade apresentam alterações na
obesidade, a exemplo da inflamação hipotalâmica, que
percepção do sabor, com limiares gustativos
induz resistência central à leptina e à insulina,
aumentados para azedo e amargo e reduzidos para
comprometendo a função desses hormônios e
salgado; no entanto, ainda há muitos resultados
contribuindo para hiperfagia, desregulação do
conflitantes quanto ao limiar para o sabor doce.
metabolismo glicídico e ainda ganho de peso corporal.
Associado a isso, tem sido demostrado que indivíduos
A manutenção das ações da grelina, peptídeo
com índice de massa corporal (IMC) elevado parecem
orexígeno, no núcleo paraventricular do hipotálamo
ter maior motivação para comer e menor para parar de
favorece o aumento na capacidade de estocar gordura e
comer, fato relacionado a mudanças na percepção do
adiposidade, independentemente da ingestão alimentar.
paladar.
É oportuno destacar a importância de
Nesse sentido, na obesidade, parece
hormônios intestinais anorexígenos que atuam na
existir menor capacidade de sinalização da dopamina,
regulação da fome e da saciedade via mecanismos
comprometendo o sistema de recompensa cerebral,
neuroendócrinos, a exemplo do peptídeo semelhante ao
sendo tal fato decorrente da menor disponibilidade do
glucagon-1 (GLP-1), peptídeo YY (PYY),
receptor D2 de dopamina. Portanto, essas alterações na
oxintomodulina e colecistocinina (CKK). Na
via de sinalização da dopamina podem estar envolvidas
obesidade, ocorre comprometimento da resposta pós-
em mudanças de percepção do sabor e maior motivação
prandial no intestino, afetando a secreção desses
para comer, favorecendo o ganho de peso corporal.
hormônios e, dessa forma, estimulando a ingestão
alimentar e o ganho de peso corporal. Outro aspecto importante trata da
contribuição da composição da dieta ingerida a longo
O sistema não homeostático ou hedônico
prazo no desenvolvimento de obesidade, pois a
de regulação da ingestão alimentar, por sua vez,
ingestão crônica de dieta hipercalórica induz balanço
envolve o sistema de recompensa cerebral ou
energético positivo e estoque de energia. Dessa forma,
mesolímbico, responsável pelo prazer induzido por
a literatura deixa claro que a dieta hipercalórica
alimentos, decorrente da liberação de dopamina,
estimula a lipogênese e a síntese de triacilgliceróis no
principalmente pelo núcleo accumbens, pela área
tecido adiposo e, consequentemente, o estoque de
tegmental ventral do cérebro e pelos neurônios
lipídios. Além disso, a ingestão de dieta com
dopaminérgicos. Tal sistema é baseado em três fases:
quantidade elevada de calorias também favorece o
“wanting”, “liking” e “learning”. Wanting refere-se à
aumento da produção e secreção de lipoproteínas de
muito baixa densidade (VLDL-colesterol) no fígado.
A dieta hiperglicídica também está
associada ao ganho de peso corporal e ao
desenvolvimento da obesidade, pois a ingestão de
carboidratos induz a secreção de insulina, resultando
em depleção nas concentrações sanguíneas de
combustíveis metabólicos para a lipogênese. A redução
das concentrações séricas de glicose e lipídios constitui
um sinal para o sistema nervoso central e outros
sistemas celulares estimularem a hiperfagia e o
hipometabolismo, bem como induz armazenamento
preferencial das calorias ingeridas na forma de gordura,
e consequentemente ganho de gordura corporal
associado à dificuldade no controle do peso.
A dieta hiperlipídica, por sua vez, induz
a manifestação de alterações metabólicas associadas à
patogênese da obesidade.
Fonte: MARREIRO, Dilina do N.; COZZOLINO,
Silvia Maria F. Obesidade e nutrição. Editora Manole,
2023.

05) O texto 1 destaca pontos importantes sobre o papel neuroendócrino na obesidade.

Comente sobre o sistema de recompensa e ilustre as estruturas anatômicas destacadas em
negrito no texto.
CONTROLE NEUROENDÓCRINO DO APETITE

O sistema nervoso central (SNC), mais precisamente o hipotálamo, é o grande responsável pelo controle da homeostase
energética, sob a influência de sinais periféricos metabólicos e endócrinos. Isso resulta em respostas que modulam não
somente o comportamento alimentar, mas também o gasto energético. Lesões do hipotálamo ventromedial provocam
grande aumento na ingestão alimentar e causam obesidade. Em contraste, lesões do hipotálamo lateral determinam
hipofagia e perda de peso. Em condições fisiológicas, o núcleo arqueado do hipotálamo, localizado na eminência
mediana, detecta sinais de nutrientes e hormônios a partir da periferia. Ele é o sítio primário de duas populações de
neurônios que formam parte do sistema central da melanocortina, um regulador-chave do balanço energético. A
primeira população, localizada lateralmente, expressa dois polipeptídeos com ação estimuladora do apetite (via
orexigênica): o neuropeptídeo Y (NPY) e a proteína (ou peptídeo) relacionada com o Agouti (AgRP), um antagonista
do receptor da melanocortina. A segunda população, localizada medialmente, contém a pró-opiomelanocortina (POMC)
e o transcrito regulado por cocaína e anfetamina (CART), componentes da via anorexigênica. Expresso em diversas
áreas do SNC, o CART atua antagonizando os efeitos do NPY, sendo, assim, um potente anorexígeno. O hormônio
estimulador dos melanócitos-alfa (α-MSH) é um dos produtos de clivagem da POMC e age como agonista dos dois
principais receptores de melanocortina (tipos 3 e 4) relacionados com o controle da ingestão alimentar – MC3-R e
MC4-R. A ação do α-MSH, antagonizada pela AgRP, consiste na inibição da alimentação e no aumento do gasto
energético.6 A privação de alimentos aumenta a expressão dos genes da AgRP e do NPY, além de reduzir a expressão
dos genes da POMC e do CART. Portanto, o equilíbrio dos peptídeos hipotalâmicos orexigênicos e anorexigênicos é
crucial para um adequado controle da ingestão de alimentos. Superexpressão da AgRP e eliminação dos genes da
POMC, do CART e do MC4-R resultam em hiperfagia e obesidade. Em humanos, mutação no MC4-R constitui a causa
mais frequente de obesidade monogenética.

Os sinalizadores periféricos informam o hipotálamo não somente sobre a quantidade de energia já armazenada no
organismo, como também sobre a necessidade de maior ou menor ingestão de alimentos. Esses sinalizadores originam-
se, sobretudo, do trato gastrintestinal, do pâncreas e dos adipócitos (Figura 76.1).

Produzida pelas células do epitélio gástrico, a ghrelina é conhecida como “hormônio da fome”. Ela atua no hipotálamo
estimulando a produção do NPY e da AgRP. Seus níveis séricos elevam-se com o jejum e diminuem após a ingestão
alimentar, sobretudo de carboidratos e proteínas.

Os sinalizadores da saciedade são hormônios gastrenteropancreáticos secretados durante a alimentação e agem

provocando uma interrupção mais precoce do apetite. O
mais conhecido é a colecistocinina (CCK), um
octopeptídeo secretado sobretudo no duodeno, em
resposta a nutrientes. Outros polipeptídeos envolvidos
são peptídeo YY (PYY; secretado no íleo e no cólon),
peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1; produzido
pelas células L no íleo), peptídeo liberador da gastrina (GRP; secretado no estômago) e hormônios pancreáticos, como
amilina, glucagon, peptídeo pancreático e insulina (Quadro 76.1).

Existem também os sinalizadores de adiposidade, com ação anorexigênica, representados pela insulina e pela leptina
(produzida pelos adipócitos). Esses peptídeos são secretados de acordo com a quantidade de gordura corporal e
transmitem essa informação para os centros hipotalâmicos, gerando decréscimo na ingestão de alimentos. Em roedores
e humanos, a deficiência congênita de leptina causa hiperfagia e obesidade. No entanto, na maioria dos obesos, os
níveis séricos de leptina estão elevados, sugerindo tolerância ou resistência a este hormônio.

