Diabetes:

diagnóstico e tratamento
 Diabetes:
diagnóstico e tratamento
Relevância: Muito alta
Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.

Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são
sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:

Moderada Alta Muito alta

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Quando a doença tem até uma Sociedade Brasileira inteirinha dedicada a ela, já podemos saber que se
trata de um assunto importantíssimo para a prática médica (Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD).
Felizmente, nas provas de residência os assuntos cobrados costumam se repetir bastante e vamos
abordar neste roteiro os pontos principais sobre fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento
que você precisa para mandar bem na sua prova!

O que você precisa saber?

Fisiopatologia
O diabetes mellitus (DM) é caracterizado por um distúrbio metabólico em que há hiperglicemia
persistente decorrente ou da deficiência na produção de insulina, ou mesmo na sua ação, ou ainda:
em ambos os mecanismos concomitantemente. A gênese dessa doença é influenciada por vários fatores:
genéticos, comportamentais e até medicamentosos.
A depender do mecanismo fisiopatológico específico da hiperglicemia persistente apresentada
por um paciente, podemos classificar o DM. E é exatamente aqui que temos o primeiro grande
grupo de questões. Veja abaixo como enquadrá-lo adequadamente:

Classificação
DM tipo 1
Doença autoimune e poligênica, na qual ocorre destruição das células ẞ pancreáticas, ocasionando
deficiência completa de insulina.
Lembre-se que as doenças autoimunes geralmente vêm
de “mãos dadas”! Assim, fica fácil associar o DM tipo 1
com o risco aumentado de outras condições autoimunes,
como doenças da tireoide, insuficiência adrenal, anemia
perniciosa, doença celíaca e vitiligo.
Um tema que é comumente cobrado em provas são
alguns CCQs específicos relacionados ao peptídeo C (PC).
Esta molécula é derivada da clivagem da pró-insulina,
mesma “origem” da insulina, por isso, é possível estimar Clivagem da pró-insulina em peptídeo C e insulina.
o nível de insulina sérico por meio dela.

O PC é praticamente indetectável nos pacientes portadores de DM1;

O PC pode estimar a massa residual de células ẞ pancreáticas;
Apesar de sugerir, os níveis de PC não conseguem diferenciar DM1 e DM2 de forma 100%
acurada. Por outro lado, níveis baixos de PC podem prever a necessidade de insulinoterapia
exógena (independentemente do tipo de diabetes).

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Manifestações Clínicas

Barreto, quais as características de um paciente com DM1?

Os pacientes geralmente são da faixa etária infantil ou adolescentes, e magros. Muitas vezes,
mantêm-se assintomáticos durante diversos anos, tendo como sua primeira manifestação de doença
a cetoacidose diabética. Aqui, vale lembrar aqueles 4Ps: Poliúria (aumento de volume urinário);
Polidipsia (sede); Polifagia (fome); e Perda ponderal (emagrecimento).

Marcadores imunológicos
A deficiência de insulina por destruição autoimune das células ẞ ocorre com forte associação com
antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen, HLA) DR3 e DR4, além de positivação
de vários marcadores autoimunes. Os mais recorrentes nas provas são: anticorpos anti-GAD,
anti-ICA e anti-IA. Vou deixar só a sigla sem o nome por extenso porque só precisa saber a
sigla mesmo, ok?

DM tipo 2
A história clínica aqui é diferente: se ocorre deficiência na produção de insulina no DM1, o que ocorre
no DM2 é inicialmente a deficiência na sua ação. Por isso você irá ouvir frequentemente o termo
resistência insulínica.
É só esse o mecanismo relacionado com a hiperglicemia no DM2? Não mesmo! Vários fatores
são envolvidos, como produção hepática de glicose aumentada, aumento de glucagon, altos
níveis de ácidos graxos livres, aumento da reabsorção renal de glicose, disfunção incretínica,
entre outros, mas o único que você não pode esquecer é o aumento da resistência periférica
à insulina.

Manifestações clínicas
Na prática médica é muito comum, inclusive,
vermos pacientes portadores de DM2 que
desenvolvem sinais e sintomas relacionados à
própria resistência insulínica. Um desses sinais
clássicos é o escurecimento de regiões de dobra
como pescoço e axilas (acantose nigricans).
Mas tenham atenção! Apesar de ser um sinal
frequente, não quer dizer que a acantose seja
patognomônica da resistência insulínica do DM2.
Na verdade, ela também pode ser vista em
pacientes com obesidade propriamente dita, Acantose nigricans.
câncer de estômago, síndromes genéticas e
familiares entre outros.

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Pode até ser que, no futuro, as células pancreáticas deste paciente também passem a produzir
menos hormônio, mas no início, pelo menos, o grande problema é que a insulina produzida não
consegue agir nas suas células-alvo corretamente.
Nesse caso, as características do paciente são um pouquinho diferentes. Espera-se um paciente
com idade mais avançada, por volta dos 40 anos, com fatores de risco importantes como obesidade
e sedentarismo, porém, assintomático na maioria das vezes. E o que costuma ser pegadinha em
prova é que este é o tipo de diabetes que possui maior relação com a influência genética!

Diferenças entre DM1 e DM2

Diferente do que poderíamos pensar, a DM
que está relacionada com a autoimunidade, na DM tipo 1 DM tipo 2
verdade, é aquela que está menos relacionada
com os fatores genéticos. 5% com história 75-100% com história
familiar positiva familiar positiva
Contraintuitivo, né?

Lembrando que a principal complicação aguda do DM1 é a cetoacidose diabética, enquanto no DM 2

é o estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico (falaremos disso em outra aula).

Acho que entendi! Se for criança/adolescente, magro e sintomático é DM1. Se for adulto, obeso/sedentário
e assintomático é DM2, certo?

Sim e não. Na vida real, essa avaliação clínica pode ajudar você a diagnosticar de forma certeira boa
parte dos tipos de diabetes. Mas, nas suas questões, fique atento a esses três pontos aqui:

1º) Pacientes com DM2 muitas vezes se apresentam sintomáticos com os mesmos 4Ps.
Não se atente à presença ou não desses sintomas para diferenciá-los;

2º) Cada vez mais há um novo perfil de diabéticos tipo 2: escolares e adolescentes
obesos que já nessa idade podem apresentar níveis glicêmicos aumentados. Fique
atento, pois essa temática pode ser uma pegadinha de prova!;

3º) Existe um tipo de DM1 caracterizado por destruição autoimune das células ẞ
pancreáticas que, ao invés de destruí-las rapidamente, causando diminuição abrupta
e grave de insulina endógena, leva a uma redução mais gradual e lenta. Nesse
caso, os pacientes só passam a desenvolver os sinais clínicos da doença, como a
hiperglicemia, geralmente na fase de adulto jovem. Por esse motivo, chamamos
essa "variante" de LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).

