Thais Alves Fagundes

DIABETES MELLITUS (DM)

Diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente
de deficiência na producao de insulina (diabetes tipo 1) ou na sua ação (diabetes tipo 2), ou em ambos os
mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo.

Hiperglicemia persistente está associada a complicações crônicas micro e macrovasculares, aumento de morbidade,
redução da qualidade de vida e elevação da taxa de mortalidade.

CLASSIFICAÇÃO
OBS.1: expressões diabetes melito insulinodependente (DMID) e diabetes melito não insulinodependente (DMNID)
não são mais utilizadas. Sabendo-se que muitos indivíduos com DM tipo 2 eventualmente necessitarão de um
tratamento insulínico para o controle da glicemia, o uso da expressão DMNID gerou considerável confusão.

OBS.2: assim como a modalidade de tratamento, a idade também não constitui um critério de classificação. Embora
o DM tipo 1 se desenvolva mais comumente antes dos 30 anos de idade, a autoimunidade contra as células beta
pode instalar-se em qualquer idade (apenas 5 a 10% dos indivíduos que desenvolvem DM após os 30 anos de idade
terão DM tipo 1). E, apesar do DM tipo 2, em geral, se instalar em uma idade mais avançada, ele está sendo
diagnosticado com maior frequência em crianças e adultos jovens.

OBS.3: classificação do DM tem como base o processo patogênico que resulta em hiperglicemia, em oposição aos
critérios precedentes, como a idade no início e o tipo de terapia.

DIABETES TIPO I (DM1)

Doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência
completa na produção de insulina.

 Autoimunidade dirigida contra as células beta/ilhotas pancreáticas produtoras de insulina.

 Autoimunidade contra células beta resulta em deficiência completa ou quase total de insulina.
 Pacientes possuem pouca ou nenhuma capacidade secretória de insulina e dependem da insulina exógena
para prevenir a descompensação metabólica e o óbito.

Epidemiologia: estima-se que mais de 30 mil brasileiros sejam portadores de DM1. DM1 corresponde de 5 a 10% de
todos os casos de DM.

OBS.: DM1 é mais frequente na infância e adolescência, mas também pode ser diagnóstico em adultos, que podem
desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença (latent autoimmune diabetes in adults - LADA).

CLASSIFICAÇÃO
DM1 ESTÁGIO 1: desenvolvimento de dois ou mais autoanticorpos contra as células das ilhotas, porém com
manutenção da normoglicemia.

 Manutenção da normoglicemia.
o Forma mais frequente de DM1.
o Predisposição genética.
o Fatores ambientais desencadeiam a resposta autoimune e estão associadas ao DM1, tais como
infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal.
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Marcadores de autoimunidade: autoanticorpos que precedem a hiperglicemia por meses a anos, durante um
estágio pré-diabético. Quanto maior o número de autoanticorpos presentes e mais elevados seus títulos, maior a
chance de o indivíduo desenvolver a doença.

 Anticorpo anti-ilhota
 Autoanticorpo anti-insulina
 Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65)
 Anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B
 Anticorpo antitransportador de zinco (Znt8)

DM1 ESTÁGIO 2: definida por autoimunidade continuada e desenvolvimento de disglicemia.

DM1 ESTÁGIO 3: hiperglicemia que excede os critérios diagnósticos para o diagnóstico de diabetes.

DIABETES TIPO 1A: Autoanticorpos SÃO detectáveis na circulação.

DIABETES TIPO 1B: Autoanticorpos NÃO são detectáveis na circulação. Deficiência de insulina de natureza idiopática.
Diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da negatividade dos
autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com a necessidade precoce de insulinoterapia plena.

FASE ASSINTOMÁTICA
 Diabetes do tipo 1 possui uma prolongada fase assintomática pré-clínica (muitas vezes durando anos).
 Células β pancreáticas são gradualmente destruídas por um ataque autoimune influenciado pelo HLA
(antígeno leucocitário humano) ou por outros fatores genéticos, assim como pelo ambiente.

SINAIS E SINTOMAS
 Características do diabetes só se tornam evidentes após a ocorrência de uma perda limiar da secreção de
insulina e da massa de células beta.
 Início em geral abrupto, se diferenciando assim do DM2.

Maioria dos pacientes diabéticos do tipo 1 é sintomática:

 Poliúria: volume urinário aumenta porque a glicose que foi para o túbulo renal aumenta a osmolaridade o
que faz retirar mais água.
 Polidipsia: osmolaridade sanguíneo aumentada (desidratação das células e sede).
 Polifagia: organismo entende que está sem glicose, aumentando a fome.
 Visão embaçada
 Fadiga
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 Perda de peso: devido à gliconeogênese.

 Podem apresentar cetoacidose (pode ser a primeira manifestação da doença em um terço dos casos).