O apetite hedônico refere-se ao consumo de alimentos apenas por prazer e não para manter a homeostase energética.
Nessa condição, o indivíduo também come, quando não está em um estado de esgotamento de energia a curto prazo, e
os alimentos são consumidos exclusivamente por causa de suas propriedades gustativas recompensadoras. Os
mecanismos fisiológicos subjacentes a esse comportamento alimentar não são profundamente entendidos, mas
provavelmente estão envolvidos com mediadores recompensadores endógenos, como dopamina e endocanabinoides
com ação no sistema mesolímbico dopaminérgico, que tem conexões com o hipotálamo.

Figura 76.1 Regulação da ingestão calórica. CCK: colecistocinina; GLP-1: peptídeo similar ao glucagon-1; GSRH: receptor da ghrelina; RLep:
receptor da leptina; RGLP-1: receptor de GLP-1; NPY: neuropeptídeo Y; AgRP: proteína relacionada com o Agouti; NPV: núcleo paraventricular;
NVM: núcleo ventricular médio; MC4-R: receptor-4 da melanocortina; RY1: receptor Y-1; RY5: receptor Y-5; RY2: receptor Y-2; m-OR: receptor
opioide tipo m; 5-HT2c: receptor-2c da serotonina; POMC: pró-opiomelanocortina; CART: transcrito regulado por cocaína e anfetamina; MCH:
hormônio concentrador de melanina; MCH1R: receptor-1 do MCH; NTRK2: receptor tirosinoquinase tipo 2 do fator neurotrófico cerebral; a-MSH:
hormônio estimulador dos melanócitos-alfa. (Adaptada de Boughton e Murphy, 2013;4 Sobrino Crespo et al., 2014;5 Asarian e Bächler, 2014.)

Endocrinologia Clínica – Villar 7ª (2021)

06) Atualmente, quatro fenótipos de

indivíduos com obesidade têm sido
amplamente descritos na literatura:
Caracterize-os quanto os valores de índice de
massa corporal (IMC), funcionalidade do
tecido adiposo, presença ou ausência de
distúrbios metabólicos e complicações como inflamação, hipertensão, sensibilidade/resistência
insulínica, gordura visceral e perfil lipídio.
Atualmente, quatro fenótipos de indivíduos com obesidade têm sido amplamente descritos na literatura:

- Obesidade com peso normal.

- Peso normal com obesidade metabólica.

- Obesidade metabolicamente saudável.

- Obesidade metabolicamente não saudável ou obeso “em risco” com síndrome metabólica.

Obesidade com peso normal

O fenótipo obesidade com peso normal é caracterizado pelo IMC na faixa de eutrofia (18,5 a 24,9 kg/m2) e pelo
percentual de gordura corporal elevado (homens, ≥ 23,5%, mulheres, ≥ 29,2%), acúmulo de gordura visceral, bem como
pela inflamação crônica de baixo grau acentuada, com risco de doença cardiometabólica. Os indivíduos com tal
fenótipo apresentam pressão arterial sistêmica significativamente mais elevada, glicemia de jejum e perfil lipídico
alterados, quando comparados a indivíduos eutróficos (Goossens, 2017).

A literatura tem evidenciado três possíveis mecanismos para explicar a relação entre o fenótipo obesidade com peso
normal e aumento da mortalidade. O primeiro diz respeito ao fato de que o excesso de gordura visceral abdominal
favorece acúmulo de gordura nos órgãos da cavidade abdominal, aumentando a inflamação crônica de baixo grau e a
resistência à insulina. O segundo mecanismo trata da redução na quantidade de gordura subcutânea armazenada nas
pernas, quadris e nádegas, sendo por sua vez estocado no compartimento visceral, o que favorece o risco do
desenvolvimento do risco de doenças cardiovasculares. O terceiro e último mecanismo se refere à limitação na
quantidade de massa muscular, o que torna o indivíduo mais suscetível ao desenvolvimento de sarcopenia (De Lorenzo
et al., 2016).

Peso normal metabolicamente obeso

O fenótipo peso normal metabolicamente obeso, descrito pela primeira vez por Ruderman, Schneider e Berchtold
(1981), trata de um subconjunto de indivíduos que possuem IMC dentro da faixa de eutrofia, no entanto apresentam
percentual de gordura visceral elevado, massa magra reduzida, baixa sensibilidade insulínica e concentrações elevadas
de triacilgliceróis, o que aumenta o risco de desenvolver síndrome metabólica (De Lorenzo et al., 2016).

Obesidade metabolicamente saudável

O fenótipo obesidade metabolicamente saudável é caracterizado pela ausência de alterações metabólicas, como
dislipidemia, resistência à insulina, hipertensão arterial e perfil inflamatório desfavorável (Jung et al., 2017). Alguns
fatores têm sido associados a esse tipo de fenótipo, a exemplo da redução da gordura visceral em relação aos depósitos
subcutâneos, da manutenção da função fisiológica do adipócito, o qual possui menor infiltração de células imunes com
padrão de secreção de adipocinas normal, e ainda sensibilidade à ação da insulina. No entanto, os mecanismos
envolvidos no desenvolvimento desse fenótipo ainda não estão totalmente esclarecidos (Blüher, 2014; Jung et al., 2017;
Stefan et al., 2013).

Obesidade metabolicamente não saudável

O fenótipo obesidade metabolicamente não saudável é caracterizado pela presença de tecido adiposo disfuncional e de
distúrbios metabólicos associados (Bray et al., 2018; Goossens, 2017; Huang et al., 2018). Assim, a disfunção do tecido
adiposo em obesos metabolicamente não saudáveis exerce papel importante na gênese de desordens metabólicas
importantes, a exemplo da inflamação crônica de baixo grau, resistência à insulina e dislipidemia. Os mecanismos
envolvidos incluem acúmulo ectópico de lipídios, alterações na composição celular do tecido adiposo com infiltração de
células imunes, aumento na secreção de citocinas pró-inflamatórias e redução de adipocinas sensibilizadoras da
insulina, como a adiponectina (Figura 7) (Blüher, 2009, 2010; Bray et al., 2018; Denis; Obin, 2013).

A estratificação de indivíduos com obesidade baseada na saúde metabólica pode ser útil para melhor entendimento da
função do tecido adiposo e dos mecanismos envolvidos nas complicações relacionadas à obesidade. Além disso, a
compreensão de tais fenótipos poderá contribuir para definir estratégias de prevenção e tratamento desse grupo
populacional.

Obesidade e nutrição – Marreiro (2023)

07) A disfunção do tecido adiposo em indivíduos com obesidade parece ser decorrente do fato
desse tecido exceder sua capacidade de expansão para armazenar o excesso de calorias
ingeridas. Assim, a obesidade disfuncional é caracterizada pela desregulação de vários fatores
como: deposição do colágeno e de outros componentes da matriz extracelular, fibrose,
aumento do tamanho dos adipócitos, estresse celular, inflamação e disfunção metabólica local
e sistêmica. Comente esses eventos.
A disfunção do tecido adiposo em indivíduos com obesidade parece ser decorrente do fato desse tecido exceder sua
capacidade de expansão para armazenar o excesso de calorias ingeridas (Bray et al., 2018; Goossens, 2017; Huang et
al., 2018). Assim, a obesidade disfuncional é caracterizada pela desregulação na deposição do colágeno e de outros
componentes da matriz extracelular, contribuindo para a fibrose, o que limita a capacidade de expansão do adipócito,
favorecendo o estresse nessas células e a ativação de vias pró-inflamatórias e, consequentemente, disfunção metabólica
local e sistêmica (Denis; Obin, 2013; Henegar et al., 2008).

Ressalta-se que a disfunção do tecido adiposo em indivíduos com obesidade exerce papel importante na gênese de
desordens metabólicas associadas à obesidade, como inflamação crônica de baixo grau, resistência à insulina,
hipertrigliceridemia, redução na concentração sérica de HDL-colesterol e hipertensão arterial sistêmica. Alguns estudos
fundamentam mecanismos envolvidos em vias nas quais a disfunção do tecido adiposo contribui para a manifestação de
tais desordens metabólicas, dentre eles o acúmulo ectópico de lipídios, alterações na composição celular do tecido
adiposo com infiltração de células imunes, aumento na secreção de citocinas pró-inflamatórias e redução de adipocinas
sensibilizadoras da insulina, como adiponectina (Blüher, 2009, 2010; Bray et al., 2018; Denis; Obin, 2013).