Veja na tabela a seguir que há vários tipos de diabetes diferentes. Mas, felizmente, apenas as
marcadas devem ser estudadas por nós neste momento.

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Tipos de Diabetes

DM tipo 1:
1 - Tipo 1 A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células ß comprovada por exames laboratoriais;
- Tipo 1 B: deficiência de insulina de natureza idiopática.

2 DM tipo 2: perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina.

3 DM Gestacional: hiperglicemia de graus variados, diagnosticada durante a gestação, na ausência de critérios de DM prévio.

Outros tipos de DM:

- Monogênicos (MODY);
- Diabetes neonatal;
4 - Secundário a endocrinopatias;
- Secundário a doenças do pâncreas exócrino;
- Secundário a infecções;
- Secundário a medicamentos;

Classificação etiológica do DM
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 19/20

MODY

Ficou faltando falarmos apenas da MODY, né? Ela inclui uma forma de DM associada a defeito
genético (monogênico) na função das células ẞ. É importante saber que ela geralmente aparece
antes dos 25 anos de idade e apresenta uma herança autossômica dominante com diferentes
graus de disfunção das células pancreáticas.

Rastreamento

Indicações de rastreamento

Como já vimos, muitas vezes o paciente irá se apresentar de IMC ≥ 25 + 1 fator de risco para DM
maneira completamente assintomática no nosso consultório.
IMC ≥ 23 + 1 fator de risco (asiáticos)
E é por isso mesmo que devemos saber quais são as
indicações de rastreio para diabetes: Todos acima de 45 anos

Os fatores de risco para DM são aqueles que ouvimos falar sempre durante a faculdade. Vou citar
alguns: história familiar (parentes de 1º grau), obesidade, sedentarismo, história de DM gestacional,
hipertensão arterial e outras doenças cardiovasculares, pré-diabetes, dislipidemia, tabagismo,
alcoolismo e síndrome dos ovários policísticos.
Sim! Não comentei na vídeoaula para não perder o Pareto dessa parte, mas indivíduos de etnia
asiática têm risco aumentado já em IMC > 23 kg/m2, e isso pode ser pegadinha em prova.
Com que frequência deve ser feito esse rastreamento? No geral, a cada 3 anos, ou a cada ano
no paciente pré-diabético.
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Diagnóstico
Aqui, existem duas situações diferentes:

Sintomático
Na primeira delas, o paciente apresenta os 4Ps dos sintomas da diabetes. Vamos relembrar?
Poliúria (aumento de volume urinário); Polidipsia (sede); Polifagia (fome); e Perda ponderal
(emagrecimento). Nesse caso, basta que o paciente tenha uma hiperglicemia significativamente alta
para que possamos fechar o diagnóstico. Sintomas de diabetes + exames laboratoriais de diabetes
e não ser diabetes é difícil, né? “Se tem orelha de porco, focinho de porco e rabo de porco, é porco.”

Assintomático
Na segunda situação, o paciente está assintomático, participando apenas de um rastreamento,
ou seja, uma mera hiperglicemia (ainda que bem alta) poderia ser explicada por diversos
outros fenômenos, como estresse, trauma e infecções. Assim, o critério laboratorial deve ser
modificado, utilizando a glicemia de jejum, teste de tolerância oral à glicose (TOTG) e/ ou
hemoglobina glicada (HbA1C) para que se mantenha a acurácia no diagnóstico.
Existe a possibilidade, ainda, de que a primeira amostra de sangue apresente um valor elevado
considerado diagnóstico, mas que este seja apenas um falso positivo. Por isso, devemos, também,
sempre repetir o exame alterado para confirmá-lo.

Critérios diagnósticos para diabetes mellitus

Critérios diagnósticos para Diabetes Mellitus

Sintomas Presente Ausente

Após um exame positivo deve-se

Apenas um exame
Diagnóstico repetir a coleta para confirmação
positivo já é suficiente
(preferencialmente o mesmo exame)

Hemoglobina glicada ≥ 6,5%

Exames laboratoriais Glicemia ≥ 200 Glicemia de jejum ≥ 126

TOTG ≥ 200

Agora aproveite o momento para revisar o assunto abordado através de algumas questões:

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Questão 1: (UNAERP-SP -2019) Paciente do sexo masculino, 46 anos de idade, IMC = 32 Kg/m2,
PA = 150 X 88 mmHg, circunferência abdominal 108 cm, etilista regular, tabagista, sedentário,
história familiar positiva para diabetes melito, vem à consulta médica referindo não estar se
sentindo bem e trazendo resultado de glicemias de jejum de 96 e 98 mg/dl. Qual é o seu provável
diagnóstico e como faria para ter a confirmação?
A) Diabetes melito tipo 2 - Teste de tolerância oral à glicose.
B) Diabetes melito tipo 2 - Glicemia de jejum e pós-prandial.
C) Diabetes melito tipo 2 - Hemoglobina glicada.
D) Diabetes melito tipo 2 - Glicemias de jejum seriadas.
E) Diabetes melito tipo 2 - repetiria a glicemia com jejum de 12 horas.
CCQ: Reconhecer o diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 e a sua confirmação.
O paciente em questão apresenta inúmeros fatores de risco para o aparecimento de diabetes
mas AINDA ASSIM tem valores de glicemia de jejum dentro da normalidade. Quando esse for
o caso, suspeite de uma falha inicial da produção de insulina "ainda fraca". Não sendo suficiente
para alterar a glicemia de jejum. Nesses casos, o TOTG75 apresenta uma sensibilidade maior
para o diagnóstico do DM.
GABARITO: Alternativa A.