TRATAMENTO INSULÍNICO
LUA DE MEL: após a manifestação clínica inicial do DM tipo 1, pode seguir-se uma fase de “lua de mel”, durante a
qual o controle glicêmico é conseguido com doses moderadas de insulina ou, raramente, a insulina não é necessária.
Entretanto, essa fase transitória de produção endógena de insulina pelas células beta residuais desaparece, e o
indivíduo torna-se deficiente em insulina.

 Logo inicialmente, a maior parte dos pacientes do tipo 1 necessita de um tratamento com altas doses de
insulina a fim de restaurar um metabolismo desordenado.

DIABETES TIPO II (DM2)

Caracterizado por:

 Resistência à insulina.
 Deficiência relativa da secreção de insulina.
 Aumento na produção hepática de glicose.

Epidemiologia: corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM.

CARACTERÍSTICAS
 Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental.
 Acomete indivíduos a partir da quarta década de vida, embora se descreva, em alguns países, aumento na
sua incidência em crianças e jovens.
 Hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade, destacam-se como os principais
fatores de risco.
 Fisiopatologia: diferentemente dos marcadores presentes no DM1, não apresenta indicadores específicos da
doença. Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da
síndrome metabólica.
 DM2 não são dependentes de insulina para a sobrevivência imediata e raramente desenvolvem cetose, a
não ser sob condições de grande estresse físico. Apesar disso, muitos desses pacientes necessitarão de
terapia insulínica para o controle glicêmico ideal ao longo do tempo.

SINTOMAS
 Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período.
 Diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas.
 Sintomas clássicos podem ser leves.
o Fadiga, fraqueza, tontura, visão embaçada e outras queixas inespecíficas.
 Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia.
o Poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicável.
o Cetoacidose diabética é rara como manifestação inicial do DM2.
 Acantose nigricans (AN): manifestação cutânea indicadora de resistência à insulina que consiste em
hiperpigmentação de aspecto aveludado, com espessamento das regiões flexurais do pescoço, das axilas e
da região inguinal.

FATORES DE RISCO
 História familiar da doença;
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 Avançar da idade;
 Obesidade; Sedentarismo;
 Diagnóstico prévio de prédiabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG);
 Presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia;
 Distribuição da adiposidade corporal central, indicativa de acúmulo de gordura visceral.
o Esse tecido hipertrofiado produz citocinas pró-inflamatórias e gera resistência à insulina.

RASTREAMENTO
OBS.: indivíduos com sinais e sintomas devem realizar exames para confirmação diagnóstica de DM2. E os indivíduos
assintomáticos com fatores de risco devem realizar o rastreamento para diagnóstico precoce.

 Exame com resultado de normoglicemia, repetir de 3 em 3 anos.

 Exame com resultado de pré-diabetes, repetir anualmente.

FISIOPATOLOGIA
1. Resistência à insulina:
 Menor capacidade da insulina de agir efetivamente sobre músculo, fígado e gordura.
 Combinação de suscetibilidade genética e obesidade.
 Prejudica a utilização de glicose
2. Tolerância à glicose é quase normal no início.
 Células β realizam uma compensação aumentando a produção de insulina (hiperinsulinemia).
 Níveis de insulina estão aumentados, mas podem estar relativamente baixos em razão do grau de
hiperglicemia coexistente.
3. Progressão da resistência à insulina e da hiperinsulinemia compensatória.
4. Ilhotas tornam-se incapazes de preservar o estado hiperinsulinêmico.
5. Instala-se uma tolerância à glicose diminuída (TGD):
 Caracterizada por elevações da glicose pós-prandial (hiperglicemia pós-prandial).
 Resistência à insulina contribui para o menor armazenamento de glicogênio pelo fígado no estado
pós-prandial.
 Hiperinsulinemia é incapaz de suprimir a gliconeogênese (gordura quebrada em glicose, pois o
organismo entende que está faltando glicose), o que também contribui para a hiperglicemia de
jejum.
6. Declínio na secreção de insulina, visto que as células β tornam-se exauridas por secretar grandes
quantidades de insulina.
7. Aumento na produção hepática de glicose, gerando maiores níveis de glicemia de jejum.
8. Diabetes manifesto com hiperglicemia de jejum.
9. Pode ocorrer falência das células β.

Efeito do ambiente metabólico do diabetes que prejudicam a função das ilhotas:

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 Toxicidade da glicose devido à hiperglicemia crônica.

 Lipotoxicidade (elevação dos níveis de ácidos graxos livres).
 Gordura dietética.

HIPERGLICEMIA
Enquanto a patogênese da hiperglicemia no DM1 é clara (falta de insulina devido à destruição da célula β), as bases
para o DM2 são comparativamente mais variadas, envolvendo defeitos tanto na ação como na secreção da insulina.