Sobre esse aspecto, destaca-se que o acúmulo ectópico de gordura inclui a expansão do tecido adiposo intra-abdominal,
visceral, omental, pericardial, perirrenal e retroperitoneal, assim como o aumento de lipídios em tecidos periféricos
como o hepático, musculoesquelético e cardíaco, o que caracteriza a distribuição disfuncional do excesso de lipídios. O
tecido adiposo visceral apresenta atividade lipolítica elevada, portanto induz a liberação de ácidos graxos do tecido
adiposo disfuncional, que resulta em lipotoxicidade nos tecidos periféricos, contribuindo para a manifestação de
resistência à insulina e de doenças crônicas associadas à obesidade (Blüher, 2009; Huang et al., 2018).

Assim, a concentração plasmática elevada de ácidos graxos livres no tecido muscular esquelético promove acúmulo de
lipídios intramiocelulares, como as ceramidas e o diacilglicerol, e este último estimula a fosforilação em resíduos serina
do substrato 1 do receptor de insulina (IRS-1), inibindo sua capacidade de transdução de sinal. As ceramidas, por sua
vez, comprometem a ação da enzima AKT (proteína quinase B), limitando a captação de glicose pela célula muscular
esquelética (Boucher et al., 2014; Bray et al., 2018; Huang et al., 2018; Yang et al., 2018).

Outro aspecto importante é que a oxidação excessiva de ácidos graxos nas mitocôndrias da célula muscular aumenta a
produção de metabólitos lipídicos e de espécies reativas de oxigênio, estresse intracelular que induz quinases
responsáveis pela inibição de IRS-1 e parece exercer efeitos na via AKT/AS160, comprometendo a translocação do
transportador de glicose tipo 4 (GLUT-4) e a utilização de glicose pelo tecido. Dessa forma, o acúmulo de lipídios na
fibra muscular induz a resistência à insulina em indivíduos com obesidade (Huang et al., 2018).

O acúmulo ectópico de gordura no fígado favorece a oxidação excessiva de ácidos graxos nos hepatócitos, aumentando
o conteúdo de acetil-CoA, que ativa a enzima piruvato carboxilase, essencial para gliconeogênese, além de aumentar a
concentração de diacilgliceróis no fígado, o que limita a via (fosfatidilinositol 3-quinase) PI3K/AKT e exacerba a
resistência à insulina (Huang et al., 2018).

O excesso de ácidos graxos livres no fígado também estimula a síntese de partículas de VLDL-colesterol, as quais, em
excesso, comprometem a lipólise dos quilomícrons por meio de mecanismos de competição pela lipase de lipoproteínas,
acumulando triacilgliceróis remanescentes nos hepatócitos. Além disso, quantidade elevada de VLDL-colesterol e de
quilomícrons induz alterações no metabolismo da HDL-colesterol, lipoproteína responsável pelo transporte reverso do
colesterol, portanto a gordura corporal em quantidade elevada associada a disfunção do tecido adiposo contribui para o
desenvolvimento de dislipidemias em indivíduos com obesidade (Clemente-Postigo et al., 2011; Ebbert; Jensen, 2013;
Franssen et al., 2011; Jung; Choi, 2014).

O acúmulo excessivo de gordura corporal também está associado à ativação de vias pró-inflamatórias, como janus
quinase (JNK) e quinase do inibidor do fator nuclear kappa-B (IKK), que estimulam a produção de citocinas pró-
inflamatórias pelos adipócitos. Os ácidos graxos saturados se ligam a receptores Toll-like (TLR), em particular TLR-4,
cuja expressão encontra-se elevada no tecido adiposo e musculoesquelético de indivíduos obesos, ativando a via do
fator de transcrição fator nuclear kappa-B (NF-kappa-B) e JNK, o que aumenta a secreção de citocinas pró-
inflamatórias (Boucher et al., 2014; Schrover et al., 2016; Shi et al., 2006; Sinha et al., 2004).

A expansão disfuncional do tecido adiposo em indivíduos com obesidade aumenta ainda a infiltração de células do
sistema imune, como macrófagos, bem como favorece a troca de macrófagos M2 (anti-inflamatórios) por M1 (pró-
inflamatórios) nesse tecido, aumentando a secreção de citocinas inflamatórias e, consequentemente, exacerbando a
inflamação crônica de baixo grau e a resistência à insulina (Cancello; Clément, 2006; Schrover et al., 2016; Smitka;
Marešová, 2015).

Outro fator determinante das desordens metabólicas associadas a obesidade é a oxigenação do tecido adiposo, que
depende do equilíbrio local entre a oferta e o consumo de oxigênio. No entanto, a expansão desse tecido, quando
acompanhada de vascularização inadequada, pode induzir hipóxia, que contribui para a disfunção do tecido adiposo,
com infiltração de macrófagos e inflamação crônica. Vale mencionar que o fator 1-alfa induzido por hipóxia (HIF-1-
alfa) é superexpresso nos adipócitos de indivíduos com obesidade e estimula a retenção de macrófagos nessas Células
(BLÜHER, 2009; Cancello; Clément, 2006).

Pesquisas demonstram que o aumento da secreção de citocinas pró-inflamatórias, tanto por células do sistema imune
quanto por adipócitos de obesos, induz a resistência à insulina por meio de diversos mecanismos, incluindo ativação de
quinases serina/treonina, inibição do receptor de insulina, redução na expressão e ativação do IRS-1, PI3K e AKT, bem
como diminuição na expressão do GLUT-4 e de fatores sinalizadores da insulina, a exemplo do PPAR-gama e da
adiponectina (Akash et al., 2018; Akbari; Hassan-Zadeh, 2018; Keane et al., 2015; Rehman; Akash, 2016; Zand et al.,
2017).

O estresse oxidativo sistêmico constitui outra alteração presente na expansão disfuncional do tecido adiposo, que ocorre
em razão de um desequilíbrio entre a produção de espécies reativas de oxigênio e a capacidade antioxidante, levando à
interrupção da sinalização e ao controle redox e/ou dano molecular (Ji; Yeo, 2021). Essa desordem induz danos no
DNA, incluindo mutações pontuais e aberrações cromossômicas, além de ativar vias de tradução de sinais, alterando a
expressão de diversos genes. A cronicidade desse processo promove a peroxidação dos lipídios da membrana e agressão
às proteínas teciduais, contribuindo para a patogênese de diversas doenças metabólicas (Tan et al., 2018).

Outra característica da disfunção do tecido adiposo trata de alterações no retículo endoplasmático (RE), com
consequente indução de estresse nessa organela, as quais envolvem a ativação de respostas de proteínas Unfolded
Protein Response (UPR), degradação de proteínas associada ao retículo endoplasmático (Erad), bem como autofagia
para restabelecer a homeostase metabólica (Kalhara et al., 2021). Tais alterações no RE podem limitar funções celulares
importantes, a exemplo do metabolismo lipídico e glicídico, inflamação, sinalização de insulina e autofagia,
comprometendo o equilíbrio metabólico dos adipócitos (Ghemrawi et al., 2018).

Outro aspecto interessante é o fato de que tanto o estoque excessivo de lipídios quanto a inflamação crônica de baixo
grau contribuem para a peroxidação lipídica e para o estresse oxidativo, por meio do aumento na atividade da enzima
NADPH oxidase (NOX) e do
desacoplamento da enzima óxido nítrico
sintase endotelial (eNOS), o que induz à
disfunção mitocondrial, além da redução da
expressão de enzimas antioxidantes
(Infante-Menéndez et al., 2020).

Obesidade e nutrição – Marreiro (2023)

08) Nas últimas décadas tem

havido interesse crescente na
comunidade científica pela definição de estratégias tanto para a perda de peso quanto para a
manutenção do peso perdido, ou seja, perder intencionalmente a partir de 10% do peso inicial
e mantê-lo por 1 ano ou mais. Nesse sentido, verifica-se a busca de conhecimentos que possam
fundamentar os mecanismos envolvidos na ciclicidade do peso, também conhecido como
“efeito sanfona”. Analise a imagem a seguir e comente sobre as variáveis envolvidas nesse
processo.
CICLICIDADE DO PESO

Nas últimas décadas tem havido interesse crescente na comunidade científica pela definição de estratégias tanto para a
perda de peso quanto para a manutenção do peso perdido, ou seja, perder intencionalmente a partir de 10% do peso
inicial e mantê-lo por 1 ano ou mais (Wing; Hill, 2001). Nesse sentido, verifica-se a busca de conhecimentos que
possam fundamentar os mecanismos envolvidos na ciclicidade do peso, também conhecido como “efeito sanfona”
(Busetto et al., 2021).