Questão 2: (SMS-SINOP -2017) 1- Paciente masculino, 52 anos, vem à consulta na UBS para mostrar
resultados de “exames de rotina”. Está assintomático, sem doenças previamente diagnosticadas, sem
uso de medicações e sem achados no exame físico. Traz glicemia de jejum = 129 mg/dL. Conforme
registro no prontuário, aos 48 anos realizou teste oral de tolerância à glicose, que revelou glicemia
de jejum = 102 mg/dL, e glicemia de 150 mg/dL, duas horas após carga de 75 gramas de glicose.
Assinale a alternativa CORRETA em relação ao manejo desse caso:
A) Aos 48 anos o paciente apresentava intolerância a glicose e nesta consulta foi confirmado o
diagnóstico de Diabetes Mellitus, devendo ser iniciada metformina.
B) O paciente já apresenta diagnóstico de Diabetes Mellitus desde os 48 anos já com indicação
de metformina desde então.
C) Deve-se repetir a glicemia de jejum, se superior a 125 mg/dl, firma o diagnóstico de Diabetes
Mellitus, cujo tratamento inicial pode ser apenas mudança no estilo de vida.
D) Devemos recomendar apenas exercícios aeróbicos, uma vez que exercícios de resistência
não reduzem a HbA1C.
CCQ: Conhecer o manejo diagnóstico do Diabetes mellitus tipo 2.
O diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 pode ser feito através de diversos critérios envolvendo
diferentes exames laboratoriais. Essas características são de grande importância nas provas de
residência, então, foque nelas! Nesse caso, o critério avaliado foi o da glicemia em jejum, quando
ela é superior a 125 mg/dl o diagnóstico de DM está estabelecido, lembrando sempre que deve ser
realizado no mínimo duas amostras para, de fato bater, o martelo em relação a esse diagnóstico.
GABARITO: Alternativa C.

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Exames laboratoriais

Quais são as características desses exames que são importantes conhecer para a prova?

• Glicemia de jejum
Devem ser feitas pelo menos 8 horas de jejum.

• HbA1C
Representa o percentual de hemácias que sofreram a
glicação irreversível da cadeia beta da hemoglobina (em
termos simples: estão “ligadas à glicose”). Geralmente, ela
reflete a glicemia média de aproximadamente 3 meses
(vida média de uma hemácia). Mas caso haja alguma
condição clínica que diminua a meia-vida das hemácias
(anemia hemolítica, gravidez, hemodiálise) o valor pode
ser falseadamente baixo, visto que as hemácias “não
tiveram tempo de sofrer a glicação” (imagem ao lado).
Outros fatores que interferem na dosagem da HbA1C
são: hemoglobinopatias, perda sanguínea, crianças,
Processo de glicação da hemoglobina.
adolescentes e até alcoolismo crônico.
Qual a vantagem desse método em relação à glicemia de jejum? Para começar, a hemoglobina
glicada não precisa de jejum, nem é afetada por estresse agudo (como infecção, exercício físico...)
e, quando aumentada, se correlaciona bem com complicações microvasculares.

• TOTG
Para realização deste exame, o paciente deve chegar em jejum no laboratório e ter uma amostra de
sangue inicial colhida para depois ser submetido a uma carga oral de 75g de glicose. Após 2 horas,
uma nova amostra de sangue é colhida, avaliando o valor obtido.
Reparou que aqui nem foi citado o hemoglucoteste capilar (chamado de HGT ou dextro, dependendo
do lugar)? Ele não é indicado para o diagnóstico de DM!

Critérios diagnósticos para pré-diabetes

Isso quer dizer que se o paciente não se enquadrar no diagnóstico de diabetes mellitus, ele está
100% saudável?
Não. Ainda existe a possibilidade dele estar em uma faixa crítica de “quase” diabetes, a qual
chamamos formalmente de pré-diabetes.
Esses pacientes apresentam não somente uma maior incidência de comorbidades cardiovasculares
como cerca de 25% de probabilidade de se tornarem diabéticos em um período de 5 anos. E é por isso
mesmo que este tipo de paciente deve ser orientado quanto a mudanças do estilo de vida e, em alguns
casos, até ser prescrito Metformina (vamos discutir isso com mais detalhes adiante neste roteiro).

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A diferença aqui reside no fato de que não importa se o paciente apresenta sintomas sugestivos
dessa doença ou não. Por isso, apenas são utilizados os critérios de glicemia de jejum, HbA1C e
TOTG.

Critérios diagnósticos para pré-diabetes

Diagnóstico Apenas um exame positivo já é suficiente

Hemoglobina glicada ≥ 5,7%

Exames
Glicemia de jejum alterada: ≥ 100 – 125 mg/dl
Laboratoriais
Intolerância a glicose: TOTG ≥ 140 - 199 mg/dl

Reparem que, nesse caso, não há necessidade de se repetir o exame alterado para confirmar o
resultado e afastar a possibilidade de um falso positivo. Mas, por outro lado, existem dois detalhes
que são frequentemente cobrados em provas. Se liga nesses CCQs!

“Todo paciente com glicemia de jejum alterada (entre 100 e 126) deve
ser submetido a um teste de tolerância oral à glicose (TOTG)”

“Todo paciente com glicemia de jejum normal, mas com grande suspeita
clínica para DM2 (muitos fatores de risco – obesidade, história familiar,
sedentarismo...) deve ser submetido a um teste de tolerância oral à glicose
(TOTG)”

Vamos ganhar um pouco mais de conhecimento sobre o assunto através de uma questão? Observe
na página a seguir um importante conceito sobre o TOTG:

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Questão 3: (UFPI-PI - 2019) Durante a realização de exames anuais com sua ginecologista, uma
paciente de 52 anos, religiosa, hipertensa em uso de valsartana + anlodipina, com índice de massa
corpórea de 30 kg/m², sedentária e com pai diabético, apresentou glicemia em jejum de 116 mg/dl e
hemoglobina glicada de 6%. A melhor conduta no presente caso é:

A) Realizar um teste oral de tolerância à glicose.

B) Repetir a glicemia em outra ocasião.
C) Iniciar dieta, exercício e um anti-diabético oral.
D) Solicitar uma glicemia pós-prandial.
E) Solicitar a dosagem de insulina e peptídeo C.

CCQ: Conhecer a abordagem diagnóstica do diabetes mellitus tipo 2 (DM).

O TOTG é um dos testes mais completos na abordagem diagnóstica do DM, e possui grande
sensibilidade. No enunciado podemos concluir que a paciente apresentava uma glicemia de jejum
alterada, visto o valor de glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl. Essa condição se relaciona apenas
com a redução da resposta aguda da produção de insulina. Já os pacientes com TOTG entre 140-
199 mg/dl, aqueles denominados com intolerância à glicose, apresentam redução na síntese de
insulina tanto agudo como crônico, por isso que em até 30% dos pacientes com glicemia de jejum
alterada, apresentam valores de TOTG dentro dos parâmetros diagnósticos de DM.
Portanto, em todo paciente que apresentar uma glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl, o seu
próximo passo para desvendar o caso é solicitar o teste de tolerância à glicose.
Aproveite para revisar bem esse tema, pois é um CCQ de grande incidência nas provas de residência!
GABARITO: Alternativa A.

Tratamento
Assunto relativamente complexo, mas para facilitar a sua vida e aumentar a clareza, tenha em mente
que a maioria dos CCQs dessa parte estão relacionados aos seguintes:
• Indicações de início de terapia medicamentosa (oral ou insulina);
• Indicações de início de insulinoterapia;
• Efeitos colaterais e mecanismos de ação dos antidiabéticos orais;
• Manejo das adversidades (hipoglicemia, efeito Somogyi, fenômeno do Alvorecer e hiperglicemias)
relacionadas ao tratamento.

