EXCESSO DE PESO

E OBESIDADE
A
by Sofia R. Rodrigues

PEDIATRIA – NUTRIÇÃO E DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS

INTRODUÇÃO
[MD]
● A Obesidade Infantil é um problema epidémico nos Países desenvolvidos, cuja
prevalência tem vindo a aumentar bastante.

● Obesidade Infantil e na Adolescência define-se como IMC ≥ P95 nas curvas de

crescimento do CDC (Center for Disease Control).

● A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza o IMC apenas a partir dos 2 anos de idade.

● Em Portugal são usados os gráficos da OMS, com referências diferentes quanto aos
critérios de Excesso de Peso e Obesidade: até aos 2 anos (inclusive) a referência será o
CDC, e a partir dessa idade a referência será a OMS.

● A obesidade está associada a maior risco de Morte Prematura e Incapacidade na vida

adulta.

● O excesso de Peso é definido como IMC compreendido entre 85 (inclusive) e 95

(exclusive) (P85 ≤ IMC < P95).

● As crianças Obesas ou com Excesso de Peso têm maior probabilidade de serem obesas na
vida adulta e de desenvolver doenças como a Diabetes Mellitus e Doenças cardiovasculares
em idades mais jovens.

EPIDEMOLOGIA

● O risco de permanecer obeso na vida adulta aumenta com a idade de início e grau de [MD]
Obesidade.

● As principais causas de Excesso de Peso nos jovens são semelhantes às dos adultos e
raramente incluem a genética.

● A maioria dos casos tem etiologia comportamental, e está relacionada com os hábitos
alimentares, ausência de hábitos de exercício físico e sedentarismo.

● A obesidade é o principal fator de risco modificável para Hiperglicemia e Diabetes Mellitus

(DM).

● Verifica-se maior prevalência deste problema em afro-americanos (++), hispânicos,

crianças/adolescentes com baixo nível socioeconómico e educacional.
MD, D, P, T, GD

COMPLICAÇÕES

● Na infância/ adolescência, associa-se a: [MD]

→ Elevação da Pressão arterial e Colesterolémia;
→ Tolerância diminuída à Glicose; Resistência à Insulina e DM II;
→ Problemas Respiratórios (Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e Asma);
→ Artropatias e desconforto Músculo-esquelético;
→ Esteatose hepática, litíase biliar e DRGE;
→ Stress psicológico (Depressão, Perturbações comportamentais e bullying na escola);

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→ Baixa auto-estima e reduzida qualidade de vida auto-reportada;
→ Deficiente funcionamento social, emocional e físico.

● A obesidade/ excesso de peso na idade adulta acarretam consequências psicossociais, [MD]

sequelas relacionadas com o inadequado crescimento, risco de aumento de idiopático de
pressão intracraniana (pseudotumor cerebri).

Descriminação entre pares, ingresso no

Ensino Superior reduzido, isolamento,
Psicossociais
depressão, distúrbios alimentares, menor
promoção profissional

Idade óssea avançada; Maior estatura;

Crescimento
Menarca precoce

SNC Pseudotumor cerebri

Respiratórias SAOS

Cardiovasculares HTA, Hipertrofia cardíaca, Arritmia; DCI; MSC

Ortopédicas Epifisiólise proximal do fémur

Resistência à insulina, DM II, Dislipidemias,

Metabólicas Gota, Esteatose hepática; Síndrome do
ovário poliquístico; Colelitíase

Tabela 1 – Consequências da obesidade na idade adulta.

(MSC – Morte Súbita Cardíaca; DCI – Doença Cardíaca Isquémica)

ETIOLOGIA

[MD]
PATOLOGIA ENDÓCRINA

DOENÇA SINTOMAS EXAMES

• Obesidade central
MD, D, P, T, GD

• Hirsutismo* • Teste de supressão com

Síndrome de Cushing
• Fácies lunar* dexametasona
• HTA

Défice de hormona de
crescimento
• Resposta a hormona de
• Baixa estatura
crescimento
• Crescimento linear
• IGF-1

Tabela 2 – Principais patologias do foro endocrinológico, manifestações clínicas/sintomas e exames

complementares de diagnóstico relevantes.