É importante destacar que o peso corporal, a massa magra e a massa gorda são regulados por vários mecanismos
fisiológicos complexos que não se resumem à ingestão voluntária de alimentos e à prática de exercícios físicos. Além
disso, evidências mostram a influência da perda de peso na ativação de mecanismos biológicos que tendem a
interromper o emagrecimento e restaurar o peso corporal (Bajerska et al., 2021; Sumithran et al., 2011).

O estresse mecânico no tecido adiposo, por inibir a lipólise e induzir a liberação de ácidos graxos dos adipócitos,
favorece novo acúmulo de gordura nessas células, redução do gasto energético em repouso em proporções elevadas, o
que favorece o reganho de peso. Associado a isso, ocorre redução das concentrações séricas de ácidos graxos livres
após a ingestão alimentar em indivíduos que passaram pelo processo de perda de peso, tendo seus efeitos supressores da
alimentação minimizados (Busetto et al., 2021; Van Baak; Mariman, 2019).

Outro mecanismo diz respeito à ação de hormônios intestinais, que participam da regulação da homeostase energética,
via circuitos cerebrais homeostáticos e hedônicos, impulsionando o comportamento alimentar. Após a perda de peso
induzida por dieta, ocorre aumento nas concentrações dos hormônios orexígenos grelina e polipeptídeo inibidor
gástrico, e redução dos hormônios anorexígenos leptina, PYY, CCK, amilina e GLP-1, o que favorece o reganho do
peso corporal (Busetto et al., 2021).

Alguns estudos demonstram a existência de “sinais de adiposidade”, caracterizados pelas concentrações séricas de
leptina e insulina, que após a perda de peso são reduzidas em proporções superiores às que seriam esperadas para a
quantidade de gordura. Tal fato parece ser decorrente da redução do tamanho dos adipócitos, que por sua vez secretam
menos leptina, bem como se tornam mais sensíveis à ação da insulina, o que presumivelmente significa a necessidade
de menor concentração desse hormônio para o controle metabólico (Crujeiras et al., 2015). Assim, tais sinais de
adiposidade informam ao cérebro a redução das reservas totais de energia, bem como que os adipócitos estão muito
abaixo de sua capacidade máxima de armazenar energia.

As alterações nas concentrações séricas de leptina e insulina contribuem diretamente para aumentar a expressão
hipotalâmica do NPY e do AgRP, bem como para reduzir a expressão de POMC, alterações que caracterizam o estado
anabólico, promovendo balanço energético positivo e ganho de peso corporal (Figura 9) (MacLean et al., 2011).

A adaptação metabólica também constitui fator responsável pelo reganho de peso após o emagrecimento. Os
mecanismos envolvidos no declínio do gasto energético após a perda de peso provavelmente estão ligados à redução da
massa corporal e ao aumento da eficiência metabólica. Destaca-se que a redução do gasto energético provavelmente não
é considerada impulso para o reganho de peso, desde que ocorra em paralelo à redução da ingestão energética.

Outro aspecto que também influencia no reganho do peso trata das alterações que ocorrem no metabolismo de
nutrientes. Essa resposta metabólica aos nutrientes ingeridos é aumentada, em parte, em razão do aumento na
sensibilidade à insulina, que, embora benéfica, prepara o corpo para um ganho de peso rápido durante a
superalimentação crônica. Enquanto o indivíduo com peso reduzido restringe a ingestão e permanece em equilíbrio
energético, há pouco impacto da adaptação metabólica na oxidação dos substratos dietéticos em 24 horas; no entanto, a
rapidez e a eficiência da absorção de nutrientes podem razoavelmente acelerar a transição para um estado pós-absortivo,
o aumento da sensação de fome e a persistência da adaptação metabólica (Van Baak; Mariman, 2019).
Os mecanismos associados à ciclicidade do peso envolvem sinais de recompensa alimentar e do apetite subjetivo, este
último regulado por meio de uma interação complexa entre a fome e a saciedade, processos de recompensa e de
controle cognitivo, os quais são sustentados por interações entre os tecidos periféricos e cerebrais (Morales; Berridge,
2020). O sistema de recompensa alimentar pode anular a sinalização de saciedade, induzindo a vontade de comer,
comprometendo a capacidade de exercer controle de ingestão em situação de excesso de alimentos, na presença de
alguns estímulos, sejam ambientais, biológicos ou emocionais. Tal fato potencializa o acúmulo de gordura corporal em
ambientes modernos “obesogênicos”, ocidentalizados, nos quais alimentos com densidade energética elevada e
altamente palatáveis são fortemente comercializados e de fácil acesso (Johnson, 2013).

Sobre o apetite subjetivo, a literatura demonstra que pode ser avaliado por meio de uma escala visual analógica, que
utiliza como critérios alguns componentes, quais sejam: o desejo de comer, a fome e o consumo alimentar prospectivo.
Alguns estudos já evidenciaram que a perda de peso induzida pela dieta em indivíduos com obesidade é acompanhada
pelo aumento em todos esses componentes do apetite (Sumithram et al., 2011; Vink et al., 2017). Além disso, o desejo
de comer apresenta-se como componente da resposta hedônica à comida, e, nesse sentido, tem-se demonstrado que
fazer dieta ou comer com moderação aumenta a probabilidade de desejo por comida, embora, a longo prazo, a dieta
reduza o desejo por alimentos ricos em gordura e carboidratos (Anton et al., 2012).

Portanto, o reganho de peso após o emagrecimento não pode ser atribuível apenas à perda de motivação ou adesão do
indivíduo à dieta, mas também envolve mecanismos biológicos que estimulam a ingestão de alimentos e diminuem o
gasto energético, que favorecem a ingestão alimentar em excesso, induzindo o prazer e a recompensa pela comida.
Nesse sentido, qualquer estratégia de perda de peso que não considere tal influência metabólica certamente não terá
redução do peso e sua manutenção sustentável (Busetto et al., 2021; MacLean et al., 2011).

Os aspectos fisiológicos e biológicos envolvidos no reganho do peso perdido podem ser controlados por meio de
intervenções ambientais, comportamentais e farmacêuticas, e a composição da dieta e a prática regular de exercícios
físicos têm impacto significativo em vários aspectos dessa resposta homeostática. O reconhecimento do surgimento
desses impulsos biológicos que afetam a homeostase do peso corporal, em situação de dietas de emagrecimento,
permite o desenvolvimento e a implementação de estratégias de prevenção da recuperação do peso perdido (MacLean et
al., 2011).

Obesidade e nutrição – Marreiro (2023)

Texto 2 - Consequências Clínicas da Obesidade de desenvolvimento de hipertensão em indivíduos