Pré-diabetes
Lembra desse paciente? É aquele que não apresenta nenhum exame laboratorial na faixa diabética, mas
também não é “100% saudável”. Por isso, vamos orientá-lo, inicialmente, a fazer mudanças do estilo de vida
para evitar a progressão para o diabetes e, quem sabe, até diminuir seus valores glicêmicos no laboratório.
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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Por outro lado, devemos saber que, destes pacientes, alguns apresentam uma chance AINDA
MAIOR de desenvolver diabetes devido às demais comorbidades, como diabetes gestacional prévio.
Por isso, “a metformina é recomendada para pacientes muito obesos (IMC > 35 kg/m2), histórico
de diabetes gestacional ou para aqueles nos quais a HbA1C aumenta mesmo com as mudanças do
estilo de vida” (SBD 19/20). Há de se lembrar, em contrapartida, que o custo-efetividade não parece
ser favorável para aqueles acima de 60 anos.
Nada melhor do que realizar questões sobre o assunto para auxiliar na memorização, não acha?
Então, vamos lá!

Questão 4: (CCANSPS-MG - 2019) Baseado no Algoritmo da Sociedade Brasileira de Diabetes 2018,

é considerado como Critério Diagnóstico para o pré-diabetes e para risco aumentado de diabetes a
positividade de qual parâmetro diagnóstico descrito:
A) Glicemia ao acaso = 200 mg/dL, com sintomas clássicos de hiperglicemia.
B) A1C entre 5,7% e 6,4%.
C) Glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 145 mg/dL.
D) Em teste oral de tolerância à glicose, glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose = 200 mg/dL.

CCQ: Conhecer os parâmetros diagnósticos do pré-diabetes.

Pré-diabetes é uma condição de fundamental importância, e a sua identificação representa uma
excelente oportunidade de maior glicêmico para que essa condição de risco não evolua, de fato,
para o diabetes mellitus (DM).
Assim como é importante para as provas saber identificar os parâmetros diagnósticos do DM
propriamente dito, o pré-diabetes também é cobrado nas provas de residência, por isso, revise esse
tema com bastante atenção aos valores correspondentes aos seus critérios diagnósticos.
Vale destacar que mesmo a questão não trazendo a referência mais atual, ela é ótima para revisar
alguns conceitos sobre pré-diabetes.
GABARITO: Alternativa B.

Diabetes
Alvos do tratamento
O primeiro ponto contraintuitivo aqui está no alvo
glicêmico que consideramos adequado após o início Alvo glicêmico após início do tratamento
do tratamento. Se um valor de HbA1C ≥ 6,5% é
considerado diagnóstico, era de se esperar que Glicemia pré-prandial < 130
tentássemos, com as medidas terapêuticas iniciadas,
Glicemia pós-prandial < 180
mantê-la abaixo deste mesmo número, não é verdade?
Parece estranho no início mesmo, mas, nesse caso, HbA1C < 7%
devemos objetivar uma HbA1C < 7%.
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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Reparem, inclusive, que essa tabela está bem simplificada. Não fornecendo uma faixa ótima
de valores, mas apenas um limite superior. Isso se justifica por dois grandes motivos: 1) existe
discordância na literatura quanto aos valores inferiores e 2) nas provas você só precisa saber o
limite máximo.
Dessas três, a mais cobrada é, sem sombra de dúvidas, a hemoglobina glicada. Além de saber seu
valor máximo, há de se lembrar que dependendo das características do paciente, o alvo pode ser
mais baixo ou mais alto. Isso acontece, pois sabemos que o importante não é simplesmente evitar os
danos causados pela hiperglicemia, mas, sim, evitar os danos causados por ela, sem aumentar muito
a chance de gerar lesão pela hipoglicemia.
Ou seja, alguns pacientes aguentam níveis mais baixos de glicada, pois são bem regrados em relação
à medicação e dieta, mantendo tudo muito bem organizado e sem variações bruscas. Mas para um
paciente idoso, portador de demência, que fica boa parte do tempo sozinho… Quem garante que
ele vai tomar a insulina e não vai esquecer de fazer alguma das refeições, aumentando a chance de
causar uma hipoglicemia iatrogênica?
Confira a ilustração a seguir que demonstra quais parâmetros devem ser utilizados para que você
compreenda qual será o alvo ótimo de HbA1C:

Tratamento medicamentoso do DM tipo 1

Insulinoterapia
Para um paciente que apresenta disfunção completa das células ẞ, não haverá outra opção (na sua prova)
que não seja a insulinoterapia. Em teoria, o tratamento padrão-ouro seria a bomba de insulina, porém,
seu uso não é largamente disseminado. Por isso, o preconizado, na verdade, é prescrever uma dose inicial
de 0,4 a 1,0 Unidades/Kg/dia. Na prática, a maioria dos pacientes pode ser inicialmente medicada com
0,5 U/Kg/dia. Ou seja, um paciente de 90 Kg receberá 45 UI de insulina por dia.
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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Os locais de aplicação da insulina são: braços, nádegas, coxas e abdome. Uma possível
complicação é o desenvolvimento de lipodistrofias (lipo-hipertrofia) e isso pode ser evitado
trocando o local de administração da insulina.
O padrão-ouro mesmo era a utilização de um sistema de infusão contínua (bomba) de insulina,
porém, como nem sempre ela está disponível, vamos focar aqui nos tipos de insulina utilizadas.

Tempo de início e pico de ação das insulinas

E como deve ser a divisão entre as várias formas de insulina disponíveis? Devo dividir meio a meio entre
insulina NPH e regular?

Ótima pergunta!
Primeiro, deixa eu te mostrar que existem várias formulações de insulina disponíveis no mercado.
A NPH e regular são realmente as mais conhecidas, principalmente por serem mais antigas e
serem as que classicamente estiveram disponíveis no Sistema Único de Saúde.
Mas, atualmente, existem outras possibilidades de insulinas análogas que são produzidas a partir da
formulação humana e modificadas de modo a terem ação mais curta (Lispro, Aspart e Glulisina) ou
ação mais prolongada (Glargina, Detemir e Degludeca).
Veja a tabela a seguir que relaciona o tipo de insulina com o seu tempo de início de ação, pico,
duração efetiva e máxima, para que fique mais claro a diferença entre cada uma delas. Mas
não se preocupe em decorar nenhum valor. Nas páginas seguintes, eu vou te mostrar o que é
realmente necessário.