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DOENÇA SINTOMAS EXAMES
[MD]
• Nesidioblastose*
• Adenoma do pâncreas • Doseamento de insulina
Hiperinsulinismo
• Hipoglicemia sérica
• Síndrome de Mauriac*
• Baixa estatura
• Ganho ponderal
• Fadiga
Hipotiroidismo • TSH; FT4
• Obstipação*
• Intolerância ao frio*
• Mixedema*

Pseudohiperpara-tiroidismo
• Metacarpos curtos*
• Calcificações subcutâneas
• Fácies dismórfico
• Défice cognitvo
• Baixa estatura
• Hipocalcémia*
• Hiperfosfatémia*

Tabela 2 (continuação) – Principais patologias do foro endocrinológico, manifestações clínicas/sintomas

e exames complementares de diagnóstico relevantes.

ALTERAÇÕES GENÉTICAS

DOENÇA SINTOMAS ESTUDO GENÉTICO

Deficiência cognitiva, retinite

pigmentosa, DM, perda
Síndrome Alstrom Gene ALMS1
auditiva, hipogonadismo,
degeneração da retina

Retinite pigmentosa,
Síndrome Bardet Biedl anomalias renais, Gene BBS1
polidactilia, hipogonadismo
MD, D, P, T, GD

Deficiência cognitiva;
Síndrome Biemond Coloboma da íris; ---------
Hipogonadismo; Polidactilia

Polidactilia; Sindactilia;
Síndrome Carpenter Sinostose craniana; Atraso Gene RAB23, cromossoma 6
mental

Tabela 3 – Síndromes genéticos associados a obesidade, outros sintomas associados e estudo genético
indicado. (*Achados caracterís ticos / muito sugestivos, mas não patognomónicos! )
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DOENÇA SINTOMAS ESTUDO GENÉTICO

[MD]
Obesidade precoce; Atraso
mental; Braquicefalia *;
Deleção 9Q34 Synophrys*; Prognatismo; Pesquisa da mutação
Perturbação do sono e
comportamento

Baixa estatura, fácies

Síndrome Down Trissomia 21
dismórfico, défice cognitivo

Resistência à insulina,
Mutações gene ENPP1 Gene enpp1, cromossoma 6
obesidade infantil

Síndrome Frölich Tumor hipotalâmico --------

Desregulação da hormona
orexigénica acil-grelina*; Homozigotia alelo FTO
Polimorfismo FTO
Fraca supressão apetite AA
Pós-prandial

Obesidade precoce grave;

Deficiência gene leptina ou Hipogonadismo
Leptina
recetor da leptina hipogonadotrófico*
(infertilidade)

Hipotonia* neonatal;
Crescimento lento; Mão e
Deleção parcial do
pés pequenos*; Atraso
cromossoma 15 ou perda da
Síndrome Prader-Willi mental; Hipogonadismo;
expressão de genes
Hiperfagia com obesidade
paternais
grave; Aumento paradoxal da
grelina*

Obesidade; Cabelo ruivo*;

Deficiência Proopiomelano- Mutações gene POMC com
MD, D, P, T, GD

Insuficiência suprarrenal*;
Cortina perda de função
Hiperproinsulinemia*

Disgenesia dos ovários*;

Linfedema; Pescoço em rede;
Síndrome Turner Cromossoma XO
Baixa estatura; Deficiência
cognitiva

Tabela 3 (continuação) – Síndromes genéticos associados a obesidade, outros sintomas associados e

estudo genético indicado. (*Achados caracterís ticos/ muito sugestivos, mas não patognomónicos! )

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DOENÇA SINTOMAS ESTUDO GENÉTICO

[MD]
Obesidade com início a meio
da infância; Baixa estatura;
Incisura maxilar
Gene VPS13B (AKACOH1)
Síndrome Cohen proeminente*; Hipotonia;
LOCUS 8Q22
Atraso mental; Microcefalia*;
Diminuição da atividade
visual

Obesidade precoce grave;

Crescimento linear
aumentado; Hiperfagia;
Hiperinsulinémia
Mutação gene recetor
Gene MC4R
melanocortina 4
Principal causa genética
conhecida de obesidade*