previamente normotensos aumenta proporcionalmente
A obesidade, especialmente a obesidade
com o peso.
central, é um conhecido fator de risco para inúmeras
condições, incluindo diabetes tipo 2, doença Os indivíduos obesos geralmente exibem
cardiovascular e câncer. A obesidade central também hipertrigiceridemia e baixos níveis de colesterol HDL,
está envolvida em um conjunto de alterações conhecida fatores que aumentam o risco de doença arterial
como síndrome metabólica, caracterizada por coronariana. No entanto, a associação entre a obesidade
anormalidades da glicose e do metabolismo lipídico, e a doença cardíaca não é simples e a ligação existente
em associação a hipertensão e a um estado pró- relaciona-se mais com o diabetes e a hipertensão em
inflamatório sistêmico evidente. Parece ser causada conjunto do que com o peso por si só.
pela resposta inflamatória a ácidos graxos livres e altos
A doença hepática gordurosa não
níveis de lipídios nas células e nos tecidos. O
alcoólica é comumente associada à obesidade e ao
inflamassomo estimula a secreção de IL-1, a qual
diabetes tipo 2. Pode progredir para quadros clínicos de
provoca a resistência à insulina. As seguintes
fibrose e cirrose.
associações são dignas de nota:
A colelitíase (cálculos biliares) é seis
A obesidade está associada à resistência
vezes mais comum em obesos do que em indivíduos
à insulina e à hiperinsulinemia, características
magros. Os mecanismos principais incluem aumento
importantes do diabetes tipo 2. O excesso de insulina,
nos níveis de colesterol total do corpo, aumento da
por sua vez, pode desempenhar papel na retenção de
renovação do colesterol e também aumento da
sódio, no aumento do volume de sangue, na produção
excreção biliar de colesterol, que, por sua vez,
excessiva de norepinefrina e na proliferação de células
predispõe à formação de cálculos biliares ricos em
do músculo liso, que são características determinantes
colesterol nas pessoas afetadas.
da hipertensão. Qualquer que seja o mecanismo, o risco
 A síndrome da hipoventilação consiste
em um conjunto de alterações respiratórias em pessoas
muito obesas. Essa condição também é conhecida
como síndrome de Pickwick, por causa do rapaz obeso
que constantemente adormecia no livro The Pickwick
Papers de Charles Dickens. A hipersonolência, tanto à
noite quanto durante o dia, é marcante e está
frequentemente associada a pausas apneicas durante o
sono (apneia do sono), à policitemia e a uma eventual
insuficiência cardíaca no lado direito.
A adiposidade marcante é um fator
predisponente para o desenvolvimento da doença
articular degenerativa (osteoartrite). Essa forma de
artrite, que tipicamente aparece em pessoas mais
velhas, é atribuída em grande parte aos efeitos
cumulativos do uso e do desgaste das articulações.
Quanto maior for a carga de gordura do corpo, maior o
trauma nas articulações com o decorrer do tempo.
Os marcadores da inflamação, tais como
a proteína C reativa (CRP) e as citocinas pró-
inflamatórias, como o TNF, estão frequentemente
elevados em pessoas obesas. A base da referida
inflamação é incerta, tanto um efeito pró-inflamatório
direto do excesso de lipídeos circulantes quanto a
secreção aumentada de citocinas pelos adipócitos
repletos de gordura foram propostos. Seja qual for a
causa, acredita-se que a inflamação crônica pode
contribuir para muitas das complicações da obesidade,
incluindo a resistência à insulina, as alterações
metabólicas, a trombose, as doenças cardiovasculares e
o câncer.
Fonte: BRASILEIRO FILHO, G. BOGLIOLO -
Patologia. 9ª edição. Grupo GEN, 2016.

09) Com base no texto, verifica-se que a obesidade, assim como a dislipidemia apresenta
contribuição importante para a patogênese da aterosclerose. Utilizando a imagem a seguir, dê
os aspectos morfológicos das placas mole, dura e complicadas.
A aterosclerose é doença caracterizada por depósitos de colesterol e ésteres de colesterol na íntima de artérias de médio
e grande calibres. A doença é multifatorial, com participação de fatores genéticos e ambientais. Dislipidemia, com
aumento de triglicerídeos e colesterol no plasma, é o principal fator de risco; hipertensão arterial, tabagismo, diabetes
melito, estresse e sedentarismo são outros fatores envolvidos na doença.

Eventos: A. Agressão ao endotélio por fatores físicos, químicos ou biológicos, incluindo hipercolesterolemia, aumenta a
expressão de moléculas de adesão nas células
endoteliais e os espaços entre elas. Com isso, há
passagem de lipídeos para a íntima, enquanto
ocorre adesão de monócitos e plaquetas.
Monócitos penetram na íntima e transformam-se
em macrófagos. Por liberação de fatores de
crescimento pelas células aderidas (p. ex., PDGF),
células musculares lisas da média migram para a
íntima e sofrem multiplicação. B. Macrófagos e
células musculares lisas na íntima endocitam
lipídeos, formando células espumosas. C. A
repetição desses fenômenos leva ao acúmulo
progressivo de células, lipídeos e matriz
extracelular, resultando no ateroma. D. Mais tarde,
forma-se a capa fibrosa que envolve o núcleo
lipídico da lesão. Há ainda neoformação vascular.

Placas ateromatosas (ateromas)

São as lesões mais características da doença. Ateromas são lesões intimais,

de tamanhos e formas variados, às vezes confluentes, de coloração branco-
amarelada e que, tipicamente, fazem saliência na luz arterial. As placas
ocupam apenas parte da circunferência do vaso (lesão excêntrica). Ao
microscópio, a lesão é constituída por quantidade variada de células
(macrófagos, células musculares lisas, leucócitos, fibroblastos), matriz
extracelular (fibras colágenas e elásticas e proteoglicanos) e lipídeos, que
podem estar dentro (células espumosas) ou fora de células. Como a lesão é expansiva, ocorre redução da luz vascular
(Figura 16.6). As gorduras são representadas sobretudo por colesterol, que muitas vezes forma cristais. Na superfície da
lesão, logo abaixo do endotélio, encontra-se a chamada capa fibrosa, formada por fibras colágenas e células musculares
lisas. Na região central, existe o chamado centro ou núcleo necróticolipídico, onde predominam lipídeos, células
espumosas, leucócitos e restos celulares. Na periferia da lesão, há neoformação de pequenos vasos sanguíneos.
16.6 Cortes histológicos de artéria coronária a cerca de 1 cm um do outro. A. Placa ateromatosa com obstrução mínima. B. Placa
aterosclerótica com obstrução acentuada.

De acordo com a predominância desses elementos, as placas ateromatosas são de dois tipos: (1) placas vulneráveis,
instáveis ou moles, nas quais predominam o componente lipídico, restos celulares e leucócitos, com pouco tecido
conjuntivo. Tais placas são mais sujeitas a ruptura ou erosão na superfície, com maior risco de trombose; (2) placas
estáveis ou duras, em que predominam o componente fibroso, com pouco componente lipídico e poucas células
inflamatórias (Figura 16.8).
16.8 Placas ateromatosas vulnerável e estável. Placas vulneráveis têm maior quantidade de lipídeos e de células inflamatórias, além de capa
fibrosa menos desenvolvida do que placas estáveis.

Com o passar do tempo, os ateromas podem sofrer várias modificações, podendo originar:

16.8

Placas Complicadas

As principais complicações nas placas são: (1) ruptura, erosão ou ulceração, mais comuns em placas vulneráveis, que
resulta em perda do revestimento endotelial e favorece trombose; (2) trombose, quase sempre associada a ruptura da
placa ou erosão/ulceração. Trombos em ateromas, oclusivos ou não, são a condição mais associada à síndrome
coronariana aguda; (3) hemorragia, em que o sangue penetra na lesão a partir de ruptura de pequenos vasos
neoformados ou na superfície do ateroma; (4) calcificação, que pode atingir pequenas áreas ou grande parte da placa.
Quando extensa, calcificação pode ser reconhecida à radiografia ou à tomografia computadorizada, ajudando na
avaliação da doença.

Patologia – Bogliolo (10ª Ed)

10) Um dos aspectos relevantes na obesidade é conhecer a “distribuição regional da gordura

corporal”. Assim, conforme Cuppari e outras literaturas, descreva sobre esse aspecto e
baseado na imagem abaixo comente sobre os tipos de obesidade observados. Em seguida, diga
como é realizada a verificação do peso corporal e mensurada as medidas de circunferência de
quadril e cintura (considerando os termos de referência anatômicos), destacando a
importância clínica das Razão cintura/quadril e Razão cintura/estatura.

Há diferentes locais de deposição corporal de gordura, a

saber, tecidos adiposos visceral, subcutâneo abdominal,
subcutâneo glúteo-femural e intramuscular, com graus
metabólico e endócrino diferenciados. Na obesidade, as
repercussões clínicas do excesso de adiposidade dependem
não apenas de sua magnitude, mas particularmente de sua
localização. A distribuição regional de gordura com maior
concentração nos quadris, denominada obesidade periférica,
relaciona-se com um risco aumentado de artroses e varizes.
Quando os depósitos de gordura estão difusamente distribuídos (obesidade generalizada) há riscos aumentados para
doenças cardiovasculares, endócrinas, musculoesqueléticas e outras. Quando a maior concentração de gordura é visceral
(obesidade central) é que se verifica maior risco cardiovascular. De modo geral, o tecido adiposo visceral é mais
sensível à lipólise e mais resistente à ação da insulina, liberando maior concentração de ácidos graxos livres diretamente
na veia porta. Ele também secreta maiores concentrações de adipocinas pró-inflamatórias, como resistina, angiotensina
I, inibidor de plasminogênio ativado-1, proteína-C reativa, interleucina6. O acúmulo de gordura visceral na região
central vem sendo descrito, portanto, como o tipo de obesidade que oferece maior risco para a saúde dos indivíduos,
sendo identificada como potente fator de risco coronariano e cardiovascular, comparativamente aos demais indicadores
de obesidade.