 Hiperglicemia prejudica a secreção e ação insulínicas;

 No momento da detecção da hiperglicemia, pacientes com DM2 mostram tanto secreção defeituosa e
alteração na sensibilidade à insulina; sendo difícil determinar qual dos dois fatores é primariamente
responsável pelo círculo vicioso que leva à doença.
 Difícil desenvolver diabetes se a função das células β permanecer adequada para a demanda periférica por
ação da insulina.

OBESIDADE
 Maior massa de adipócitos.
 Maiores níveis de ácidos graxos livres circulantes e de adipocinas (produtos das células adiposas).
 Resistência à insulina no fígado e músculo.

Adipocinas: regulam peso corporal, apetite, dispêndio de energia e modula a sensibilidade à insulina.

 Exemplos: leptina, resistina, TNF-α, adiponectina.

Ácidos graxos livres: prejudicam utilização de glicose no músculo, promove produção de glicose no fígado e afetam a
função da célula beta.

 Resistência à insulina no tecido adiposo e obesidade  aumento de ácidos graxos livres  maior síntese de
lipídios nos hepatócitos  pode originar esteatose hepática não alcoólica

RESISTÊNCIA À INSULINA
 Diabetes tipo 2 caracteriza-se por comprometimento da ação da insulina.
 Curva de dose-resposta da insulina para aumentar a captação de glicose nos tecidos periféricos desvia-se
para a direita, representando diminuição da sensibilidade à insulina.
 Mecanismo responsável pela resistência permanece pouco conhecido.
o Fator contribuinte pode ser a função mitocondrial prejudicada e o resultante acúmulo de ácidos
graxos livres e seus metabólitos nos tecidos responsivos à insulina (“teoria de gordura ectópica”).
 Embora os receptores insulínicos possam ser anormais em alguns pacientes do tipo 2, os defeitos em vias
“pós-receptor” mais distais desempenham papel na resistência à insulina.
 Reduzida capacidade de translocação de GLUT 4 para a superfície das células musculares.

COMPLICAÇÕES E DOENÇAS ASSOCIADAS AO DIABETES

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COMPLICAÇÕES AGUDAS
 Cetoacidose diabética
 Estado hiperosmolar hiperglicêmico.

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
 Microvasculares: doença ocular, neuropatia, nefropatia.
 Macrovasculares: coronariopatia, doença arterial periférica, doença vascular cerebral.
 Outros: gastrintestinais, geniturinárias, dermatológicas, infecciosas, catarata, glaucoma, doença periodontal.

Distúrbios microvasculares e macrovasculares:

 Complicações do diabetes são categorizadas como distúrbios microvasculares (que resultam em retinopatia,
nefropatia, neuropatia) e macrovasculares (que resultam em doença coronariana, doença cerebrovascular e
doença arterial periférica).
 Superprodução intracelular de espécies reativas de oxigênio, mediada pela hiperglicemia, possa ser o
mecanismo que desencadeie vias que contribuam para a lesão celular no diabetes.

OUTRAS COMPLICAÇÕES
 Contribuir para agravos, direta ou indiretamente, no sistema musculoesquelético, no sistema digestório, na
função cognitiva e na saúde mental, além de ser associado a diversos tipos de câncer.
 HAS é 2,4 vezes mais frequente nos indivíduos com diabetes.
 Aumenta a gravidade de várias doenças endêmicas, como tuberculose, melioidose e infecção pelo vírus da
dengue.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

PRÉ-DIABETES
Condição na qual os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, mas ainda abaixo dos valores
diagnósticos de DM.

 Há resistência à insulina.
 Na ausência de medidas de combate aos fatores de risco modificáveis, o pré-diabetes evolui para diabetes.
 Maioria dos casos de pré-diabetes são assintomáticos.
 Diagnóstico com base em exames laboratoriais.
 Além de conferirem risco aumentado para desenvolvimento de DM, também estão associadas a maior risco
de doença cardiovascular e complicações crônicas.

Mesmo o DM estando presente do ponto de vista laboratorial, seu diagnóstico clínico pode tardar até anos pelo fato
de a doença ser oligossintomática em grande parte dos casos, por isso a importância do rastreamento na presença
dos fatores de risco. As categorias de tolerância à glicose têm sido definidas com base nos seguintes exames:

OBS.: critérios diagnósticos para DM1 são semelhantes aos utilizados no DM2. No primeiro caso, porém,
comumente a sintomatologia já chama muito mais a atenção do clínico do que no segundo caso.

GLICEMIA DE JEJUM
 Deve ser coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas.

TOTG (TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA A GLICOSE)

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 Previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em jejum
para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral.
 Importante reforçar que a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias
anteriores à realização do teste.
 Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM,
refletindo a perda de primeira fase da secreção de insulina.

HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c)

 Oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a
dia e independer do estado de jejum para sua determinação.
 Vale reforçar que se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações,
como anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à
glicose com base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir
no resultado da HbA1c.

CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em
segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia.

GLICEMIA PLASMÁTICA ALEATÓRIA

 Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento,
devem ser submetidos à dosagem de glicemia plasmática aleatória e independente do jejum.
 Não há necessidade de confirmação por segunda dosagem caso glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL.

METAS GLICÊMICAS
Objetivo do tratamento do paciente com diabetes mellitus (DM) o bom controle metabólico, diminuindo, assim, os
riscos de complicações micro e macrovasculares.

HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c)

 HbA1c é considerada o exame padrão-ouro para avaliar o controle metabólico do indivíduo com DM1.
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 Relação entre níveis aumentados e risco de complicação microvascular (nível de evidência A).

AUTOMONITORIZAÇÃO DIÁRIA DA GLICEMIA CAPILAR

 Monitorização da glicemia capilar diariamente por indivíduos com DM1 de qualquer faixa etária traz grandes
benefícios, por diminuir o risco de complicações agudas, tais como cetoacidose e hipoglicemia, e por
permitir que o paciente entenda os determinantes de sua glicemia ao correlacionar os resultados glicêmicos
em tempo real com a ingestão de alimentos ou com a prática de atividade física, por exemplo.
 Desse modo, a automonitorização favorece estratégias a fim de tratar ou evitar glicemias fora do alvo,
modificar a razão insulina/carboidrato, otimizando a contagem de carboidratos, ou ajustar o fator de
sensibilidade, propiciando uma correção eficaz da hiperglicemia, além de possibilitar ajustes da insulina
basal, seja no esquema de múltiplas doses de insulina, seja na bomba de infusão.

TRATAMENTO
No momento do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), além de orientar mudanças no estilo de vida
(educação em saúde, alimentação e atividade física), o médico costuma prescrever um agente antidiabético oral.

 Tratamento tem como meta a normoglicemia.

FARMACOLÓGICO
Escolha do medicamento baseia-se nos seguintes aspectos:

1. Mecanismos de resistência à insulina (RI).

2. Falência progressiva da célula β.
3. Múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular).
4. Repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM2.

Pacientes com DM2:

 Apresentam, em sua maioria, o fenótipo clínico de obesidade, hipertrigliceridemia, baixo colesterol da

lipoproteína de alta densidade (HDL-c), hipertensão arterial, como fatores típicos da resistência à insulina.
 Recomenda-se o uso de medicamentos anti-hiperglicemiantes, que atuam melhorando a sensibilidade da
insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.

NÃO FARMACOLÓGICO

NUTRIÇÃO
Terapia nutricional médica (TNM):

 Ingestão calórica adequada + outros aspectos da terapia para diabetes (insulina, exercício, perda de peso).
 Inclui alimentos com sacarose.
 Procura modificar outros fatores de risco, como hiperlipidemia e hipertensão.
 Redução calórica moderada.
 Ingestão reduzida de gordura.
 Consumo de alimento com baixo índice glicêmico.
 Redução da hiperlipidemia e da hipertensão.
 Maior consumo de fibras dietéticas solúveis pode aprimorar o controle glicêmico nos indivíduos com DM
tipo 2.

EXERCÍCIO FÍSICO
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 Benefícios: redução do risco cardiovascular, queda da pressão arterial, manutenção da massa muscular,
redução da gordura corporal e perda de peso.
 Baixa a glicose plasmática e aumenta a sensibilidade à insulina.
 ADA: 150min/semana de atividade física aeróbica. DM tipo 2 incluir treinamento de resistência.

OUTROS DIABETES

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

 Mulheres com tolerância à glicose anormal nas quais o diabetes aparece durante a gravidez.
 Placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina.
 Ocorre consequente aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina.
 Podendo evoluir com disfunção das células β.
 Após o parto, a tolerância à glicose geralmente (mas nem sempre) reverte-se ao normal.

OBS.: em 10 anos, o diabetes do tipo 2 se desenvolve na maioria das mulheres com diabetes gestacional prévia; a
propósito, a gestação pode precipitar também o diabetes do tipo 1.

DIABETES INSÍPIDO

 Diminuição de 75% ou mais na secreção ou na ação da vasopressina costuma resultar em diabetes insípido.
 Síndrome caracterizada pela produção de volumes anormalmente grandes de urina diluída.
 Poliúria produz sintomas de polaciúria, enurese e/ou nictúria, que podem perturbar o sono e causar ligeira
fadiga ou sonolência diurnas.
 Resulta em discreta elevação da osmolaridade plasmática, que estimula a sede e um aumento proporcional
na ingestão de líquidos (polidipsia).
 Sinais clínicos francos de desidratação são incomuns, a não ser que haja também comprometimento da sede
e/ou do aumento compensatório na ingestão de líquidos.