Ação Tipo de Insulina Início Pico de Ação Duração Efetiva Duração Máxima

Lispro < 15min 0,5 - 1,5 h 2-4h 4-6h

Ultra-Rápida Glulisina 5 - 10 min 30 - 90 min ±5h ND

Aspart 5 - 10 min 1-3h 3-5h 4-6h

Rápida Regular 0,5 - 1 h 2-3h 3-6h 6 - 10 h

Intermediária NPH 2-4h 4 - 10 h 10 - 16 h 14 - 18 h

Detemir 2h Dose dependente Dose dependente Dose dependente

Longa Glargina 2h Não tem 24 h 24 h

Degludeca 1-9h Não tem 42 h —

Características dos diferentes tipos de insulina disponíveis no mercado.

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Manejo da insulinoterapia na DM tipo 1

O que eu preciso saber sobre essas insulinas?

1. O tempo de início e pico de ação das insulinas NPH e Regular.

Muitas questões cobram do candidato o ajuste da posologia (aumentar/diminuir a dose; adiantar/
retardar a administração) da insulinoterapia que está sendo utilizada pelo paciente.
Geralmente a justificativa para a mudança na posologia vem da manifestação de sinais e sintomas
sugestivos de hipoglicemia ou de hiperglicemia.

2. As insulinas de longa duração são mais previsíveis e estáveis que a NPH.

Um dos motivos para isso é a própria característica farmacodinâmica dessas insulinas (Determir, Glargina…)
que faz com que elas, muitas vezes, não apresentem “pico” de concentração plasmática.
O outro motivo é que uma mesma quantidade X de NPH pode gerar uma gama de efeitos bastante
distinta quando comparamos indivíduos diferentes ou até o mesmo indivíduo em momentos distintos.

Indivíduo 1 Indivíduo 2 Indivíduo 3

Concentração Plasmática de NPH

Concentração Plasmática de NPH

Concentração Plasmática de NPH

Tempo após a injeção Tempo após a injeção Tempo após a injeção

3. As insulinas ultra-rápidas são mais previsíveis e estáveis que a Regular.

Um olhar atento à tabela acima nos mostra que o início de ação da insulina Regular está entre
30-60 minutos. Isso significa que o paciente deve aplicar a dose antes de se alimentar.
Por outro lado, as insulinas ultra-rápidas demoram cerca de 5-15 minutos para começarem a
agir e isso permite que o paciente aplique a injeção logo após a refeição.

Isso gera duas ótimas consequências:

1) A dose da aplicação pode ser ajustada de acordo com o tamanho da refeição. “Comeu menos
do que esperava? Tudo bem… É só diminuir um pouco a dose para não ter hipoglicemia”;
2) A aplicação pode ser retardada caso a refeição não ocorra no período programado, evitando novamente
a hipoglicemia iatrogênica. Isso não é verdade para aqueles pacientes que usam a Regular. Nesse caso
a administração deve ocorrer aproximadamente 30 minutos antes das refeições. Por isso, esquecer ou
atrasar a alimentação pode significar o desenvolvimento de complicações agudas.

Para fixar bem os principais conceitos sobre a insulinoterapia nos pacientes diabéticos, dê uma
olhada na questão a seguir:
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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Questão 5: (UERJ - 2019) Mulher de 60 anos, IMC = 32, com emagrecimento recente de 6kg, poliúria
e polifagia associadas a episódios repetidos de vaginite por cândida. Foram solicitados exames
complementares que revelaram: glicemia = 298mg/dL, creatinina = 1mg/dL, hemoglobina = 11g/dL,
leucócitos = 12.000/mm³ e plaquetas = 260.000/mm³. A hemoglobina glicada era de 10%; o exame
de urina mostrava 30 a 40 piócitos por campo. Nesse caso, no esquema terapêutico inicial, a melhor
opção é indicar o uso de:
A) Pioglitazona. B) Glimeperida. C) Metformina. D) Insulina.

CCQ: Conhecer as principais indicações para o uso da insulina.

Além do manejo dos hipoglicemiantes orais, o uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus
é um tema de alta incidência nas provas e que merece atenção redobrada. Você sabe as principais
indicações de uso da insulina no tratamento do DM tipo 2? Falência terapêutica aos antidiabéticos
orais, mesmo quando em terapia combinada; hiperglicemia > 300 mg/dl (HbA1c > 10%) na primeira
consulta; emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes, entre outras. Apenas com essas
informações já é possível acertar a questão, pois essa paciente tinha uma hemoglobina glicada que
já indicaria o uso de insulina, além disso, além da história de emagrecimento recente provavelmente
relacionado ao processo patológico do DM, portanto, neste caso, a melhor ferramenta terapêutica
é o uso de insulina.
GABARITO: Alternativa D.

Tratamento medicamentoso do DM tipo 2

Esse paciente é aquele que apresenta disfunção incompleta das células ẞ. Por isso, em teoria,
não precisa de insulina exógena para o seu tratamento (pelo menos, inicialmente).
Via de regra, o medicamento de escolha padronizado para início de terapia é a metformina.
O médico deve, em seguida, realizar o acompanhamento da evolução do tratamento objetivando
alcançar o alvo (descrito previamente).
As estratégias que podem ser empregadas para que esta meta seja alcançada são:

A) Otimizar a dose diária de metformina

Segundo a SBD, esta tem uma dosagem mínima de 1.000mg e máxima de 2.550mg divididos
em 2 a 3 tomadas diárias.

B) Combinar outras drogas

Em teoria, a gente “sempre” começa com a metformina e, caso seja necessário, adicionamos
outra droga. Ou seja, se o paciente apresenta resposta insatisfatória, podemos adicionar uma
segunda classe de medicamento.
Existem muitas categorias que podem ser escolhidas para uma terapia adjunta nesse caso.
E o que deve ser levado em consideração para te ajudar nessa decisão durante a prova, são os
efeitos colaterais e contraindicações de cada uma dessas classes.
16
 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Mecanismo de ação, vantagens, desvantagens e contraindicações

Veja com atenção a tabela a seguir e decore principalmente os pontos em destaque. Estes são mais
frequentes nas questões!