Guia de Nutrição Clínica no Adulto - Lilian Cuppari

Os tipos citados – androide (ou em maçã) e ginóide (ou em pera) – correspondem a dois extremos de um grande
espectro, “classificando” a doença de acordo com a forma do corpo, ou melhor dizendo, de acordo com a distribuição
da gordura corporal. A presença de maior volume de gordura em região central (tronco e abdômen) está relacionada a
maiores riscos à saúde.

Circunferência Abdominal

A circunferência abdominal é uma medida de suma importância na avaliação do paciente obeso.

Tem sido usada por muitassociedades médicas como marcador de obesidade centrípeta. Essa circunferência deve
ser medida ao final da expiração profunda, na linha média horizontal entre a crista ilíaca e o último rebordo costal, com
o paciente em pé e de braços estendidos ao lado do corpo. Em sul-
americanos, valores da circunferência abdominal > 90 cm em homens e > 80 cm em
mulheres são considerados anormais.

Relação Cintura – Quadril

A relação cintura quadril é um bom marcador da distribuição de gordura corporal, já que possibilita estimar
tantoagordura visceral (cintura) como a periférica (quadril). Não é utilizada no acompanhamento do tratamento da obesi
dade, jáque pacientes que perdem grande quantidade de peso mantêm a relação cinturaquadril inalterada. Além disso, sã
o usadas2 variáveis, o que torna mais trabalhosa a obtenção de um índice.

Relação Estatura – Cintura

Tem sido considerada um bom preditor de doenças cardiovasculares. Valores acima de 0,5 associamse a aumento do ris
co metabólico.

Endocrinologia Clínica – Villar 7ª (2021)

11) De acordo com o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas das dislipidemias, descreva
sobre os seguintes aspectos relacionados ao tratamento não medicamentoso das dislipidemias:
terapia nutricional e exercícios físicos.

Terapia Nutricional

Está bem demonstrado que o aumento do consumo de gorduras totais associa-se à elevação da concentração plasmática
de colesterol e à maior incidência de aterosclerose. A quantidade de gorduras saturadas e de colesterol presentes nos
alimentos influencia diferentemente os níveis lipídicos plasmáticos, em especial a colesterolemia.

Para reduzir a ingestão de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de origem animal, em especial vísceras,
leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele de aves e gema de ovos.

Para diminuir o consumo de ácidos graxos saturados, aconselha-se a redução da ingestão de gordura animal (carnes
gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns óleos vegetais que contêm quantidades significativas
de ácidos graxos saturados, como os óleos de palma, de coco e de dendê.
Para a hipertrigliceridemia, há duas condutas distintas, porém complementares. Para os pacientes com
hiperquilomicronemia (TG> 1.000 mg/dL, situação associada a aumento do risco de pancreatite), recomenda-se reduzir
a ingestão de gordura total da dieta (principalmente os óleos de cozinha e gorduras visíveis), substituindo, quando
necessário (para se poder manter o mínimo de calorias na dieta para manutenção das atividades diárias), a utilização dos
ácidos graxos de cadeia média que não entram na composição das quilomicras.

Para os pacientes com hipertrigliceridemia secundária, com valores de triglicerídeos geralmente abaixo de 1.000 mg/dL,
comumente devido a excesso de ingestão de carboidratos, obesidade ou diabetes melito, recomendam-se,
respectivamente, restrição de carboidratos, dieta hipocalórica e hipoglicídica e compensação do diabetes, além da
redução das gorduras da dieta, como no caso acima, e da abstenção do consumo de álcool.

Exercício Físico

Exercícios físicos são eficazes principalmente como coadjuvantes da dieta no tratamento da hipertrigliceridemia
associada à obesidade. Devem ser adotados, com frequência de 3-6 vezes/semana e prescrição média de 150
minutos/semana de exercícios leves a moderados. Pacientes assintomáticos dispensam avaliação médica prévia,
devendo ser mantidos os medicamentos de uso corrente.

CLÍNICO, Protocolo; TERAPÊUTICAS, Diretrizes. Dislipidemia: Prevenção de Eventos Cardiovasculares e

Pancreatite. Portaria SAS/MS, n. 200.

12) De acordo com o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, descreva sobre os principais
fármacos utilizados no tratamento da obesidade: sibutramina, fentamina, orlistate, liraglutida
e bupropriona.

SIBUTRAMINA

Mecanismo de ação: O mecanismo de ação da sibutramina é baseado no bloqueio dos receptores pré-sinápticos de
noradrenalina e serotonina nos centros da alimentação e saciedade do hipotálamo, intensificando os efeitos
anorexígenos desses neurotransmissores no sistema nervoso central, reduzindo, assim, a fome.

Farmacocinética: bem absorvida e sofre extenso metabolismo de primeira passagem. Os níveis plasmáticos máximos
(Cmáx) foram obtidos 1, 2 horas após uma única dose oral de 20 mg de cloridrato de sibutramina monoidratada, e a
meia-vida do composto principal é de 1,1 horas.

FENTAMINA

Anorexigenos (supressor do apetite).

Mecanismo de ação: A fentermina exerce seu efeito aumentando a liberação de norepinefrina e de dopamina dos
terminais nervosos e inibindo a captação desses neurotransmissores, aumentando, assim, seus níveis no cérebro. A
aumento da norepinefrina sinaliza uma reação de luta ou fuga para o organismo, o que, por sua vez, diminui o apetite. A
dietilpropiona tem efeito similar sobre a norepinefrina. Em semanas, desenvolve-se tolerância ao efeito de redução de
massa corporal, e a perda de peso alcança um platô. Aumentar a dosagem geralmente não resulta em perda adicional de
peso e, em geral, recomenda-se a descontinuação do fármaco quando o platô é alcançado.

Farmacocinética: As informações sobre a farmacocinética da fentermina são limitadas. A duração de ação depende da
formulação, e a via principal de excreção é pelos rins. A dietilpropiona é absorvida rapidamente e sofre extensa
biotransformação de primeira passagem. Vários metabólitos são ativos. A dietilpropiona e seus metabólitos são
excretados principalmente pelos rins. A meia-vida dos metabólitos é de 4 a 8 horas.

ORLISTATE

É um inibidor da lipase.
Mecanismo de ação: O orlistate é um éster do ácido pentanoico que inibe as lipases gástricas e pancreáticas,
diminuindo, assim, a hidrólise da gordura da dieta em moléculas menores que possam ser absorvidas. A administração
do orlistate diminui a absorção de gorduras em cerca de 30%. A perda de calorias devido à diminuição da absorção de
gorduras é a principal causa da perda de peso. Contudo, os graves efeitos GI associados com o fármaco também podem
contribuir para a redução no consumo de alimentos.

Farmacocinética: O orlistate é administrado por via oral com cada alimento que contém gordura. Ele tem absorção
sistêmica mínima e é excretado principalmente junto com as fezes. Nenhum ajuste de dosagem precisa ser feito em
pacientes com disfunção renal ou hepática.

LIRAGLUTIDA

Mecanismo de ação: A liraglutida é um análogo de ação prolongada do peptídeo-1 semelhante ao glucagon humano
(GLP-1). O GLP-1 é um hormônio incretina endógeno secretado pelas células L do intestino delgado no íleo distal e
cólon proximal após a ingestão de glicose e outros carboidratos, que aumenta a secreção de insulina dependente de
glicose, diminui a secreção inapropriada de glucagon, aumenta o crescimento/replicação de células B, retarda o
esvaziamento gástrico e diminui a ingestão de alimentos.

O efeito sobre a obesidade resulta da ativação de receptores de GLP-1 encontrados nas regiões hipotalâmicas que
controlam a alimentação, como o hipotálamo paraventricular e o núcleo arqueado, e em regiões que inibem o apetite e
inibe o neuropeptídeo orexígeno Y e os neurônios peptídicos relacionados a Agouti, resultando em redução da ingestão
de alimentos e aumento da saciedade.