Homozigotia mais grave*

Confundido com S.
Hipoventilação Central
congénito; ≥1.5 anos*, com
ganho de peso, hiperfagia,
Obesidade de início rápido
hipoventilação*, paragem Gene desconhecidos.
com disfunção
cardíaca*, diabetes insípidus
hipotalâmica,
central*; Hipotiroidismo; Pode ser Síndrome
hipoventilação e disfunção
deficiência de HC*, Paraneoplásico
autonómica
insensibilidade à dor,
hipotermia*, puberdade
precoce, tumores da crista
neural*
Tabela 3 (continuação) – Síndromes genéticos associados a obesidade, outros sintomas associados e
estudo genético indicado. (*Achados caracterís ticos/ muito sugestivos, m as não patognom ónicos! )

Sabias que…
CHECK!
Há curvas específicas de
Aulas “Má progressão ponderal” e
estatura e peso para crianças
“Perturbações do crescimento”!
com Síndrome de Down.
MD, D, P, T, GD

AVALIAÇÃO

[D]
HÁBITOS ALIMENTARES E DE EXERCÍCIO FÍSICO

● Questionar acerca dos hábitos alimentares, perguntando, por exemplo, como foi a
alimentação no dia anterior. Poderá ser útil detetar diferenças entre o padrão alimentar num
dia de escola e um dia de fim-de-semana.

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● No que diz respeito ao exercício físico, deve ser qualificada e quantificada a prática

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quanto ao tipo (aérobio ou anaeróbio), modo (ex. futebol, basquetebol, yoga) duração
(minutos), frequência (quantas vezes por semana).
[D]

ANTROPOMETRIA

● Peso, Altura e IMC.

EXAME OBJETIVO

● Exame objetivo completo, com especial atenção para:

→ Pressão arterial – a obesidade correlaciona-se com um risco 3x maior de hipertensão
arterial, tendo como etiologia a resistência à Insulina; elevação dos níveis de
aldosterona e leptina;
→ Padrão de adiposidade – o padrão de distribuição visceral (abdominal) correlaciona-
se com maior risco de dislipidemia e doenças cardiovasculares, bem como disfunção
endócrina;
→ Sinais sugestivos de comorbilidades – é importante procurar manifestações
endócrinas, cardiovasculares, gastrointestinais, pulmonares, neurológicas e
ortopédicas, sugestivos de comorbilidades tais como:
▪ Maturação sexual precoce nas raparigas (hiperandroginismo);
▪ Atraso na maturação sexual dos rapazes (hiperestrogenismo);
▪ Acantose nigricans (sugestivo de insulino-resistência);
▪ Hidradenite supurativa (associada a obesidade – estado pró-inflamatório com
libertação de citocinas e interleucinas que contribuem para o aparecimento
precoce de hidradenite supurativa e, por outro lado, com o aumento da fricção
entre as pregas cutâneas, há retenção de suor, contribuindo para a inflamação e
irritação cutânea subjacente);
▪ Hirsutismo, acantose nigricans e pubarca precoce (síndrome do ovário
poliquístico);
▪ Dor no quadrante superior direito, hepatomegalia (podem surgir na esteatose
hepática não alcoólica, embora a maioria seja assintomático);
▪ Dor epigástrica ou quadrante superior direito (+ náuseas ou vómitos +
intolerância a alimentos ricos em lípidos), icterícia (litíase biliar);
▪ Papiledema, alterações visuais, paresia do VI par craniano (pseudotumor cerebri);
▪ Genu varum, Escoliose, Pé plano, osteoartrite.

● Estigmas de síndrome genético (<5% dos casos) – ver tabela 3.

ESTUDO LABORATORIAL

● Não se recomenda avaliação analítica de causas endócrinas se criança apresentar

crescimento linear (sem baixa estatura).
MD, D, P, T, GD

● A avaliação analítica está indicada se:

→ Obesidade;
→ Excesso de peso associado a 1 ou mais sinais de comorbilidades ao Exame Objetivo;
→ Excesso de peso associado a Antecedentes Familiares de relevo.