Classe da droga Mecanismo de ação Vantagens Desvantagens Contraindicações

Sintomas
Gravidez, acidose
↓ produção hepática ↓ do peso e de eventos gastrointestinais
grave, estresse agudo,
de glicose cardiovasculares, maior (náuseas, vômitos,
Biguanidas insuficiência renal, (taxa
redução da HbA1c, diarreia, gosto metálico,
(Metformina) de filtração glomerular
↑ do efeito periférico prevenção da DM2 e anorexia), deficiência de
TFG < 30), hepática e
da insulina melhora do perfil lipídico vitamina B12 e risco de
cardíaca, hospitalização
acidose lática

Maior redução da
Sulfonilureias
HbA1c e redução do Hipoglicemia Gravidez, insuficiência
(Glibenclamida, ↑ secreção de insulina
risco de complicações e ganho de peso renal e hepática
Gliclazida)
microvasculares

Maior redução da
Inibidores de glicemia pós-prandial, Redução discreta da
Retardo na absorção Gravidez e Doença
alfa-glicosidase melhora do perfil lipídico HbA1c, meteorismo,
dos carboidratos inflamatória intestinal
(Acarbose) e redução dos eventos flatulência e diarreia
cardiovasculares

Retenção hídrica, anemia,

IC classes III e IV,
ganho ponderal, demora
Redução relativamente gravidez
Glitazonas Aumento do efeito de até 12 semanas para
maior da HbA1c, (atenção às mulheres na
(Tiazolidinedionas) periférico da insulina início do seu pleno efeito
melhora do perfil lipídico pré-menopausa)
terapêutico, insuficiência
e insuficiência hepática
cardíaca (IC) e fraturas

Glinidas
"equivalente oral das Aumento da secreção Bom controle da glicemia Hipoglicemia
Gravidez
insulinas de ação de insulina pós-prandial e discreto ganho ponderal
rápida"

Efeito neutro no Angioedema e urticária, Hipersensibilidade

Gliptinas Elevação dos níveis
peso corporal e rara possibilidade de aos componentes do
(Inibidores da DPP-4) séricos do GLP-1
hipoglicemia pancreatite aguda medicamento

↓ do peso e da pressão
arterial (PA) sistólica,
Náuseas, vômitos, Hipersensibilidade
Agonistas do GLP-1 Estimulam os ↓ de eventos
diarreias, pancreatite aos componentes do
(Liraglutida) receptores do GLP-1 cardiovasculares (CV) e
aguda, injetável medicamento
mortalidade em pacientes
com doenças CV

↓ de eventos
Inibem a reabsorção
cardiovasculares (CV) e Infecção do trato Disfunção renal
Inibidores do SGLT-2 tubular renal da
mortalidade em pacientes urinário e candidíase moderada à grave
(Dapaglifozina) glicose filtrada no
com doenças CV, vulvovaginal (TFG < 60 ml/min)
glomérulo
↓ do peso e da PA

Hipoglicemiantes orais: seus mecanismos de ação, vantagens, desvantagens e contraindicações.

17
 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Como você pode ver, a maioria dos antidiabéticos orais está contraindicada durante a gestação,
quando o controle deve ser feito com insulina. Pacientes internados sob estresse agudo (infecções,
cirurgia, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico) também requerem insulina para
controle glicêmico.
Ah, eu não poderia deixar de lembrar que uma boa quantidade de questões cobra que o candidato
assinale qual a classe de medicamento que está causando os “efeitos colaterais do paciente do
enunciado” ou “apresenta o mecanismo de ação descrito acima”. Por isso, repito: gaste um tempinho
nessa tabela e colha os frutos do seu esforço.

Ainda não acredita em mim? Então dá uma olhada nessa questão a seguir:

Questão 6: (SUS – RR - 2019) Correlacione e marque a alternativa CORRETA:

(A) Sulfoniluréias (B) Biguanidas (C) Glitazonas (D) Gliptinas (E) Glifozinas;

( ) Devido ao seu mecanismo de ação intracelular, seu efeito terapêutico pleno pode demorar
até 12 semanas para se manifestar.
( ) Estudos com esta medicação demonstraram redução de mortalidade geral e de mortalidade
cardiovascular, além de redução significativa no risco de progressão para macroalbuminúria.
( ) Entre seus efeitos colaterais indesejáveis destacam-se o risco de hipoglicemia e o ganho
de peso.
( ) Atuam estimulando o sistema incretínico, inibindo a metabolização de GLP-1 e GIP pela
enzima DPP-4.
( ) Efeito colateral mais temido é a acidose lática.

A) E-D-A-B-C.
B) D-E-A-C-B.
C) C-D-E-A-B.
D) C-E-A-D-B.

CCQ: Reconhecer as principais características dos hipoglicemiantes orais.

Quando se fala de diabetes mellitus, é fundamental ter em mente as principais características
de cada hipoglicemiante oral - esse é um dos CCQs mais importantes do módulo. Fiz uma
tabela com as principais informações para facilitar ainda mais a vida dos mentorandos, use ela
para auxiliar na resposta desta questão.
GABARITO: Alternativa D.

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Questão 7: (UFAL - 2020) P.J.M., 45 anos, assintomático, realizou exames laboratoriais de rotina após
consulta médica no posto de saúde. Paciente ficou preocupado com o resultado da glicemia de jejum
de 138 mg/dL. Retornou à unidade de saúde e o clínico geral solicitou uma nova glicemia de jejum, cujo
resultado foi de 155 mg/dL. Dadas as afirmativas a respeito do mecanismo de ação dos medicamentos
antidiabéticos, I. As gliptinas aumentam o nível de GLP-1, com aumento da síntese e da secreção de
insulina, além da redução de glucagon. II. As biguanidas reduzem a produção hepática de glicose com
menor ação sensibilizadora da ação insulínica. III. As sulfonilureias aumentam a sensibilidade à insulina
em músculo, adipócito e hepatócito. IV. As glitazonas promovem retardo da absorção de carboidratos.
Verifica-se que está(ão) correta(s) apenas:
A) III B) I e II C) II e IV D) I, II e III E) I, III e IV

CCQ: Conhecer os mecanismos de ação dos principais

hipoglicemiantes usados no tratamento do diabetes mellitus tipo 2.
Por mais que para muita gente o mecanismo de ação das principais drogas usadas na terapêutica
do diabetes mellitus tipo 2 seja complexo, não tem jeito, as provas exigem sempre os seus principais
CCQs. Observe o quadro da imagem 8 que resume bem esses conceitos e irá facilitar na hora de
responder essa questão.
GABARITO: Alternativa B.

Vamos ver mais algumas questões sobre os hipoglicemiantes orais, com foco agora nos seus
efeitos adversos, tópico muito incidente nas provas de residência.