Farmacocinética: Sua apresentação injetável via subcutânea apresenta biodisponibilidade de 55% e, com base em sua
cinética farmacológica, os agonistas do receptor de GLP-1 são classificados como agentes de ação curta ou longa. Os
compostos de ação curta são caracterizados por períodos durante os quais os pacientes são expostos a concentrações
circulantes de drogas que duram algumas horas, seguidos por períodos de inatividade do GLP-1. Pelo contrário, os
compostos de ação prolongada produzem uma concentração de fármaco circulante de longa duração com pequenas
flutuações do fármaco.

BUPROPIONA

Este fármaco é um inibidor da captação de dopamina e norepinefina fraco (monoaminas), aliviando os sintomas de
depressão. A bupropiona também é útil para diminuir a fissura por alguma substância e atenuar os sintomas
deabstinência da nicotina em pacientes que tentam parar de fumar. Os efeitos adversos podem incluir boca seca,
sudoração, nervosismo, tremores e um aumento dose-dependente do risco de convulsões. A incidência de disfunções
sexuais é baixa. A bupropiona é biotransformada pela CYP2B6, e o risco de interações entre fármacos é relativamente
baixo, considerando que poucas substâncias inibiem ou induzem essa enzima. Contudo, a bupropiona pode inibir a
CYP2D6 e, assim, aumentar a exposição a substratos dessa isoenzima. O uso da bupropiona deve ser evitado em
pacientes sob risco de convulsões ou naqueles que sofrem de transtornos de alimentação, como bulimia.

Farmacologia Ilustrada – WHALEN

Antes de indicar a cirurgia, deve-se realizar uma

avaliação psicológica aprofundada para definir se o
paciente é um bom candidato à cirurgia e/ou se
Texto 3 - Tratamento Cirúrgico da necessita de tratamento e acompanhamento psicológico
Obesidade prévio.

A cirurgia bariátrica (CB) é indicada para pacientes
com IMC ≥ 40 (ou ≥ 35 com comorbidades
relacionadas à obesidade) que estão motivados a perder
peso e não responderam ao tratamento comportamental
com ou sem terapia medicamentosa. Atualmente,
estuda-se a cirurgia em pacientes com IMC > 30 e < 35
com comorbidades relacionadas à obesidade
classificadas como graves (“cirurgia metabólica”).
A CB está contraindicada em pacientes com
dependência de álcool ou drogas ilícitas, doenças
psiquiátricas graves, risco anestésico e cirúrgico
classificado como ASA-IV, ou com dificuldade de
compreender riscos, benefícios, resultados esperados,
alternativas de tratamento e mudanças do estilo de vida
requeridas com a CB.
Deve-se salientar ao paciente que, após a cirurgia, ele
deverá manter acompanhamento clínico regular,
principalmente nas cirurgias disabsortiva e mista, pois
terá necessidade de suplementação vitamínica e, por
vezes, dietética, permanente.
O paciente tabagista deve cessar o uso pelo menos oito
semanas antes da cirurgia para reduzir o risco de
complicações tromboembólicas.
O tratamento cirúrgico pode ser avaliado pela
porcentagem de perda do excesso de peso (% EPP).
Para isso, calcula-se o peso ideal do paciente (peso com
IMC = 24,9) com a fórmula peso ideal = altura² × 24,9
e subtrai-se o valor obtido do peso atual. Após a
cirurgia, calcula-se o peso perdido (peso pré-operatório
– peso pós-operatório) e verifica-se a porcentagem do
resultado em relação ao total de excesso de peso (%
EPP = peso perdido 100/excesso de peso).
Técnicas cirúrgicas
As técnicas cirúrgicas podem ser divididas em três
grupos (restritivas, disabsortivas e mistas), de acordo
com a maneira como causam redução do aporte
calórico.
Atualmente, prefere-se a via laparoscópica por estar
associada a menos complicações e recuperação mais
rápida, mas pode ser executada também por
laparotomia.
RESTRITIVAS:
Banda gástrica ajustável: É um procedimento
reversível e realizado por via laparoscópica; uma cinta
é posicionada em volta do estômago, podendo ser
ajustada por injeções periódicas de soro fisiológico em
um portal suturado no subcutâneo. Por ser apenas
restritiva, pode ter maus resultados em pacientes “que
costumam beliscar a toda hora” e “comedores de
doces”. A perda de excesso de peso é de
aproximadamente 50%.
Gastrectomia vertical (sleeve): Realiza-se uma
gastrectomia retirando-se a grande curvatura e o fundo
gástrico a aproximadamente 4 a 6 cm do piloro até o
ângulo de Hiss. O volume gástrico restante fica em
torno de 150 a 200 mL em formato de tubo. Além do
13) Após a leitura do texto 3, busque imagens que ilustram as técnicas cirúrgicas apresentadas
e destaque as estruturas anatômicas envolvidas em cada uma delas.
mecanismo restritivo, também ocorre redução de
grelina (hormônio orexígeno produzido no fundo
gástrico), levando à redução da
fome. Parece também ocorrer aumento do peptídeo
YY, hormônio sacietógeno, pela rápida passagem da
comida ao intestino. Não leva à má absorção de
nutrientes, exceto vitamina B12.
Balão intragástrico: É colocado por via endoscópica e
pode ser usado por até seis meses. Em geral, ocorre
reganho de peso após sua retirada.
DISABSORTIVAS:
Entre as técnicas disabsortivas, estão a derivação
biliopancreática com gastrectomia horizontal
(Scopinaro) e a derivação biliopancreática com desvio
(switch) duodenal.
Derivação biliopancreática com gastrectomia
horizontal (Scopinaro): Realizada uma gastrectomia
horizontal com uma derivação biliopancreática a 50 cm
da valva ileocecal. Causa importante perda de peso,
principalmente de forma disabsortiva, causando defi
ciência de vitaminas lipossolúveis e desnutrição
proteica.
Derivação biliopancreática com desvio (switch)
duodenal: Realizada uma gastrectomia vertical com
derivação iliopancreática, com anastomose entre o íleo
e o duodeno.
CIRURGIA MISTA:
A Derivação (bypass) gástrico em Y de
Roux é a técnica mais utilizada atualmente. É realizada
uma gastrectomia com confecção de uma bolsa (pouch)
gástrica, com volume de aproximadamente 30 mL,
excluindo o fundo e o antro gástrico e uma derivação
gastrojejunal em Y de Roux. Devido ao seu efeito
disabsortivo, deve-se garantir reposição de complexo
vitamínico, vitamina B12 e cálcio e, muitas vezes,
necessita-se de reposição de ferro e vitamina D.
Pode-se utilizar um anel em torno da bolsa
gástrica, causando estreitamento e maior efeito
restritivo (técnicas de Fobi e Capella). A perda de
excesso de peso é por volta de 70%.
Fonte: SILVEIRO, S. P; SATLER, F. Rotinas em
endocrinologia. Porto Alegre: Artmed, 2015.
RESTRITIVAS
Banda gástrica ajustável: Apesar de não promover
mudanças na produção de hormônios como o bypass,
essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de
peso (25% a 40% do excesso de peso). Nela, instala-se
um anel de silicone ajustável em volta do estômago,
que comprime o órgão tornando seu esvaziamento mais
lento. O anel é ligado a um botão que fica embaixo da
pele e pode ser alcançado por uma agulha de injeção.
Assim, é possível injetar água destilada para apertar
mais o estômago ou esvaziá-lo para aliviar a restrição.
Gastrectomia vertical (sleeve): quando o estômago é
transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100
ml. Essa intervenção provoca a perda de 40% a 60% do
excesso de peso.
Balão intragástrico: Considerado um método não
cirúrgico, é uma alternativa que utiliza a colocação de
um BIG (Balão Intragástrico) dentro do estômago por
meio endoscópico. Este balão de silicone é preenchido
com cerca de 600 ml de um líquido azul denominado
Azul de Metileno para que, em caso de vazamento ou
rompimento do balão, este líquido na cor azul seja
expelido pela urina e seja identificada a necessidade de
sua retirada. O objetivo do BIG é aumentar a saciedade
e diminuir a capacidade gástrica da pessoa. Possui
durabilidade média de 6 meses e é indicado para
pessoas com sobrepeso e obesidade grau I (IMC entre
25 a 35 kg/m2) e com superobesidade (IMC acima de
50 kg/m2), que estejam no pré-operatório para melhor
preparo para a cirurgia.
DISABSORTIVAS
Derivação biliopancreática com gastrectomia
horizontal (Scopinaro): O duodenal switch é a
associação entre gastrectomia vertical e desvio
intestinal, em que 85% do estômago são retirados.
Porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de
esvaziamento são mantidas. A técnica de Scopinaro
também tem como princípio a gastrectomia associada a
um grande desvio intestinal, mas difere do duodenal
switch por ser horizontal, sem a preservação da
anatomia e mecanismos de controle do esvaziamento
gástrico.