● A avaliação analítica deverá incluir:

→ HbA1c;
→ Glicémia em jejum;
→ Perfil Lipídico;
→ Marcadores de lesão hepática (AST e ALT);
→ Função tiroideia.
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PREVENÇÃO
● A prevenção de Obesidade e excesso de peso requer a educação e promoção de estilos de
vida ativos e saudáveis, com intervenção a nível individual, familiar, da comunidade e pelo [P]
Governo.

● As crianças devem ter mais de 1hora por dia de atividade física, ter, no máximo, 2h por dia
de exposição a ecrãs (tablets, computadores, TV) e devem ser evitadas atitudes demasiado
restritivas.

● Podem ser considerados 3 níveis de prevenção:

→ Primordial – manter peso e IMC saudáveis durante a infância e adolescência:
▪ A prevenção a obesidade e excesso de peso começa durante a gestação com um
ganho de peso materno ótimo, controlo glicémico nas mães diabéticas e perda de
peso pós-parto com dieta saudável e exercício;
▪ Na período pós parto imediato, preconiza-se o início do Aleitamento Materno. Este
idealmente será exclusivo durante 6 meses, iniciando-se nesta idade a
diversificação alimentar equilibrada;
▪ Previne-se a obesidade e excesso de peso ao monitorizar de forma atenta o
ganho ponderal;
▪ Em idade pré escolar, importa educar pais e filhos para a literacia em nutrição,
bem como acompanhar ganho ponderal;
▪ Na adolescência, é crucial evitar o aumento de peso após surto de crescimento,
estimular comportamentos alimentares saudáveis e reforçar a necessidade de
exercício físico diariamente.

→ Primária – evitar que crianças com excesso de peso se tornem obesas;

→ Secundária – tratamento da obesidade.

CHECK!
Ver aula ”Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil” – rastreio de
dislipidemias: quem e quando?
• Crianças entre os 2 e 4 anos com AF (1º e 2º grau) de doença
cardiovascular precoce ou perfil lipídico alterado;
• Crianças com AP de excesso de peso, obesidade, DM, HTA, doenças renais,
doenças cardíacas, doenças hormonais e/ou de metabolismo, sob terapêuticas
prolongadas com hiperlipidemiantes (corticóides, antidepressivos,
anticonvulsivantes, beta-bloqueantes, tuberculostáticos, contracetivos orais,
derivados do ácido retinóico, antiretrovirais);
• Crianças com > 2 anos sem fatores de risco, devendo ser feita 1 avaliação
de rotina por cada década de vida.
MD, D, P, T, GD

TRATAMENTO
● A Intervenção inicial deve incluir abordagem sistemática, multidisciplinar, intervenção em
consulta e promoção da perda de peso. [T]

● Crianças/adolescentes com expectativas irrealistas ou crianças cujos pais tenham

expectativas irrealistas não devem iniciar programas de perda de peso até que estas sejam
realistas e atingíveis.

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● Os objetivos deverão seguir o acrónimo SMART:
→ eSpecíficos;
[T]
→ Mensuráveis;
→ Atingíveis; [GD]
→ Realísticos;
→ Tempo Limitados.

● A farmacoterapia, sempre em associação com alterações no estilo de vida, apenas deve

ser considerada se as medidas terapêuticas iniciais falharem.

● Os fármacos mais utilizados são o Orlistat (a partir dos 12 anos) e a Metformina (a partir
dos 10 anos, quando se pretende aumentar sensibilidade à insulina).

● Os Fármacos Anorexigénicos não estão recomendados para uso de rotina, pois possuem
eficácia e segurança desconhecidas.

● O papel da cirurgia bariátrica é controverso.

→ Por um lado, há evidência muito limitada em relação a segurança, eficiência, custo-
eficácia ou durabilidade em crianças em crescimento;
→ Por outro lado, a evidência existente sugere que a cirurgia bariátrica em adolescentes
com obesidade grave resulta em perda de peso e melhorias nas comorbilidades e
qualidade de vida significativas.

REFERÊNCIAS

Marcdante, K. & Kliegman, R. M., Nelson’s Essentials of Pediatrics, Elsevier;

Guerrero-Fernandez, J.; Suso, J.; Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatria, 2017

LEGENDA DE SÍMBOLOS

Ideia-chave ou nota importante a reter.

Mnemónica ou nota que ajuda a memorizar o conteúdo.

MD, D, P, T, GD

[D]

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