Questão 8: (HC – UFPR - 2018) Paciente de 62 anos, sexo feminino, com IMC 32 kg/m², relata dois
episódios de infecção urinária e um episódio de hipoglicemia após o início de dois medicamentos para
o tratamento do diabete melitos tipo 2. Os medicamentos responsáveis pelos efeitos adversos acima
descritos são, respectivamente:
A) linagliptina e pioglitazona.
B) acarbose e saxagliptina.
C) dapagliflozina e gliclazida.
D) exenatide e mempagliflozina.
E) glipizida e metformina.
CCQ: Conhecer os principais efeitos adversos dos
hipoglicemiantes mais usados na prática clínica.
Essa questão, especificamente, nos questiona a respeito de dois antidiabéticos: o primeiro, que
traz os inibidores do SGLT2 (ex.: dapagliflozina) que têm como principal efeito colateral a infecção
do trato urinário e também a candidíase vulvovaginal. O segundo antidiabético é a gliclazida, droga
essa que faz parte do grupo das sulfonilureias, classe medicamentosa que classicamente cursa
com a hipoglicemia como principal efeito adverso.
GABARITO: Alternativa C.

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Questão 9: (SES-RJ - 2019) Paciente de 55 anos, com sobrepeso, diabetes mellitus tipo 2 e
hipertensão arterial sistêmica controlada com enapril, comparece à consulta referindo que, após início
de um remédio para o diabetes, há dois meses, vem tendo diarreia diariamente. O hipoglicerniante oral
que mais provavelmente pode ter sido prescrito foi:

A) Gliclazida B) Acarbose C) Metformina D) Pioglitazona

CCQ: Conhecer os principais efeitos adversos da metformina.

A metformina é um dos fármacos mais importantes no tratamento do diabetes mellitus tipo 2,
porém, como qualquer outra droga, também possui efeitos colaterais. Os seus principais, tanto
nas provas como na prática clínica, são aqueles relacionados ao trato gastrointestinal, como
náuseas, vômitos e diarreia.
GABARITO: Alternativa C.

Pessoal, eu sei que são muitos detalhes para lembramos sobre cada um dos antidiabéticos orais:
seus mecanismos de ação, principais efeitos colaterais, entre outros.
Mas eu preciso abrir os seus olhos para o tipo de raciocínio que os alunos costumam ter mais
dificuldade de fazer durante a realização das questões sobre esse tema.

Quando uma questão me perguntar especificamente qual é o tipo de tratamento que eu devo
prescrever para o meu paciente, quais são as dicas de ouro?

1) O tratamento com metformina é a primeira, segunda e terceira opção:

Caso não haja contraindicações ao uso da metformina, nós devemos dar chance para que ela faça o
seu papel. Em outras palavras, lembre-se de otimizar essa medicação até sua dose adequada antes
de pensar em trocar ou adicionar outra classe.

2) Pacientes COM doença cardiovascular que NÃO podem usar metformina:

Os agonistas do receptor de GLP-1 (liraglutida...) e os inibidores do cotransportador sódio-glicose
SGLT-2 (empaglifozina, dapagligozina...) apresentam efeitos cardiovasculares positivos, portanto,
devem ser a classe preferida caso a medicação de primeira escolha (metformina) não puder ser
administrada por intolerância ou contraindicação formal.

3) Pacientes SEM doença cardiovascular que NÃO podem usar metformina:

Nesse caso temos 5 grandes situações:
Aqueles pacientes com hiperglicemia grave, com obesidade, com alto risco de hipoglicemia, com
nefropatia ou com baixo suporte financeiro:

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

a) Hiperglicemia grave (veja à frente mais detalhes):

Preferir insulina ou agonistas do receptor de GLP-1.

b) Obesidade:
Preferir agonistas do receptor de GLP-1, inibidores do cotransportador sódio-glicose (SGLT) 2,
inibidores de dipeptil dipeptidase (DPP) 4 ou acarbose.

c) Alto risco de hipoglicemia:

Preferir agonistas do receptor de GLP-1, inibidores do cotransportador sódio-glicose (SGLT) 2,
inibidores de dipeptil dipeptidase (DPP) 4 ou glitazonas.

d) Nefropatia:
Os inibidores do cotransportador sódio-glicose (SGLT) 2 são uma boa opção apesar de serem
realmente efetivos apenas em taxas de filtração glomerular > 30-45.
Para pacientes renais crônicos dialíticos, por exemplo, as sulfonilureias podem ser utilizadas.

e) Baixo suporte financeiro:

Preferir as sulfonilureias ou glitazonas.

Reforce os conceitos citados com uma questão super interessante sobre o assunto:

Questão 10: (HEA-AC - 2019) Paciente de 52 anos, sexo masculino, IMC=23 apresentando
emagrecimento rápido e inexplicável, poliúria, polidipsia e polifagia, vem à consulta para avaliação.
Nega qualquer problema de saúde até o momento. Você solicita exames de laboratório e chama a
atenção uma glicemia de 282 mg/dL. Com o diagnóstico de diabetes tipo II em mente, além de orientar
mudanças no estilo de vida e dieta (primeiro passo terapêutico para mais de 80% dos pacientes
recém-diagnosticados), deve-se iniciar imediatamente o tratamento com:

A) Metformina B) Insulina NPH C) Glibenclamida D) Pioglitazona

CCQ: Identificar o hipoglicemiante de escolha

no tratamento inicial do diabetes mellitus tipo 2.
Enunciado com evidências clínicas claras de diabetes mellitus. Para facilitar ainda mais, o seu
diagnóstico é citado na questão. Mas, agora atenção total: o principal CCQ aqui é o reconhecimento
da metformina como a droga de escolha para iniciar o tratamento medicamentoso do diabetes
mellitus tipo 2.
GABARITO: Alternativa A.

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Uso da insulina no tratamento da DM tipo 2

Adição da insulina bedtime:

Alguns pacientes acabam evoluindo ao longo da progressão da doença para a necessidade de
insulinoterapia (exógena). É como se as células ẞ pancreáticas se desgastassem ao longo de anos
tentando suplantar a resistência insulínica aumentada do corpo.
Essa estratégia deve ser feita, portanto, para pacientes que se beneficiarão do maior controle glicêmico
devido à potência aumentada da insulinoterapia frente aos hipoglicemiantes orais. A questão é que, na
prática, é um tanto quanto complicado descobrir exatamente quais são os pacientes que se enquadram
nessa situação.
Aqui você terá que usar bastante o bom senso. É um paciente que já está em uso rotineiro de vários
antidiabéticos orais em dose máxima, tem contraindicação para outros e ainda assim apresenta controle
glicêmico inadequado? Essa é a hora para o início da insulinoterapia!
Agora, se for de um diabético recém-diagnosticado, com poucas comorbidades e que faz uso apenas de
metformina por enquanto… Esse é o paciente que terá outra classe de hipoglicemiante oral como gabarito
da questão.
Mas vale lembrar que os adultos que apresentarem Hb1AC > 10% ou glicemia > 300 (principalmente
aqueles com sintomas de DM, algum dos 4Ps) e as crianças que apresentarem Hb1AC > 8,5% ou glicemia
> 250, também devem ter a insulinoterapia prescrita como terapia inicial!
Inicialmente, a insulina é prescrita na hora de dormir (bedtime), mas caso haja refratariedade, pode-se
adicionar outras tomadas ao longo do dia. Esse esquema terapêutico é relativamente complexo, porém,
felizmente isso é tudo que você precisa saber para a sua prova.