Derivação biliopancreática com desvio (switch)
duodenal: É a associação entre gastrectomia vertical e
desvio intestinal. Nessa cirurgia, 60% do estômago é
retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua
fisiologia de esvaziamento são mantidas. O desvio
intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao
emagrecimento. A técnica corresponde a 5% dos
procedimentos e leva à perda de 75% a 85% do excesso
de peso inicial.
CIRURGIA MISTA
Derivação (bypass) gástrico em Y de Roux: o
procedimento é feito o grampeamento de parte do
estômago, reduzindo o espaço para o alimento, e um
desvio do intestino inicial, o que aumenta a produção
de hormônios que dão saciedade. Essa combinação é o
que leva ao emagrecimento, além de ajuda no controle
o diabetes.

14) Conforme Korolkovas e França (2015) e outras literaturas, descreva o mecanismo de ação
e a farmacocinética dos principais fármacos a seguir na prevenção da aterosclerose: estatinas
(lovastatina, rosuvastatina e sinvastatina); fibratos (bezafibrato, ciprofibrato e etofibrato) e
ezetimiba. Destaque também o papel do ômega 3.
Estatinas (lovastatina, rosuvastatina e sinvastatina)

Os inibidores da HMG-CoA redutase (mais conhecidos como estatinas) reduzem os níveis elevados de LDL-C,
resultando em redução substancial de eventos coronarianos e de morte por DCC. Eles são considerados o tratamento de
primeira escolha para pacientes com risco elevado de DCVAS. As vantagens terapêuticas incluem estabilização das
placas, melhora da função endotelial coronariana, inibição da formação do trombo plaquetário e atividade anti-
inflamatória. A importância de diminuir o LDL-C com estatinas foi demonstrado em pacientes com e sem DCC
estabelecida.
Mecanismo de ação: Lovastatina, sinvastatina, pravastatina, atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina e rosuvastatina
são inibidores competitivos de HMG-CoA redutase, a etapa limitante da síntese de colesterol. Inibindo a síntese do
colesterol, elas esgotam o seu estoque intracelula. O esgotamento do colesterol intracelular leva a célula a aumentar, na
superfície, o número de receptores específicos de LDL-C que podem ligar o LDL-C circulante e internalizá-lo. Assim, o
colesterol no plasma diminui por redução da síntese e aumento do seu catabolismo. Pitavastatina, rosuvastatina e
atorvastatina são as estatinas redutoras de LDL-C mais potentes, seguidas de sinvastatina, pravastatina e então
lovastatina e fluvastatina. Os inibidores da HMG-CoA redutase também diminuem os níveis de triglicerídeos e podem
aumentar os níveis de HDL-C em alguns pacientes.

Farmacocinética: A lovastatina e a sinvastatina são lactonas hidrolisadas no fármaco ativo. As outras estatinas são
todas administradas na sua forma ativa. A absorção das estatinas é variável (30-85%) após administração por via oral.
Todas as estatinas são biotransformadas no fígado, e alguns metabólitos retêm atividade. A excreção ocorre
principalmente pela bile e pelas fezes, mas também ocorre alguma eliminação urinária. Suas meias-vidas são variáveis.

Fibratos (bezafibrato, ciprofibrato e etofibrato)

Mecanismo de ação: Os receptores ativados pelo proliferador de peroxissomo (RAPPs) são membros da família de
receptores nucleares que regulam o metabolismo lipídico. Os RAPPs funcionam como fatores de transcrição ativados
pelo ligante. Eles são ativados ao ligarem os seus ligandos naturais (ácidos graxos ou eicosanoides) ou a anti-
hiperlipêmicos. Então eles ligam a elementos de resposta proliferador de peroxissoma, o que finalmente leva à
diminuição da concentração de triglicerídeos por meio do aumento da expressão da lipoproteína lipase e diminuindo a
concentração de apo CII. O fenofibrato é mais eficaz do que a genfibrozila na redução dos níveis de triglicerídeos. Os
fibratos também aumentam o nível de HDL-C pelo aumento da expressão de apo AI e apo AII.

Farmacocinética: Genfibrozila e fenofibrato são completamente absorvidos por administração oral e se distribuem
amplamente, ligados à albumina. O fenofibrato é um pró-fármaco que é convertido na molécula ativa, o ácido
fenofíbrico. Os dois fármacos sofrem extensa biotransformação, sendo excretados pela urina como conjugados
glicuronídeos.

Ezetimiba.

A ezetimiba inibe seletivamente a absorção de colesterol da dieta e da bile no intestino delgado, diminuindo a oferta de
colesterol intestinal para o fígado. Isso reduz as reservas de colesterol hepático e aumenta a remoção de colesterol do
sangue. A ezetimiba diminui o LDL-C em cerca de 17%. Devido a esse efeito modesto, a ezetimiba frequentemente é
usada como adjunto no tratamento com estatinas ou em pacientes intolerantes a estatinas. A ezetimiba é
biotransformada principalmente no intestino delgado e no fígado por meio da conjugação de glicuronídeos com
subsequente eliminação biliar e renal. Pacientes com insuficiência hepática moderada à grave não devem ser tratados
com ezetimiba, cujos efeitos adversos são raros

Farmacologia Ilustrada – WHALEN

Ômega 3

Os ácidos graxos ômega-3, o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosaexaenoico (DHA), também conhecidos
como óleos de peixe, mostram-se efetivos na redução, em até 50%, dos níveis plasmáticos de triglicerídeos nos
pacientes que apresentam hipertrigliceridemia. O provável mecanismo de redução dos triglicerídeos envolve a
regulação de fatores de transcrição nucleares, incluindo SREBP-1c e PPARα, produzindo uma redução na biossíntese
de triglicerídeos e um aumento da oxidação de ácidos graxos no fígado. Os ácidos graxos ômega-3 estão disponíveis na
forma de suplementos nutricionais de venda livre, como etil ésteres de ácidos graxos. A Lovaza, uma forma de ácidos
graxos ômega-3, obtida com prescrição, também se tornou disponível. A Lovaza ® é enriquecida (84%) com EPA e
DHA, enquanto os suplementos dietéticos contêm, em sua maioria, 13 a 63% de óleos de peixe. A dose recomendada de
Lovaza ® é de 4 gramas, 1 vez/dia. Em geral, os ácidos graxos ômega-3 são acrescentados ao tratamento quando as
concentrações plasmáticas de triglicerídeos ultrapassam 500 mg/dℓ. A influência do uso de ácidos graxos ômega-3
sobre os desfechos clínicos não está bem definida.

Princípios da Farmacologia – GOLAN (3ªEd.)

REFERÊNCIAS

BRASILEIRO FILHO, G. BOGLIOLO - Patologia Geral. 6 ed. Grupo GEN, 2018.

BRASILEIRO FILHO, G. BOGLIOLO - Patologia. 9 ed. Grupo GEN, 2016.

CUPPARI, LILIAN. Guia de Nutrição Clínica no Adulto. Disponível em: Minha Biblioteca, (3ª
edição). Editora Manole, 2014.

FALUDI A. A et al. V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 119, n. 1, 2017, 92p.

GOLAN, DAVID E. Princípios de Farmacologia - A Base Fisiopatológica da Farmacologia.

3ed. Grupo GEN, 2014.

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JOHN E. HALL. Guyton & Hall Tratado de Fisiologia Médica. 13 ed. Grupo GEN, 2017.

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Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.

MARREIRO, Dilina do N.; COZZOLINO, Silvia Maria F. Obesidade e nutrição. Editora Manole,
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SALES, Patrícia. O essencial em endocrinologia. 1. ed. – Rio de Janeiro: Roca, 2016.

SILVEIRO, S. P; SATLER, F. Rotinas em endocrinologia. Porto Alegre: Artmed, 2015.

VILAR, L. Endocrinologia clínica 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.

VINAY KUMAR. Robbins Patologia Básica. 10 ed. Grupo GEN, 2018.

HEYWARD, Vivian H. Avaliação física e prescrição de exercício: técnicas avançadas. 6 ed.

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