Esquema de várias tomadas diárias de insulina.

Em pacientes hospitalizados qual a melhor estratégia de controle?

A insulina bedtime não é a única situação na qual realizamos a insulinoterapia nos portadores de
DM2. Quando, eventualmente, este indivíduo for hospitalizado, a melhor estratégia é trocar os
antidiabéticos orais usados naturalmente pela administração de insulina parenteral.
Essa troca faz com que o paciente apresente menos efeitos colaterais, um ajuste mais fino dos
valores glicêmicos e uma menor interação medicamentosa com outras drogas intra hospitalares.

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Monitorização
Tradicionalmente os níveis glicêmicos são aferidos em
regime domiciliar por meio do HGT (hemoglucoteste),
mediante uma amostra de sangue capilar do paciente
em jejum e nos períodos pré e pós-prandiais de
acordo com a orientação médica.
Mais recentemente, novos aparelhos estão sendo
utilizados para uma monitorização contínua da
glicose (CGM), permitindo um controle mais apurado,
rápido e em tempo real tanto pelo paciente como pelo
próprio médico assistente. Alguns destes aparelhos,
inclusive, são acoplados a um instrumento que
administra insulina de acordo com a necessidade. Monitorização contínua da glicose.

Como que essa monitorização será cobrada na prova?

Há duas possibilidades diferentes aqui. Na primeira, você verá um paciente diabético em uso de
hipoglicemiantes orais, e sua monitorização servirá de base para você optar por qual será o próximo
passo a seguir: manter os hipoglicemiantes; otimizar a dose ou adicionar outros medicamentos orais;
instituir a insulinoterapia.
Na segunda, o paciente diabético já estará em uso de insulinoterapia e sua monitorização apresentará
os momentos em que o controle glicêmico está abaixo, dentro ou acima da faixa de normalidade
(lembra dos alvos?). Nessa situação, você deve usar as informações do gráfico abaixo (tempo de
início, pico e duração de ação) para decidir qual será a conduta adequada. Ou seja: 1) adiantar ou
atrasar uma tomada; ou 2) aumentar ou diminuir uma dosagem.

Aspart, Lispro, Glulisine (3-4 horas)

Nível de insulina plasmática

Regular (4-6 horas)

NPH (10-16 horas)
Detemir (~14-20 horas)
Glargine (~22-24 horas)
Degludec (>24 horas)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Tempo (horas)

Níveis plasmáticos dos diferentes tipos de insulina após a sua administração.

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Barreto, ainda não entendi como usar isso! Me mostra um exemplo, na prática?

Claro!

(AMRIGS - 2018) Homem, 56 anos, diabético insulino-dependente, em uso de insulina NPH humana
antes do café da manhã e às 22h; e insulina regular antes do café, almoço e jantar. Retorna para
revisão com seu médico na unidade básica de saúde e relata hipoglicemia de madrugada e matinal
persistente.

Qual o manejo mais adequado nessa situação?

A resposta correta é reduzir a dose de NPH humana das 22h. Pois essa é a insulina, nesse caso,
que apresenta um pico de ação, uma relevância maior durante os períodos da madrugada e manhã.
Se esse é o período em que ocorre a hipoglicemia, é a NPH das 22h que devemos reduzir.

Até está um pouco mais claro, mas ainda assim quero outro exemplo! Tem como?

É para já! E fica tranquilo que não é só com você. Esse é um dos temas de diabetes que mais gerou
dúvidas em 2020 na nossa plataforma.
Então, vamos lá...

Uma situação bastante comum entre estudantes de medicina nas manhãs após períodos festivos
são as famosas ressacas. Nesses dias, o paciente em questão apresenta sinais clínicos como náusea,
mal-estar e cefaleia. O quadro clínico é tão clássico que não costuma ser um diagnóstico difícil de ser
feito até mesmo para leigos. Ainda mais se o indivíduo em questão tiver tido um episódio de libação
alcoólica intensa.
Por outro lado, imagine que o mesmo quadro clínico de náusea, mal estar e cefaleia são desenvolvidos
apenas após 15 minutos do seu primeiro copo de bebida, e não na manhã seguinte... Seguramente o
médico levantaria hipóteses distintas como possível causa para o quadro clínico apresentado.
Nas duas situações temos o achado clínico idêntico, apesar de a hipótese diagnóstica ser diferente.
Isso implicou na alteração da causa suspeita devido ao tempo decorrido, desde a ingestão do
possível “culpado”.

Quando lidar com questões sobre ajuste da insulinoterapia frente às mensurações das glicemias,
você deve pensar da mesma forma: o achado clínico será idêntico (hipo ou hiperglicemia). O que vai
ajudar a definir quem é a insulina “culpada” (em excesso ou em falta) é a definição de quanto seria o
tempo decorrido para o pico de ação da mesma.

Então, eu vou ter que avaliar toda questão do zero baseado nos horários da hipo/ hiperglicemia e
tipos de insulina utilizados?

Não. Felizmente, eu tenho uns macetes para você.

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 Diabetes: diagnóstico e tratamento

Glicemias (mg/dL)

22 h 03 h Jejum

Efeito Somogyi 110 40 200

Fenômeno do Alvorecer 110 110 150

Quando a questão falar em hiperglicemia matinal você deve lembrar de fazer o diagnóstico diferencial
entre o Fenômeno do Alvorecer e Efeito Somogyi. Para isso, basta que você realize a dosagem da
glicemia às 3h da manhã.
No Fenômeno do Alvorecer, a hiperglicemia matinal ocorre por pico fisiológico de hormônios
contrarreguladores (entre eles o GH), por isso, deve ser manejada com o aumento da NPH da noite
ou deslocamento da dose de NPH de antes do jantar para antes de dormir.
Enquanto no Efeito Somogyi a hiperglicemia matinal ocorre por efeito rebote de hipoglicemia noturna.
Dessa forma, ela deve ser tratada com a diminuição da NPH da noite ou deslocá-la para antes
de dormir.

#JJTOP3

1 Critérios diagnósticos do diabetes mellitus.

2 Principais vantagens, desvantagens, contraindicações e efeitos adversos dos

hipoglicemiantes orais.

3 Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus.

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